Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Bình Dương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  275 SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY   VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC   BỆNH VIỆN ĐA KHOA BÌNH DƯƠNG  Phan Văn Tiếng*, Ngô Thế Hoàng**, Trần Văn Ngọc***  TÓM TẮT  Mục  tiêu: Xác định tỉ lệ viêm phổi thở máy, tác nhân gây bệnh và sự đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân  VPTM tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa Bình Dương từ tháng 1‐ 2010 đến tháng 12‐ 2010.  Phương pháp: Tiền cứu, mô tả.   Kết quả: 56 bệnh nhân được chẩn đoán VPTM, chiếm 33,1%. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram  âm 86% (P. aeruginosa 32%, A. baumannii 28%, K. pneumoniae 18% và Enterobacter 8%); S. aureus 14%. P.  aeruginosa,  K.  pneumoniae  và  Enterobacter  đề  kháng  với  hầu  hết  kháng  sinh  nhưng  100%  còn  nhạy  với  Imipenem. A. baumannii và S. aureus kháng tất cả các kháng sinh, lần lượt kháng Imipenem 64,3% và 16,7%. S.  aureus kháng Vancomycin 14,3%.  Kết  luận: Tác nhân gây bệnh hàng đầu là vi khuẩn gram âm. P. Aeruginosa và K. pneumoniae còn nhạy  100% với Imipenem, nhưng A. baumannii kháng 64,3%. S. aureus đề kháng Vancomycin 14,3%.  Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, đề kháng kháng sinh.  ABSTRACT  ANTIBIOTIC RESISTANCE OF BACTERIA CAUSE OF VENTILATOR ‐ ASSOCIATED PNEUMONIA  AT INTENSIVE CARE UNIT, BINH DUONG HOSPITAL  Phan Van Tieng, Ngo The Hoang, Tran Van Ngọc  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 275 ‐ 281  Objective: To determine the rate of Ventilator‐Associated Pneumonia, pathogens and antibiotic resistance  in patients at the ventilated patients at ICU, Binh Duong hospital from 1‐2010 to December 12‐2010.  Methods: Prospective, descriptive.  Results:  56  patients were  diagnosed  VPTM,  accounting  for  33.1%.  Pathogens mainly Gram‐negative  bacteria 86% (P. aeruginosa 32%, A. baumannii 28%, K. pneumoniae 18% and Enterobacter 8%), S. aureus  14%.  P.  aeruginosa,  K.  pneumoniae  and  Enterobacter  resistant  to most  antibiotics,  but  100%  sensitive  to  Imipenem. A. baumannii and S. aureus resistant to all antibiotics, Imipenem resistance respectively 64.3% and  16.7%. S. aureus resistant to Vancomycin 14.3%.  Conclusion: The  causative agent  leading  the Gram‐negative bacteria. P. aeruginosa and K. pneumoniae  were 100%  sensitive  to  Imipenem, but A. baumannii  resistant  to 64.3%. S.  aureus  resistant  to Vancomycin  14.3%.  Keywords: Hospital‐Acquired Pneumonia, Ventilator‐Associated Pneumonia, antibiotic resistance.