Mở đầu – mục tiêu: Thủng đại tràng bệnh lý là một cấp cứu ngoại khoa với nhiều biến chứng nặng nề. Nghiên cứu này nhằm khảo sát các nguyên nhân và đánh giá các phương pháp điều trị tình trạng này. Phương pháp: Hồi cứu tất cả các trường hợp thủng đại tràng được mổ trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 9 năm 2014. Loại trừ các nguyên nhân thủng do chấn thương hay do tác động y tế. Kết quả: Thu thập được số liệu của 63 ca, tuổi trung bình là 58. Ung thư và túi thừa là hai nguyên nhân gây thủng nhiều nhất, lần lượt là 38,1% và 31,7%. Các phương pháp mổ bao gồm: cắt đại tràng kèm làm hậu môn nhân tạo chiếm 49,2%, cắt nối ngay chiếm 39,7%, khâu chỗ thủng đơn thuần 4,8% và hút rửa kèm dẫn lưu 6,3%. Tỉ lệ tử vong là 20,6%. Kết luận: Ung thư và túi thừa là 2 nguyên nhân hàng đầu gây thủng đại tràng. Các bệnh nhân có nhiều bệnh lý đi kèm và vỡ đại tràng có nguy cơ biến chứng và tử vong cao hơn. Trong một số tình huống nhất định, có thể thực hiện phẫu thuật cắt nối một thì an toàn.
6 trang |
Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 287 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Thủng đại tràng bệnh lý: Nguyên nhân và xử trí, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chuyên Đề Ngoại Khoa 156
THỦNG ĐẠI TRÀNG BỆNH LÝ: NGUYÊN NHÂN VÀ XỬ TRÍ
Lê Huy Lưu*, Đỗ Thị Thu Phương**, Nguyễn Việt Thành*, Nguyễn Đức Trí**
TÓM TẮT
Mở đầu – mục tiêu: Thủng đại tràng bệnh lý là một cấp cứu ngoại khoa với nhiều biến chứng nặng nề.
Nghiên cứu này nhằm khảo sát các nguyên nhân và đánh giá các phương pháp điều trị tình trạng này.
Phương pháp: Hồi cứu tất cả các trường hợp thủng đại tràng được mổ trong khoảng thời gian từ tháng 1
năm 2010 đến tháng 9 năm 2014. Loại trừ các nguyên nhân thủng do chấn thương hay do tác động y tế.
Kết quả: Thu thập được số liệu của 63 ca, tuổi trung bình là 58. Ung thư và túi thừa là hai nguyên nhân
gây thủng nhiều nhất, lần lượt là 38,1% và 31,7%. Các phương pháp mổ bao gồm: cắt đại tràng kèm làm hậu
môn nhân tạo chiếm 49,2%, cắt nối ngay chiếm 39,7%, khâu chỗ thủng đơn thuần 4,8% và hút rửa kèm dẫn lưu
6,3%. Tỉ lệ tử vong là 20,6%.
Kết luận: Ung thư và túi thừa là 2 nguyên nhân hàng đầu gây thủng đại tràng. Các bệnh nhân có nhiều
bệnh lý đi kèm và vỡ đại tràng có nguy cơ biến chứng và tử vong cao hơn. Trong một số tình huống nhất định, có
thể thực hiện phẫu thuật cắt nối một thì an toàn.
Từ khoá: Thủng đại tràng, túi thừa đại tràng, biến chứng ung thư đại tràng.
ABSTRACT
NONTRAUMATIC PERFORATION OF THE COLON: CAUSE AND TREATMENT
Le Huy Luu, Do Thi Thu Phuong, Nguyen Viet Thanh, Nguyen Duc Tri
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 156 - 161
Background – Objectives: Large bowel perforation is a surgical emergency with many severe
complications. This study aimed to investigate the etiology and treatment of nontraumatic colonic perforation.
Method: A retrospective of all patients who underwent surgery for colonic perforation from January 2010 to
September 2014 was performed. Patients with iatrogenic or traumatic perforation were excluded.
