Đánh giá vai trò của cắt mạc nối trong phẫu thuật đặt Catheter thẩm phân phúc mạc tại Bệnh viện Nhân dân 115

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 472 ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CẮT MẠC NỐI TRONG PHẪU THUẬT ĐẶT CATHETER THẨM PHÂN PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Trương Hoàng Minh*,Lê Hoàng Thịnh*, Lê Thị Nghĩa* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động là 1 trong 3 phương pháp điều trị thay thế thận cho bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối hiện nay. Trải qua nhiều cải tiến kỹ thuật ngoại khoa nhằm cải thiện chức năng của catheter trong đó có cắt mạc nối ngay trong mổ đặt catheter làm giảm các biến chứng liên quan đến catheter giúp kéo dài tuổi thọ bệnh nhân làm CAPD. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mãn giai đoạn cuối có chỉ định làm CAPD tại bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2011. Cắt mạc nối bán phần một cách hệ thống khi thấy hiện diện tại vị trí mở khoang phúc mạc. Phương pháp tiền cứu mô tả từng trường hợp lâm sàng. Kết quả và bàn luận: Chúng tôi thu thập 84 bệnh nhân làm CAPD. Tuổi trung bình là 53,20 tuổi (18- 81 tuổi). Bao gồm 48 nam (57,14%) và 36 nữ (42,86%). Cắt mạc nối ngay trong mổ đặt catheter 48/84 bệnh nhân (57,1%). Thời gian mổ trung bình nhóm có cắt mạc nối: 68,96 (45-160 phút) so với nhóm không cắt mạc nối 57,64 (30-90 phút) p> 0,05. Chức năng catheter tốt ngay khi vô dịch lần đầu tiên: 78/84 BN (92,9%), sau 1 tháng vô dịch: 83/84 BN (98,8%). Kết luận: Kỹ thuật cắt mạc nối bán phần ngay trong mổ đặt catheter CAPD là an toàn, dễ thực hiện, cải thiện chức năng catheter. Từ khóa: Cắt mạc nối, thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động ABSTRACT THE ROLE OF OMENTECTOMY IN THE INSERTION OF THE CATHETER CAPD AT HOSPITAL POPULAR 115 Truong Hoang Minh, Le Hoang Thinh, Le Thi Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 472 - 476 Background: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis is one of the three renal replacement modalities used to treat the patients with end stage renal disease (ESRD) now. Undergone many of improvement surgical to improve the function of catheter with technique omentectomy in the insertion of the catether to decrease complications relate to catheter, to increase age of the patient with ESRD. Patients and methods: The patients with ESRD indicated CAPD at Hospital Popular 115 from January 2011 to December 2011. Omentectomy partial systematical when to present in the position of operation. This was a prospective and case series study. Results: 84 patients undergoing CAPD, mean age of the patients: 53.20 years (18- 81 years) with 48 patients (57.14%) were malee, 36 patients (42.86%) were female. 48/84 patients (57.1%) with omentectomy partial. The mean times of group with omentectomy partial: 68.96 minutes (45-160 minutes) compare the group don’t omentectomy partial: 57.64 minutes (30-90 minutes) p> 0.05. 