Thực tế tốt nghiệp tại cộng đồng nhi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NHI NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2007 CHỦ BIÊN TS. Phạm Trung Kiên BAN BIÊN SOẠN 1. ThS. Đinh Kim Điệp 2. TS. Nguyễn Đình Học 3. TS. Phạm Trung Kiên 4. GVC BSCKII. Lê Thị Nga 5. BSCKII. Nguyễn Thanh Sơn 1LỜI GIỚI THIỆU Với nhiệm vụ đào tạo bác sĩ đa khoa cho các tuyến y tế cơ sở, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên hàng năm tổ chức cho sinh viên năm thứ sáu đi thực tập tốt nghiệp tại bệnh viện đa khoa các tỉnh miền núi và Trung du phía Bắc, bước đầu cho các em làm quen với công tác điều trị và phục vụ bệnh nhân tại cộng đồng. Tại đây, giáo viên trực tiếp hướng dẫn sinh viên là các bác sĩ điều trị tại bệnh viện. Nhằm đáp ứng nhu cầu đào tạo cho sinh viên, Bộ môn Nhi Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên biên soạn cuốn tài liệu này để sinh viên có thể sử dụng trong thời gian thực tập tốt nghiệp tại khoa nhi bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh. Chúng tôi biên soạn cuốn tài liệu này dựa trên cơ sở Chương trình CBE ban hành theo Quyết định số 272/YK-QĐ ngày 15 tháng 7 năm 2005 của Trường Đại học Y Khoa Thái Nguyên. Chúng tôi xin cảm ơn sự hỗ trợ của Chương trình hợp tác Y tế Việt Nam - Thuỵ Điển, Vụ Khoa học và Đào tạo Bộ Y tế và sự đóng góp hết sức quí báu của các chuyên gia, giảng viên nhiều kinh nghiệm giúp chúng tôi hoàn thành cuốn tài liệu này. Tham gia biên soạn tài liệu này là các cán bộ giảng dạy của Bộ môn Nhi Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Trong quá trình biên soạn chúng tôi đã tập hợp những kiến thức cơ bản và cập nhật để giúp sinh viên có thể vận dụng trong thực hành tại cơ sở thực tập cũng như trong quá trình công tác sau này. Lần đầu soạn tài liệu cho giảng dậy tại cộng đồng, khó tránh khỏi những sai sót và bất cập, chúng tôi mong được sự góp ý kiến quý báu của quý bạn đọc. TM. BỘ MÔN TRƯỞNG BỘ MÔN BSCKII. Nguyễn Thanh Sơn 2MỤC LỤC CHƯƠNG TRÌNH THỰC TẾ TỐT NGHIỆP NHI TẠI CỘNG ĐỒNG...................................4 CHỈ TIÊU THỰC TẾ TỐT NGHIỆP NHI KHOA ....................................................................6 BỆNH TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM ...............................................................................................8 HỘI CHỨING XUẤT HUYẾT................................................................................................16 HỘI CHỨNG THIẾU MÁU ....................................................................................................24 HỘI CHỨNG CO GIẬT Ở TRẺ EM .......................................................................................31 BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM ..................................................................................................37 HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM .................................................................................................42 ĐAU BỤNG Ở TRE EM..........................................................................................................48 BỆNH THẤP TIM ...................................................................................................................56 BỆNH CÒI XƯƠNG DO THIẾU VITAMIN D......................................................................62 