Results: A total of 63 patients, with median age of 58, formed the study group. Malignancyand diverticular
colon were the most common causes of perforationin 38.1% and 31.7%, respectively. The procedures were 49.2%
colonic resection with stoma, 39.7% primary resection and anastomosis, 4.8% simple colonic suture, 6.3% lavage
and drainage.The mortality rate in our series was 20.6%.
Conclusion: Cancer and diverticulitis are the commonest cause of colonic perforation. Patients with many
concomitant medical diseases and colonic rupture are at risk of higher morbidity and mortality. Resection with
primary anastomosis may be safe in some certain situations.
Key words: Colonic perforation, diverticular colon, complicated colon cancer.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng đại tràng bệnh lý (TĐTBL) được định
nghĩa là tình trạng đại tràng bị thủng do các
nguyên nhân bệnh lý gây ra. Do đó, các nguyên
nhân như chấn thương, vết thương, dị vật, tai
biến y khoa không được bao gồm trong nhóm
này. Đây là một cấp cứu ngoại khoa rất nặng
không chỉ do phúc mạc bị viêm nhiễm bởi mủ,
phân mà còn bởi sự nặng nề do bệnh lý nền gây
ra. Do đó, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong kỹ
thuật mổ cũng như chăm sóc chu phẫu nhưng
*.Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM ** Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định
Tác giả liên lạc: BS. Lê Huy Lưu ĐT: 0903 945 397 Email: lehuyluu@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng Quát 157
kết quả điều trị vẫn rất xấu, nguy cơ tử vong là
rất cao hoặc phải điều trị kéo dài với nhiều chi
phí rất tốn kém.
Việc nắm được các nguyên nhân gây ra tình
trạng này, đâu là nguyên nhân thường gặp là rất
cần thiết cho ngành y tế có kế hoạch phòng
ngừa, chẩn đoán sớm và hướng điều trị hợp lý
cho từng nhóm nguyên nhân. Góp phần hạ thấp
tỉ lệ xảy ra tình huống này, hoặc nếu xảy ra thì
biết cánh xử trí sớm, hợp lý.
Nguyên nhân gây thủng có thể do tình trạng
viêm nhiễm (như viêm loét đại trực tràng, bệnh
Crohn, lao); do các bất thường về giải phẫu
(như bệnh túi thừa, phình đại tràng); hay do ung
thư (thủng tại u hoặc phía trên u do tắc nghẽn);
hay do tia xạ Trong đó, túi thừa và ung thư là
2 nguyên nhân nổi trội được thống kê trong y
văn thế giới. Tuy nhiên, phần lớn y văn hiện nay
dựa vào các nghiên cứu dân số phương Tây, đa
số không phản ánh được thực thụ tình hình
thủng đại tràng ở người châu Á nói chung cũng
như ở Việt Nam nói riêng. Thực tế, bệnh túi thừa
đại tràng ở người Á đông thấp hơn người
phương Tây, xảy ra ở người trẻ hơn và bệnh
cũng chủ yếu xảy ra ở đại tràng bên phải. Ngoài
ra, vị trí và xuất độ ung thư đại trực tràng cũng
khác nhau đáng kể giữa 2 dân số. Các đặc điểm
khác biệt này có thể làm thay đổi xuất độ các
nguyên nhân thủng cũng như kết quả điều trị
thủng đại tràng.
