Thủng đại tràng bệnh lý: Nguyên nhân và xử trí

Mở đầu – mục tiêu: Thủng đại tràng bệnh lý là một cấp cứu ngoại khoa với nhiều biến chứng nặng nề. Nghiên cứu này nhằm khảo sát các nguyên nhân và đánh giá các phương pháp điều trị tình trạng này. Phương pháp: Hồi cứu tất cả các trường hợp thủng đại tràng được mổ trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 9 năm 2014. Loại trừ các nguyên nhân thủng do chấn thương hay do tác động y tế. Kết quả: Thu thập được số liệu của 63 ca, tuổi trung bình là 58. Ung thư và túi thừa là hai nguyên nhân gây thủng nhiều nhất, lần lượt là 38,1% và 31,7%. Các phương pháp mổ bao gồm: cắt đại tràng kèm làm hậu môn nhân tạo chiếm 49,2%, cắt nối ngay chiếm 39,7%, khâu chỗ thủng đơn thuần 4,8% và hút rửa kèm dẫn lưu 6,3%. Tỉ lệ tử vong là 20,6%. Kết luận: Ung thư và túi thừa là 2 nguyên nhân hàng đầu gây thủng đại tràng. Các bệnh nhân có nhiều bệnh lý đi kèm và vỡ đại tràng có nguy cơ biến chứng và tử vong cao hơn. Trong một số tình huống nhất định, có thể thực hiện phẫu thuật cắt nối một thì an toàn.

pdf6 trang | Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 169 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Thủng đại tràng bệnh lý: Nguyên nhân và xử trí, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 156 THỦNG ĐẠI TRÀNG BỆNH LÝ: NGUYÊN NHÂN VÀ XỬ TRÍ Lê Huy Lưu*, Đỗ Thị Thu Phương**, Nguyễn Việt Thành*, Nguyễn Đức Trí** TÓM TẮT Mở đầu – mục tiêu: Thủng đại tràng bệnh lý là một cấp cứu ngoại khoa với nhiều biến chứng nặng nề. Nghiên cứu này nhằm khảo sát các nguyên nhân và đánh giá các phương pháp điều trị tình trạng này. Phương pháp: Hồi cứu tất cả các trường hợp thủng đại tràng được mổ trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 9 năm 2014. Loại trừ các nguyên nhân thủng do chấn thương hay do tác động y tế. Kết quả: Thu thập được số liệu của 63 ca, tuổi trung bình là 58. Ung thư và túi thừa là hai nguyên nhân gây thủng nhiều nhất, lần lượt là 38,1% và 31,7%. Các phương pháp mổ bao gồm: cắt đại tràng kèm làm hậu môn nhân tạo chiếm 49,2%, cắt nối ngay chiếm 39,7%, khâu chỗ thủng đơn thuần 4,8% và hút rửa kèm dẫn lưu 6,3%. Tỉ lệ tử vong là 20,6%. Kết luận: Ung thư và túi thừa là 2 nguyên nhân hàng đầu gây thủng đại tràng. Các bệnh nhân có nhiều bệnh lý đi kèm và vỡ đại tràng có nguy cơ biến chứng và tử vong cao hơn. Trong một số tình huống nhất định, có thể thực hiện phẫu thuật cắt nối một thì an toàn. Từ khoá: Thủng đại tràng, túi thừa đại tràng, biến chứng ung thư đại tràng. ABSTRACT NONTRAUMATIC PERFORATION OF THE COLON: CAUSE AND TREATMENT Le Huy Luu, Do Thi Thu Phuong, Nguyen Viet Thanh, Nguyen Duc Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 156 - 161 Background – Objectives: Large bowel perforation is a surgical emergency with many severe complications. This study aimed to investigate the etiology and treatment of nontraumatic colonic perforation. Method: A retrospective of all patients who underwent surgery for colonic perforation from January 2010 to September 2014 was performed. Patients with iatrogenic or traumatic