Thay đổi nồng độ Lipoprotein huyết thanh trên bệnh nhân người lớn nhiễm Dengue tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai (Từ 06/2009-12/2010)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 114 THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ LIPOPROTEIN HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN NHIỄM DENGUE TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI (TỪ 06/2009- 12/2010) Nguyễn Ngọc Thanh Quyên*, Đông Thị Hoài Tâm** TÓM TẮT Mục tiêu: Tìm hiểu sự thay đổi của nồng độ lipid huyết thanh ở bệnh nhân người lớn bị sốt xuất huyết Dengue, và mối liên giữa những biến đổi này với độ nặng của bệnh. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả. Kết quả: 380 bệnh nhân người lớn bị Sốt xuất huyết Dengue được khảo sát từ tháng 6/2009 đến tháng 12/2010 tại BV đa khoa Thống Nhất Đồng Nai. Bilan lipid được đo tại 3 thời điểm khác nhau trong quá trình bệnh, và được kiểm tra lại sau 10-14 ngày sau xuất viện. Nồng độ Cholesterol giảm nhiều nhất trong khoảng ngày 4 - 5 (trung vị 108,7mg/dl). Triglycerid có khuynh hướng tăng cao nhất ở những ngày 4 – 5 (trung vị 188,5 mg/dl). Nồng độ HDL giảm dưới giới hạn bình thường ở những ngày đầu của bệnh (trung vị 31 mg/dl), nồng độ LDL không thay đổi nhiều so giới hạn bình thường theo thời gian bệnh. Tất cả 4 thông số này không khác biêt giữa giới nam hoặc nữ, giữa các nhóm tuổi khác nhau và BMI khác nhau. Tuy nhiên có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về nồng độ Cholesterol, Triglycerid, HDL, LDL giữa các nhóm bệnh cảnh sốc, xuất huyết nặng và giảm tiểu cầu của bệnh Sốt xuất huyết Dengue. Từ khóa: Cholesterol, HDL, LDL, VLDL, sốt xuất huyết Dengue. ABSTRACT PLASMA LIPID PROFILE IN DENGUE INFECTED ADULTS AT THONG NHAT DONG NAI HOSPITAL Nguyen Ngoc Thanh Quyen, Dong Thi Hoai Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 114 - 119 Objective: To investigate the alterations of the plasma lipid profile in Dengue infected adults and find out the relationship of these variations with the severity of the disease. Study Method: Prospective descriptive study. Results: 380 Dengue infected adults were enrolled from June 2009 to December 2010 at the Thong Nhat Dong Nai hospital. The plasma lipid profile was assessed at 3 different times during hospitalization, and one at follow up visit 10-14 days after discharge. The level of Cholesterol decreased mostly in day 4-5 of the illness (median 108,7 mg/dl) while the level of Triglycerid was highest (median 188,5 mg/dl) during these days. The HDL level decreased below the normal limit on the first 3days of illness (median 31,1 mg/dl), the level of LDL didn’t change very much, compared to normal range. These 4 parameters did’nt differ between male or female, between different age groups and between BMI groups, but were correlated to the shock group, to the severe bleeding group and to the group having thrombocytopenia. Key words: Cholesterol, Triglycerid, HDL,LDL, Dengue infection. * Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai ** Bộ môn nhiễm ĐHYD TP HCM Tác giả liên lạc: BSCK 2 Nguyễn Ngọc Thanh Quyên ĐT: 0918141641 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 115 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những thập niên gần đây, bệnh nhiễm Dengue đã trở nên một vấn đề y tế nỗi bật ở các quốc gia vùng nhiệt đới. Số lượng bệnh nhân người lớn gia tăng so với trước kia, kèm với những bệnh cảnh nặng như xuất huyết nhiều, suy gan, viêm cơ tim. Trong những bệnh lý nhiễm virus trầm trọng, người ta nhận định rằng có hiện tượng hạ lipid xảy ra [8], khả năng do lipoprotein kết dính với virus và ức chế tính gây bệnh của virus(3). Hướng đi tìm các biến đổi sinh học và khảo sát các biến đổi này trong mối liên hệ với các thể bệnh lâm sàng để có thể giúp cho việc điều trị tốt hơn là một điều cần thiết. Bilan lipid, cholesterol hay triglyceride, các lipoprotein thay đổi ra sao trên người bệnh nhân ViệtNam bị nhiễm virus Dengue? Các biến đổi này có thể giúp cho người bác sĩ lâm sàng đánh giá được mức độ nặng nhẹ của bệnh không? Với mong muốn trả lời các câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài tại BV Thống Nhất Đồng Nai, với mục tiêu như sau: “Khảo sát sự biến đổi của Lipoprotein huyết tương ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm virus Dengue và tìm mối liên quan của các trị số này với các bệnh cảnh lâm sàng nặng”. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Với thiết kế mô tả cắt ngang, chúng tôi chọn những bệnh nhân người lớn được chẩn đoán lâm sàng nhiễm Dengue, có huyết thanh chẩn đoán MAC-ELISA Dengue dương tính hoặc NS1 dương tính, nhập viện tại khoa nhiễm BV đa khoa Thống Nhất Đồng Nai. Bilan lipid sẽ được đo vào 3 thời điểm khác nhau trong quá trình nằm viện: Từ N1 đến N3, từ N4 đến N6, trước khi xuất viện và kiểm tra lại lúc tái khám 10- 14 ngày sau. Các bệnh nhân được phân loại theo độ nặng lâm sàng, theo phân loại SHX của BYT 2009. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ tháng 06 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010, chúng tôi thu nhận được 380 bệnh nhân nhiễm Dengue đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, với đặc điểm trình bày trong bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu. Đặc điểm dịch tễ Tần số Tỷ lệ % Giới tính: Nam Nữ 201 179 52,9 47,1 Nhóm tuổi: 14-20 1-30 31-40 >40 113 176 63 28 29,7 46,3 16,6 7,4 Chỉ số BMI: Nhẹ cân Bình thường Thừa cân 65 308 07 17,1 81,1 1,8 Bệnh cảnh: Sốt Dengue Sốt Xuất Huyết Dengue 216 164 56,8 43,2 Biểu hiện sốc: Không sốc Có sốc 332 48 87,4 12,6 Biểu hiện xuất huyết: Xuất huyết nặng Xuất huyết nhẹ 16 336 6,05 93,9 Biến đổi của trị số Cholesterol, Triglyceride, HDL, LDL theo giới, tuổi, BMI của bệnh nhân Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa các trị số Cholesterol, Triglycerid, HDL và LDL ở 2 nhóm bệnh nhân nam và nữ, trừ ở giai đoạn sớm của bệnh Cholesterol máu ở nam có thấp hơn so với nữ với p= 0.007 (Mann Withney). Ở giai đoạn sớm của bệnh nồng độ Triglycerid cao hơn trong nhóm bệnh nhân > 31 tuổi so với các nhóm tuổi khác (p=0,01). LDL