Thiếu máu trên bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV có sử dụng AZT tại Bệnh viện bệnh Nhiệt Đới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 237 THIẾU MÁU TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ ARV CÓ SỬ DỤNG AZT TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI Bùi Thái Sơn*, Cao Ngọc Nga**, Phạm Thị Lệ Hoa** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ, mức độ và những yếu tố liên quan đến thiếu máu ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV bằng phác đồ có AZT trong 24 tuần đầu. Thiết kế: Quan sát tiền cứu thực hiện trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV bằng phác đồ có AZT gồm 1c: AZT + 3TC + NVP hoặc 1d: AZT + 3TC + EFV. Các biến số liên quan đến thiếu máu được đánh giá định kỳ và ghi nhận diễn tiến và kết quả điều trị thiếu máu. Kết quả: Có 203 bệnh nhân AIDS (60,1% nam và 39,9% nữ) được chọn. Tỷ lệ có thiếu máu là 15,8% (35/203). Thiếu máu mức độ I, II, III và IV lần lượt là 72%, 6,2%, độ III 3,1% và độ IV 18,3%. Thiếu máu thường gặp và nặng nhất từ tuần thứ 4 – 8 của điều trị. Tiền căn nhiễm khuẩn cơ hội, đang dùng cotrimoxazol, CD4 thấp và Hb lúc bắt đầu điều trị thấp là yếu tố ảnh hưởng đến thiếu máu. Chỉ còn CD4 và mức Hb lúc bắt đầu điều trị liên quan đến thiếu máu trong phân tích đa biến. Có 13/32 trường hợp tiếp tục dùng AZT và 19/32 trường hợp thiếu máu nặng phải đổi AZT bằng d4T hoặc TDF và 6 trường hợp được truyền máu. Tất cả đều phục hồi Hb vào tuần thứ 24 của điều trị. Kết luận: Tỷ lệ thiếu máu trong 24 tuần đầu điều trị AZT là 15,8%. Thiếu máu nặng (độ III và IV) chiếm 1/5 trường hợp có thiếu máu. Hai yếu tố liên quan với thiếu máu là CD4 <50 tế bào/mm3 và Hb <12g/dl. Từ khóa: Thiếu máu, HIV/AIDS, ARV, AZT, Hb ABSTRACT ANEMIA IN PATIENTS WITH HIV/AIDS UNDER ANTIRETROVIRAL TREATMENT USING AZT INCLUDED REGIMES AT HOPITAL FOR TROPICAL DISEASES Bui Thai Son, Cao Ngoc Nga, Pham Thi Le Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 237 - 243 Objectives: To describe the characteristic of anemia in patients with HIV/AIDS under AZT included regimes during first 24 weeks. Study design: Observational prospective study. Subjects: Patients with HIV/AIDS antiretroviral treatment with AZT included regimen (1c: AZT + 3TC + NVP or 1d: AZT + 3TC + EFV). Results: 203 AIDS patients (60.1% male and 39.9% female) with AZT regimens were included. 32/203 (15.8%) had anemia. The levels of anemia from I-IV were observed in 23 (72%), 2 (6.2%), 1 (3.1%) and 6 (18.3%) cases consecutively. The highest number of cases and severity exposed at the time from 4th to 8th weeks of treatment. Pre-history of opportunistic infections, taking cotrimoxazole, low CD4 counts and low Hb levels at starting ARV were related to anemia, but only CD4 and low Hb at ARV starting related to anemia on multivariate analysis. 