Tái tưới máu ở bệnh nhân hẹp động mạch thận: Nhân một trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 184 TÁI TƯỚI MÁU Ở BỆNH NHÂN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP Phạm Nguyễn Vinh* TÓM TẮT Mục tiêu: Từ 1 trường hợp bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên điển hình, nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng của bệnh. Từ đó rút ra các khái niệm áp dụng trong chẩn đoán và điều trị tại VietNam. Phương pháp: Trường hợp lâm sàng Bệnh nhân nữ 64 tuổi hẹp khít động mạch thận hai bên điều trị nong và đặt stent động mạch thận hai bên và tham khảo các tài liệu y văn trên thế giới và trong nước. Kết quả: Tăng huyết áp cải thiện sau đặt stent động mạch thận. Bệnh nhân có kết quả lâm sàng tốt ở thời điểm theo dõi 2 tháng sau can thiệp. Kết luận: Can thiệp qua da và đặt stent bệnh nhân hẹp khít động mạch thận hai bên cho thấy kết quả cải thiện huyết áp đáng kể và cho phép sử dụng thuốc ức chế men chuyển. Từ khoá: Hẹp động mạch thận, siêu âm động mạch, tái lưu thông mạch ABSTRACT REVASCULARIZATION OF RENAL ARTERY ATENESIS: CASE REPORT Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 184 - 191 Goals: The purpose of this review is to enhance understanding of clinical markers, diagnosis of RAS and treatment from typical case of renal stenosis. The implications for treatment withdrawed to Vietnamese patients. Methods: We report here a 64 year-old lady with multiple comorbidities, renovascular hypertension due to bilateral renal artery stenosis, which was treated by percutaneous transluminal renal angioplasty with stent implantation and review of the medical literature in VietNam and all over the world. Results: The hypertention was improved after renal stenting. The patient maintained the clinical state of well being through his two months follow-up visits. Conclusion: Percutaneous intervention for renal artery stenosis in patient with severe bilateral renal artery stenosis provides several advantages: control blood pressure and it also allows the use of ACE inhibitors. Key word: Renal artery stenosis, vascular echography revascularization CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 64 tuổi, tăng huyết áp, bệnh thận mạn, rối loạn lipid máu. Nhập Bệnh Viện Tim Tâm Đức vì tăng huyết áp kháng trị (160- 170/90-100 mmHg) với 3 loại thuốc huyết áp: Amlodipine 10 mg/ngày, Hydrochloro-thiazide 25 mg/ ngày, Bisoprolol 5 mg/ngày. + Creatinine máu: 126 µmol/L – eGFR: 37 ml/p/1,73m2; Protein niệu: 0,4g/24 giờ. + Kích thước thận phải: 41x99 mm, thận trái: 45x92 mm. + Chỉ số kháng trở thận (Renal Resistive Index(RRI)): RRI phải: 0,7, RRI trái: 0,65. + Siêu âm doppler màu: Hẹp khít động mạch thận hai bên. + Chúng tôi tiến hành chụp và đặt stent động mạch thận hai bên. * Bệnh Viện Tim Tâm Đức, Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch,Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh, ĐT: 0903928982 Email: phamnguyenvinh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 185 Theo dõi sau đặt stent động mạch thận 2 tháng: Huyết áp kiểm soát tốt (120/80 mmHg) với 1 loại thuốc huyết áp (Perindopril 5 mg), Chức