SƠ SINH NON THÁNG ..........................................................................................................67 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU VẬN DỤNG THỰC TẾ ................................72 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC,TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ ................................73 ĐÁP ÁN ...................................................................................................................................75 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................................78 3HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU Đây là tài liệu sử dụng cho sinh viên năm thứ sáu khi đi thực tập tốt nghiệp tại bệnh viện tuyến tỉnh. Sinh viên đã được trang bị các kiến thức bệnh học và cơ sở cần thiết trong những năm học trước. Trong khuôn khổ tài liệu này, chúng tôi giới thiệu 10 chủ đề với các bệnh và hội chứng thường gặp nhất, cùng một số thủ thuật cơ bản trong điều trị và chăm sóc trẻ em tại cộng đồng. Trong mỗi chủ đề, chúng tôi không nhắc lại phần lý thuyết đã học, do vậy trước khi học, sinh viên cần đọc lại bài giảng lý thuyết và lâm sàng để có thể dễ dàng hơn trong vận dụng thực tế khám bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị bệnh cũng như thực hành tư vấn, hướng dẫn bà mẹ và người chăm sóc trẻ. Mỗi chủ đề chúng tôi có những sơ đồ tiếp cận chẩn đoán để sinh viên có thể đánh giá tổng quát về vấn đề đang nghiên cứu, các bảng kiểm có thể giúp sinh viên tự thực hành các nội dung học tập cần thiết. Sau mỗi bài học có những câu hỏi và tình huống để sinh viên tự lượng giá kiến thức và vận dụng thực tế tại cơ sở thực hành. 4CHƯƠNG TRÌNH THỰC TẾ TỐT NGHIỆP NHI TẠI CỘNG ĐỒNG Số ĐVHT Tổng số. 0/4; Lý thuyết: 0, Thực hành: 4 Sô tiết Tổng số. 180, Lý thuyết: 0, Thực hành: 180 Thời gian Năm thứ sáu MỤC TIÊU Sau khi kết thúc môn học, sinh viên có khả năng: 1. Chẩn đoán và xử trí được một số bệnh nhi khoa thường gặp nhất tại bệnh viện tuyến tỉnh. 2. Tư vấn và giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình biết cách phòng bệnh, phát hiện sớm và chăm sóc một sô bệnh thông thường. 3. Thực hiện được 10 thủ thuật nhi khoa cơ bản tại bệnh viện tuyến tỉnh. 4. Sử dụng được phương pháp thống kê, chỉ ra được 10 bệnh nhi khoa thường gặp vào điều trị tại khoa trong đợt đi thực tế. 5. Mô tả được thực trạng mô hình, công tác tổ chức quản lý điều trị tại khoa phòng trong bệnh viện tuyến tỉnh và các hệ thống chăm sóc y tế tại tuyến tỉnh. NỘI DUNG TT Tên bài học Số tiết thực hành I Thực hành các chỉ tiêu lâm sàng 1 Chẩn đoán và điều trị được các bệnh thường gặp : Phế quản phế viêm Hen phế quản Thấp tim Tiêu chảy Còi xương Sơ sinh đẻ non Thiếu máu Co giật ở trẻ em Đau bụng Xuất huyết 2 Cấp cứu một số bệnh thường gặp (học trong các bài của phần 1) Sốt cao (học trong bài co giật) Mất nước (trong bài tiêu chảy) Suy tim (trong bài thấp tim) Thiếu máu nặng (trong bài thiếu máu) Xuất huyết nặng (trong bài xuất huyết) 3 Làm được một số thủ thuật Hút đờm dãi 5Thở oxy Cho ăn bằng ống thông (sonde) Hút dạ dày Đặt ống thông hậu môn Tiêm truyền fnh mạch Tiêm mông Pha ORS Ủ ấm Chườm lạnh II Tham quan tổ chức bệnh viện tuyến tỉnh III Tham quan hệ thống y tế dự phòng Tổng số 180 Ghi chú: Phần thủ thuật trong chương trình môn học này sinh viên đã được học lý thuyết và thực hành trong phần điều dưỡng cơ bản. Khi thực hành tại bệnh viện tuyến tỉnh giảng viên sử dụng tài liệu hướng dẫn thực hành điều dưỡng cơ bản để làm các thủ thuật. 