Phân biệt ung thư với bệnh túi thừa đại
tràng cũng quan trọng để quyết định mức độ
phẫu thuật, nhưng dữ liệu y văn hiện nay còn
giới hạn. Hơn nữa, các phương pháp phẫu thuật
giải quyết thủng đại tràng vẫn còn bàn cãi với
nhiều khuyến cáo khác nhau. Vì vậy, việc nghiên
cứu tìm hiểu các nguyên nhân bệnh lý gây thủng
đại tràng trong mô hình bệnh tật của chúng ta là
cần thiết, đồng thời tìm ra hướng xử trí thích
hợp cho mỗi nguyên nhân sẽ giúp ích rất nhiều
cho việc thực hành lâm sàng. Do đó, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát các
nguyên nhân bệnh lý gây thủng đại tràng cũng
như xác định tần suất của mỗi nguyên nhân
đồng thời nhìn lại kết quả và đánh giá các cách
xử trí.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện tại BV Nhân dân
Gia Định, đây là một bệnh viện đa khoa với hơn
1000 giường, lớn thứ 2 thuộc sở Y tế thành phố
Hồ Chí Minh, hàng năm điều trị cho hàng triệu
lượt bệnh nhân. Chúng tôi hồi cứu tất cả các
bệnh nhân được phẫu thuật thủng đại tràng tại
bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ năm 2010 đến
tháng 9-2014. Các trường hợp này được xác định
bằng cách lấy thông tin từ sổ phẫu thuật của
phòng mổ, sau đó lấy hồ sơ và thu thập các
thông tin về lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh
học của từng trường hợp đồng thời ghi nhận
tường trình phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh
sau mổ và diễn tiến bệnh.
Nguyên nhân được xác định căn cứ vào
mô tả trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh sau
mổ. Bệnh lý bên phải được tính từ manh tràng
đến đại tràng ngang, bên trái được tính bắt
đầu từ đại tràng góc lách. Các nguyên nhân
thủng đại tràng do chấn thương hay do điều
trị được loại trừ.
Thông tin được thu thập bao gồm tuổi, giới,
ASA, bệnh đi kèm, các triệu chứng và dấu hiệu
lâm sàng, các thông số cận lâm sàng. Những sự
chuẩn bị trước mổ như hồi sức dịch truyền,
kháng sinh tĩnh mạch, điều trị các bệnh kèm
theo, thông giải áp dạ dày cũng được thu thập.
Ngoài ra, ghi nhận thời gian từ lúc có triệu
chứng đến lúc mổ, thời gian từ lúc nhập viện
đến lúc mổ, thương tổn tìm thấy trong mổ và
cách xử trí, thời gian mổ, các biến chứng chu
phẫu, tử vong và thời gian nằm viện.
Các số liệu được mã hóa và xử lý thống kê
bằng phần mềm SPSS 16.
KẾT QUẢ
Từ đầu năm 2010 đến tháng 9 năm 2014, có
89 trường hợp được mổ với ghi nhận trong mổ là
thủng đại tràng do các nguyên nhân bệnh lý
khác nhau. Tuy nhiên chúng tôi chỉ tìm được 63
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chuyên Đề Ngoại Khoa 158
hồ sơ, 26 hồ sơ khác không tìm thấy nên không
khảo sát được trong nghiên cứu này. Trong 63
bệnh nhân này, có 35 nam và 28 nữ, tuổi trung
bình là 58 tuổi. Khối u và túi thừa là hai nguyên
nhân gây thủng đại tràng gặp nhiều nhất, chiếm
gần 70% (bảng 1). Nguyên nhân do u có 1 trường
hợp là GIST, 1 trường hợp Lymphoma, còn lại là
ung thư biểu mô tuyến. Các nguyên nhân tiếp
theo là viêm không đặc hiệu, do phân, lao,
Crohn. Tổn thương bên trái nguy cơ gây thủng
nhiều hơn (45 trường hợp, 71,4%) ngoại trừ lao
và Crohn.
Bảng 1: Nguyên nhân và vị trí thủng đại tràng.
Nguyên nhân Số lượng
Bên phải Bên trái Chung (%)
U (carcinoma,
Lymphoma, GIST)
7 17 24 (38,1)
Nguyên nhân Số lượng
Túi thừa 6 14 20 (31,7)
Viêm đại tràng (không
đặc hiệu)
2 11 13 (20,6)
Phân 0 3 3 (4,8)
Lao 2 0 2 (3,2)
Crohn 1 0 1 (1,6)
Tổng 18 45 63
Về biểu hiện lâm sàng: có 34 trường hợp
viêm phúc mạc toàn thể, 27 trường hợp áp xe
hoặc viêm phúc mạc khu trú, 2 trường hợp rò ra
ngoài ống tiêu hoá vào thành bụng. Các phương
pháp xử trí bao gồm 4 nhóm: xử lý tổn thương
(cắt bỏ, khâu) kèm làm hậu môn nhân tạo
(HMNT); cắt nối ngay; khâu chỗ thủng đơn
thuần; chỉ hút rửa và dẫn lưu. Liên quan giữa
thể lâm sàng và cách xử trí được thể hiện trong
Bảng 2.