cũng cao hơn trong nhóm bệnh nhân > 31 tuổi từ N6 của bệnh (p=0,03) (Kruskal-Wallis Test). Ở nhóm bệnh nhân có BMI cao, trị số LDL có phần cao hơn so với các nhóm bệnh nhân có BMI bình thường hoặc thấp (p=0,01). Điều này không thể hiện ở các trị số HDL (Kruskal-Wallis Test). Nồng độ Cholesterol máu giảm thấp hơn giới hạn bình thường ở những ngày đầu của bệnh, (thay đổi từ 36 - 192 mg/dl), giảm nhiều nhất trong khỏang N 4 - N 5 và tăng dần lại trở về mức giới hạn gần bình thường sau N6 (khoảng 150 - 250mg/dl). Triglycerid máu có khuynh hướng tăng trong thời gian bệnh (thay đổi từ 40 - 327 mg/dl), vượt trên mức trung bình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 116 ở những N 4- N 5 (trung vị 188,5 mg/dl) và giảm dần từ N 6 (biểu đồ 1). Biến đổi của trị số Cholesterol, Triglyceride, HDL, LDL theo thời gian bệnh. 0 5 0 1 0 0 1 50 2 0 0 2 5 0 3 0 0 C h o le st e ro l Ngay 123 Ngay 45 Tu ngay 6 Tai kham 0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 T ri g ly ce ri d e Ngay 123 Ngay 45 Tu ngay 6 Tai kham Biểu đồ 1. Biến đổi Cholesterol và Triglyceride máu theo thời gian bệnh. Nồng độ HDL, thay đổi giống Cholesterol và ngược với Triglycerid: HDL giảm dưới giới hạn bình thường ở những ngày đầu của bệnh (thay đổi từ 10- 67 mg/dl.), và tăng lại từ từ vào những ngày sau, về mức bình thường từ N6. Còn LDL trong sơ đồ 3.4 cũng giảm lúc đầu và tăng lại, trị số của LDL vẫn trong mức giới hạn bình thường, măc dù trị số của N 4 -N 5 có phần thấp nhất (biểu đồ 2). Với những kết quả theo dõi như trên, hướng biến đổi của từng thông số theo diễn biến thời gian bệnh như sau: Cholesterol, HDL và LDL theo hướng giảm, giảm nhiều nhất ở những ngày bệnh tiến triển, rồi mới tăng lại trong những ngày sau; Triglycerid thì biến thiên ngược lai: tăng dần từ những ngày đầu, sau đó giảm dần trong những ngày sau. Trước đây các tác giả trong và ngoài nước cũng đã từng đo dạt các trị số trên, nhưng thường là cắt ngang tại một thời điểm và cũng không đo cả 4 thông số trên cùng một lúc. 0 5 0 1 0 0 1 5 0 H D L Ngay 123 Ngay 45 Tu ngay 6 Tai kham 0 5 0 1 0 0 1 5 0 L D L Ngay 123 Ngay 45 Tu ngay 6 Tai kham Biểu đồ 2. Biến đổi HDL và LDL máu theo thời gian bệnh. Tác giả T.N.Trân(5) nghiên cứu trên 276 bệnh nhi SXH Dengue: Cholesterol trung bình của trẻ bị SXH thấp hơn giá trị bình thường. Tác giả N.T.H.Thắm và cộng sự(2) khảo sát trên 52 bệnh nhân người lớn bị SXH-D thấy rằng Cholesterol giảm ở bệnh nhân SXHD. Tác giả Đ. V. Bình(1) cũng nhận định rằng Cholesterol toàn phần giảm trong 36,67 % các trường hợp SXH người lớn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 117 So sánh thay đổi của Cholesterol, Triglycerid, HDL và LDL trong các thể lâm sàng khác nhau của SXH Dengue So sánh giữa bệnh nhân sốc và không sốc Bảng 2. So sánh Cholesterol trong 2 nhóm sốc và không sốc. Cholesterol Có sốc (n=48) TV(IQR) Không sốc (n=332) TV (IQR) P N(1-2-3) 80 (58,0-103,0) 120 (102,0-134,8) 0,08 (N4-5) 82,0 (68,7-95,1) 111,0 (97,2-127,0) 0,00* Từ N6 150,0 (122,1- 162,7) 160,0 (140,0-170) 0,03* Tái khám 190,0 (170,0- 214,0) 190,0 (170,0-208,0) 0,57 * Phép kiểm Mann Withney U. Bảng 3: So sánh Triglycerid trong 2 nhóm sốc và không sốc. Triglycerid Có sốc (n=48) TV (IQR) Không sốc (n=332) TV (IQR) P N(1-2-3) 245 (231,5-257,5) 149,4 (115,0-177,0) 0,00* N (4-5) 239,7 (185,2-293,0) 192,0 (145,0-221,0) 0,00* Từ N6 179,5 (170,0-223,0) 160 (140,0-179,0) 0,00* Tái khám 162,0 (156,5-180,0) 150,0 (140,0-160,0) 0,00* * Phép kiểm Mann-Withney U. Tác giả Eric C M van Gorp(6) có so sánh giữa nhóm chứng, nhóm SXHD, và nhóm sốc SXH: Cholesterol và HDL, LDL giảm rõ ở nhóm có sốc, còn Triglycerid lại tăng cao trong nhóm có sốc. Chúng tôi đạt được các kết quả tương tự (bảng 2, bảng 3): Trị số Cholesterol luôn thấp hơn trong nhóm có sốc so với nhóm không sốc (p=0,00) từ N4-N5 của bệnh (80-82mg/dl, so với 120- 110mg/dl trong nhóm không sốc, khác biệt p=0,00). Nồng độ Triglycerid máu cao hơn ở nhóm không sốc so với nhóm sốc có ý nghĩa thống kê (p= 0,00) ngay từ giai đoạn sớm của bệnh (245mg/dl so 149,4 mg/dl của nhóm không sốc, p=0,00), tiếp tục cao hơn trong ngày 4, ngày 5 (239,7mg/dl so với 192 mg/dl, p=0,00). Mức trở về bình thường ở ngày 6 (179,5mg/dl so với 160mg/dl, p=0,00) cũng chậm hơn trong nhóm có sốc. Sự khác biệt của HDL cũng khá rõ ràng như Cholesterol: giảm nhiều trong nhóm sốc từ những ngày đầu đến ngày tái khám. Trị số thấp nhất: 13,5mg/dl trong ngày 4, ngày 5 trong nhóm có sốc, khác biệt thống kê với nhóm không sốc 27,1mg/dl, p=0,00. Tình trạng tăng trở lại ở ngày 6 cũng chậm hơn (42mg/dl so với 48mg/dl,p=0,01) và đến ngày tái khám trị số của Triglycerid trong nhóm sốc cũng thấp hơn (60mg/dl so với 66mg/dl, p=0,02). Còn trị số của LDL không khác biệt nhiểu giữa sốc và không sốc như HDL. Chỉ có vào ngày 4 - ngày 5: LDL trong nhóm sốc giảm nhiều trong nhóm sốc (45,1mg/dl so 61 mg/dl, p=0,00). Trong nghiên cứu của tác giả Jyoti Chandrashekar Suvarna(4) Cholesterol giảm có khác biệt giữa nhóm tử vong và nhóm sống còn (p=0,039), các trị số Triglycerid, HDL và LDL không khác biệt giữa 2 nhóm này. Tuy nhiên nếu phân tích hồi quy logistic, thì không có thông số lipid nào được xem là yếu tố độc lập để tiên lượng sống hoặc tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong. So sánh giữa 2 nhóm xuất huyết nặng và nhẹ Bảng 4. So sánh LDL trong 2 nhóm bệnh nhân xuất huyết nặng và nhẹ. LDL XH nặng (n = 16) TV (IQR) XH nhẹ (n = 336) TV (IQR) P N(1-2-3) 56,0 (54,4-57,5) 75,5 (60,5-96,0) 0,00* N(4-5) 42,0 (30,0-51,0) 59,1 (46,2-75,7) 0,00* Từ N6 60,0 (60,0- 70,0) 70,0 (60,0-84,0) 0,00* Tái khám 98,0 (85,5-138,7) 100,0 (85,2-120,6) 0,86 * Phép kiểm Mann- Withney U. Xuất huyết là một biểu hiện khá quan trọng cho bệnh sốt xuất huyết Dengue. Biểu hiện xuất huyết thường gặp ở người lớn hơn trẻ em, tỷ lệ gặp phải trong nghiên cứu chúng tôi lên đến 92,6%. Ở đây chúng tôi phân tích theo hướng xuất huyết nặng nhẹ, hầu mong mang lại một ý nghĩa thực tiễn lâm sàng. Chúng tôi có 16 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 118 trường hợp xuất huyết nặng (6,05%) và còn lại 93% đều là xuất huyết