6CHỈ TIÊU THỰC TẾ TỐT NGHIỆP NHI KHOA MỤC TIÊU 1. Phát hiện được các bệnh thường gặp trong nhi khoa. 2. Xử trí được các bệnh cấp cứu thường gặp. 3. Quan sát được hoạt động của chương trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu của nhi khoa. NỘI DUNG 1. Chẩn đoán được các bệnh thường gặp: viêm phế quản, phế quản phế viêm, hen phế quản, thấp tim, suy tim, xuất huyết não, viêm màng não mủ, viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, tiêu chảy, còi xương, sơ sinh non tháng, thiếu máu thiếu sắt, hội chứng xuất huyết. 2. Biết cách điều trị các bệnh trên, biết cách so sánh giữa lý thuyết và thực tế. 3. Cấp cứu được một số bệnh thường gặp: Suy thở, sốt cao, hạ đường huyết, mất nước, suy tim, thiếu máu nặng, xuất huyết nặng, co giật. 4. Làm được một số thủ thuật nhi khoa: Hút đờm dãi, thở oxy, cho ăn qua ống thông, hút dịch dạ dày, đặt ống thông hậu môn, tiêm tĩnh mạch, tiêm mông, pha ORS, ủ ấm cho trẻ hạ thân nhiệt, truyền tĩnh mạch........ 5. Biết được tại các cơ sở nhi khoa đã triển khai được các chương trình CSSKBĐ cho trẻ em. CHỈ TIÊU chỉ tiêu cụ thể Làm được Chẩn đoán được từ lúc vào viện Điều trị đúng từ lúc vào viện Cấp cứu được từ lúc vào viện Cho thở oxy Hút đờm dãi Cho ăn qua ống thông Hút dạ dày Đặt ống thông hậu môn Tiêm truyền tĩnh mạch Tiêm bắp Hạ nhiệt bằng chườm mát Hướng dẫn pha ORS Giáo dục phòng bệnh Các chương trình CSSKBĐ tại khoa 10 ca 10 ca 5 ca 3 ca 3 ca 3 ca 3 ca 1 ca 5 ca 5 ca 3 ca 3 ca 4 ca 7 8BỆNH TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM MỤC TIÊU 1. Đánh giá và phân loại được mất nước trên lâm sàng. 2. Điều trị được bệnh nhân tiêu chảy. 3. Tư vấn được cho bà mẹ bệnh nhân các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy. D Tiêu chảy là bệnh thường gặp ở trẻ em, tỉ lệ bệnh đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, nếu không xử trí kịp thời dễ dẫn tới tử vong do mất nước và rối loạn điện giải. Nhận định các dấu hiệu mất nước, phân loại và điều trị đúng là rất cần thiết tại các cơ sở y tế. 1. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhi tiêu chảy Hỏi: - Số ngày tiêu chảy? - Có máu trong phân không? Bảng kiểm hướng dẫn hỏi bệnh sử, tiền sử làm bệnh án bệnh tiêu chảy STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Giao tiếp Tạo lòng tin và hợp tác 2 Lý do vào Tiên lượng Hỏi được các triệu chứng kèm theo 3 Số ngày bị tiêu chảy Chẩn đoán Xác định số ngày 4 Số lần tiêu chảy Tiên lượng Xác định được số lần tiêu chảy 5 Tính chất phân Chẩn đoán Xác định được có máu trong phân 6 Các triệu chứng khác Chẩn đoán và tiên lượng Xác anh: Sốt, khát nước. tinh thần... 7 Tiền sử: Nuôi dưỡng. bệnh tật, dịch tễ Tiên lượng Xác định tiền sử bệnh tật và dinh dưỡng Đánh giá các dấu hiệu mất nước. Theo Tổ chức Y tế Thế giới dựa vào 4 dấu hiệu sau để đánh giá mất nước. Dấu hiệu Không mất nước Có mất nước Mất nước nặng Toàn trạng Mắt trũng Khát Nếp véo da Tỉnh táo Không Không khát Mất nhanh Kích thích, vật vã Trũng Khát, uống háo hức Mất chậm Li bì, mệt lả Rất trũng Uống ít, không uống được Mất rất chậm Nguyên tắc phân loại mất nước: nhận định từ phải sang trái, khi có ít nhất 2 dấu hiệu trong một cột, thì phân loại