78/84 patients (92.9%) were good function of the catheter in the first time and 83/84 patients (98.8%) were good function after one month. * Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: ThsBS Trương Hoàng Minh Email: truonghminh2000@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 473 Conclusions: Technique of omentectomy partial in the insertion of catheter CAPD was safety, realizable and ameliorated the function of catheter. Keywords: Omentectomy, continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) ĐẶT VẤN ĐỀ Thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) gọi tắt là CAPD là 1 trong 3 phương pháp điều trị thay thế thận ngày nay, được Robert Popovich áp dụng để điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối từ những năm 1975(7,5). Tại Việt nam, CAPD được bắt đầu áp dụng tại bệnh viện Nhân dân 115, với hệ thống túi thẳng (2000) tuy nhiên gặp phải nhiều biến chứng như viêm phúc mạc. Năm 2004, với cải tiến bằng hệ thống túi đôi của công ty Baxter, CAPD đã phát triển nhanh, tỷ lệ nhiễm trùng thấp và là một phương pháp được nhiều bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối lựa chọn. Cho tới nay, cả nước có trên 30 đơn vị sử dụng phương pháp này. Trải qua nhiều cải tiến kỹ thuật ngoại khoa nhằm giảm tỷ lệ biến chứng ngoại khoa như tắc, di trú Catheter (15,15%)(2). Để cải thiện thời gian sống của catheter mang lại chất lượng sống cho bệnh nhân suy thận mãn mà trong đó nguyên nhân do mạc nối lớn chiếm tỷ lệ khá cao (38%)(2). Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Vai trò của cắt mạc nối lớn trong phẫu thuật đặt catheter CAPD điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối tại bệnh viện nhân dân 115 ” với mục tiêu: Đánh giá vai trò của cắt mạc nối lớn ngay trong phẫu thuật đặt catheter CAPD thông qua các yếu tố: -Tỷ lệ thành công -Tỷ lệ các tai biến-biến chứng ngoại khoa ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được điều trị đặt Catheter CAPD(mổ mở) tại khoa ngoại niệu-ghép thận bệnh viện Nhân Dân 115 từ ngày 1 tháng 1 năm 2011 đến ngày 31 tháng 12 năm 2011. Các bệnh nhân có hồ sơ đầy đủ, đồng ý phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu + Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả các trường hợp lâm sàng. + Phương tiện nghiên cứu: Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu đầy đủ. Ghi nhận các thông tin phẫu thuật (Thực hiện theo protocol)(1,7) bao gồm: Vô cảm: Tê tại chỗ Sử dụng Catheter Tenckhoff loại 2 cuff Rạch da khoảng 3cm đường dọc cạnh rốn trái sao cho vị trí mở phúc mạc chính là vị trí cố định của cuff trong (được đo khoảng cách từ vị trí trên của vòng cong catheter là bờ trên xương mu đến cuff trong) Qua cân trắng bụng vào tách giữa cơ thẳng bụng bên trái bộc lộ mạc ngang và phúc mạc. Mở phúc mạc ghi nhận có hiện diện mạc nối lớn tại vị trí mở hay không. Nếu có mạc nối sẽ lôi ra ngoài qua lỗ mở phúc mạc và cắt một cách hệ thống. Đặt catheter xuống túi cùng Douglas dưới sự trợ giúp của nòng cứng bên trong Catheter sau đó rút bỏ nòng. Khâu cố định cuff trong vào mạc ngang và phúc mạc bằng mối chỉ Prolen 2/0 vòng quanh cuff trong. Tạo đường hầm dưới da sao cho cuff ngoài nằm ở dưới da. Vị trí lỗ ra cách cuff ngoài 2-3cm. May phục hồi thành bụng, kiểm tra chức năng catheter bằng cách cho 500 ml nước muối 0,9% vô và ra, nước vô và ra tốt, chảy thành dòng, không chảy máu, băng vô trùng và kết thúc. Bắt đầu cho vô dịch thẩm phân vào ngày 10- 14 sau mổ và ghi nhận các biến chứng, ghi nhận sau 1 tháng. Thành công: khi vô và ra dịch tốt, chảy thành dòng, không chảy máu. Thất bại: vô dịch tốt nhưng không ra được hoặc ra không đủ. Không vô được dịch. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 474 + Các số liệu được mã hóa và sử lý thống kê theo phần mềm SPSS 11.5. Kết quả nghiên cứu được sử lý dựa trên 2 phần: thống kê mô tả và thống kê phân tích. P < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ 1 tháng 1 năm 2011 đến 31 tháng 12 năm 2011, chúng tôi thực hiện được 84 bệnh nhân với chẩn đoán suy thận mãn giai đoạn cuối, được mổ đặt catheter CAPD. Tuổi trung bình là 53,20 tuổi (18- 81 tuổi). Bao gồm 48 nam (57,14%) và 36 nữ (42,86%). So với nghiên cứu của Huỳnh Trinh Trí và Cs thì tuổi trung bình là 40,1 tuổi (19-85 tuổi), Nam (53,2%) và nữ (46,8%)(3). Với tác giả Michael L. Nicholson et al: tuổi trung bình 52,1 tuổi (16-79 tuổi), nam (54,5%) và nữ (45,5%)(2,7) Bảng 1: Các bệnh kết hợp gồm Bệnh kết hợp Số BN % Không có bệnh kêt hợp 2 2.4 Lupus 2 2.4 Tăng huyêt áp 45 53.6 Nhồi máu não 5 6.0 THA + Suy tim 8 9.5 THA + TD 11 13.1 THA + Bệnh mạch vành đặt Stent 4 4.8 THA + TD + Nhôi máu não 1 1.2 THA+TD+ ST 3 3.6 THA + GOUT 3 3.6 Tổng sô 84 100.0 Chúng tôi nhận thấy hầu như đai đa số các bệnh nhân suy thận mãn chỉ định làm thẩm phân đều có bệnh kết hợp, và chủ yếu là cao huyết áp, tiểu đường, suy tim, các bệnh mạch vànhNghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác(1,3,7) Bảng 2: Các xét nghiệm trước mổ Xét nghiệm Trị số trung bình Tối thiểu-Tối đa HC 3,5 1,8- 5,1 Hgb 9,97 5,56g- 13,8 BUN 69,55 15,30- 161 Creatinin 8,11 2,53- 36 Glucose 106,58 54- 327 Triglyceride 166,85 56-489 LDL 110,98 51-231 HDL 41,72 22-75 Xét nghiệm Trị số trung bình Tối thiểu-Tối đa Cholesterol 185,82 71- 357 Hầu hết các bệnh nhân chỉ định làm CAPD có chỉ số BUN và Creatinin cao và có rối loạn chuyển hóa lipid. * Cắt mạc nối ngay trong mổ đặt Catheter CAPD: 48/84 bệnh nhân (57,1%), Không cắt mạc nối: 36/84 bệnh nhân (42,9%). Những trường hợp không cắt mạc nối này là những trường hợp khi chúng tôi mở phúc mạc, không thấy mạc nối ở tại vị trí mở phúc mạc, mặc dù chúng tôi đã cho bệnh nhân nằm tư thế đầu cao và chân thấp nhằm để cho mạc nối lớn có thể trôi xuống vị trí mổ. Những trường hợp này chúng tôi cho rằng mạc nối lớn ngắn, không dài tới vị trí đặt catheter nên không cần phải cắt mạc nối. * Thời gian mổ trung bình: 64,11 phút (30- 160 phút) trong đó thời gian mổ trung bình của nhóm có cắt mạc nối là:68,96 (45-160 phút) còn thời gian mổ trung bình của nhóm không cắt mạc nối là: 57,64 (30-90 phút). Nhóm không phải cắt mạc nối có thời gian mổ ngắn hơn tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Điều này có thể trong lô nghiên cứu này, bệnh nhân được phẫu thuật bởi nhiều phẫu thuật viên có trình độ khác nhau. Bảng 3: Biến chứng trong và sau mổ Biến chứng Số BN % Không có biến chứng 71 84.5 Chảyy máu chân catheter 10 11.9 Nhiễm trùng vết mổ 2 2.4 Dò dich chân catheter 1 1.2 Tổng số 84 100.0 * Chức năng catheter khi vô dịch lần đầu: Ngay sau khi vô dịch, chức năng của Catheter tốt là 92,9%, có 6/84 trường hợp là chức năng kém (trong đó 5/6 là vô dịch tốt nhưng không ra được còn 1/6 là không vô dịch được). So sánh chức năng catheter ngay khi vô dịch lần đầu giữa nhóm có cắt mạc nối và nhóm không cắt mạc nối: Bảng 4: Chức năng catheter khi vô