13/32 cases continued AZT for 24 weeks. Of the 19 cases of regimen modifying (12 had * Phòng khám đa khoa Kiều Tiên ** Bộ Môn Nhiễm - Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Bùi Thái Sơn ĐT: 0907202027 Email: thaison0703@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 238 severe anemia), transfusion were needed in 6/19. All patients recovered the anemia with or without transfusion after 24 weeks. Conclusion: The rate of developing ischemia during the first 24 weeks of AZT included antiretroviral therapy was 15.8%. The anemia of grade III and IV were 3.1% and 18.3%. Opportunistic infections (OI), cotrimoxazole taking, low CD4 count and low Hb at starting ARV related to anemia during the first 24 weeks but only CD4 count and Hb level at starting were independent related to anemia. Keywords: Anemia, HIV/AIDS, ARV, AZT, Hb. MỞ ĐẦU Thiếu máu trên bệnh nhân HIV/AIDS, bên cạnh những nguyên nhân như nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng, mất máu, do bệnh nội khoa hay do bản thân HIV, thuốc chống HIV là nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi phác đồ điều trị(8). Thiếu máu do thuốc điều trị ARV là tác dụng phụ quan trọng ở bệnh nhân AIDS, thường xảy ra với phác đồ có AZT (1c và 1d) hơn các phác đồ khác và xuất hiện khá sớm trong quá trình điều trị. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về tác dụng phụ gây thiếu máu của AZT trên bệnh nhân AIDS. Những công trình này cũng đã thống kê về tỷ lệ giảm hemoglobin, tỷ lệ thiếu máu với mức độ nặng nhẹ khác nhau. Tuy nhiên, tại Việt Nam 2 phác đồ được sử dụng khá rộng rãi cho bệnh nhân AIDS ngay từ năm 2009 là AZT, 3TC, NVP và AZT, 3TC, EFV(0). Tác dụng phụ gây thiếu máu của các phác đồ này chưa được nghiên cứu tại Việt Nam. Xác định tỷ lệ, mức độ, yếu tố liên quan và diễn tiến tình trạng thiếu máu trên người Việt Nam khi điều trị AZT là cần thiết nhằm cung cấp những thông tin giúp các thầy thuốc lâm sàng có kinh nghiệm trong điều trị ARV cho bệnh nhân HIV/AIDS tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định tỷ lệ, mô tả đặc điểm và diễn tiến thiếu máu của nhóm bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV bằng phác đồ có sử dụng AZT trong 24 tuần đầu điều trị. Mục tiêu chuyên biệt - Xác định tỷ lệ giảm hemoglobin và mức độ thiếu máu ở bệnh nhân AIDS điều trị ARV bằng phác đồ có sử dụng AZT trong vòng 24 tuần đầu. - Xác định các yếu tố liên quan đến thiếu máu ở bệnh nhân điều trị ARV bằng phác đồ có sử dụng AZT trong vòng 24 tuần đầu. - Mô tả diễn tiến các trường hợp có thiếu máu trong vòng 12 tuần. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang nhiều thời điểm. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có chỉ định dùng thuốc ARV bằng phác đồ có AZT gồm 1c: AZT + 3TC + NVP hoặc 1d: AZT + 3TC + EFV. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Từ tháng 2 năm 2011 đến tháng 4 năm 2012, tại phòng khám ngoại trú (phòng khám số 8) Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới. Tiêu chí chọn bệnh Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS ≥ 16 tuổi. Bắt đầu điều trị ARV bằng phác đồ 1c hoặc 1d. Có Hb ≥ 10 g/dl. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Nếu < 18 tuổi phải có sự đồng ý của người nuôi dưỡng chính. Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân bỏ ARV vì bất cứ lý do gì. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 239 Bệnh nhân nữ có thai trong thời gian nghiên cứu. Bệnh nhân tử vong trong quá trình nghiên cứu không do thiếu máu. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu được tham vấn các lợi ích của việc điều trị bằng thuốc ARV, hướng dẫn cách tuân thủ điều trị, các khó khăn gặp phải khi điều trị, các tác dụng phụ của thuốc và nhưng điều cần thực hiện khi gặp các bất lợi này trước khi tiến hành điều trị ARV phác đồ có AZT. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng trước khi tiến hành điều trị gồm công thức máu, số lượng TCD4 men gan (ALT, AST), các dấu ấn nhiễm siêu vi viêm gan B và C (HBsAg và antiHCV), X quang phổi. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm khi tái khám mỗi 2 tuần trong tháng đầu và mỗi 4 tuần cho đến 24 tuần. Trường hợp bệnh nhân có thiếu máu sẽ hẹn xét nghiệm công thức máu để theo dõi Hb tiếp tục đến 28 tuần, 32 tuần và 36 tuần tương ứng. Thu thập và phân tích số liệu Số liệu được nhập và xử lý bằng hệ thống phần mềm xử lý thống kê SPSS phiên bản 16.0 cho Windows. Các biến số được tính theo tỷ lệ phần trăm. Phép kiểm chi bình phương (χ2) có hay không hiệu chỉnh Fisher’s (Fisher’s exact test) dùng cho mẫu nhỏ để so sánh các tỷ lệ. Tỷ số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) cũng được đánh giá để ghi nhận mức độ tương quan. Giá trị p được xem có ý nghĩa thống kê ở mức < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Có 203 bệnh nhân được chọn bệnh và theo dõi đủ 24 tuần. 60,1% là nam giới, 34,5% bệnh nhân có CD4 ≤ 50 tb/mm3 máu, 64,6% bệnh nhân có tiền căn nhiễm khuẩn cơ hội và 69,5% bệnh nhân đang dùng Cotrimoxazole dự phòng nhiễm khuẩn cơ hội. Giá trị trung bình của Hb lúc bắt đầu điều trị ARV của đối tượng nghiên cứu là 12,4g/dl. Mức Hb < 12 g/dl có 47% trong đó nữ giới chiếm 28%. Tỷ lệ giảm Hb, tỷ lệ và mức độ thiếu máu trong 24 tuần ở bệnh nhân điều trị ARV Bảng 1: Tỷ lệ của số bệnh nhân giảm hemoglobin so với lúc bắt đầu điều trị và có thiếu máu trong 24 tuần theo dõi (n=203) Đặc tính Hb (g/dl) Tần số (n) Tỷ lệ % Thay đổi Hb Không giảm 14 6,9 Giảm 189 93,1 Mức Hb thấp nhất trong 24 tuần điều trị >10 132 65,0 (9,4-10) 39 19,2 ≤ 9,4 32 15,8 Bảng 2: Tỷ lệ thiếu máu theo nồng độ Hb lúc bắt đầu điều trị Hb lúc vào Thiếu máu Hb (g/dl) Có (n=32) (n, %) Không (n=171) (n, %) p Hb <12 24 (75) 71 (42) <0,01 Hb ≥ 12 8 (25) 100 (58) Bảng 3: Mức độ thiếu máu Mức độ Tuần xuất hiện (n=32) Tổng (n, %) 2 4 8 12 16 Nhẹ 2 10 4 5 2 23 (72) Trung bình 2 0 0 2 (6,2) Nặng 0 0 1 1 (3,1) Rất nặng 4 1 1 6 (18,7) Các yếu tố liên quan đến diễn tiến thiếu máu (Hemoglobine ≤ 9.40mg/dl) Bảng 4: Các yếu tố liên quan đến diễn tiến thiếu máu trong quá trình điều trị Yếu tố Thiếu máu Có (32 ca) (n, %) Không (171 ca) (n, %) p Hb trung bình lúc vào (g/dl) 11.5 12.5 <0.001 CD4 (tb/mm3) 0,001 1-50 19 (59.4) 51 (29.8) 51-100 5 (15.6) 25 (14.6) ≥ 101 8 (25.0) 95 (55.0) Dùng TMX-SMZ 0.01 Có 113 (66.1) 28 (87.5) Không 58 (33.9) 4 (12.5) Tiền căn NTCH Có 104 (60,8) 27 (84,4) 0,01 Không 67 (39,2) 5 (15,6) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 240 Bảng 5: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến thiếu máu p OR, KTC 95 % Tiền căn NTCH 0,21 0,05 (0,17- 1,48) Có dùng TMX-SMZ 0,12 0,40 (0,16- 1,26) Hb lúc vào >12g/dl 0,01 0,64 (0,47- 0,87) CD4 lúc vào >50/mm3 0,02 0,99 (0,98- 0,99) Diễn tiến và xử trí ở 32 bệnh nhân thiếu máu tiếp tục 12 tuần kể từ lúc có thiếu máu Có 2 trường hợp xuất hiện thiếu máu lúc 2 tuần và thiếu máu mức độ nhẹ. Không có trường hợp nào chuyển qua mức