mất nước ở cột đó. Bảng kiểm đánh giá dấu hiệu mất nước STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Giao tiếp Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Đánh giá toàn trạng Phân loại mất nước Nhận định được tinh thần của trẻ. 3 Dấu hiệu khát Đánh giá mất nước Nhận định được thế nào là khát uống háo hức 4 Mắt trũng Phân loại mất nước Quan sát và hỏi bà mẹ 5 Nếp véo da Phân loại mất nước Làm đúng Bài tập tình huống 91 Bé H. 6 tháng tuổi được mẹ đưa đến cơ sở y tế vì tiêu chảy. Bạn sẽ hỏi những câu hỏi nào để bà mẹ trả lời giúp bạn xác định được là trẻ chắc chắn bị bệnh tiêu chảy A........................................................................ B........................................................................ 2. Bé Nam 12 tháng đến viện vì tiêu chảy. Bà mẹ nói trẻ tiêu chảy 3 ngày nay, mỗi ngày ỉa 5-6 lần, phân lỏng nước, không có máu trong phân, cán bộ y tế khám thấy trẻ tỉnh, khát nước uống háo hức, mắt không trũng, nước mắt còn, miệng lưỡi ướt nếp véo da mất nhanh A. Liệt kê các dấu hiệu mất nước ở cột B ……………………………………………………………. B. Phân loại mất nước cho bệnh nhân ……………………………………………………………. C. Cơ sở y tế để bệnh nhân điều trị ……………………………………………………………. D. Xử trí 3. Bé Hoa 24 tháng, mắc tiêu chảy 2 ngày, ngày đi 10-11 lần, phân lỏng có nhầy máu, trẻ sốt 38 độ C, cân nặng 10 kg, khi khám cán bộ y tế phát hiện thấy trẻ tỉnh, khát háo hức, mắt trũng, nếp véo da mất nhanh, khóc không có nước mắt, miệng lưỡi ướt. A. Phân loại mất nước cho bệnh nhân …………………………………………….. B. Phân loại tiêu chảy ……………………………………………... C. Liều lượng thuốc điều trị lỵ ……………………………………………… 4. Trẻ 11 tháng, mắc tiêu chảy 3 ngày, phân tầng nước, khám thấy trẻ tỉnh, mắt không trũng, nước mắt có, miệng lưỡi ướt, khát nước, nếp véo da mất chậm. Anh hay chị hãy phân loại mất nước cho bệnh nhân. ………………………………………… 5. Trẻ 3 tuổi, tiêu chảy 5 ngày, phân lòng toàn nước. Khám thấy trẻ kích thích, nếp véo da mất rất chậm, trẻ trong nước một cách háo hức, mắt trũng. Anh hay chị hãy phân loại mất nước cho trẻ. …………………………………………. 2. Điều trị bệnh nhân tiêu chảy 10 2. 1. Điều trị tiêu chảy cấp không một nước (phác đồ A) Đảm bảo 3 nguyên tắc sau: - Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước. - Cho trẻ ăn thức ăn giầu chất dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng. - Đưa trẻ quay trở lại cơ sở y tế khi có các dấu hiệu bệnh nặng. Chú ý: Vì tiêu.chảy không mất nước điều trị tại nhà, nên cần hướng dẫn cẩn thận cho bà mẹ cách pha và cách cho trẻ uống ORS, cho trẻ ăn, các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám lại ngay. Bảng kiểm học cách pha ORS STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Rửa tay bằng xà phòng và nước sạch Đảm bảo vệ sinh sạch sẽ 2 Chuẩn bị đủ dụng cụ pha (Bình. cốc, ORS, nước sôi nguội) Hướng dẫn bà mẹ chuẩn bị đủ 3 Kiểm tra ORS trước pha Đánh giá chất lượng Gói ORS phải không vón, không biến màu 4 Đong đủ nước 1 lít + pha ORS Pha đúng nồng độ Đong đúng 1 lít nước bằng các dụng cụ thông thường. 5 Nếm kiểm tra Đánh giá nồng độ Phải đảm bảo đúng theo quy định (như vị của nước mắt). 