Tác động của các biện pháp vệ sinh răng miệng trên số lượng vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi ở lưỡi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 120 TÁC ĐỘNG CỦA CÁC BIỆN PHÁP VỆ SINH RĂNG MIỆNG TRÊN SỐ LƯỢNG VI KHUẨN SINH HỢP CHẤT SULFUR BAY HƠI Ở LƯỠI Đặng Vũ Ngọc Mai*, Võ Thị Chi Mai**, Nguyễn Thị Kim Anh*, Nguyễn Phúc Diên Thảo* TÓM TẮT Tình trạng hôi miệng có liên quan với các hợp chất sulfur bay hơi do một số loài vi khuẩn yếm khí gram âm sinh ra. Lưng lưỡi là một vị trí rất thuận lợi cho sự tích tụ các vi khuẩn này. Mục tiêu: So sánh tác động của 3 phương pháp vệ sinh răng miệng: (1)chải răng với kem đánh răng chứa triclosan, (2)chải răng với kem đánh răng chứa triclosan và kết hợp chải lưỡi bằng bàn chải có mặt chải lưỡi, (3)chải răng với kem đánh răng chứa triclosan và kết hợp sử dụng nước súc miệng chứa cetylpyridinium chloride, trên sự thay đổi số lượng các vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi ở lưng lưỡi. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, thiết kế crossover với 3 lần can thiệp và 3 thời kỳ rửa. 15 đối tượng chia thành 3 nhóm, mỗi nhóm 5 đối tượng. Mỗi nhóm áp dụng cả 3 biện pháp VSRM nhưng với trình tự khác nhau. Mẫu vi khuẩn trên lưng lưỡi được lấy trước và sau khi VSRM 15 phút, nuôi cấy trên thạch chọn lọc cho vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi trong điều kiện yếm khí. Đếm số khúm mọc và tính ra đơn vị tạo khúm/ml (CFU/ml). Kết quả: Chải răng làm giảm 38%, chải răng và chải lưỡi làm giảm 46%, chải răng và súc miệng làm giảm 44% số lượng vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi trên bề mặt lưng lưỡi phía sau. Cả 3 biện pháp đều làm giảm vi khuẩn rất có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Chải răng kết hợp chải lưỡi hay kết hợp súc miệng làm giảm số lượng vi khuẩn nhiều hơn chải răng riêng rẽ nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết luận: Các biện pháp vệ sinh răng miệng đều làm giảm số lượng vi khuẩn liên quan đến hôi miệng trên lưng lưỡi. Từ khóa: Hôi miệng, vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi. ABSTRACT IMPACT OF DIFFERENT ORAL HYGIENE METHODS ON THE VOLATILE SULFUR COMPOUNDS- PRODUCING BACTERIA OF THE TONGUE Đang Vu Ngoc Mai, Vo Thi Chi Mai, Nguyen Thi Kim Anh, Nguyen Phuc Dien Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 119 - 124 Oral halitosis is associated with the volatile sulfur compounds (VSC) which are produced by some gram- negative anaerobes. The tongue dorsum is an area that promotes the accumulation of these bacteria. Objectives: To compare the impact of three oral hygiene methods: (1) tooth brushing with triclosan dentifrice, (2)) tooth brushing with triclosan dentifrice followed by tongue brushing with the dorsal surface of toothbrush head, (3)) tooth brushing with triclosan dentifrice followed by rinsing with cetylpyridinium chloride mouthwash, on the counts of VSC-producing bacteria of the posterior tongue dorsum. Materials and methods: This is a clinical trial with crossover design, 3 interventions and 3 washout periods. 