nhẹ. Kết quả cho thấy rằng Cholesterol cũng giảm nhiều hơn trong nhóm xuất huyết nặng, có khác biệt thống kê với nhóm xuất huyết nhẹ (p=0,04 và p=0,00). Còn Triglycerid thay đổi không khác biệt thống kê giữa 2 nhóm này. Trị số HDL chỉ khác biệt vào ngày 4, ngày 5 của bệnh: 12mg/dl trong nhóm xuất huyết nặng so với 26mg/dl trong nhóm xuất huyết nặng (p=0,00). Ngược lại, khác với thay đổi xảy ra trong nhóm sốc và không sốc, LDL lại khác biệt khá nhiều giữa 2 nhóm này (bảng 4): từ những ngày đầu cho đến ngày 6 của bệnh, LDL đều thấp hơn hẳn trong nhóm xuất huyết nặng so với nhóm xuất huyết nhẹ (56mg/dl, 42mg/dl, 60mg/dl so với 75,5mg/dl, 59mg/dl,70mg/dl) với p=0,00. Đến ngày tái khám, LDL giữa 2 nhóm không còn khác biệt nữa. Tại sao Cholesterol và LDL lại thay đổi nhiều trong nhóm xuất huyết? trong khi Cholesterol và HDL lại thay đổi quan trọng trong bệnh cảnh sốc? Chúng tôi chưa có khả năng để giải thich những khác biệt này, mặc dù, về mặt diễn tiến tự nhiên của bệnh, những trường hợp sốc có nguy cơ xuất huyết nhiều và nặng. Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong bệnh SXHD. Tuy nhiên trị số của tiểu cầu thay đổi theo thời gian, thông thường là giảm nhiều vào những ngày tiến triển của bệnh (N 4 - N 5). Cholesterol thấp hơn(98mg/dl) trong nhóm tiểu cầu thấp so với nhóm tiểu cầu cao (116,8 mg/dl) với p=0,00 và ngược lại Triglycerid cao (213 mg/dl) trong nhóm tiểu cầu thấp, khác biệt p=0,00 với Triglycerid (175,5mg/dl) trong nhóm tiểu cầu cao. HDL và LDL cũng thay đổi tương tự như Cholesterol, nghĩa là thấp hơn trong nhóm tiểu cầu thấp (HDL 22mg/dl, LDL 53,2 mg/dl) so với nhóm tiểu cầu cao (HDL 28mg/dl và LDL 62,5mg/dl). Phải nói rằng chiều hướng khác biệt khá phù hợp với thay đổi của các thông số này khi so sánh giữa nhóm có sốc và không sốc vào ngày 4, ngày 5 của bệnh. So sánh bilan lipid giữa các trường hợp tiểu cầu N4-N5 dưới 50 000/mm3 (n=120) và trên 50 000/mm3 (n=232) p<0,05 p < 0,05 0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 Cholesterol N45 Triglycerid N45 Tieu cau 50.000 p < 0,05 p < 0,05 0 5 0 1 0 0 1 5 0 HDL N45 LDL N45 Tieu cau 50.000 Biểu đồ 3: So sánh trị số Cholesterol, Triglycerid, HDL và LDL ở 2 nhóm tiểu cầu (N4-N5) dưới hoặc trên 50 000/mm3. Kết quả của tác gỉả Jyoti Chandrashekar Suvarna(4), cũng so sánh các trị số lipid giữa các nhóm tiểu cầu cao và thấp cho thấy rằng chỉ có sự khác biệt của Cholesterol mà thôi: Cholesterol thấp nhất trong nhóm tiểu cầu từ 0 đến 50 000/mm3 có ý nghĩa thống kê p=0,04, trong khi Triglycerid, HDL, LDL và thậm chí VLDL cũng không khác biệt thống kê. Chúng tôi cho rằng điều khác biệt giữa 2 nghiên cứu là do ngày bệnh chọn để đo tiểu cầu. Giá trị ngưỡng Bilan lipid máu ở giai đoạn bệnh tiến triển đối với thể sốc và không sốc Nếu Cholesterol hoặc Triglycerid thay đổi nhiều trong bệnh SXHD, có thể có một giá trị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 119 ngưỡng nào giúp phân biệt biểu hiện nặng hay nhẹ của bệnh chăng? Trong nghiên cứu của chúng tôi bằng phương pháp hối quy Logistic xác định giá trị