6 Đậy bình nước ORS. dán mác ORS ngoài bình Để hướng dẫn bà mẹ Ghi rõ giờ pha 2.2. Điều trị tiêu chảy cấp có mất nước (phác đồ B) Bù dịch đường uống bằng Oresol: Trong 4 giờ. Số lượng ORS = trọng lượng cơ thể (kg) x 75 ml - Có thể tính lượng dịch ORS theo tuổi và theo cân nặng dựa vào bảng sau: Tuổi < 4 tháng 4 - 11 tháng 12-23 tháng 2 - 4 tuổi 5 - 14 tuổi ≥15 tuổi cân 30 kg ml 200 - 400 400 - 600 600 - 800 800 - 1200 1200 - 2200 2200 - 4000 Cách cho uống: Uống từng người hoặc từng thìa, nếu trẻ nôn dừng lại 10 phút sau đó tiếp tục uống. Theo dõi hàng giờ số lượng Oresol uống được, số lần ỉa và dấu hiệu mất nước. Sau 4 giờ đánh giá lại để thay đổi phác đồ điều trị Nếu trẻ còn mất nước, tiếp tục điều trị phác đồ B lần hai, nếu không mất nước chuyển sang điều trị phác đồ A. Trường hợp bà mẹ phải ra về trước 4 giờ cần phát đủ lượng ORS trong 2 ngày, hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ uống và phát hiện các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám ngay. Trường hợp thất bại: 11 Trẻ ỉa nhiều, mất trên 15 - 20 ml nước/ kg/ giờ. Trẻ nôn nhiều trên 3 lần/ giờ. Trẻ trướng bụng, liệt ruột. Không dung nạp glucose. Những trường hợp dùng ORS thất bại cần truyền dịch cho trẻ. 2.3. Điều trị tiêu chảy cấp mất nước nặng (phác đồ C) 2.4. Kháng sinh - Chỉ dùng kháng sinh cho trẻ mắc hội chứng lỵ hay bệnh tả: + Trẻ mắc hội chứng lỵ cho uống Biseptol 60 mg/kg/ngày x 5 ngày. + Trẻ mắc bệnh tả nặng cũng được uống Biseptol như mắc hội chứng lỵ. + Trẻ lớn mắc bệnh tả cho uống tetracyclin liều 30 - 50 mg/kg/ngày. 12 13 Mất nước nặng (phác đồ C) TỰ LƯỢNG GIÁ 1.Công cụ lượng giá Bảng kiểm pha ORS STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Rửa tay bằng xà phòng và nước sạch 1 2 Chuẩn bị đủ dụng cụ pha (bình, cốc. ORS, nước sôi nguội) 2 3 Kiểm tra ORS trước pha 2 4 Đong đủ nước 1 lít + pha ORS 3 5 Nếm kiểm tra 1 6 Đậy bình nước ORS, dán mác ORS ngoài bình 1 Tổng điểm 10 Đánh giá: < 6 điểm: không đạt; 7-8 : khá 9-l0: giỏi Bảng kiểm đánh giá bệnh nhân tiêu chảy Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1. Hỏi bệnh Thời gian trẻ tiêu chảy Tính chất phân lỏng, máu Khát 1 1 1 14 Triệu chứng kèm theo: Nôn, đau bụng, sốt, co giật Đã uống ORS, thuốc kháng sinh, cầm tiêu chảy 2. Đánh giá dấu hiệu mất nước Toàn trạng: Nhận định cụ thể Khát nước: Nhận định cụ thể Nếp véo da bụng: Nhận định cụ thể Nước mắt: Nhận định cụ thể Mắt trũng: Nhận định cụ thể 3. Phân loại mất nước Không mất nước Mất nước nhẹ Mất nước nặng 4. Điều trị - Tiêu chảy không mất nước Cho uống dịch Ăn thức ăn giàu dinh dưỡng. Khi nào đưa đến cơ sở y tế lại - Tiêu chảy mất nước nhẹ Lượng ORS trong 4 giờ Cách cho uống Theo dõi rối loạn tiêu hoá. lượng ORS uống và dấu hiệu mất nước - Tiêu chảy mất nước nặng Xác định lượng dịch truyền Theo dõi các dấu hiệu trong quá trình truyền - Xác định được liều lượng thuốc cụ thể Liều Biseptol/ngày Không dùng thuốc cầm tiêu chảy 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 Tổng điểm: 20 Đánh giá: < 10 điểm: không đạt 11 - 13: đạt 14 - 18: khá 19 - 20: giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Sinh viên nên học tập tại phòng khám nhi, tại đây sẽ gặp nhiều bệnh nhân tiêu chảy không mất nước, sinh viên sẽ thực hành khai thác triệu chứng, tiền sử và phân loại mất nước, tư vấn bệnh nhân điều trị tiêu chảy tại nhà. Thực hành pha ORS tại góc điều trị tiêu chảy (ORT) của khoa. Đánh giá các dấu hiệu mất nước, vận dụng bảng đánh giá, lựa chọn các dấu hiệu chính và dấu hiệu phụ, cách phân loại mất nước trên lâm sàng, phân loại mất nước ở 15 những bệnh nhân đặc biệt (suy dinh dưỡng teo đét, phù...). Chỉ định các phác đồ điều trị tiêu chảy theo phân loại mất nước. Thực hành điều trị tiêu chảy không mất nước. Thực hành điều trị bệnh nhân tiêu chảy mất nước nhẹ (phác đồ B). 