Bảng 2: Biểu hiện lâm sàng và xử trí.
Thể lâm sàng Tổng (%)
Viêm phúc mạc Áp xe/ VPM khu trú Rò
Xử trí HMNT 23 8 0 31 (49,2)
Cắt nối ngay 7 16 2 25 (39,7)
Khâu thủng 2 1 0 3 (4,8)
Rửa, dẫn lưu 1 3 0 4 (6,3)
Tổng 34 27 2 63
Hầu hết được xử trí bằng cách cắt bỏ tổn
thương sau đó hoặc là nối ngay hoặc đưa phần
trên ra làm hậu môn nhân tạo kiểu tận hoặc kiểu
quai. Khâu lỗ thủng đơn thuần có 3 trường hợp
thì 1 trường hợp bị xì phải mổ lại sau đó thân
nhân xin về (xem như tử vong). Rửa và dẫn lưu
áp dụng cho 3 trường hợp áp xe đại tràng chậu
hông do túi thừa, 1 trường hợp còn lại là hoại tử
toàn bộ đại tràng, tiên lượng tử vong trong mổ
nên chỉ rửa bụng dẫn lưu (sau đó xin về). Các
biến chứng xảy ra ở 24% trường hợp, bao gồm
nhiễm trùng (nhiễm trùng vết mổ, bung thành
bụng, áp xe tồn lưu) ; bục xì chỗ khâu nối; các
biến chứng ở cơ quan khác (Bảng 3).
Bảng 3: Liên quan biến chứng tử vong với cách xử trí.
Cách xử trí Biến chứng – Tử vong
Không BC Tử vong Xin về Bục xì Nhiễm trùng Khác
HMNT 16 1 8 0 6 1
Cắt nối ngay 19 0 2 1 4 1
Khâu thủng 2 0 1 1 0 0
Rửa, dẫn lưu 2 0 1 0 1 0
Tử vong và bệnh nặng xin về (xem như tử
vong) gặp ở 13 trường hợp chiếm 20,6%. Các
trường hợp tử vong hoặc bệnh nặng xin về
thường do tình trạng viêm phúc mạc nặng, phát
hiện muộn và nhiều bệnh nội khoa nặng kèm
theo như nhồi máu cơ tim cũ, đái tháo đường, tai
biến mạch máu não, COPD, xơ gan (Bảng 4).
Thời gian nằm viện trung bình của các trường
hợp sống còn (50 ca) là hơn 11 ngày (ít nhất là 4
ngày, dài nhất là 50 ngày).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng Quát 159
Bảng 4: 13 trường hợp bệnh nặng xin về và tử vong.
Tuổi Bệnh kèm Nguyên nhân Xử trí Kết quả
TH1 54 NMCT, THA, suy tim, xơ gan Túi thừa Hartmann Xin về (5 ngày)
TH2 77 THA, ĐTĐ2, suy thận mạn, TBMMN cũ 2
lần
Ung thư Cắt nối Xin về (41 ngày)
TH3 62 THA, ĐTĐ Túi thừa Cắt nối Xin về (35 ngày)
TH4 56 THA, suy thận mạn, Viêm phổi Túi thừa HMNT Xin về (30 ngày)
TH5 77 THA, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên
tắc phổi
Túi thừa Khâu lổ
thủng
Xin về (Mổ lại do xì, 15
ngày)
TH6 52 Vỡ đại tràng trên u HMNT Tử vong (3 ngày)
TH7 53 Viêm đa khớp, xơ gan Thủng đại tràng do viêm HMNT Xin về (7 ngày)
TH8 64 THA, suy van tĩnh mạch,COPD Thủng Sigma do viêm HMNT Xin về (6 ngày)
TH9 56 TBMMN liệt nửa người, THA, ĐTĐ, suy
thận cấp
Vỡ đại tràng trên u HMNT Xin về (4 ngày)
TH10 69 Xơ gan Vỡ đại tràng trên u HMNT Xin về (8 ngày)
TH11 58 Parkinson Vỡ đại tràng do phân HMNT Xin về (22 ngày)
TH12 88 Vỡ đại tràng do phân HMNT Xin về (3 ngày)
TH13 51 Lao phổi, sốt rét Hoại tử đại tràng HMNT Xin về (2 ngày)
THA: tăng huyết áp; NMCT: nhồi máu cơ tim; ĐTĐ: đái tháo đường; TBMMN: tai biến mạch máu não.