15 subjects were randomly divided into 3 groups, 5 subjects within each group. Three groups applied all *Bộ môn Nha khoa cơ sở, Khoa RHM, ĐH Y Dược TPHCM **Bộ môn Vi sinh, Khoa Y, ĐH Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS Đặng Vũ Ngọc Mai ĐT: 0918325781 Email: dvngocmai@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 121 3 oral hygiene methods with different sequences. Tongue surface samples were collected before and 15 minutes after oral hygiene, plated on selective agar for VSC-producing bacteria and incubated anaerobically. Colonies were counted and converted into Colony Forming Units/ml (CFU/ml). Results: The reduction from baseline in bacterial counts were 38% for tooth brushing with triclosan dentifrice, 46% for tooth brushing with triclosan dentifrice followed by tongue brushing, 44% for tooth brushing with triclosan dentifrice followed by rinsing with CPC mouthwash. Highly statistically significant reductions from baseline were observed for all 3 oral hygiene methods (p=0.001). Tooth brushing followed by tongue brushing or rinsing reduced more bacterial counts than tooth brushing alone did but there was no statistical significance (p>0.05). Conclusion: The three oral hygiene methods reduced the counts of halitosis-associated microorganisms of the tongue dorsum. Keywords: Oral halitosis, volatile sulfur compounds-producing bacteria. ĐẶT VẤN ĐỀ Hôi miệng là một tình trạng gây khó chịu cho nhiều bệnh nhân, khiến cho họ mất tự tin và có thể ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống(12). Hôi miệng có thể có nguyên nhân từ ngoài miệng, nhưng 90% là từ trong miệng. Nguyên nhân trong miệng là do các hợp chất bay hơi có mùi được tạo ra từ hoạt động chuyển hóa của vi khuẩn. Trong các hợp chất này, đáng chú ý nhất là các hợp chất sulfur bay hơi bao gồm hydrogen sulfide (H2S), methyl mercaptan (CH3SH), và dimethyl sulfide (CH3SCH3), là sản phẩm từ sự phân hủy các peptid và amino acid có chứa sulfur như cystein, cystine, methionine Các hợp chất này được tạo ra bởi nhiều vi khuẩn yếm khí trong miệng như Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas endodontalis, các loài Eubacterium(2) Các vi khuẩn liên quan đến hôi miệng chủ yếu hoạt động trong rãnh nướu, túi nha chu và trên lưỡi, đặc biệt là ở lưng lưỡi và phần phía sau (6). Xuất phát từ thực tế rằng có nhiều trường hợp bệnh nhân vệ sinh răng miệng tốt, mô răng và mô nha chu hoàn toàn lành mạnh, không có bệnh ở hệ tiêu hóa và hệ hô hấp nhưng vẫn bị hôi miệng, nhiều tác giả đã quan tâm đến vị trí lưng lưỡi vì vùng này có diện tích bề mặt lớn, có cấu trúc nhiều nhú và nhiều rãnh sâu, rất thuận lợi cho sự tích tụ của các vi khuẩn yếm khí cũng như các chất là nguồn dinh dưỡng cho các vi khuẩn này tăng trưởng(10). Năm 2008, với mục tiêu khảo sát sự phân bố của các vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi trên lưỡi, Allaker và cộng sự đã lấy mẫu mảng bám vi khuẩn ở các vị trí vùng phía trước lưng lưỡi, vùng giữa lưng lưỡi, vùng phía sau lưng lưỡi, vùng phía sau hông lưỡi và vùng phía sau bụng lưỡi trên 50 đối tượng bị hôi miệng từ nhẹ đến nặng. Kết quả cho thấy xét trên bề mặt lưng lưỡi, càng về phía sau số lượng vi khuẩn tích tụ càng tăng. Vùng có ít vi khuẩn nhất là bụng lưỡi. Khi chia các đối tượng thành 2 nhóm: hôi miệng nhẹ/trung bình và hôi miệng nặng, các tác giả nhận thấy rằng số lượng vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi ở