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Viêm phổi có liên quan đến thở máy (VPTM)  đứng  đầu  trong  nhóm  viêm  phổi  bệnh  viện  (VPBV) tại khoa Hồi sức tích cực, chiếm tần suất  8‐28% các bệnh nhân thở máy. Việc điều trị rất tốt  kém nhưng hiệu quả không cao, tỉ lệ tử vong trên  *BV Đa khoa Bình Dương    **BV Thống Nhất TPHCM    ***ĐHYD TPHCM  Tác giả liên lạc: BSCKII.Ngô Thế Hoàng  ĐT: 0908418109  Email: thekhangngo@gmail.com.vn. Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 276 70%(2,8).  Tác  nhân  gây  viêm  phổi  thay  đổi  tùy  theo  số  lượng  bệnh  nhân  tại mỗi  khoa  phòng,  thời gian nằm viện, điều trị kháng sinh trước đó.  Đã có nhiều nghiên cứu về VPTM được thực hiện  trên thế giới cũng như tại các bệnh viện lớn ở Việt  Nam cho  thấy sự gia  tăng đề kháng kháng sinh  của vi khuẩn gây VPTM làm giảm hiệu quả điều  trị  là  thách  thức  lớn  trong  thực hành  lâm  sàng,  đặc biệt đối với các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.  Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục  tiêu:   Xác định tỉ lệ VPTM.  Xác định tần suất của vi khuẩn gây VPTM.   Đánh giá sự đề kháng kháng sinh của các vi  khuẩn này.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân vào điều trị tại khoa Hồi sức tích  cực  và  chống  độc  bệnh  viện  Đa  khoa  Bình  Dương từ 01.01.2010 đến 01.12.2010, được chẩn  đoán VPTM theo tiêu chuẩn sau thở máy 48 giờ  xuất hiện(2):  Sốt.  Tăng  tiết  đàm mủ  hay  thay  đổi  tính  chất  đàm.  Bạch cầu máu ≥ 12.000/ml hay < 4.000/ml.  X quang phổi  có  thâm nhiễm mới hay  tiến  triển.  Vi khuẩn: cấy định  lượng đàm hút qua nội  khí quản với ngưỡng ≥104cfu/ml.  Thiết  kế  nghiên  cứu:  tiền  cứu, mô  tả,  cắt  ngang.  Sử dụng bệnh án mẫu,  thu  thập  số  liệu  từ  các bảng theo dõi bệnh nhân, các xét nghiệm có  trong  bệnh  án. Xử  lý  số  liệu  bằng  phần mềm  SPSS 13.0 for Window.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Tỉ lệ VPTM  Trong  thời  gian nghiên  cứu,  chúng  tôi  thu  dung được 169 bệnh nhân tham gia nghiên cứu,  trong đó 56 bệnh nhân được chẩn đoán VPTM  (biểu đồ 1). Nam 53,6% (30/56), nữ 46,4% (26/56),  tuổi trung bình 65,84 ± 12,03.  33,1% 66,9% VPTM thở máy không viêm phổi Biểu đồ 1: Tỉ lệ VPTM.  Vi khuẩn gây VPTM  Bảng 1: Kết quả cấy định lượng đàm hút qua nội khí  quản.  Số vi khuẩn n % Không phân lập được 10 17.9 1 vi khuẩn 42 75.0 2 vi khuẩn 4 7.1 Tổng số 56 100 Nhận xét: Cấy định lượng đàm hút qua nội  khí quản định danh vi khuẩn được 82,1% (46/56  mẫu). 75% phân lập được 1 loại vi khuẩn.  Bảng 2: Vi khuẩn gây VPTM.  Loại vi khuẩn Số lần cấy % Vi khuẩn Số lần phân lập % Gr (-) 7 15,2 S. areus 7 14 Gr (+) 39 84,8 P. aeruginosa 16 32 A. baumannii 14 28 K. pneumoniae 9 18 Enterobacter 4 8 Tổng số 46 100 50 100 Nhận xét: Tỉ  lệ trực khuẩn Gr (‐) nhiều hơn  cầu  khuẩn Gr  (+)  (p  <  0.01). Nhiều  nhất  là  P.  aeruginosa  32%,  tiếp  theo A.  baumannii  28%, K.  pneumoniae 18% và Enterobacter 8%. Cầu khuẩn  Gr (+) chỉ gặp S. aureus, chiếm14%  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  277 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPTM  Bảng 3: Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn.  