năng thận cải thiện: creatinine máu: 76 µmol/L – eGFR: 61 ml/p/1,73m2. Biểu hiện lâm sàng của hẹp động mạch thận Tăng huyết áp và các triệu chứng tim mạch Tăng huyết áp xảy ra ở người trẻ < 30 tuổi (loạn sản cơ sợi) hoặc bắt đầu ở tuổi >55(xơ vữa động mạch), có tính chất kháng trị, tiến triển hoặc ác tính(22), những biểu hiện tim mạch thường xảy ra trong bệnh cảnh tăng huyết áp ác tính. Triệu chứng cổ điển là phù phổi thoáng qua (“flash” pulmonary edema) mà không phải là nguyên nhân từ hội chứng mạch vành cấp, bệnh van tim, đặc biệt nếu chức năng thất trái bình thường(6). Triệu chứng ở thận Thiếu máu thận có thể biểu hiện bằng suy thận cấp với tăng creatinine máu trong vòng 14 ngày sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin, đây là dấu hiệu chỉ điểm của hẹp động mạch thận hai bên, tuy nhiên nó không có độ nhạy và độ đặc hiệu cao(27). Những biểu hiện khác như suy thận mạn không rõ nguyên nhân, teo thận, khác biệt lớn kích thước giữa hai thận. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 186 Chẩn đoán hẹp động mạch thận Nếu biểu hiện lâm sàng nghi ngờ hẹp động mạch thận, tiếp cận hiện nay để chẩn đoán là: siêu âm doppler, chụp mạch bằng cộng hưởng từ (MRA), chụp mạch bằng CT (CTA). Chụp mạch thận xâm lấn đôi khi cần thực hiện để xác định chẩn đoán, nguyên nhân, các bất thương giải phẫu động mạch thận như: hai nhánh nuôi, nhánh phụ, hay động mạch thận lệch hướng, tìm bệnh động mạch chủ, thận đồ. Có khoảng 30% bệnh nhân có bất thường giải phẫu động mạch thận (Hình 1) Hình 1.Sơ đồ mô tả hình dạng thường gặp của động mạch thận từ động mạch chủ bụng (A) một ĐM thận chi phối mỗi thận, chiếm 55%, (B) một ĐM thận chi phối mỗi thận chia nhánh sớm, chiếm 14%, (C) hai nhánh động mạch chi phối cho mỗi thận, chiếm 8%, (D) một động mạch chính và một nhánh nhỏ cung cấp máu mỗi thận, chiếm 7%. Những dạng khác khoảng 16% bao gồm xuất phát lạc chỗ của động mạch thận từ những mạch máu tạng khác, động mạch chậu, và chỗ chia động mạch chủ (Modified from Uflacker R. Atlas of Vascular Anatomy, 2nd edition. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, Williams, and Wilkins, 2007:609) Tái tưới máu động mạch thận Chỉ định đặt stent động mạch thận theo hướng dẫn của hiệp hội tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2005 (Bảng 1): + Tăng huyết áp: Chỉ định Class IIa, mức độ bằng chứng B. Chỉ định tái tưới máu ở bệnh nhân hẹp động mạch thận có ý nghĩa kèm tăng huyết áp kháng trị, tiến triển hoặc ác tính. + Bảo tồn chức năng thận: Chỉ định Class IIa, mức độ bằng chứng B. Chỉ định tái tưới máu động mạch thận ở bệnh nhân hẹp động mạch thận có ý nghĩa kèm suy thận tiến triển có hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp 1 bên ở bệnh nhân có thận độc nhất hoặc 1 thận chức năng. + Suy tim, phù phổi: Chỉ định Class I, mức độ bằng chứng B. Chỉ định tái tưới máu động mạch thận ở bệnh nhân hẹp động mạch thận có ý nghĩa kèm suy tim xung huyết tái đi tái lại không rõ nguyên nhân hoặc phù phổi không rõ nguyên nhân. Bảng 1: Hướng dẫn của hiệp hội tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2005 về bệnh động mạch thận Mức độ bằng chứng Phân