độ thiếu máu nặng hơn. Có 10 trường hợp xuất hiện thiếu máu lúc 4 tuần và đều thiếu máu nhẹ. Tuy nhiên, trong quá trình theo dõi có 2 trường hợp chuyển qua mức độ thiếu máu rất nặng phải truyền máu. Có 10 trường hợp xuất hiện thiếu máu lúc 8 tuần. Trong đó, có 4 trường hợp thiếu máu nhẹ, 2 trường hợp thiếu máu trung bình và 4 trường hợp thiếu máu rất nặng. Có 2 trường hợp phải truyền máu, có một trường hợp thiếu máu nhẹ và diễn tiến qua mức độ thiếu máu rất nặng. Có 6 trường hợp thiếu máu lúc 12 tuần. Trong đó, có 5 bệnh nhân thiếu máu nhẹ và một bệnh nhân thiếu máu rất nặng phải truyền máu. Một bệnh nhân thiếu máu nhẹ chuyển qua mức độ rất nặng. Có 4 trường hợp thiếu máu lúc 16 tuần. Trong đó, có 2 trường hợp thiếu máu nhẹ, 1 trường hợp thiếu máu nặng và một trường hợp thiếu máu rất nặng phải truyền máu. Bảng 6: Mô tả các can thiệp 32 trường hợp thiếu máu Thời điểm thiếu máu (Tuần) n Đổi thuốc Tiếp tục AZT Truyền máu 2 2 1 d4T tuần 4 1 d4T tuần 8 4 10 4 d4T tuần 8 1 d4T tuần 12 1 TDF tuần 8 4 2 8 10 5 d4T tuần 8 1 d4T tuần 12 2 TDF tuần 8 2 2 12 6 1 d4T tuần 12 5 1 Thời điểm thiếu máu (Tuần) n Đổi thuốc Tiếp tục AZT Truyền máu 16 4 1 d4T tuần 16 1TDF tuần 16 2 1 BÀN LUẬN Tỷ lệ giảm Hb, tỷ lệ và mức độ thiếu máu trong 24 tuần ở bệnh nhân điều trị ARV Tần số và tỷ lệ của bệnh nhân có giảm hemoglobin so với lúc bắt đầu điều trị trong 24 tuần theo dõi Trong 203 bệnh nhân theo dõi, số bệnh nhân có hemoglobin giảm so với lúc bắt đầu điều trị là 189 bệnh nhân (93%) (Bảng 1). Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu đa trung tâm của Wainberg M, tỷ lệ bệnh nhân có giảm hemoglobin chung là 71%(9). Mặc dù vậy, giữa 2 nghiên cứu này có điểm chung là đa số bệnh nhân nhân có giảm Hb so với trước lúc bắt đầu điều trị. Bên cạnh đó, theo y văn, một trong những tác dụng của AZT là ức chế tủy họat động của tủy xương nên kết quả này là phù hợp. Kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy tỷ lệ giảm Hb rất cao có thể là do lúc bắt đầu điều trị AZT bệnh nhân hầu hết ở giai đoạn muộn của bệnh chiếm đa số (79% có TCD4 ≤ 200 tb/mm3 máu). Tỷ lệ và mức độ thiếu máu Trong 203 bệnh nhân theo dõi điều trị ARV bằng phác đồ có AZT trong 24 tuần, có 32 trường hợp bệnh nhân xuất hiện thiếu máu, chiếm tỷ lệ là 15,8%, (Hb ≤ 9,4g/dl). Tỷ lệ này cũng tương đương với tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu của Agarwal D (16,2%)(1). Trong nghiên cứu của Agarwal D, thiếu máu nhẹ chiếm 72%, trung bình chiếm 6%, nặng chiếm 3% và rất nặng chiếm 18%. Khác với nghiên cứu của Agarwal D(1), trong nghiên cứu này tỷ lệ thiếu máu rất nặng chiếm 49%. Tuy nhiên, khác biệt này cũng có thể do Hb lúc khởi điểm điều trị của nghiên cứu Agarwal D chỉ ≥ 8 g/dl, còn Hb bắt đầu điều trị trong nghiên cứu này là ≥ 10 g/dl. Thời gian xuất hiện thiếu máu sớm nhất là 2 tuần, nhiều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 241 nhất 8 tuần sau khi bắt đầu điều trị. Theo qui định chung của Bộ Y Tế, người bắt đầu điều trị ARV sẽ được theo dõi sau mỗi 4 tuần. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được theo dõi thêm một lần lúc 2 tuần sau điều trị và phát hiện có bệnh nhân xuất hiện thiếu máu sớm (trong vòng 2 tuần). Sau đó cứ mỗi 4 tuần theo dõi một lần nên hiện tượng thiếu máu nặng vào tuần thứ 6 9là tuần không được theo dõi đã xảy ra. Điều này cho thấy, nếu chúng ta theo qui định chung về thời điểm theo dõi (mỗi 4 tuần) thì sẽ có những bệnh nhân thiếu máu nặng làm ảnh hưởng đế tiến trình điều trị ARV vớ những phác đồ có chứa AZT. Nồng độ Hb lúc khởi đầu thấp có ảnh hưởng đến thiếu máu Có đến 75% bệnh nhân thiếu máu có mức Hb ban đầu <12g/dl. Thời gian xuất hiện thiếu máu của những bệnh nhân có Hb < 12 g/dl tập trung chủ yếu vào tuần 4 -12 quá trình điều trị. Kết quả này cho thấy, chúng ta phải hết sức thận trong dùng AZT cho những bệnh nhân có Hb <12 g/dl, p < 0,01 (Bảng 2). Các yếu tố liên quan đến thiếu máu, (Hemoglobine ≤ 9.40mg/dl) Mức hemoglobin trung bình lúc bắt đầu điều trị ARV có sự khác biệt giữa nhóm có thiếu máu (11,5 g/dl) và không có thiếu máu (12.5 g/dl), với p < 0.001 và OR = 1.6 (1.2-2.2), (Bảng 4). Đều này có nghĩa mức hemoglobin lúc khởi đầu điều trị có ảnh hưởng tới tần số thiếu máu của bệnh nhân khi điều trị ARV phác đồ có AZT. Theo nghiên cứu của Ssali F (7) cũng kết luận: những người có Hb lúc bắt đầu điều trị thấp sẽ làm tăng nguy cơ thiếu máu nặng trong thời gian theo dõi (p < 0,05). Trong 32 bệnh nhân thiếu máu, có đến 75% có mức Hb lúc bắt đầu điều trị ở mức bình thường thấp (10 g/dl – 12 g/dl), trong khi đó, tỷ lệ này ở mẫu nghiên cứu chỉ 46,8%. Sự chênh lệch lớn này cho chúng ta thấy những bệnh nhân có mức Hb khi bắt đầu điều trị thấp sẽ có nguy cơ cao xảy ra thiếu máu (p<0,001). Phân bố số lượng TCD4 rải đều ở nhóm không thiếu máu, nhưng nhóm bệnh nhân có TCD4 thấp tập trung chủ yếu ở nhóm có thiếu máu. Đặc biệt có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong nhóm bệnh nhân có TCD4 từ 1 – 50 lúc khởi điểm điều trị trong nhóm có thiếu máu (59%) và không có thiếu máu (30%), với p = 0,001, p < 0,05, (Bảng 4). Theo nghiên cứu của Ssali F (7), TCD4 lúc khởi đầu điều trị thấp làm tăng nguy cơ thiếu máu nặng, với p < 0,05. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Agarwal D(1), không có bất cứ sự khác biệt nào về mức TCD4 liên quan đến thiếu máu. Kết quả này có thể do nghiên cứu của Agarwal D, đối tượng được đưa vào nghiên cứu khác với nghiên cứu này (Hb bắt đầu điều trị ≥ 8 g/dl). Tỷ lệ bệnh nhân có tiền căn nhiễm khuẩn cơ hội có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,005) giữa nhóm có thiếu máu (84,4%) và không có thiếu máu (60,8%). Tỷ lệ nhóm bệnh nhân có thiếu máu đang dùng thuốc cotrimoxazol (87,5%), cao hơn so với nhóm không thiếu máu đang dùng thuốc này (66,1%), (p=0,001), (Bảng 4). Đều này giúp chúng ta có đánh giá ban đầu khi tiếp nhân bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV, nếu bệnh nhân đã từng bị nhiễm khuẩn cơ hội hoặc đang dùng thuốc cotrimoxazol thì khả năng có xảy ra thiếu máu sẽ cao hơn. Vì thế chúng ta nên có chế độ theo dõi thường xuyên hơn so với những bệnh nhân chưa từng bị nhiễm khuẩn cơ hội hoặc không có dùng thuốc cotrimoxazol. Như vậy, các yếu tố liên quan đến nhóm bệnh nhân có thiếu máu về đặc điểm dân số học là tiền căn nhiễm khuẩn cơ hội, đang dùng thuốc cotrimoxazol, hemoglobin lúc bắt đầu điều trị ARV, mức TCD4 lúc bắt đầu điều trị 1-50 tb/mm3 máu. Tuy nhiên, kết quả phân tích đa biến có 2 biến số độc lập có liên quan đến thiếu máu là Hb và TCD4. Còn yếu tố tiền căn nhiễm khuẩn cơ hội và đang dùng cotrimoxazol không có sự liên quan độc lập đến thiếu máu và có thể là yếu tố gây nhiễu do 2 yếu tố này thường có trên bệnh nhân có miễn dịch thấp (Bảng 5). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 242 Diễn tiến và xử trí ở 32 bệnh nhân thiếu máu tiếp tục 12 tuần kể từ lúc có thiếu máu Có 32 bệnh nhân thiếu máu trong 5 thời điểm khác nhau: vào lúc 2, 4, 8, 12 và 16 tuần. Khi phát hiện thiếu máu có tổng cộng 23 trường hợp nhẹ, 2 trường hợp trung bình, 1 trường hợp năng và 6 trường hợp rất nặng đe dọa tính mạng. Thời gian xuất hiện thiêu máu trung bình là 8 tuần. Thời gian xuất hiện thiếu máu phù hợp với tài liệu của Bộ Y tế(2), thời gian xuất hiện tác dụng phụ gây thiếu máu do AZT là 4-6 tuần. Thời điểm này cũng phù hợp với nghiên cứu của Agerwal D(1), trong 3 tháng đầu đã xuất hiện thiếu máu 73% tổng số trường hợp thiếu máu khi theo dõi > 12 tháng. So với nghiên cứu của Nguyễn Văn Kính(5), (trung bình là 7,6 tháng). Trong nghiên cứu này thời điểm xuất hiện thiếu máu sớm hơn. Sở dĩ có sự khác biệt thời điểm phát hiện thiếu máu trong nghiên cứu này so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Kính là do nghiên cứu này thời điểm hẹn tái khám sớm hơn (2 – 4 tuần so với 1-3 tháng). Trong 6 trường hợp khi xuất hiện thiếu máu rất nặng (Hb < 6,5 g/dl), thời điểm xuất hiện thiếu máu từ tuần thứ 8 – 16. Những bệnh nhân này, tại thời điểm 4 tuần có Hb đều giảm, có 5/6 trường hợp Hb đã giảm dưới 10 g/dl. Bên cạnh đó, có 5 trường hợp thiếu máu rất nặng do diễn tiến từ thiếu máu nhẹ hoặc trung bình trước đó 4 tuần. Như vậy, nếu chúng ta có kế hoạch theo dõi sát những trường hợp có mức Hb < 10 g/dl. Điều này có ý nghĩa rất quan trọng, hẹn bệnh nhân tái khám gần (trong 8 tuần đầu nên theo dõi mỗi 2 tuấn) sẽ giúp phát hiện sớm thiếu máu; từ đó sẽ hạn chế được những trường hợp thiếu máu nặng, có thể giảm được tỷ lệ tử vong. Cũng theo tác giả Semba R(6): thiếu máu sẽ làm tăng nguy cơ tử vong bệnh nhân HIV/AIDS, (p < 0,05, OR= 1,14). Trên cơ sở đó bác sĩ lâm sàng có thể quyết định sớm hơn cho bệnh nhân như: hỉ định truyền máu kịp thời, theo dõi sát hoặc chỉ định thay đổi ARV. Thời gian thay đổi AZT bằng các thuốc khác trung bình là 9 tuần. Được chỉ định thay thế khi: có thiếu máu nặng hoặc rất nặng theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam(2) là 12/19 trường hợp. Tuy nhiên, có 3 trường hợp thiếu máu mức độ nhẹ và 4 trường hợp thiếu máu mức độ trung bình cũng được bác sĩ điều trị chỉ định thay thế AZT bằng thuốc khác tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, diễn tiến bệnh, nơi cư ngụ của bệnh nhân cũng như kinh nghiệm điều trị của bác sĩ lâm sàng. Thời gian phục hồi Hb sau khi xuất hiện thiếu máu trung bình là 12 tuần. Có hay không có thay đổi AZT thì thiếu máu cũng phục hồi như nhau vào thời điểm bệnh nhân điều trị được 20 tuần. Tuy nhiên, trong nhóm thay đổi AZT có 6 bệnh nhân đã được chỉ định truyền máu nên sự hồi phục thiếu máu có thể là do bệnh nhân đã được truyền máu. Kết quả này cũng tương tự thời gian hồi phục Hb nghiên cứu của Agarwal D, 3,66 tháng ± 3,9 tháng(1). Với 13 trường hợp không thay đổi thuốc thì Hb cũng phục hồi, có thể do bệnh nhân chỉ thiếu máu nhẹ, sau thời g