Kháng sinh P. a n (%) A. b n (%) K. p n (%) En n (%) S. a n (%) Amoxicillin/a.clavulanic 14 (87,5) 14 (100) 7 (77,8) 4 (100) 3 (42,9) Piperacillin/Tazobactam 11 (68,8) 14 (100) 6 (85,7) 1 (25) 3 (42,9) Ticarcillin/a.clavulanic 12 (75) 14 (100) 7 (77,8) 3 (75) 4 (57,1) Amikacin 7 (43.8) 14 (100) 5 (55,6) 1 (25) 6 (85,7) Gentamycin 10 (76,9) 14 (100) 6 (66,7) 3 (75) 6 (85,7) Imipenem 0 9 (64,3) 0 0 1 (16,7) Cefoperazone 12 (75) 13 (100) 5 (62,5) 3 (100) 3 (75,0) Cefoperazon/Sulbactam 12 (75) 13 (100) 6 (66,7) 3 (100) 4 (80,0) Cefotaxime 13 (81,3) 14 (100) 6 (66,7) 2 (100) 6 (85,7) Cefepime 7 (70,0) 13 (92,3) 2 (28,6) 2 (50,0) 3 (60,0) Ceftazidime 10 (62,5) 14 (100) 6 (66,7) 3 (75,0) 5 (83,3) Ceftriaxone 10 (62,5) 14 (100) 6 (66,7) 3 (75,0) 5 (83,3) Ofloxacin 13 (81,2) 10 (100) 6 (85,7) 2 (100) 6 (100) Ciprofloxacin 11 (84,6) 11 (91,7) 5 (71,4) 1 (50,0) 6 (100) Pefloxacin 10 (83,3) 7 (87,5) 2 (100) 3 (100) Levofloxacin 0 8 (100) 1 (33,3) 3 (75,0) Azithromycin 14 (100) 12 (100) 5 (100) 3 (100) 7 (100) Trimethoprim/Sulfamethoxazon 14 (93,3) 14 (100) 6 (75,0) 7 (100) Colistin 0 1 (50,0) Vancomycin 2 (100) 1 (14,3) Nhận  xét:  P.  aeruginosa  kháng Cefotaxime  81,3%;  Ceftazidime  và  Ceftriaxone  62,5%;  Cefepime  70%,  kháng  Piperacillin/  Tazobactam  68,8%  và  Ticarcillin/  a.clavulanic  75%. Không đề kháng Imipenem. A. baumannii  kháng  gần  như  toàn  bộ  với  các  loại  kháng  sinh, với Cephalosporin thế hệ 3‐4, Aminoside  và Quinolone từ 93 ‐ 100%, kháng Piperacillin/  Tazobactam  và  Ticarcillin/  a.clavulanic  100%.  Tỉ  lệ kháng với  Imipenem 60%. K. pneumoniae  kháng  với  cephalosporin  thế  hệ  3‐4  từ  40  ‐  66,7%;  kháng  Amikacin  55,6%;  kháng  Piperacillin/  Tazobactam  85,7%  và  Ticarcillin/a.clavulanic  77,8%;  kháng  Quinolone  từ  70‐100%.  Enterobacter  kháng  Cephalosporin  thế hệ 3‐4 và Quinolone  từ 50‐ 100%.  Không  đề  kháng  Imipenem.  S.  aureus  kháng với hầu hết các kháng sinh, 75‐100% với  Aminoside  và  Quinolone,  khoảng  80%  với  Cephalosporin  thế hệ 3‐4. Kháng Vancomycin  14,3%; Imipenem 16,7%.  BÀN LUẬN  Tỉ lệ VPTM  Viêm phổi bệnh viện  là nhiễm khuẩn bệnh  viện thường gặp nhất tại khoa Hồi sức tích cực  (HSTC), theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) năm  2005, tỉ lệ VPTM thay đổi từ 9‐27%(2). Một phân  tích thống kê thực hiện ở châu Âu, Jean Chastre  ghi nhận  tỉ  lệ VPTM  thay  đổi  từ 8‐28%(8). Tỉ  lệ  VPTM  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  33,1%  (56/169) có cao hơn so với các nghiên cứu ở Âu ‐  Mỹ. So sánh với một số nghiên cứu trong nước,  kết quả của chúng  tôi  tương  tự với  tỉ  lệ VPTM  năm  2007  tại  bệnh  viện  Nhân  