vùng sau lưng lưỡi của nhóm hôi miệng nặng nhiều hơn so với nhóm hôi miệng nhẹ/trung bình, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(1). Một trong những phương pháp nhận diện và định lượng vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi trong mẫu bệnh phẩm từ miệng là nuôi cấy trên môi trường thạch chọn lọc cho các vi khuẩn này. Môi trường này được tác giả Turng và cộng sự(13) phát triển năm 1997 bằng cách cho thêm glutathione và acetate chì vào Columbia base agar. Glutathione có vai trò là nguồn cung cấp sulfur cho vi khuẩn sử dụng và chuyển hóa tạo ra hydrogen sulfide. Acetat chì sẽ phản ứng với hydrogen sulfide tạo ra sulfide chì có màu đen kết tủa bên trong hoặc xung quanh khúm vi khuẩn. Như vậy các vi khuẩn sinh hợp chất Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 122 sulfur bay hơi được nhận diện từ những khúm vi khuẩn màu đen mọc trên bề mặt thạch(13). Kết quả của các nghiên cứu từ trước đến nay chưa thấy có mối liên hệ rõ ràng nào giữa 1 hay một vài loại vi khuẩn đặc hiệu với tình trạng hôi miệng mà cho rằng hôi miệng là kết quả của sự tương tác phức tạp của nhiều loại vi khuẩn. Tuy nhiên cho đến ngày nay các dữ liệu nghiên cứu vi sinh học đã khẳng định được mối liên quan giữa tình trạng hôi miệng với sự tăng số lượng và tỉ lệ các vi khuẩn yếm khí gram âm, đặc biệt là các vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi (5). Do đó việc điều trị hôi miệng bao gồm những biện pháp can thiệp nhằm mục đích làm giảm lượng hợp chất sulfur bay hơi, bằng cách làm giảm lượng vi khuẩn tạo ra các hợp chất này. Trong đó, các biện pháp dễ tiếp cận nhất cho bệnh nhân là sử dụng kem đánh răng hay nước súc miệng có chất kháng khuẩn (triclosan, chlorhexidine, các loại tinh dầu, cetylpyridinium chloride, hydrogen peroxide, chlorine dioxide), và các phương pháp vệ sinh dành cho lưỡi (cạo lưỡi, bàn chải răng có mặt chải lưỡi). Câu hỏi đặt ra là việc sử dụng riêng rẽ hay kết hợp các biện pháp này làm thay đổi số lượng vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi như thế nào. Mục tiêu nghiên cứu So sánh số lượng vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi ở lưng lưỡi trước và sau khi thực hiện 1 lần các biện pháp vệ sinh răng miệng: Chải răng với kem đánh răng chứa triclosan. Chải răng với kem đánh răng chứa triclosan và kết hợp chải lưỡi bằng bàn chải có mặt chải lưỡi. Chải răng với kem đánh răng chứa triclosan và kết hợp sử dụng nước súc miệng chứa cetylpyridinium chloride (CPC). So sánh sự thay đổi số lượng vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi ở lưỡi giữa 3 biện pháp vệ sinh răng miệng trên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Mẫu nghiên cứu gồm 15 sinh viên Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh được chọn lựa theo các tiêu chuẩn: sức khỏe toàn thân tốt, còn ít nhất 20 răng thật, tự nguyện tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Có sâu răng đang hoạt động, viêm nướu từ trung bình đến nặng, viêm nha chu, có phục hình tháo lắp hay cố định, đang mang khí cụ chỉnh hình, khô miệng. Tẩy trắng răng với peroxide hoặc dùng kháng sinh trong 30 ngày trước khi bắt đầu tham gia nghiên cứu. Lưỡi bất thường về hình dạng, lưỡi bản đồ, lưỡi nứt nẻ, lưỡi lông Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, thiết