dịch lần đầu Chức năng catheter Kết quả khi vô dịch lần đầu TỔNG SỐ TỐT XẤU Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 475 Cắt mạc nối có 46 (95,84%) 2 (4,16%) 48 không 32 (88,89%) 4 (11,11%) 36 TỔNG SỐ 78 (92,9%) 6 (7,1%) 84 (100%) P= 0,226 Bảng 5: Nguyên nhân catheter hoạt động kém bao gồm Nguyên nhân Số BN % Catheter gập góc 1 1.2 Di lệch catheter do mac nối bám 1 1.2 Fibrin 2 2.4 Hematome 1 1.2 Tắc do mạc nối 1 1.2 Tổng số 6/84 (7,1%) 100.0 Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào chảy máu trong ổ bụng do cắt mạc nối gây ra. Tác giả Michael L.Nicholson có ghi nhận 1 trường hợp, tuy nhiên sau khi xử trí mổ lại cầm máu đã ổn và catheter sử dụng bình thường sau đó(2). Vấn đề chảy máu khi cắt mạc nối là do thao tác khi lôi mạc nối ra ngoài quá thô bạo và do cột chỉ không chặt. Chúng tôi sử dụng phương pháp cắt và cột từng phần mạc nối cho tới khi không thể lôi mạc nối ra nữa thì dừng. Tác giả H.T.Trí ghi nhận 2 trường hợp (4,2%) tắc catheter (có cắt mạc nối) so với tác giả Ng. Thi Chải (12,9%)(5). Tác giả Stephen R. Ash et al ghi nhận chức năng catheter kém là 17% chủ yếu do di chú và mạc nối bám vào đầu catheter(5). Sử trí các biến chứng: Khâu cầm máu chân Catheter, lấy bỏ máu cục tại vị trí mổ, chỉnh sửa lại vị trí Catheter có mạc nối, lấy bỏ Fibrin trong lòng catheter. Bảng 6: Kết quả chức năng catheter sau 1 tháng. Phân tích tỉ lệ thành công sau 1 tháng vô dịch (bao gồm các trường hợp sửa vi trí catheter sau khi phát hiện ở thời điểm vô dịch lần đầu KETQUA Tổng số thành công thất bại có 48 (100%) 0 (0%) 48 (100%) cắt mạc nối không 35 (97,2%) 1 (2,8%) 36 (100%) Tổng số 83 (98,8%) 1 (1,2%) 84 (100%) P=0,32 (Test ANOVA) Sau 1 tháng, chúng tôi không ghi nhận thêm trường hợp nào có biến chứng ảnh hưởng đến chức năng của catheter. Trong 6/84 bệnh nhân có chức năng catheter kém thì sau khi phẫu thuật lại đã cải thiện gần hoàn toàn, chỉ có 1/84 bệnh nhân dịch vô tốt nhưng dịch ra không đủ phải chuyển sang chạy thận nhân tạo. Trường hợp này mạc dù mở kiểm tra bụng không thấy mạc nối bám dính ở đầu catheter và catheter ở đúng vị trí nhưng dịch ra không đủ. Chúng tôi nghĩ nhiều tới rối loạn tính thấm của màng bụng. Bảng 7: Tỉ lệ thành công ở nam và nữ GIOI Tổng số NAM NU Kết quả Thành công 47 (97,9%) 36 (100%) 83 (98,8%) Thất bại 1(2,1%) 0 (0%) 1 (1,2%) Tổng số 48(100%) 36 (100%) 84 (100%) P= 0,41 (Test ANOVA) Tỉ lệ thành công giữa bệnh nhân nam và nữ là 97,9% so với 100% với P= 0,39 và tỉ lệ các biến chứng, thất bại cũng không có sự khác biệt với p= 0,264 Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ theo dõi chức năng của Catheter 1 tháng sau khi vô dịch lần đầu. Chức năng của catheter giữa 2 nhóm cắt và không cắt là gần tương đương (100% ở nhóm cắt và 97,2% ở nhóm không cắt với p=0,32). Đây cũng là 1 điểm yếu của đề tài. Tác giả M. L. Nicholson ghi nhận 235 bệnh nhân làm CAPD, có 113 trường hợp (38%) được cắt mạc nối bán phần và theo dõi trong 2 năm làm thẩm phân thấy rằng nhóm có cắt mạc nối bán phần có chức năng catheter CAPD là cao hơn nhóm không cắt với p=0,002(2) * Vấn đề có nên cắt bán phần mạc nối một cách hệ thống khi thấy hiện diện mạc nối tại vị trí mở phúc mạc hay không? - Vấn đề trao đổi dịch trong quá trình làm thẩm phân chủ yếu xuất hiện ở lá phúc