Dân  115  là  32,1%(18), nhưng cao hơn kết quả tại khoa HSTC  bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010  là 21,2%(24). Hiện  nay, mục  tiêu  làm  giảm  tỉ  lệ  viêm  phổi  bệnh  viện và VPTM đang được triển khai trong ngành  y tế đã có tác động tích cực đến việc phòng ngừa  VPTM. Tại khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy trong  vòng 8 năm  (2003‐2010) nhờ việc áp dụng  tích  cực các hướng dẫn của Trung tâm kiểm soát và  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 278 phòng ngừa bệnh  tật Hoa Kỳ về các biện pháp  chống nhiễm khuẩn bệnh viện đã góp phần làm  giảm  tỉ  lệ  VPTM  trên  10%(Error!  Reference  source not found.).  Vi khuẩn gây VPTM  Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ VPTM  trên  lâm  sàng  cấy  khuẩn dương  tính  là  82,1%  (46/56), trong đó đa số là một tác nhân gây bệnh  75% (42/56) (bảng 1), số mẫu cấy phân lập được  hai loại vi khuẩn chỉ 7,1% (4/56) (bảng 1). Đây là  một  tỉ  lệ  dương  tính  cao,  cho  thấy  cấy  định  lượng dịch hút khí quản qua nội khí quản là một  phương pháp hiệu quả để  chẩn  đoán VPTM(8).  Theo S. Amanullah, lấy mẫu dịch tiết khí quản,  có  độ nhạy  38‐82%,  độ  đặc hiệu  72‐85%(1). Kết  quả  cấy  đàm qua nội khí quản phân  lập  được  trực  khuẩn  Gr  (‐)  86%  (bảng  2).  Kết  quả  này  tương  tự như nhiều nghiên cứu của các  tác giả  trong nước đều cho  thấy VPTM do  trực khuẩn  Gr  (‐) chiếm  trên 80% các  trường hợp(13,23,Error!  Reference source not found.). Tương tự với các  nghiên cứu ngoài nước,  đa  số  các  tác giả  cũng  nhận  thấy vi khuẩn gây bệnh chủ yếu  là Gr  (‐ )(4,8,16), một số  tác giả cho  rằng đối với các bệnh  nhân nặng có rối loạn tri giác, hôn mê, rối  loạn  thở  thì  rất  dễ  bị  hít  phải  dịch  dạ  dày. Các  vi  khuẩn Gr (‐) xâm nhập vào miệng, hầu họng của  bệnh nhân rồi sau đó xâm nhập vào đường hô  hấp(3).  Tuy  nhiên,  nghiên  cứu  của  Chastre  J.  nhận  thấy  cầu  khuẩn  Gr  (+)  có  vai  trò  quan  trọng  trong  VPTM  44,6%  (S.  aureus  20,6%,  S.  pneumonia  13,9%)(8).  Đối với S. pneumonia  trong  những  năm  gần  đây  ít  được  ghi  nhận  trong  VPTM và VPBV ở các nghiên cứu trong nước. Tỉ  lệ  của  từng  loại vi khuẩn gây bệnh  cũng khác  biệt  so  với  các  tác  giả  khác,  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  P.  aeruginosa  chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất  (32%),  tiếp  theo  là  A.  baumannii  (28%)  và  K.  pneumonia  thứ 3  (18%). Nghiên cứu của Lê Bảo  Huy(13)  và  Nguyễn  Tuấn  Minh(19)  tỉ  lệ  P.aeruginosa  là  48,1%  và  35,6%.  