Sửa van 2 lá với tạo dây chằng bằng chỉ Polytetrafluoroethylene (PTFE)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 470 SỬA VAN 2 LÁ VỚI TẠO DÂY CHẰNG BẰNG CHỈ POLYTETRAFLUOROETHYLENE (PTFE) Trần Quyết Tiến* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Kỹ thuật sửa van trong hở nặng van 2 lá là phức tạp do can thiệp vào nhiều bộ phận của bộ máy van và công việc đòi hỏi độ chính xác cao. Điểm mấu chốt quan trọng trong phẫu thuật sửa van 2 lá là đánh giá chính xác tổn thương các dây chằng và sửa chữa đúng kỹ thuật. Từ trước tới nay kỹ thuật sửa chữa dây chằng chủ yếu là làm ngắn lại, tách dính, chuyển vịNgày nay, có thể dùng chỉ PTFE tạo dây chằng mới thay thế dây chằng bị hư hại, tăng cường cho lá van. Do những tiện ích, hiệu quả của kỹ thuật nên cần được nghiên cứu áp dụng. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu. Các bệnh nhân được chẩn đoán trên lâm sàng và siêu âm hở van 2 lá nặng do sa van (type 2) có chỉ định sửa van. Thời gian: 1/12/2009 đến nay. Kết quả nghiên cứu: có 4 trường hợp sửa van 2 lá có tạo dây chằng mới bằng chỉ PTFE. Nam: 2 trường hợp. Nữ: 2 trường hợp. NYHA II: 1 trường hợp. NYHA III: 3 trường hợp. Siêu âm tim: hở nặng van 2 lá: 3,5/4 và 4/4 do sa lá trước (Type 2). Nguyên nhân chủ yếu do dãn dài quá mức hoặc đứt dây chằng. Kỹ thuật mổ: dùng chỉ PTFE 4-0 hoặc 5– 0 tạo dây chằng mới kèm đặt vòng van 2 lá. Siêu âm kiểm tra: lá van hoạt động tốt, không hở. Hậu phẫu tiến triển thuận lợi, không biến chứng, không tử vong. Kết luận: Những trường hợp hở van 2 lá nặng do tổn thương dây chằng có chỉ định sửa van 2 lá dùng chỉ PTFE 4-0/5–0 tạo dây chằng mới là kỹ thuật không phức tạp, rút ngắn thời gian, thêm một lựa chọn kỹ thuật cho phẫu thuật viên. Kết quả ban đầu cho thấy lợi ích của kỹ thuật, chúng tôi cần nghiên cứu thêm để có số liệu lớn và kết luận thuyết phục hơn. Từ khóa: sửa van hai lá ABSTRACT MITRAL VALVE REPAIR WITH NEO – CHORDAE MADE BY POLYTETRAFLUOROETHYLENE (PTFE ) SUTURE Tran Quyet Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 470 - 474 Background: Mitral valve repair for severe regurgitation is difficult procedure because of performing in many part of mitral valve apparatus and requiring a hightly exact technique. The important key for mitral valve repair is an exact estimation of chordate lesions and to repair them well. Up to now, the main technique for repairing of lesion chordaes are shortening, fenetrating, transpositionNow, we can use PTFE suture to make the neo – chordae to replace a disuse chordate or to enforce the leaflet motion. This is a new tech -nique which needs to study more in Viet Nam. Material and Method: Prospective study. Time: from 1/12/ 2009 to now. All of the patient who are decided to have mitral valve repair because of severe regurgitation in clinical feature and Echocardiography. Results: Total: 4 cases. Male: 2 cases. Female: 2 cases. NYHA II: 1 case. NYHA III: 3 cases. Echocardiography: Mitral valve regurgitation: 3,5/4 – 4/4 because of leaflet prolapsus (Type 2) which were caused by elongation or rupture of chordate. The surgical technique: Neo – chordate made by PTFE suture 4– *Bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ Môn Ngoại Lồng ngực – Tim