BÀN LUẬN
Thủng đại tràng bệnh lý tương đối ít gặp,
biểu hiện lâm sàng khá rõ ràng và dễ chẩn
đoán(2). Tuy nhiên các nguyên nhân gây thủng
thì khá phong phú và rất khó xác định trước mổ.
Cho dù là nguyên nhân gì thì tình trạng thủng
đại tràng thường biểu hiện tình trạng viêm phúc
mạc toàn thể hoặc khu trú. Trong trường hợp
thông thường, bệnh nhân thường có đau bụng
cấp, liên tục và tăng dần. Mức độ đau và độ lan
rộng tùy thuộc vào số lượng và tính chất dịch
trong đại tràng đổ vào khoang bụng. Trong
trường hợp quá trình thủng diễn ra chậm, cơ thể
phản ứng khu trú lại chỗ thủng thì diễn tiến sẽ
hình thành áp xe hay hiếm hơn là hình thành rò.
Diễn tiến này có thể gặp ở bệnh nhân bị túi thừa
hay ung thư đại tràng (14).
Túi thừa là nguyên nhân gây thủng đại tràng
thường gặp nhất ở các nước phương Tây, sau đó
là ung thư đại trực tràng. Điều này dễ hiểu vì
đây là hai bệnh lý rất phổ biến tại các quốc gia
này, đặc biệt là ở người lớn tuổi. Đa số các biến
chứng của túi thừa thường nhẹ, được điều trị
bảo tồn không cần phải mổ, nhưng một số thể
nặng cần phải can thiệp phẫu thuật ngay như là
túi thừa viêm thủng tự do vào phúc mạc hoặc có
thể phẫu thuật trì hoãn như áp xe túi thừa. Túi
thừa thường ở bên đại tràng trái nên thủng ở đại
tràng trái thường gặp hơn. Khác với phương
Tây, những nước Á đông ít bị bệnh túi thừa đại
tràng hơn và bệnh thường là bên phải. Tuy
nhiên, các báo cáo về thủng đại tràng tại đây
cũng cho thấy túi thừa và ung thư là 2 nguyên
nhân hàng đầu. Tan KK và cộng sự khảo sát 129
trường hợp thủng đại tràng, bên trái ưu thế hơn
chiếm 59,7% (n=77), đặc biệt là đại tràng chậu
hông xảy ra ở 61 bệnh nhân (47,3%). Nguyên
nhân do túi thừa và ung thư thường gặp nhất,
lần lượt là 67 (51,9%) và 45 (34,9%) bệnh nhân(12).
Nghiên cứu của chúng tôi, 2 bệnh lý này cũng
chiếm tới gần 70% nguyên nhân thủng đại tràng
trong đó túi thừa chiếm 32%, đứng hàng thứ 2
sau ung thư. Đây là con số đáng lưu ý vì chưa
thấy trong nghiên cứu nào ở nước ta trước đây.