Trực  khuẩn  P.  aeruginosa  cũng  chiếm  đa  số  trong  các  nghiên  cứu  ở  nước  ngoài  từ  18,4‐31%(8,16)  nhưng  tỉ  lệ  VPTM  do  Klebsiella  spp  có  tỷ  lệ  tương  đối  thấp(4,16), trong khi các nghiên cứu trong nước và  của chúng  tôi  thì  tỉ  lệ này khá cao, phải chăng  đây chính  là chủng vi khuẩn có khả năng sinh  ESBL đề kháng kháng sinh rất cao? Sự khác biệt  vể  chủng  vi  khuẩn  gây  bệnh  giữa  các  nghiên  cứu  là  do  đặc  điểm  bệnh  lý,  tình  hình  chống  nhiễm khuẫn và sự phân bố chủng vi khuẩn tại  mỗi nước, mỗi khu vực và mỗi bệnh viện  đều  khác nhau.  Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn  Pseudomonas aeruginosa  Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ kháng  thuốc của P. aeruginosa  là khá cao: 81,3% kháng  Cefotaxime,  kháng Ceftazidime  và Ceftriaxone  62,5%; kháng Cefepime 70%, kháng Piperacillin/  Tazobactam  68,8%  và  kháng  Ticarcillin/  a.clavulanic 75%. Tuy nhiên, mức độ nhạy cảm  của P. aeruginosa với  Imipenem 100%, Colistin  66,7% (bảng 3). Kết quả của chúng tôi có sự đề  kháng  cao  hơn  so  với  tổng  kết  của  Bộ  Y  Tế  (2004),  P.  aeruginosa  kháng  Ceftriaxone  62%,  Ceftazidime  46%,  kháng  Amikacin  33%,  Gentamycine  64% và Ciprofloxacine  45%(17).  So  với kết quả trong vài nghiên cứu gần đây được  thực hiện tại các bệnh viện lớn ở thành phố Hồ  Chí  Minh,  tình  hình  kháng  thuốc  của  P.  aeruginosa trong nghiên cứu của chúng tôi thấp  hơn so với nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất  nhưng cao hơn kết quả nghiên cứu tại bệnh viện  Chợ  Rẫy(13,14,23,Error!  Reference  source  not  found.).  Chúng  tôi  không  ghi  nhận  có  trường  hợp  nào  kháng  Imipenem,  trong  khi  đó  tình  hình kháng Imipenem rất cao trong nghiên cứu  khác  từ  40‐80%(13,14,19).  P.  aeruginosa  rất  dễ  đề  kháng  với  nhiều  loại  kháng  sinh  do  vi  khuẩn  này có khả năng kháng  thuốc  tự nhiên nhờ có  hàng  rào  ngăn  cản  tính  thấm  ở  màng  ngoài  lipopo‐lysaccharide. Một số nghiên cứu còn cho  thấy Pseudomonas còn mang các plasmid kháng  kháng  sinh và  các yếu  tố di  truyền này  có  thể  được lan truyền trong quần thể thông qua hiện  tượng  tải nạp và giao nạp,  tạo  ra những dạng  đột biến kháng  thuốc mới. Các kháng  sinh  ưa  nước  vẫn  đi  qua  được  các  kênh  dẫn  nước  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  279 (porin), nhưng P. aeruginosa không có kênh dẫn  nước có tính thấm cao, nên kháng thuốc đối với  hầu hết kháng sinh. Một số nghiên cứu ở nước  ngoài cho  thấy  tỉ  lệ đề kháng  của P. aeruginosa  khác  nhau  giữa  các  nước. Nghiên  cứu  ở Hàn  Quốc (2003) cho thấy tỉ lệ đề kháng chung của P.  aeruginosa  là  25%(12). Trong  khi  đó,  ở  Đài Loan  (2004)  P.  aeruginosa  kháng  cả  với  Carbapenem(20). Theo nghiên cứu giám sát sự đề  kháng kháng sinh ngày nay của Hoa kỳ  (2001‐ 2003),  tỉ  lệ  còn  nhạy  cảm  với  Piperacillin/  Tazobactam là 86%, Imipenem 82%, Ceftazidime  80%,  Ciprofloxacin  68%,  Levofloxacin  67%,  Gentamycin 73%. Tỉ lệ kháng đa thuốc cũng gia  tăng trong những năm gần đây và thay đổi đáng  kể giữa các địa phương khác nhau. Nghiên cứu  ở Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ P. aeruginosa đa kháng  tăng từ 7,2% (2001) đến 9,9% (2003) và tập trung  cao  nhất  ở  các  vùng  đông  bắc miền Trung  và  trung Đại Tây Dương(9,21).  