2. Vận dụng thực tế Trong thực tế sẽ gặp những bà mẹ không chịu cho bệnh nhân trong nước mà chỉ muốn cho con được truyền dịch, khi đó phải kiên trì giải thích và hướng dẫn bà mẹ cho trẻ uống đúng theo hướng dẫn. Một số bệnh nhân không chịu uống ORS hoặc không có ORS, phải hướng dẫn bà mẹ nấu nước cháo muối, hoặc nước sôi để nguội. Nhiều bà mẹ rất muốn cho trẻ sử dụng kháng sinh, men tiêu hoá và thuốc cầm ỉa, phải giải thích cho bà mẹ việc sử dụng kháng sinh và thuốc cầm ỉa sẽ có nguy cơ làm cho trẻ bị tiêu chảy kéo dài, còn men tiêu hoá là không cần thiết. Tài liệu tham khảo 1. Bế Văn Cẩm (1996), Tình hình bệnh tiêu chảy tại phường Phan Đình Phùng, thành phố Thái Nguyên. Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II. 2. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bài giảng Nhi khoa Tập 1, tr 223-41. 3. Chương trình CDD (1998), Hướng dẫn điều trị bệnh tiêu chảy. 16 HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán được các nguyên nhân xuất huyết thường gặp ở trẻ em. 2. Xử trí được một sô bệnh xuất huyết thường gặp. 1. Tiếp cận chẩn đoán xuất huyết Sau khi hỏi và đánh giá đặc điểm xuất huyết trên lâm sàng, cần chỉ định các xét nghiệm thăm dò cầm máu bước đầu: Máu chảy, máu đông; Số lượng tiểu cầu. Sau khi có kết quả máu chảy, máu đông và số lượng tiểu cầu sẽ hướng chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết do thành mạch, do tiểu cầu hay do huyết tương (theo sơ đồ chẩn đoán). Sơ bộ chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết Nguyên nhân xuất huyếtSTT Đặc điểm xuất huyết Thành mạch Tiểu cầu Huyết tương 1 Hoàn cảnh xuất huyết Tự nhiên Tự nhiên sau va chạm, tiêm... 2 Hình thái xuất huyết chấm, nốt chấm, nốt, bầm máu Bầm máu, tụ máu 3 Vị trí xuất huyết Da Da, niêm mạc, các tạng Da, cơ, khớp 4 Thời gian máu chảy Bình thường Kéo dài Bình thường 5 Thời gian đông máu Bình thường Bình thường Kéo dài 6 Tiểu cầu Bình thường Rối loạn Bình thường 7 Dấu hiệu dây thắt + + - Bảng kiểm hướng dẫn đánh giá xuất huyết STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải dạt 1 Giao tiếp Hợp tác của bệnh nhân Tạo sự tin tưởng và yên tâm 2 Hoàn cảnh xuất huyết Xác định được hoàn cảnh xuất huyết: tự nhiên hay sau va chạm... 3 Vị trí xuất huyết Toàn thân hay cục bộ 4 Hình thái Mô tả được chấm, nết, mảng xuất huyết... 5 Lứa tuổi xuất huyết Phân biệt được màu sắc các nốt xuất huyết 6 Tiền sử bệnh Tính chất tái phát của xuất huyết 7 Khám lâm sàng khác Phát hiện được bệnh kèm theo, các dấu hiệu gan, lách, hạch to... 8 Chỉ định xét nghiệm Chẩn đoán nguyên nhân Máu chảy, máu đông, huyết tuỷ đồ, thời gian prothrombin (PT), thời gian prothrombin hoạt hoá từng phần (APTT), chức năng gan... 9 Hướng điều trị Điều trị triệu chứng và nguyên nhân xử trí mất máu và các biến chứng do xuất huyết 17 Tình huống dạy học: Trường hợp 1: Bệnh nhân K. 6 tuổi, vào viện vì tự nhiên xuất hiện các các chấm xuất huyết ở mặt, lưng và bụng. Bệnh nhân không sốt, không khó thở, đi ngoài phân bình thường, đái nước tiểu vàng, không chảy máu mũi. Khám không thấy có biểu hiện thiếu máu, gan, lách, hạch không to. Mục tiêu: - Đánh giá được đặc điểm xuất huyết do thành mạch. - Chỉ định được xét nghiệm cầm máu