Nghiên cứu của So Sopheaktra(10) khảo sát 100
trường hợp thủng đại tràng bệnh lý tại Chợ Rẫy,
chỉ có 3 bệnh nhân là do túi thừa trong khi đó có
tới 68,9% là viêm loét đại trực tràng. Chúng tôi
có 13 trường hợp (20,6%) có giải phẫu bệnh là
viêm không đặc hiệu, chúng tôi không loại trừ
khả năng trong số này có các trường hợp là túi
thừa đơn độc đã bị viêm hoại tử hết, nhất là ở
đại tràng phải.Một nghiên cứu khác của tác giả
Tan KK cho thấy túi thừa là nguyên nhân gây
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chuyên Đề Ngoại Khoa 160
thủng đại tràng phải thường gặp nhất ở người
dân châu Á(13).
Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân gây
thủng gặp nhiều nhất trong nghiên cứu của
chúng tôi (38,1%), hầu hết là ung thư biểu mô
tuyến. Ung thư có thể gây thủng nguyên phát
ngay tại khối u hay thủng thứ phát phía trên u
do tắc nghẽn. Thủng thứ phát do tắc gặp chủ yếu
ở manh tràng. Áp lực quá cao bên trong lòng
ruột gây thiếu máu, hoại tử thậm chí gây thủng
khu trú trên thành ruột. lượng lớn phân chứa
bên trong ruột qua đó vào trong khoang bụng
gây viêm phúc mạc phân toàn thể và thậm chí
gây ra sốc nhiễm độc. Nhiễm trùng và nhiễm
độc là 2 yếu tố chủ yếu đe doạ tính mạng bệnh
nhân (17). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy, các trường hợp thủng nguyên phát thường
có tiên lượng tốt hơn, có trường hợp vẫn cắt
được u và nối ngay một cách an toàn, nhận định
này cũng được thể hiện trong nghiên cứu của
Fuertes(3,11,8). Trong khi đó, thủng thứ phát trên u
(vỡ đại tràng) có tiên lượng rất nặng(4), 5 trường
hợp như thế (3 tắc do u, 2 tắc do phân) đã tử
vong hoặc xin về.
Các nguyên nhân viêm nhiễm như lao,
thương hàn thường gây thủng ruột ở các nước
vùng nhiệt đới(2), đặc biệt là các nước đang phát
triển như nước ta. Tuy nhiên, nghiên cứu của
chúng tôi chỉ có 2 trường hợp thủng do lao và
không có trường hợp nào thủng do thương hàn.
Tương tự, nghiên cứu của tác giả Sopheaktra tại
bệnh viện Chợ Rẫy không ghi nhận trường hợp
nào gây bời 2 nguyên nhân nào(10). Có lẽ do bệnh
thường gây thủng ruột non, nhất là hồi tràng
nên đã bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu. Crohn
hiếm gặp ở nước ta, chúng tôi nghi nhận 1
trường hợp. Thủng tự phát tương đối hiếm gặp
và chưa biết rõ nguyên nhân (16,6), thường được
chia là 2 nhóm là thủng do phân và thủng không
xác định được nguyên nhân (7,16,1). Chúng tôi có 3
trường hợp thủng do phân và 13 trường hợp
thủng nhưng giải phẫu bệnh chi ghi nhận viêm
không đặc hiệu, chúng tôi tạm xếp vào nhóm
không rõ nguyên nhân.
Thủng đại tràng bệnh lý là một cấp cứu nội
ngoại khoa rất nặng, điều trị cần kết hợp nhiều
yếu tố bao gồm hồi sức tích cực, kháng sinh tĩnh
mạch kết hợp với mổ giải quyết nguyên nhân.