độ (Class) 1.Chỉ định lâm sàng đánh giá hẹp động mạch thận Tăng huyết áp(THA) Khởi đầu THA<30 tuổi(FMD) B B I I Khởi đầu THA>50 tuổi(ARAS) C I THA kháng trị C I THA tiến triển C I THA ác tính Biểu hiện ở thận B I Suy thận cấp sau dùng ức chế men chuyển/ức B I chế thụ thể angiotesin B I Thận teo không rõ nguyên nhân B IIA Kích thước thận hai bên khác biệt >1.5cm B IIA Bệnh thận mạn không rõ nguyên nhân Lọc thận B I Biểu hiện tim mạch B IIB Phù phổi không rõ nguyên nhân B IIB Bệnh nhiều nhánh mạch vành C IIB Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 187 Mức độ bằng chứng Phân độ (Class) Bệnh mạch máu ngoại biên C IIB Suy tim không rõ nguyên nhân Đau ngực không đáp ứng thuốc 2.Test tầm soát động mạch thận Siêu âm doppler, chụp mạch cộng hưởng từ, B I chụp mạch CT B I Chụp mạch máu xâm lấn nếu test không xâm lấn không rõ C III Xạ hình thận với captopril 3.Chỉ định tái tưới máu động mạch thận Hẹp động mạch thận hai bên không triệu chứng C IIB Hẹp động mạch thận 1 bên ở bệnh nhân có 1 thận không triệu chứng C IIB Hẹp động mạch thận 1 bên không triệu chứng B IIA Hẹp động mạch thận và chỉ định nhóm 1(Class I) cho đánh giá hẹp ĐM thận B B IIA IIA Hẹp động mạch thận không dung nạp với thuốc B IIA Hẹp động mạch thận hai bên và rối loạn chức năng thận tiến triển C B B IIB I I Hẹp động mạch thận 1 bên ở bệnh nhân có 1 thận rối loạn chức năng thận tiến triển B IIA Hẹp động mạch thận 1 bên có bệnh thận mạn Hẹp động mạch thận và phù phổi không rõ nguyên nhân Hẹp động mạch thận và suy tim tái diễn không rõ nguyên nhân Hẹp động mạch thận và đau ngực không ổn định 4.Những khuyến cáo điều trị thuốc Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensin trong hẹp động mạch thận 1 bên và THA A A I I Ưc canxi trong hẹp động mạch thận và THA Chẹn beta trong hẹp động mạch thận và THA A I 5.Phương pháp tái tưới máu động mạch thận Stent ĐM thận đối với tổn thương xơ vữa đạt tiêu chuẩn tái tưới máu B I Nong ĐM thận bằng bóng đối với tổn thương loạn sản cơ sợi và có thể đặt stent cứu vãn B I Những nghiên cứu lâm sàng gần đây cho thấy nghi ngờ về cải thiện huyết áp và chức năng thận sau đặt stent động mạch thận. Vì vậy, đánh giá chính xác tình trạng suy thận và tăng huyết áp trước khi quyết định đặt stent động mạch thận là hết sức cần thiết. Liên quan giữa hẹp động mạch thận và rối loạn chức năng thận (Hình 2) Khi hẹp động mạch thận và rối loạn chức năng thận không do thiếu máu thận cùng tồn tại, chức năng thận có thể không cải thiện sau khi tái tưới máu động mạch thận(13,21). Đánh giá lâm sàng bệnh thận bao gồm: creatinin máu, phân tích nước tiểu, siêu âm đánh giá kích thước thận và chỉ số kháng trở (Renal Resistive Index (RRI)) (Bảng 2). Không có 1 chỉ số duy nhất nào tiên đoán tuyệt đối kết quả tái tưới máu thận(31). Bệnh thận nặng khi protein niệu > 1g/24 giờ, chỉ số kháng trở(RRI)>0.8, chiều dài thận <10 cm. Creatinin máu là biện pháp thường nhất để đánh giá chức năng thận nhưng nó rất hạn chế trong phân biệt bệnh nhu mô thận và thiếu máu thận gây suy thận. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 188 Hình 2.Sơ đồ chức năng lọc của thận. Chức năng lọc của thận ảnh hưởng bởi lượng máu đến (hẹp động mạch thận, thiếu máu thận), khả năng lọc của thận (bệnh nhu mô thận), lượng máu đi từ thận (hẹp tĩnh mạch thận), rối loạn chức năng thu thập (nghẽn đường niệu). Bảng 2. Đánh giá lâm sàng bệnh nhu mô thận Yếu tố Giải thích Creatinine máu Dễ thực hiện và rẻ tiền. Ít nhạy trong đánh giá mức độ suy thận, không tin cậy trong phân biệt giữa bệnh nhu mô thận và thiếu máu thận. Protein niệu Dễ thực hiện và rẻ tiền. Protein niệu>= 1g/24 giờ là bằng chứng tin cậy bệnh thận, nhưng protein niệu ít hơn thì ít tin cậy. Kích thước thận Chiều dài thận 10-12 cm nói chung là tốt. Chiều dài thận <= 6cm là bằng chứng tổn thương thận không hồi phục(teo thận) Chỉ số kháng trở thận (RRI) RRI<0.7 là bằng chứng tốt, thận có thể hồi phục.Mặc dù RRI>0.8 là bằng chứng của bệnh nhu mô thận, nhưng không nên dùng duy nhất chỉ số này đánh giá khả năng không hồi phục chức năng thận sau tái tưới máu động mạch thận. Chụp mạch thận Dòng máu ở vỏ thận bảo tồn và không có bệnh vi mạch máu trong thận là bằng chứng rối loạn chức năng thận có thể hồi phục. Dòng máu ở vỏ thận kém và có bệnh vi mạch máu trong thận lan tỏa là bằng chứng rối loạn chức năng thận nặng. Sinh thiết thận Chắc chắn trong xác định mô học bệnh thận nhưng ít thực hiện trên lâm sàng. Có những phương pháp xâm lấn và không xâm lấn đánh giá thiếu máu thận (Bảng 3): Xạ hình thận với technetium-labeled pentetic acid (99MTc-DTPA) và 125I-Iothalamate có thể đánh giá phân xuất dòng máu thận, độ thanh thải (GFR) toàn bộ hay mỗi thận(11,16,15). Mức độ nặng của hẹp mạch thận trên hình ảnh chụp động mạch thận đánh giá bằng mắt thường hoặc đo bằng máy ít tương ứng với thay đổi huyết động qua chỗ hẹp(26). Sử dụng ống thông nhỏ (<=5french) hoặc dây đo áp lực (Pressure wire) đo chênh áp qua chỗ hẹp >20 mmHg được xem là hẹp có ý nghĩa(30). Đo phân xuất dự trữ dòng máu thận (FFR) <0.8 xem như hẹp có ý nghĩa(26,4). Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) đánh giá mức độ hẹp, kích thước mạch máu thận, hướng dẫn thủ thuật đặt stent(5). Bảng 3. Đánh giá lâm sàng của tưới máu thận và thiếu máu thận Đánh giá dòng máu thận bằng phương pháp không xâm lấn Đo độ thanh thải toàn bộ hai thận bằng 125I-Iothalamate Đo độ thanh thải mỗi thận hoặc toàn bộ bằng Technetium- labeled pentetic acid (99MTc-DTPA) Đánh giá xâm lấn hẹp động mạch thận Phần trăm hẹp nhìn bằng mắt thường hoặc đo bằng máy trên hình ảnh chụp mạch Độ chênh áp lực qua chỗ hẹp Đo phân xuất dự trữ dòng máu thận (FFR) Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) 99MTc-DTPA: technetium-labeled pentetic acid Liên quan giữa tăng huyết áp và hẹp động mạch thận Thử nghiệm của Goldblatt và cộng sự(9): Hoạt hóa hệ renin-angiotensin trong hẹp động mạch thận, giảm áp lực tưới máu thận sau chỗ hẹp phóng thích renin và hoạt hóa angiotensin II. Tuy nhiên, cơ chế tăng huyết áp ở người khi có hay không có hẹp động mạch thận phức tạp hơn nhiều bao gồm: hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, não bộ, hoạt hóa mạch do oxygen, bất thường đàn hồi lớp nội mạc, tổn thương trong thận do tăng huyết áp hoặc do thiếu máu thận(14,18,12). Nghiên cứu lâm sàng