Acinetobacter baumannii  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  tỉ  lệ  kháng  kháng  sinh  của A. baumanii  là  rất  cao,  kháng  gần  như  toàn  bộ  các  kháng  sinh,  với  Cephalosporin thế hệ 3, 4 từ 93 ‐ 100%, kháng  100%  với  Piperacillin/Tazobactam  và  Ticarcillin/a.clavulanic,  Amikacin  và  Gentamycin, Ofloxacin và Levofloxacin, kháng  Ciprofloxacin  91,7%,  Pefloxacin  87,5%.  Tỉ  lệ  kháng với  Imipenem 60% và không ghi nhận  có trường hợp nào kháng với Colistin (bảng 3).  Tỉ  lệ  A.  baumanii  kháng  Imipenem  trong  nghiên cứu của chúng tôi tương tự với một số  nghiên  cứu  khác  từ  51‐88,6%(13,19,Error!  Reference source not found.). Nhưng cao hơn  so  với  kết  quả  của một  số  nghiên  cứu  trong  thập niên  trước  từ 4,4‐24,7%(12,14,20,23). Phù hợp  với  nhận  định  trong  hơn một  thập  niên  gần  đây, A. baumanii ngày càng chứng tỏ là một tác  nhân hàng đầu gây VPTM, một số nghiên cứu  cho thấy A. baumannii có  tốc độ kháng  thuốc  nhanh  và  mức  độ  kháng  thuốc  rất  cao(13,22,Error!  Reference  source  not  found.),  một  số  chủng  kháng  gần  như  toàn  bộ  các  kháng  sinh,  thậm  chí kháng  luôn  cả Colistin,  chỉ nhạy với Polymicin B(10).  Klebsiella pneumoniae  Trong nghiên của chúng tôi, tỉ lệ kháng với  Cephalosporin thế hệ 3, 4 của K. pneumonia từ  40‐  66,7%;  kháng  Amikacin  55,6%;  kháng  Piperacillin/Tazobactam  85,7%  và  Ticarcillin/  a.clavulanic  77,8%;  kháng  Pefloxacin  100%,  Ofloxacin  85,7%  và Ciprofloxacin  71,4%.  Tuy  nhiên, còn nhạy cảm 100% với Imipenem, 50%  với Colistin (bảng 3). Theo báo cáo của chương  trình theo dõi sự đề kháng kháng sinh của các  vi  khuẩn  gây  bệnh  thường  gặp  ở Việt Nam:  ASTS  năm  2004  và  2005,  tình  hình  đề  kháng  kháng sinh của các chủng K. pneumoniae phân  lập được tại các tỉnh thành trong cả nước đang  ở mức  báo  động,  kháng  với  các  Penicillin  từ  42,3 ‐ 96,5%, kháng với Cephalosporin từ 24,2‐ 66,5%,  kháng Quinolone  xấp  xỉ  32%(17). Nhìn  chung,  kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tương  tự kết quả  của  2 nghiên  cứu  tại  thành  phố  Hồ  Chí  Minh(13,Error!  Reference  source  not  found.).  Tuy  nhiên,  chúng  tôi  không  ghi  nhận  có  trường  hợp  nào  kháng  Imipenem  nhưng tỉ lệ kháng Imipenem của K. pneumonia  trong 2 nghiên cứu này lần lượt 53,5% và 25%.  Có lẽ các tác giả trên thực hiện nghiên cứu tại  các  khoa HSTC  ở  các  bệnh  viện  lớn  có  tỉ  lệ  nhiễm K. pneumonia sinh ESBL cao nên có mức  độ kháng kháng sinh lớn hơn(11).  