mạch Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Quyết Tiến ĐT: 0983997725 Email: tienchoray@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 471 0/5–0 to fix the leaflet in combination with using rigid ring (Carpentier – Edwards ring). Echocardiography in postoperative time: good coaptation of leaflets without leakage. None complication neither death. Conclusion: The surgical technique to make neo – chordate is not difficult and it can reduce the operative time. This is another choice for chordae plasty when we can not do shortening or transposition of chordate. The early result shows us some advantages of technique. We should continue to have a large patient number and more persuasive conclusion. Key words: mitral valve repair ĐẶT VẤN ĐỀ Sửa van 2 lá là một kỹ thuật quan trọng trong phẫu thuật tim nhờ những ưu thế của sửa van so với thay van nói chung. Hoạt động của bộ máy van 2 lá là một hoạt động phối hợp phức tạp của các thành phần cấu tạo nên bộ máy này: 2 lá van, phức hợp dây chằng và các trụ cơ, vòng van, vách ngăn và các thành tim Nguyên nhân làm tổn thương bộ máy van 2 lá nói chung và nguyên nhân làm hư hại ảnh hưởng chức năng lá van nói riêng là phức tạp có nhiều nguyên nhân, cơ chế khác nhau. Trong kỹ thuật sửa chữa van 2 lá có kỹ thuật sửa chữa và chuyển vị dây chằng của các lá van, hoặc dùng dây chằng nhân tạo là chỉ PTFE 4-0 hoặc 5-0. Nghiên cứu này khu trú trong những trường hợp hở van 2 lá có chỉ định sửa van bằng tái tạo dây chằng mới đơn thuần hoặc kết hợp những kỹ thuật khác khi sửa van 2 lá. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu. Thời gian từ: 1/12/2009 đến nay. -Qui trình chọn bệnh, chuẩn bị trước mổ, kỹ thuật thực hiện, săn sóc hậu phẫu và theo dõi sau mổ làm theo một chương trình soạn sẵn. -Lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân nằm trong nghiên cứu bao gồm những trường hợp từ 16 tuổi trở lên, trên siêu âm tim bị hở van 2 lá có chỉ định sửa van có kèm tổn thương dây chằng đơn thuần hoặc có kèm giãn vòng van. -Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp hở van 2 lá không có chỉ định sửa van hoặc có chỉ định sửa van nhưng không cần sửa chữa các dây chằng hoặc chỉ cần đặt vòng van 2 lá đơn thuần. -Kết quả sửa van đựợc đánh giá qua siêu âm ngay sau mổ trong phòng mổ và kiểm tra trong vòng 1 tháng sau mổ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 4 trường hợp Trường hợp 1: Bùi Thị Th. Nữ. Sinh năm: 1990 Nhập viện: 13/12/2009. SNV: 106082. Lý do nhập viện: Khám tổng quát phát hiện hở van 2 lá nặng Bệnh sử: Mệt nhiều khi làm nặng hơn 1 năm, mệt nhiều khi gắng sức tăng rõ trong khoảng 1 tháng, đi khám bệnh và làm siêu âm tim phát hiện hở van 2 lá nặng, nhập BV Chợ Rẫy. Tiền sử: khỏe mạnh, không mắc bệnh mạn tính, không bị chấn thương. Lâm sàng: NYHA III. Cận lâm sàng: -Chỉ số tim / ngực: 0,6. -ECG: Nhịp xoang, trục trung gian. -Siêu âm tim: EF: 69%. Dãn thất trái. Rách lá trước van 2 lá tại A2 6mm, sa lá trước; sa lá sau tại P2 do đứt dây chằng. Van 2 lá hở (type 2): 3,5/4 – 4/4. Áp lực động mạch phổi: 20mmHg. Tường trình phẫu thuật: Khâu lại chỗ rách lá trước; dùng chỉ PTFE 4-0 tạo các dây chằng mới: 2 cho lá trước và 1cho lá sau. Đặt vòng cứng Carpentier - Edwards 28. Kiểm tra siêu âm van hoạt