cho thấy những bệnh nhân hẹp động mạch thận mà có tăng huyết áp không do thiếu máu thận, có bằng chứng mức độ hoạt hóa renin giống với nhóm tăng huyết áp không có hẹp động mạch thận và có tỷ lệ thấp cải thiện huyết áp sau tái tưới máu động mạch thận(17,23). Điều này có thể giải thích những bệnh nhân này có hẹp động mạch thận nhưng không Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 189 gây thiếu máu thận hoặc kèm với tăng huyết áp tiên phát hoặc tăng huyết áp do bệnh nhu mô thận. Bảng 4. Những định nghĩa danh từ dùng trong bệnh mạch máu thận Tăng huyết áp (THA) THA do bệnh mạch máu thận (Renovascular Hypertension): THA phụ thuộc renin, điển hình ở bệnh nhân trẻ loạn sản cơ sợi, khả năng huyết áp cải thiện hoàn toàn rất cao sau tái tưới máu động mạch thận THA nguyên phát: dạng điển hình THA ở người lớn tuổi, thường kèm xơ vữa động mạch, thường không có nguyên nhân hẹp động mạch thận. THA kiểm soát: huyết kiểm soát tốt với <= 2 loại thuốc theo Guideline hiện hành. THA kháng trị: huyết áp cao trên mức Guideline hiện hành với điều trị >= 3 loại thuốc THA tiến triển: trước đây huyết áp kiểm soát tốt trở nên tiến triển không kiểm soát mặc dù thêm nhiều loại thuốc huyết áp. THA ác tính: huyết áp cao không kiểm soát được có kèm tổn thương tim, thận cấp Hẹp động mạch thận (không gây thiếu máu thận) Hẹp ĐM thận 1 bên trên hình ảnh chụp nhưng không gây thiếu máu thận Hẹp ĐM thận 2 bên trên hình ảnh chụp nhưng không gây thiếu máu thận Thiếu máu thận Hẹp động mạch thận 1 bên gây thiếu máu thận do hẹp động mạch thận Hẹp động mạch thận 2 bên trong đó 1 hoặc cả hai động mạch thận gây thiếu máu thận Bệnh thận (Bệnh nhu mô thận) Bệnh thận thiếu máu: bệnh nhu mô thận do bệnh mạch máu nhỏ trong thận kéo dài do xơ vữa lan tỏa. Bệnh thận tiểu đường: bệnh nhu mô thận do tiểu đường lâu năm. Bệnh thận THA: bệnh nhu mô thận do THA lâu ngày, bệnh mạch máu nhỏ trong thận Bệnh thận khác: Bệnh nhu mô thận kèm bệnh cầu thận hoặc mô kẻ đã biết rõ. Bệnh thận có liên quan thủ thuật: tổn thương nhu mô mắc phải (thoáng qua hoặc kéo dài) có thể liên quan đến hoại tử ống thận cấp, thuốc cản quang, thuyên tắc thận hoặc nguyên nhân khác. Liên quan giữa phù phổi thoáng qua và hẹp động mạch thận Phù phổi thoáng qua (Flash pulmonary edema) là dạng phù phổi xung huyết tĩnh mạch phổi có khởi phát và kết thúc nhanh(24). Hẹp động mạch thận có thể gây ra phù phổi cấp thoáng qua, nhưng rất hiếm. Nghiên cứu 148 bệnh nhân hẹp động mạch thận cần đặt stent từ năm 1989 đến 1998 chỉ có 2 bệnh nhân (1%) có triệu chứng phù phổi cấp thoáng qua(20). Ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận renin tiết ra từ bộ máy cạnh cầu thận làm giữ muối và nước gây quá tải thể tích. Những bệnh nhân hẹp động mạch thận 2 bên hoặc hẹp động mạch thận 1 bên có 1 thận chức năng, quá tải thể tích làm tăng áp lực nhĩ trái và phù phổi. Bệnh nhân hẹp động mạch thận 1 bên và thận bên kia bình thường renin phóng thích có thể tác động lên thận bình thường dẫn đến tiết quá mức natri qua nước tiểu và bảo vệ bệnh nhân bị phù phổi. Tuy nhiên hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch thận 1 bên có 1 thận chức năng bù trừ tiết quá mức natri qua đường niệu không xảy ra dẫn đến quá dịch và phù phổi(8). Các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên Cho đến thời điểm hiện tại có 3 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên so sánh đặt stent động mạch thận so với điều trị nội khoa: DRASTIC (Công bố năm 2000), STAR (Công bố 2009), ASTRAL (Công bố 2009), Nghiên cứu CORAL gồm hơn 900 bệnh nhân dự kiến công bố kết quả trong năm nay. + Nghiên cứu Drastic gồm 106 bệnh nhân cho thấy nhóm đặt stent động mạch thận có cải thiện huyết áp so với nhóm điều trị nội khoa(28) + Nghiên cứu Star gồm 140 bệnh nhân cho thấy nhóm đặt stent động mạch thận không cải thiện chức năng thận so với nhóm điều trị nội khoa(1). + Nghiên cứu ngẫu nhiên lớn Astral gồm 806 bệnh nhân cho thấy không cải thiện huyết áp và chức năng thận ở nhóm đặt stent so với nhóm điều trị nội khoa(29). Tuy nhiên, các chuyên gia có nhiều bình luận về cách thiết kế nghiên cứu, đánh giá mức độ hẹp động mạch thận và điều trị của nghiên cứu này: có 25% bệnh nhân có chức năng thận bình thường lúc đưa vào nghiên cứu, có 41% bệnh nhân hẹp động mạch thận dưới 70%, hơn nữa đánh giá mức độ hẹp chủ yếu bằng quan sát của thủ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 190 thuật viên. Vì vậy, rõ ràng những bệnh nhân này không thể trông đợi chức năng thận cải thiện sau đặt stent động mạch thận và chức năng thận cũng không xấu đi ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần(29). + Nghiên cứu Coral đa trung tâm, ngẫu nhiên gồm hơn 900 bệnh nhân so sánh điều trị nội khoa đơn thuần và đặt stent động mạch thận ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận từ 60% đến dưới 100%, với tiêu chí chính là biến cố tim mạch và thận, tiêu chí cộng dồn là tử vong tim mạch, thận, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy thận tiến triển hoặc thay thế thận(2,19). Hy vọng nghiên cứu này sẽ cho câu trả lời chính xác về lợi ích của stent động mạch thận. KẾT LUẬN Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy Stent động mạch thận có lợi điểm còn giới hạn về cải thiện cao huyết áp hoặc cải thiện chức năng thận, các nhà lâm sàng vẫn còn tìm kiếm phương pháp tốt hơn đánh giá có thiếu máu nhu mô thận thực sự hay không và xác định khi nào chức năng thận có thể cải thiện sau tái tưới máu. Vì vậy, hiện tại chúng ta cần đánh giá lâm sàng chính xác trong chỉ định stent động mạch thận và đánh giá mức độ hẹp động mạch thận chính xác >70% bằng hình ảnh chụp mạch, đo độ chênh áp lực qua chỗ hẹp hoặc siêu âm trong lòng mạch và chỉ định theo hướng dẫn của hiệp hội tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ 2005 về chỉ định đặt stent động mạch thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. (2009) Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med; 150:840–841 2. Cooper CJ, Murphy TP, Matsumoto A, et al. (2006) Stent revascularization for the prevention of cardiovascular and renal events among patients with renal artery stenosis and systolic hypertension: rationale and design of the CORAL trial. Am Heart J; 152:59–66. 3. Cooper CJ, Murphy TP. (2007) Is renal artery stenting the correct trea