Enterobacter  Kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  Enterobacter  kháng  Cefotaxime  100%,  kháng  Ceftazidime  và  Ceftriaxone  75%,  kháng  Cefepime 50%, kháng Ofloxacin 100% và kháng  Ciprofloxacin  50%. Nhạy  100%  với  Imipenem,  75% với Piperacillin/ Tazobactam và  66,7% với  Colistin (bảng 3). Nhìn chung, tỉ lệ kháng thuốc  của Enterobacter trong nghiên cứu của chúng tôi  cao  hơn  kết  quả  của  các  nghiên  cứu  khác(14,18),  đặc biệt các Cephalosporin thế hệ 3. Phải chăng  do bệnh viện  chúng  tôi  đã  sử dụng quá nhiều  kháng  sinh  này  hoặc  do  chủng  vi  khuẩn  sinh  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 280 men beta lactamase phổ rộng (ESBL) nên có tính  kháng thuốc cao và đa kháng.  Staphylococcus aureus  S. aureus  là cầu khuẩn Gr  (+) duy nhất gây  VPTM  phân  lập  được  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  và  đề  kháng  với  hầu  hết  các  kháng  sinh,  100%  với  Amikacin,  Gentamycin,  Ofloxacin,  Ciprofloxacin,  Pefloxacin  và  kháng  Levofloxacin  75%.  Với  Cephalosporin  kháng  Cefotaxime  85,7%,  kháng  Ceftazidime,  Ceftriaxone  83,3%  và  kháng  Cefepime  60%.  Kháng  Imipenem  là  16,7%,  kháng  Piperacillin/  Tazobactam  và  Ticarcillin/a.clavulanic  lần  lượt  42,9% và 57,1%. (bảng 3). Một nghiên cứu trước  đây  cho  thấy  S.  aureus kháng  với  Impenem  là  89,5%(14).  Tuy  nhiên,  khác  với  các  nghiên  cứu  khác(14,18,Error! Reference  source  not  found.)  S.  aureus  còn  nhạy  Vancomycin  100%,  là  kháng  sinh  được  xem  là  đặc  trị  S.  aureus  kháng  Methicillin, nhưng trong nghiên cứu của chúng  tôi  tỉ  lệ  S.  aureus  kháng Vancomycin  là  14,3%  (bảng 3). Nghiên cứu tại khoa HSTC bệnh viện  Cấp  Cứu  Trưng  Vương,  tỉ  lệ  S.  aureus  kháng  Vancomycin  là  39,3%(5). Một  số  nghiên  cứu  ở  nước ngoài  cũng  cho  thấy S. aureus  (kể  cả  các  chủng  kháng  Methicillin)  vẫn  còn  nhạy  với  Vancomycin. Tuy nhiên, theo một số báo cáo  tỉ  lệ  S.  aureus  kháng  Methicillin  đề  kháng  với  Vancomycin  lên  đến  15‐25%. Gần  đây  đã  xuất  hiện nhiều chủng S. aureus có giảm độ nhạy với  Vancomycin  (nồng  độ  ức  chế  tối  thiểu  trong  khoảng 8‐16 mg/l). Một số nghiên cứu cho thấy  S.  aureus  “có  độ  nhạy  trung  gian  với  Vancomycin”  này  đáp  ứng  kém  với  điều  trị  bằng  Vancomycin.  Trong  năm  2002  các  nhà  nghiên cứu ở Hoa Kỳ đã phân lập được 2 chủng  S. aureus  đề kháng hoàn  toàn với Vancomycin  (một  chủng  có nồng  độ  ức  chế  tối  thiểu  32‐64  mg/l và một chủng có nồng độ ức chế tối thiểu >  1000 mg/l)(6,7). May mắn  là  cho  đến  nay  chưa  thấy xuất hiện thêm những chủng tụ cầu khuẩn  tương  tự. Hiện  tượng  S.  aureus  đa  kháng  với  Cephalosporin thế hệ 3 được quy cho là vì đã sử  dụng quá nhiều kháng sinh nhóm này ngay  từ  khi mới  nhập  viện  và  đa  số  các  tác