động tốt, không hở. Giải phẫu bệnh: mẫu bệnh phẩm là dây chằng đứt được cắt ra. Kết quả: viêm mạn tính không đặc hiệu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 472 Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi. Trường hợp 2: Ngô Thị D. Nữ. Sinh năm: 1962 Nhập viện: 29/12/2009. SNV:111065. Lý do nhập viện: làm việc mau mệt, nhất là khi gắng sức Bệnh sử: Cách nhập viện vài tháng cảm thấy làm việc mau mệt và nặng ngực nhưng cố làm việc. Một tháng nay cảm giác này rõ hơn. Đi khám bệnh và làm siêu âm tim chẩn đoán hở nặng van 2 lá xin nhập BV Chợ Rẫy. Tiền sử: khỏe mạnh, không mắc bệnh mạn tính, không bị chấn thương. Lâm sàng: NYHA II. Cận lâm sàng: -Chỉ số tim / ngực: 0,6. -ECG: Nhịp xoang, trục trung gian. -Siêu âm tim: EF: 73%. Dãn thất trái. Sa lá trước van 2 lá nghi do đứt dây chằng tại các điểm A1 và A2. Van 2 lá hở (type 2): 3- 3,5/4. Không tăng áp phổi. Tường trình phẫu thuật: dùng chỉ PTFE 4-0 tạo 2 dây chằng mới tại các điểm A1 và A2. Đặt vòng cứng Carpentier - Edwards 28. Kiểm tra siêu âm van hoạt động tốt, không hở. Giải phẫu bệnh: mẫu bệnh phẩm là dây chằng đứt được cắt ra. Kết quả: viêm mạn tính không đặc hiệu Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi. Trường hợp 3: Nguyễn Văn Th. Nam. Sinh năm: 1940 Nhập viện: 21/06/2010. SNV: 51333. Lý do nhập viện: Mệt nhiều khi làm việc Bệnh sử: Cách nhập viện vài ngày đi khám tại bệnh viện Chợ Rẫy cho làm siêu âm tim chẩn đoán hở van 2 lá nặng xin nhập BV Chợ Rẫy. Tiền sử: biết bị bệnh tim 6 năm, đi khám bệnh và uống thuốc không đều, không bị chấn thương. Lâm sàng: NYHA III. Cận lâm sàng: -Chỉ số tim / ngực: 0,7. -ECG: Nhịp xoang, trục trung gian. -Siêu âm tim: EF: 65%. Dãn thất trái. Vòng van 2 lá giãn, các dây chằng lá trước bám bất thường từ các trụ cơ nằm về phía vách liên thất gây sa lá trước nặng. Hở van 3 lá nặng (type 2). Van 2 lá hở: 4/4. Áp lực động mạch phổi: 50 mmHg. Tường trình phẫu thuật: Cắt bỏ các dây chằng bị dính và co rút tại A2 dùng 2 sợi chỉ PTFE tạo 2 dây chằng mới tại A2. Lá sau có đứt dây chằng ở P3. Cắt bỏ một đoạn hình chữ nhật dài 5 mm ở đoạn P2 – P3 rồi khâu lại. Đặt vòng cứng van 2 lá Carpentier - Edwards 28, đặt vòng cứng van 3 lá Carpentier - Edwards 28. Kiểm tra siêu âm các van hoạt động tốt, không hở. Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi. Trường hợp 4: Nguyễn Văn T. Nam. Sinh năm: 1965 Nhập viện: 5/9/2010. SNV: 77256. Lý do nhập viện: Mệt, khó thở nhất là khi gắng sức. Bệnh sử: Cách nhập viện 3 tháng mệt, khó thở nhiều khi làm nặng, đi khám bệnh phát hiện, bị bệnh tim, dùng thuốc. Điều trị không giảm đi bệnh viện Chợ Rẫy làm siêu âm tim và cho nhập viện. Tiền sử: khỏe mạnh, không mắc bệnh mạn tính, không bị chấn thương. Lâm sàng: NYHA III. Cận lâm sàng: -Chỉ số tim / ngực: 0,7. -ECG: Nhịp xoang, dày thất trái, trục chuyển trái. Block nhánh phải hoàn toàn -Siêu âm tim: EF: 72%. Thông liên nhĩ lỗ thứ phát, đường kính 18mm. Qp/Qs: 3,5. Dãn thất trái. Sa lá trước nghi do đứt dây chằng ở A2.Van 2 lá hở (type 2): 3,5/4; van 3 lá hở 4/4. Áp lực động mạch phổi: 75mmHg. Tường trình phẫu thuật: Vá lỗ thông liên thất bằng một miếng màng ngoài tim; dùng chỉ PTFE 5-0 tạo 2 dây chằng mới tại A2 của lá trước. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 473 Đặt vòng cứng Carpentier - Edwards 28; đặt vòng cứng van 3 lá Carpentier - Edwards 28. Kiểm tra siêu âm van hoạt động tốt, không hở. Cấy vi trùng: không có vi trùng mọc. Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi. BÀN LUẬN Về mặt giải phẫu bộ máy van lá được cấu thành bởi nhiều bộ phận. Sự phối hợp nhịp nhàng và chính xác của mỗi bộ phận đó đảm bảo chức năng vận hành của van 2 lá trong hoạt động của trái tim. Mỗi một bộ phận của van 2 lá đều nhằm bảo đảm cho sự đóng mở chính xác, nhịp nhàng của 2 lá van. Khi chỉ một bộ phận bị tổn thương đều ảnh hưởng đến hoạt động các lá van(1, 2). Do vậy việc sửa chữa van 2 lá là một kỹ thuật phức tạp, yêu cầu phải có đánh giá vừa toàn bộ vừa chi tiết, với độ chính xác cao. Từ trước tới nay việc sửa chữa hở van 2 lá có liên quan đến tổn thương dây chằng chủ yếu dựa trên sửa chữa chính dây chằng đó hoặc chuyển vị các dây chằng. Gần đây việc này trở nên đơn giản hơn khi người ta sử dụng dây chằng nhân tạo bằng chỉ PTFE 4–0 hoặc 5–0 thay thế các dây chằng bị tổn thương. Trong nghiên cứu của chúng tôi hoàn cảnh phát hiện bệnh không liên quan chấn thương trong tiền sử, không phát hiện những biểu hiện liên quan viêm nội tâm mạc, tiền căn thấp tim hoặc viêm khớp trước đó và không có biểu hiện cụ thể hoặc đã từng nằm viện. Quan trọng là trong thời gian gần trước nhập viện sức khỏe các bệnh nhân giảm sút nhanh, có suy tim: NYHA III: 3 trường hợp, NYHA II: 1 trường hợp; làm siêu âm phát hiện hở van 2 lá nặng trên lâm sàng và siêu âm nên được nhập viện để mổ. Tình trạng van 2 lá hở nặng trên siêu âm có trên 4 trường hợp do tổn thương các lá van, dây chằng; ngoài ra có kèm hở nặng van 3 lá; đặc biệt là có 1 trường hợp bệnh tim bẩm sinh ở người lớn: thông liên nhĩ lỗ thứ phát có kém tăng áp động mạch phổi rất cao 75mmHg. Có 2 trường hợp được cắt dây chằng bị đứt gửi giải phẫu bệnh cho biết viêm mạn tính không đặc hiệu và 1 trường hợp cấy vi trùng không có vi trùng mọc. Về mặt bệnh nguyên, chúng tôi chưa tìm được nguyên nhân cụ thể kinh điển như viêm nội tâm mạc, bệnh lý thoái hóa, bệnh lý hậu thấp. Các tổn thương trên van 2 lá và bộ máy dưới van được chẩn đoán trước mổ bằng siêu âm và đánh giá tại chỗ khi mở nhĩ trái là phù hợp. Tổn thương trên van tim khi mở tim chủ yếu là do tổn thương tại dây chằng lá trước bị đứt hoặc dãn dài hoặc kết dính nhau và dính vào vách, các tổn thương khác ít gặp hơn như tổn thương dây chằng lá sau, rách lá van. Không có tình trạng vôi hóa nặng ở lá van, vòng van hay dây chằng. Có 1 trường hợp bị rách gọn ở lá trước, các trường hợp đều có các lá van trước và sau đều còn tốt mềm mại, không bị tổn thương trên lá van và co rút bộ máy dưới van Kỹ thuật mổ cơ bản chúng tôi thực hiện theo nguyên tắc chung trong sửa van 2 lá(1, 2, 4, 5). Cả 4 trường hợp đều bị giãn vòng van ở những mức độ ít nhiều khác nhau nên cả 4 trường hợp đều được đặt vòng van sau sửa để đảm bảo duy trì kết quả sửa lâu dài cũng như cố định lại vòng van đã bị giãn. Các lá van còn mềm mại sử dụng tốt khi: không bị can – xi hóa, không bị co rút, không bị dày cứng hoặc nếu bị dày lên còn gọt mỏng hay bóc mỏng đi được. Lá van bị rách được khâu kín bằng chỉ Prolène 5–0 mũi rời. Dây chằng: vẫn ưu tiên dùng các dây chằng tự nhiên của tim khi bị giãn dài ra thì làm ngắn lại hoặc khi cần bóc tách dính (fenetrating), xẻ trụ cơ, chuyển vị dây chằng trung gian hay lá van ra mép van không chuyển vị dây chằng từ lá sau ra lá trước mà dùng chỉ PTFE tạo dây chằng cho lá trước. Những trường hợp dây chằng hay nhú cơ đã bị đứt chúng tôi cắt bỏ tạo dây chằng mới bằng chỉ PTFE. Thường mỗi vị trí chúng tôi đặt một dây chằng mới là một cặp chỉ song song. Ở những vị trí A1, A2, hoặc giữa A1–A2 hoặc sự phân bố dây chằng tự nhiên thưa chúng tôi đặt 2 cặp chỉ PTFE nhằm đảm bảo kết quả lâu dài. Chủ yếu dây chằng nhân tạo chúng tôi làm cho là trước, chỉ có 1 trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 474 lá sau bị cắt bỏ một đoạn dài, dây chằng tự nhiên ít chúng tôi không chuyển vị các dây chằng tại chỗ mà đặt luôn một cặp chỉ PTFE làm dây chằng cho lá sau. Một trong những điểm cần chú ý về mặt kỹ thuật là đo chiều dài dây chằng cho thích hợp. Nguyên tắc chúng tôi sử dụng là dùng các dây chằng tự nhiên cạnh đó làm chuẩn để đo, khâu tạm và thử bằng bơm nước vào thất trái. Thường có thể phải điều chỉnh một vài mm là các lá van khép kín. Nói chung những nguyên tắc về sửa van 2 lá của GS. Carpentier(1,2) là chuẩn mực tuân thủ vấn đề ở đây chỉ là sự tạo thêm các dây chằng mới bằng chỉ PTFE làm cho cuộc mổ đơn giản hơn. Những nghiên cứu của nước ngoài về kỹ thuật mổ không phức tạp, tác dụng, tính chất bền lâu của dây chằng bằng chỉ PTFE đã được khẳng định và áp dụng nhiều nơi(3, 4, 5). Giống như những trường hợp sửa van 2 lá nói chung, hậu phẫu của các bệnh nhân này tiến triển nhẹ nhàng thuận lợi,(1, 3, 5) ra viện trung bình 10 ngày sau mổ mà không có những biến chứng, vấn đề lâm sàng nào. Kiểm tra sau mổ một tháng kết quả tốt. KẾT LUẬN Cho đến nay ưu tiên sửa van vẫn là một hướng điều trị ngoại khoa bệnh lý van 2 lá được nhiều phẫu thuật viên quan tâm nhờ những thuận tiện cho bệnh nhân và kết quả lâu dài của kỹ thuật(1, 2, 3). Nhưng sửa van tốt, hoạt động hiệu quả vẫn là một vấn đề không đơn giản trong đó đặc biệt là chỉnh sửa các dây chằng. Đây là một trong những kỹ thuật quyết định thành bại của sửa van 2 lá. Việc sử dụng chỉ PTFE tạo dây chằng mới cho các lá van giúp phẫu thuật viên rất nhiều trong khi sửa van: nhanh chóng thay thế các dây chằng hư hại, bổ sung thêm dây chằng cho lá van ở những vị trí quan trọng hoặc bị thiếu mà không phụ thuộc vào chuyển vị dây chằng tự nhiên. Kỹ thuật không phức tạp, hiệu quả nhanh chóng, kết quả lâu dài đó là những thuận lợi mà kỹ thuật này đem lại. Chúng ta cần nghiên cứu thêm để có những kết luận của riêng chúng ta. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. A. Carpentier et A. Starr (1991): Chirurgie de la valve mitral et de l’oreillette gauche. Masson. 2. B. Savage et F. Bolling: Mitral valve repaire. Lippincott Williams & Wilkins. 3. J. Seeburger et al (2007): Gore – Tex Chordoplasty in Degenative Mitral valve Repair. Thoracic and Cardiovascular Surgery 19: 111 – 115. 4. R. M. Suri et al (2006): Survival Advantage and Improved Durability of Mitrla Repair for Leaflet Prolapse Subsets in the Current Era. Ann. Thorac. Surg 82: 819 – 827. 5. D.H. Adams et al (2001): Artificial Mitral Valve Chordae Replacement Made Simple. Ann Thorac. Surg71 94): 1377 – 1379.