Cho dù đã có nhiều tiến bộ trong việc tiên lượng,
điều trị nhưng tỉ lệ tử vong còn rất cao, từ 12 đến
48%(9,18,11), tương tự như trong nghiên cứu của
chúng tôi (20,6%). Tùy theo tình trạng bệnh
nhân, tình trạng ổ bụng và bệnh lý nguyên nhân
mà có các cách xử trí khác nhau. Đa số các
khuyến cáo nên đưa ruột ra da trong tình huống
ổ bụng quá bẩn, tình trạng bệnh nhân xấu hay
tổn thương bên đại tràng trái (5). Phương pháp
này thường được mổ mở tuy nhiên cũng có tác
giả thực hiện qua nội soi nhằm giảm bớt các biến
chứng liên quan tới đường mổ mở cũng như
giúp bệnh nhân mau hồi phục hơn (15).Trong
nghiên cứu của Tan (12), phẫu thuật Hartmann
được thực hiện nhiều nhất ở 43,4% trường hợp,
tiếp đó là cắt đại tràng phải (n=44, 34,1%) và cắt
trước (n=13, 10,1%). Tổng cộng có 59,7% bệnh
nhân phải mang lổ mở thông ruột. Nghiên cứu
của chúng tôi, 31 trường hợp có mở ruột ra da
(49,2%), 25 trường hợp được cắt nối ngay
(39,7%). Liên hệ với lâm sàng cho thấy phần lớn
các trường hợp có mở ruột ra da có bệnh cảnh
viêm phúc mạc toàn thể trong khi đó các trường
hợp cắt nối ngay có bệnh cảnh áp xe, rò hay
viêm khu trú. Như vậy, thủng đạ tràng không
phải là một chống chỉ định việc cắt nối một thì,
trong các điều kiện nhất định thì việc thực hiện
phẫu thuật này cho thấy khả thi và an
toàn(11,8).Các tổn thương bên phía đại tràng phải
cũng là yếu tố tốt cho phép thực hiện phẫu thuật
cắt nối ngay (13).
Chúng tôi có 4 trường hợp chỉ dẫn lưu, trong
đó một trường hợp hoại tử toàn bộ đại tràng
không còn khả năng chữa trị, 3 trường hợp còn
lại là nội soi ổ bụng hút và dẫn lưu mủ. Thật ra
đây là một dạng dẫn lưu mủ qua da thường áp
dụng dưới hướng dẫn của siêu âm hay MSCT
đối với các ổ áp xe do túi thừa đại tràng, như các
trường hợp này ổ áp xe không tiếp xúc với thành
bụng nên được dẫn lưu qua nội soi ồ bụng. Cách
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng Quát 161
này đang được áp dụng ngày càng nhiều(2,5),
đáng tiếc có 1 trường hợp dẫn lưu không hiệu
quả, tình trạng tụ mủ còn và lan ra thêm nên
được mổ cắt đại tràng và làm hậu môn nhân tạo.
Các trường hợp tử vong và xin về đa phần là
có các bệnh lý nội khoa đi kèm rất nặng, một số
trường hợp khác thì tình trạng bụng rất xấu. Có
một trường hợp đáng tiếc là bệnh nhân ban đầu
có thủng túi thừa đại tràng chậu hông được xử
trí cắt lọc và khâu đơn thuần, 2 tuần sau bệnh
nhân phải mổ lại vì bục chỗ khâu và sau đó diễn
tiến nặng xin về. Cách xử trí này không hợp lý.
KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu cho thấy, thủng đại
tràng bệnh lý dù tương đối ít gặp nhưng rất
nặng, đe doa tính mạng bệnh nhân. Ung thư là
nguyên nhân hàng đầu nhưng bệnh lý túi
thừa đại tràng cũng chiếm tỉ lệ khá cao. Chọn
lựa phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào
tình trạng bệnh, tình trạng ổ bụng và bệnh lý
gây thủng. Tử vong thường gặp ở các bệnh
nhân có nhiều bệnh lý đi kèm và thủng trên
nền tắc đại tràng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Al Shukry S (2009). Spontaneous perforation of the colon
clinical review of five episodes in four patients. Oman Med
J. 24(2): 137-41.
2. Brown CV (2014). Small bowel and colon perforation. Surg
Clin North Am. 94 (2): 471-475.
3. Fuertes MJ, Navarro DC (2012). Resection and Primary
Anastomosis without Diverting Ileostomyfor Left Colon
Emergencies: Is it a Safe Procedure? World J Surg 36: 1148–
1153.
4. Ho YH, Siu SK, Buttner P, et al (2010). The Effect of Obstruction
and Perforation on Colorectal Cancer Disease-Free Survival.
World J Surg. 34(5): 1091-1101.
5. Hupfeld L, Burcharth