mạc thành là chính, còn ở mạc nối là rất ít. - Chức năng chính của mạc nối lớn là bảo vệ, khi có vật ngoại lai hiện diện trong khoang phúc mạc, mạc nối lớn sẽ đến bám xung quanh catheter, nó sẽ làm tắc các lỗ trên catheter gây Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 476 mất chức năng của catheter. Mặt khác, mạc nối đến bám vào đầu catheter có xu hướng kéo lên trên làm di lệch đầu catheter ra khỏi vị trí túi cùng Douglas. Hai yếu tố trên cộng hưởng lại làm mất chức năng của catheter. Một số tác giả cũng đồng tình với lý luận này(2) * Vấn đề có nên cắt mạc nối vào thời điểm đặt catheter hay không? Có tác giả cho rằng không cắt mạc nối vào thời điểm đặt catheter mà để khi có biến chứng mất chức năng của catheter rồi mới phẫu thuật cắt thì 2. Chúng tôi nhận thấy rằng tiến hành cắt ngay trong mổ đặt catheter là một phẫu thuật có thể thực hiện được, với vô cảm tê tại chỗ và tiền mê. Kỹ thuật cắt không quá khó, phẫu thuật viên được đào tạo là có thể thực hiện được. Mặt khác, cắt vào thời điểm mổ đặt catheter sẽ thuận lợi cho bệnh nhân hơn, ít áp lực tâm lý hơn, tránh được 1 cuộc mổ sau đó. Tác giả M.L.Nicholson cũng đồng thuận về vấn đề này(2). * Trong nghiên cứu này, chúng tôi hoàn toàn sử dụng phương pháp mổ mở để đặt catheter. Tuy nhiên, đặt catheter bằng nội soi vẫn có thể cắt mạc nối hay cố định mạc nối vào thành bụng để tránh ảnh hưởng của mạc nối đến chức năng của catheter. KẾT LUẬN Cắt mạc nối bán phần thực hiện ngay trong mổ đặt catheter CAPD là một thủ thuật làm cải thiện chức năng của catheter với tỉ lệ thành công là 92,9% sau khi vô dịch lần đầu và 98,8% sau 1 tháng vô dịch. Tỉ lệ biến chứng không đáng kể và các biến chứng này sau khi chỉnh sửa đã cải thiện hoàn toàn. Đây là kỹ thuật dễ thực hiện, có thể thực hiện được ở các tuyến cơ sở. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ash SR (2007). Peritoneal Access Devices Handbook of dialysis. Ed4th ; 356-375 2. Hoàng Viết Thắng, Trần Thị Anh Thư (2011). Lọc màng bụng liên tục ngoại trú trong điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối Y học thực hành, BYT xuất bản: 769 + 770; 545-554 3. Huỳnh Trinh Trí, Nguyễn Duy Tân, Lữ Công Trung, Mã Lan Thanh, Trần Ngọc Giai, Nguyễn Chí Hiếu, Nguyễn Thị Tuyết Ngọc, Nguyễn Thị Trương Nhãn (2010). Đánh giá kết quả điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc tại khoa nội thận bệnh viện đa khoa trung tâm an giang Kỷ yếu hội nghị khoa học Bệnh Viện An Giang. 78-88 4. Louis M(1990). The role of omentectomy in continuos ambulatory peritoneal dialysis. Peritoneal dialysis international. Vol 11; 330-332 5. Nguyễn Thị Chải & Cs (2008). Thẩm phân phúc mạc lien tục ngoại trú: kết quả sau 4 năm thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh viện Chợ Rẫy 6. Phạm Văn Bùi, Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa (2010). Khảo sát biến đổi chức năng màng bụng ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú Yhọc thành phố Hồ Chí Minh, 14;3. 101-106 7. Piraino B(2005). ISPD Giudelines recommendations in Canada, 25; 107-131 8. Sharma A(2008), Peritoneal Dialysis, The Kidney. Ed8th ; 2007- 2016 9. Stevinkel P, Chung SP et al (2001). Malnutrition, inflammation and atherosclerosis in peritoneal dialysis patients Perit Dial Inter, 21(3): 157-162