ngưỡng của Cholesterol là 69,97 mg/dl, của Triglycerid là 411,2 mg/dl, của HDL là 11,8 mg/dl, của LDL là 16,5 mg/dl. Tuy nhiên qua các biểu đồ đường cong ROC cho thấy có thể sử dụng giá trị ngưỡng của Cholesterol và HDL để tiên đoán khả năng vào sốc, còn Triglycerid và HDL thì ít có giá trị để tiên đoán khả năng vào sốc. Tác giả Jyoti Chandrashekar Suvarna(4) cũng đã đi tìm hướng đó nhưng chỉ đưa ra một một giá trị ngưỡng của Triglycerid là 150mg/dl: dưới giá trị này khả năng vào sốc gấp 4 lần hơn. Tuy nhiên tác giả không đưa giá trị ngưỡng của Cholesterol hay HDL, LDL. Tác giả Luis Angel Villar-Centeno(7) cũng tìm ra giá trị ngưỡng của Triglycerid là 160mg/dl, nhưng chỉ để tiên lượng giữa sốt Dengue và SXHD. Chúng tôi cho rẳng một giá trị ngưỡng có thể cho chúng ta tiên đoán mức nặng hay nhẹ, nhưng mức độ chính xác có thể chưa cao vì bản thân các giá trị này có thể thay đổi trong thời gian của bệnh cấp tính. KẾT LUẬN Nghiên cứu đã cho thấy các trị số lipid- lipoprotein trong bệnh SXH có biến đổi và điều này có thể giúp cho người bác sĩ lâm sàng sử dụng trong theo dõi và điều trị bệnh. Vai trò của từng thông số Cholesterol, Triglycerid, HDL và LDL cần được giải thích rõ trong từng bệnh cảnh của SXHD, trong mối tương quan với sinh bệnh học của bệnh đòi hỏi phải có những nghiên cứu cơ bản. Nên chăng cần thực hiện thêm những nghiên cứu lâm sàng khảo sát các biến đổi của Cholesterol, Triglycerid, HDL và LDL trên các đối tượng bệnh nhân SXHD nặng có biến chứng quan trọng như tim, não, thận, suy đa cơ quanhoặc sốc sâu để đánh giá được một cách toản diện hơn về các thông số này trong các bệnh cảnh khác nhau của sốt xuất huyết Dengue. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Văn Bình (1997). Một số đặc điểm lâm sàng, biến đổi sinh hóa và tổn thương thực thể gan ở bệnh nhân Dengue xuất huyết, Luận văn phó tiến sĩ khoa học y dược, ĐHYD TP Hồ Chí Minh. 2. Nguyễn Thị Hồng Thắm và cộng sự. (2001). " Khảo sát sự biến đổi sinh hóa máu ở bệnh nhân Sốt xuất huyết" Kỷ yếu hội nghị nhi khoa khu vực phía Nam lần 6, tr.132-138. 3. Rauchhaus M., Anker SD. (2000). “The endotoxine lipoprotein hypothesis. ” Lancet 356, 930-933. 4. Suvarna J. C. & Rane, P. P. (2009). “ Serum lipid profile: a predictor of clinical outcome in dengue infection. ” Trop Med Int Health, 14(5), 576-585. 5. Tiêu Ngọc Trân, Đ. V. Dũng. (2005). “ Mối liên quan giữa Cholesterol, albumin, SGOT, SGPT và độ nặng của bệnh sốt xuất huyết Dengue” Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9(Phụ bản số 3), 17-23. 6. Van Gorp Eric C. M., a. e. (2002). "Changes in the Plasma lipid Profile as a potential Predictor of Clinical Outcome in Dengue Haemorrhagic Fever ", clinical Infectious diseases, pp 1150-1154e. 7. Villar-Centeno. (2008). “ Biochemical Alterations as Markers of Dengue Hemorrhagic fever. ” The American Society of Tropical Medicine and Hygene.(78 3), pp 370-374. 8. Wilson RF, (2005). “ HypoCholesterolemia in sepsis and critically ill or injured patients ” Tohoku Journal of Experimental Medicine 206, 219–224.