kế crossover với 3 lần can thiệp và 3 thời kỳ rửa. Các đối tượng được chia thành 3 nhóm, mỗi nhóm 5 đối tượng. Trước lần can thiệp 1, cả 3 nhóm trải qua thời kỳ rửa: cung cấp bàn chải không có mặt chải lưỡi và kem đánh răng không có chất kháng khuẩn. Các đối tượng chải răng 2 lần/ngày trong 7 ngày, không dùng bất kỳ phương pháp vệ sinh răng miệng hay vệ sinh lưỡi nào khác. Lần can thiệp 1: buổi sáng, các đối tượng không ăn sáng, không uống loại thức uống nào trừ nước lọc. Thực hiện quy trình 3 bước Bước 1: Lấy mẫu trước vệ sinh răng miệng. Dùng 1 bàn chải răng trẻ em vô khuẩn (diệt khuẩn bằng tia cực tím) đặt trên lưng lưỡi, đầu bàn chải ở V lưỡi, ấn nhưng không kéo bàn chải di chuyển. Cho ngay đầu bàn chải vào ống nghiệm chứa 20ml dung dịch nước muối sinh lý vô khuẩn, lắc để hòa mẫu mảng bám lưỡi vào dung dịch. Sau đó dùng ống chích nhựa vô khuẩn hút 2ml dung dịch này bơm vào ống Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 123 chân không vô khuẩn. Chuyển ống này vào phòng xét nghiệm vi sinh trong vòng 2 giờ. Bước 2: Làm vệ sinh răng miệng. Nhóm 1: Chải răng: dùng bàn chải không có mặt chải lưỡi và kem đánh răng chứa triclosan. Chải răng trong 2 phút, súc miệng 2 lần, mỗi lần 20ml nước. Nhóm 2: Chải răng và chải lưỡi: dùng bàn chải có mặt chải lưỡi và kem đánh răng chứa triclosan. Chải răng trong 2 phút, súc miệng với 20ml nước, chải lưỡi trong 30 giây, súc miệng với 20ml nước. Nhóm 3: Chải răng và súc miệng: dùng bàn chải không có mặt chải lưỡi và kem đánh răng chứa triclosan. Chải răng trong 2 phút, súc miệng với 20ml nước, sau đó súc miệng 30 giây với 20ml nước súc miệng chứa CPC. Bước 3: Lấy mẫu sau vệ sinh răng miệng. Sau 15 phút lấy lại mẫu mảng bám lưng lưỡi theo cách như trên, người lấy mẫu không biết đối tượng sử dụng biện pháp vệ sinh răng miệng nào. Lặp lại thời kỳ rửa 7 ngày. Lần can thiệp 2: như lần 1 nhưng các nhóm đổi biện pháp vệ sinh răng miệng: nhóm 1 chải răng và chải lưỡi, nhóm 2 chải răng và súc miệng, nhóm 3 chải răng. Lặp lại thời kỳ rửa 7 ngày. Lần can thiệp 3: nhóm 1 chải răng và súc miệng, nhóm 2 chải răng, nhóm 3 chải răng và chải lưỡi. Quy trình trong phòng xét nghiệm vi sinh Pha loãng dung dịch 400 lần. Dùng micropipette lấy 50μl dung dịch pha loãng cấy lên đĩa thạch chứa môi trường nuôi cấy chọn lọc cho các vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi. Ủ trong môi trường yếm khí trong 5 ngày. Sau đó chọn và đếm số khúm vi khuẩn (khúm màu đen), tính ra số đơn vị tạo khúm/ml (CFU/ml). Sử dụng các test thống kê để so sánh CFU/ml của vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi trước và sau mỗi biện pháp vệ sinh răng miệng và so sánh 3 phương pháp. KẾT QUẢ Test thống kê cho thấy không có sự khác biệt về số lương vi khuẩn trước khi thực hiện 3 biện pháp vệ sinh răng miệng (baseline). Sự thay đổi số lượng vi khuẩn sau mỗi biện pháp vệ sinh răng miệng. Bảng 1: Trung bình số lượng vi khuẩn (x103 CFU/ml) trước và sau mỗi biện pháp vệ sinh răng miệng. Biện pháp VSRM n Trước Sau p Chải R 15 529±367 305±233 0,001 Chải R&chải lưỡi 15 636±700 257±237 0,001 Chải R&súc miệng 15 521±497 237±199 0,001 Test Wilcoxon cho thấy cả 3 biện pháp vệ sinh răng miệng đều làm giảm số lượng vi khuẩn rất có ý nghĩa. So sánh hiệu quả làm giảm vi khuẩn của 3 biện pháp vệ sinh răng miệng. Bảng 2: Trung bình tỉ lệ giảm vi khuẩn sau thực hiện các biện pháp vệ sinh răng miệng. Chải R Chải R& chải lưỡi Chải R& súc miệng Tỉ lệ % giảm 38,86 ±24,36 46,04 ±24,82 44,72 ±23,74 Biện pháp chải răng và chải lưỡi có tỉ lệ giảm vi khuẩn nhiều nhất, biện pháp chải răng có tỉ lệ giảm ít nhất. Tuy nhiên phân tích phương sai 1 yếu tố Kruskal Wallis cho thấy: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 biện pháp vệ sinh răng miệng trong việc làm giảm vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi ở lưỡi xét theo tỉ lệ % (p=0,66). BÀN LUẬN Phương pháp lấy mẫu Trong nghiên cứu này, mẫu được lấy bằng một bàn chải răng vô khuẩn đặt ở V lưỡi, đảm bảo các mẫu mảng bám được lấy ở một vị trí xác định. Động tác ấn nhưng không kéo bàn chải di chuyển giúp lấy mẫu mảng bám với một diện tích nhất định. Điều này giúp cho việc so sánh số lượng vi khuẩn trước và sau vệ sinh răng miệng có thể tin cậy được. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 124 Thiết kế crossover Chúng ta biết rằng số lượng vi khuẩn trong mảng bám thay đổi rất nhiều giữa các đối tượng khác nhau. Điều này có thể tạo ra sai lầm trong các phân tích thống kê so sánh số lượng vi khuẩn. Thiết kế crossover rất có ích trong các thử nghiệm lâm sàng tương tự như nghiên cứu này(3,4,8). Trong nghiên cứu này, test thống kê cho thấy số lượng vi khuẩn trước khi thực hiện 3 biện pháp vệ sinh răng miệng (baseline) không có khác biệt. Hiệu quả làm giảm vi khuẩn của các biện pháp vệ sinh răng miệng Triclosan, 2,4,4’ trichloro-2’-hydroxydiphenyl ether, là chất kháng khuẩn được sử dụng nhiều nhất trong các sản phẩm vệ sinh răng miệng. Triclosan có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt đối với vi khuẩn yếm khí gram âm (đa số các vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi thuộc nhóm này) (9). Triclosan thường được đưa vào trong kem đánh răng kết hợp với copolymer nhằm tăng sự lưu giữ triclosan trong miệng (14). Một nghiên cứu sử dụng kem đánh răng chứa 0,3% triclosan và 2% copolymer cho thấy số lượng vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi giảm trên 80% (14). Cetylpyridinium chloride (CPC) là tác nhân ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn. Tác dụng của nó trên các vi khuẩn liên quan đến tình trạng hôi miệng đã được chứng minh (1). Chải lưỡi là một biện pháp cơ học hữu hiệu để làm sạch lớp mảng bám lưng lưỡi. Tuy nhiên trong bài tổng quan về mảng bám lưỡi và chải lưỡi, tác giả Danser MM đã tổng kết một số nghiên cứu về tác động của việc chải lưỡi trên số lượng vi khuẩn và cho thấy có nhiều kết quả trái ngược nhau. Có những nghiên cứu thấy chải lưỡi làm giảm số lượng vi khuẩn, ngược lại có những nghiên cứu thấy sự giảm không có ý nghĩa, nhất là đối với vi khuẩn yếm khí. Điều này có thể do những vi khuẩn này tập trung chủ yếu ở lớp mảng bám sâu trên lưng lưỡi, việc chải lưỡi không tác động đáng kể đến lớp này (6). Trong nghiên cứu này, các biện pháp vệ sinh răng miệng sử dụng riêng rẽ hay kết hợp kem đánh răng chứa triclosan, nước súc miệng chứa CPC và chải lưỡi. Kết quả đều làm giảm rất đáng kể số lượng vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi trên lưng lưỡi, khẳng định thêm hiệu quả của các biện pháp này đối với tình trạng hôi miệng. So sánh hiệu quả làm giảm vi khuẩn của 3 phương pháp VSRM Trong nghiên cứu này, tuy việc kết hợp các cách VSRM có tỉ lệ làm giảm vi khuẩn nhiều hơn khi chỉ sử dụng riêng rẽ biện pháp chải răng nhưng sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể do cỡ mẫu nhỏ, việc so sánh số lượng vi khuẩn được thực hiện chỉ sau 1 lần thực hiện biện pháp VSRM. Các vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi đa số là yếm khí, sự thay đổi số lượng của chúng không chỉ chịu tác động trực tiếp của các hóa chất hay việc chải lưỡi, mà còn có thể gián tiếp do sự thay đổi số lượng của lớp vi khuẩn hiếu khí bên trên (do thay đổi môi trường sống đặc biệt là điều kiện yếm khí). Việc lấy mẫu ngay sau khi làm VSRM có thể chưa đủ thời gian cho tác động gián tiếp này. Ngoài ra, việc kết hợp 2 chất kháng khuẩn trong biện pháp chải răng kết hợp súc miệng có thể không làm tăng thêm tác dụng kháng khuẩn vì phổ kháng khuẩn rộng của triclosan. Riêng đối với biện pháp chải lưỡi, do vị trí lấy mẫu ở phía sau lưng lưỡi nên có thể khó đưa bàn chải vào, cũng như lông của mặt chải lưỡi có thể chưa tác động được đến đáy các trũng rãnh lưng lưỡi. Để biết rõ hơn về tác động của các biện pháp VSRM này, hướng nghiên cứu tiếp theo nên thực hiện trên cỡ mẫu lớn hơn, thời gian áp dụng các biện pháp VSRM lâu hơn, cũng như lưu ý đến thời gian duy trì hiệu quả của các biện pháp. KẾT LUẬN Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 15 đối tượng về tác động của các biện pháp vệ sinh răng miệng trên số lượng vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi ở lưng lưỡi cho các kết luận sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 125 Chải răng làm giảm 38%, chải răng và chải lưỡi làm giảm 46%, chải răng và súc miệng làm giảm 44% số lượng vi khuẩn sinh hợp chất sulfur bay hơi trên bề mặt lưng lưỡi phía sau. Cả 3 biện pháp đều làm giảm vi khuẩn rất có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Chải răng kết hợp chải lưỡi hay kết hợp súc miệng làm giảm số lượng vi khuẩn nhiều hơn chải răng riêng rẽ nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allaker RP, Waite RD, Hickling J (2008). Topographic distribution of bacteria associated with oral malodour on the tongue. Archieves of Oral Biology, 53(Suppl 1): S8-S12. 2. Awano S, Gohara K, Kurihara, Ansai T, Takehara T (2002). The relationship between the presence of periodontopathogenic bacteria in saliva and halitosis. Int Dent J, 52(Suppl 3): 212-216. 3. Bordas A, McNab R, Staples AM (2008). Impact of different tongue cleaning methods on the bacterial load of the tongue dorsum. Archieves of Oral Biology, 53(Suppl 1): S13-S18. 4. Bosma MP, McNab R, Gallagher A (2008). Removal of oral debris and bacteria during supervised tooth brushing. Archieves of Oral Biology, 53(Suppl 1): S26-S30. 5. Cortelli JR (2008). Halitosis: a review of associated factors and therapeutic approach. Braz Oral Res, 22 (Spec Iss 1): 44-54. 6. Danser MM, Gomez SM, Van der Weijden GA (2003). Tongue coating and tongue brushing: a literature preview. Int J Dent Hygiene, 151-158. 7. Fine DH, Furgang D, Markowitz K (2006). The antimicrobial effect of a triclosan/ copolymer dentifrice on oral microorganisms in vivo. J Am Dent Assoc,