perforation were excluded. Results: A total of 63 patients, with median age of 58, formed the study group. Malignancyand diverticular colon were the most common causes of perforationin 38.1% and 31.7%, respectively. The procedures were 49.2% colonic resection with stoma, 39.7% primary resection and anastomosis, 4.8% simple colonic suture, 6.3% lavage and drainage.The mortality rate in our series was 20.6%. Conclusion: Cancer and diverticulitis are the commonest cause of colonic perforation. Patients with many concomitant medical diseases and colonic rupture are at risk of higher morbidity and mortality. Resection with primary anastomosis may be safe in some certain situations. Key words: Colonic perforation, diverticular colon, complicated colon cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng đại tràng bệnh lý (TĐTBL) được định nghĩa là tình trạng đại tràng bị thủng do các nguyên nhân bệnh lý gây ra. Do đó, các nguyên nhân như chấn thương, vết thương, dị vật, tai biến y khoa không được bao gồm trong nhóm này. Đây là một cấp cứu ngoại khoa rất nặng không chỉ do phúc mạc bị viêm nhiễm bởi mủ, phân mà còn bởi sự nặng nề do bệnh lý nền gây ra. Do đó, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật mổ cũng như chăm sóc chu phẫu nhưng *.Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM ** Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS. Lê Huy Lưu ĐT: 0903 945 397 Email: lehuyluu@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 157 kết quả điều trị vẫn rất xấu, nguy cơ tử vong là rất cao hoặc phải điều trị kéo dài với nhiều chi phí rất tốn kém. Việc nắm được các nguyên nhân gây ra tình trạng này, đâu là nguyên nhân thường gặp là rất cần thiết cho ngành y tế có kế hoạch phòng ngừa, chẩn đoán sớm và hướng điều trị hợp lý cho từng nhóm nguyên nhân. Góp phần hạ thấp tỉ lệ xảy ra tình huống này, hoặc nếu xảy ra thì biết cánh xử trí sớm, hợp lý. Nguyên nhân gây thủng có thể do tình trạng viêm nhiễm (như viêm loét đại trực tràng, bệnh Crohn, lao); do các bất thường về giải phẫu (như bệnh túi thừa, phình đại tràng); hay do ung thư (thủng tại u hoặc phía trên u do tắc nghẽn); hay do tia xạ Trong đó, túi thừa và ung thư là 2 nguyên nhân nổi trội được thống kê trong y văn thế giới. Tuy nhiên, phần lớn y văn hiện nay dựa vào các nghiên cứu dân số phương Tây, đa số không phản ánh được thực thụ tình hình thủng đại tràng ở người châu Á nói chung cũng như ở Việt Nam nói riêng. Thực tế, bệnh túi thừa đại tràng ở người Á đông thấp hơn người phương Tây, xảy ra ở người trẻ hơn và bệnh cũng chủ yếu xảy ra ở đại tràng bên phải. Ngoài ra, vị trí và xuất độ ung thư đại trực tràng cũng khác nhau đáng kể giữa 2 dân số. Các đặc điểm khác biệt này có thể làm thay đổi xuất độ các nguyên nhân thủng cũng như kết quả điều trị thủng đại tràng. Phân biệt ung thư với bệnh túi thừa đại tràng cũng quan trọng để quyết định mức độ phẫu thuật, nhưng dữ liệu y văn hiện nay còn giới hạn. Hơn nữa, các phương pháp phẫu thuật giải quyết thủng đại tràng vẫn còn bàn cãi với nhiều khuyến cáo khác nhau. Vì vậy, việc nghiên cứu tìm hiểu các nguyên nhân bệnh lý gây thủng đại tràng trong mô hình bệnh tật của chúng ta là cần thiết, đồng thời tìm ra hướng xử trí thích hợp cho mỗi nguyên nhân sẽ giúp ích rất nhiều cho việc thực hành lâm sàng. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát các nguyên nhân bệnh lý gây thủng đại tràng cũng như xác định tần suất của mỗi nguyên nhân đồng thời nhìn lại kết quả và đánh giá các cách xử trí. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện tại BV Nhân dân Gia Định, đây là một bệnh viện đa khoa với hơn 1000 giường, lớn thứ 2 thuộc sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, hàng năm điều trị cho hàng triệu lượt bệnh nhân. Chúng tôi hồi cứu tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật thủng đại tràng tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ năm 2010 đến tháng 9-2014. Các trường hợp này được xác định bằng cách lấy thông tin từ sổ phẫu thuật của phòng mổ, sau đó lấy hồ sơ và thu thập các thông tin về lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh học của từng trường hợp đồng thời ghi nhận tường trình phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh sau mổ và diễn tiến bệnh. Nguyên nhân được xác định căn cứ vào mô tả trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. Bệnh lý bên phải được tính từ manh tràng đến đại tràng ngang, bên trái được tính bắt đầu từ đại tràng góc lách. Các nguyên nhân thủng đại tràng do chấn thương hay do điều trị được loại trừ. Thông tin được thu thập bao gồm tuổi, giới, ASA, bệnh đi kèm, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, các thông số cận lâm sàng. Những sự chuẩn bị trước mổ như hồi sức dịch truyền, kháng sinh tĩnh mạch, điều trị các bệnh kèm theo, thông giải áp dạ dày cũng được thu thập. Ngoài ra, ghi nhận thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc mổ, thời gian từ lúc nhập viện đến lúc mổ, thương tổn tìm thấy trong mổ và cách xử trí, thời gian mổ, các biến chứng chu phẫu, tử vong và thời gian nằm viện. Các số liệu được mã hóa và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16. KẾT QUẢ Từ đầu năm 2010 đến tháng 9 năm 2014, có 89 trường hợp được mổ với ghi nhận trong mổ là thủng đại tràng do các nguyên nhân bệnh lý khác nhau. Tuy nhiên chúng tôi chỉ tìm được 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 158 hồ sơ, 26 hồ sơ khác không tìm thấy nên không khảo sát được trong nghiên cứu này. Trong 63 bệnh nhân này, có 35 nam và 28 nữ, tuổi trung bình là 58 tuổi. Khối u và túi thừa là hai nguyên nhân gây thủng đại tràng gặp nhiều nhất, chiếm gần 70% (bảng 1). Nguyên nhân do u có 1 trường hợp là GIST, 1 trường hợp Lymphoma, còn lại là ung thư biểu mô tuyến. Các nguyên nhân tiếp theo là viêm không đặc hiệu, do phân, lao, Crohn. Tổn thương bên trái nguy cơ gây thủng nhiều hơn (45 trường hợp, 71,4%) ngoại trừ lao và Crohn. Bảng 1: Nguyên nhân và vị trí thủng đại tràng. Nguyên nhân Số lượng Bên phải Bên trái Chung (%) U (carcinoma, Lymphoma, GIST) 7 17 24 (38,1) Nguyên nhân Số lượng Túi thừa 6 14 20 (31,7) Viêm đại tràng (không đặc hiệu) 2 11 13 (20,6) Phân 0 3 3 (4,8) Lao 2 0 2 (3,2) Crohn 1 0 1 (1,6) Tổng 18 45 63 Về biểu hiện lâm sàng: có 34 trường hợp viêm phúc mạc toàn thể, 27 trường hợp áp xe hoặc viêm phúc mạc khu trú, 2 trường hợp rò ra ngoài ống tiêu hoá vào thành bụng. Các phương pháp xử trí bao gồm 4 nhóm: xử lý tổn thương (cắt bỏ, khâu) kèm làm hậu môn nhân tạo (HMNT); cắt nối ngay; khâu chỗ thủng đơn thuần; chỉ hút rửa và dẫn lưu. Liên quan giữa thể lâm sàng và cách xử trí được thể hiện trong Bảng 2. Bảng 2: Biểu hiện lâm sàng và xử trí. Thể lâm sàng Tổng (%) Viêm phúc mạc Áp xe/ VPM khu trú Rò Xử trí HMNT 23 8 0 31 (49,2) Cắt nối ngay 7 16 2 25 (39,7) Khâu thủng 2 1 0 3 (4,8) Rửa, dẫn lưu 1 3 0 4 (6,3) Tổng 34 27 2 63 Hầu hết được xử trí bằng cách cắt bỏ tổn thương sau đó hoặc là nối ngay hoặc đưa phần trên ra làm hậu môn nhân tạo kiểu tận hoặc kiểu quai. Khâu lỗ thủng đơn thuần có 3 trường hợp thì 1 trường hợp bị xì phải mổ lại sau đó thân nhân xin về (xem như tử vong). Rửa và dẫn lưu áp dụng cho 3 trường hợp áp xe đại tràng chậu hông do túi thừa, 1 trường hợp còn lại là hoại tử toàn bộ đại tràng, tiên lượng tử vong trong mổ nên chỉ rửa bụng dẫn lưu (sau đó xin về). Các biến chứng xảy ra ở 24% trường hợp, bao gồm nhiễm trùng (nhiễm trùng vết mổ, bung thành bụng, áp xe tồn lưu) ; bục xì chỗ khâu nối; các biến chứng ở cơ quan khác (Bảng 3). Bảng 3: Liên quan biến chứng tử vong với cách xử trí. Cách xử trí Biến chứng – Tử vong Không BC Tử vong Xin về Bục xì Nhiễm trùng Khác HMNT 16 1 8 0 6 1 Cắt nối ngay 19 0 2 1 4 1 Khâu thủng 2 0 1 1 0 0 Rửa, dẫn lưu 2 0 1 0 1 0 Tử vong và bệnh nặng xin về (xem như tử vong) gặp ở 13 trường hợp chiếm 20,6%. Các trường hợp tử vong hoặc bệnh nặng xin về thường do tình trạng viêm phúc mạc nặng, phát hiện muộn và nhiều bệnh nội khoa nặng kèm theo như nhồi máu cơ tim cũ, đái tháo đường, tai biến mạch máu não, COPD, xơ gan (Bảng 4). Thời gian nằm viện trung bình của các trường hợp sống còn (50 ca) là hơn 11 ngày (ít nhất là 4 ngày, dài nhất là 50 ngày). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 159 Bảng 4: 13 trường hợp bệnh nặng xin về và tử vong. Tuổi Bệnh kèm Nguyên nhân Xử trí Kết quả TH1 54 NMCT, THA, suy tim, xơ gan Túi thừa Hartmann Xin về (5 ngày) TH2 77 THA, ĐTĐ2, suy thận mạn, TBMMN cũ 2 lần Ung thư Cắt nối Xin về (41 ngày) TH3 62 THA, ĐTĐ Túi thừa Cắt nối Xin về (35 ngày) TH4 56 THA, suy thận mạn, Viêm phổi Túi thừa HMNT Xin về (30 ngày) TH5 77 THA, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi Túi thừa Khâu lổ thủng Xin về (Mổ lại do xì, 15 ngày) TH6 52 Vỡ đại tràng trên u HMNT Tử vong (3 ngày) TH7 53 Viêm đa khớp, xơ gan Thủng đại tràng do viêm HMNT Xin về (7 ngày) TH8 64 THA, suy van tĩnh mạch,COPD Thủng Sigma do viêm HMNT Xin về (6 ngày) TH9 56 TBMMN liệt nửa người, THA, ĐTĐ, suy thận cấp Vỡ đại tràng trên u HMNT Xin về (4 ngày) TH10 69 Xơ gan Vỡ đại tràng trên u HMNT Xin về (8 ngày) TH11 58 Parkinson Vỡ đại tràng do phân HMNT Xin về (22 ngày) TH12 88 Vỡ đại tràng do phân HMNT Xin về (3 ngày) TH13 51 Lao phổi, sốt rét Hoại tử đại tràng HMNT Xin về (2 ngày) THA: tăng huyết áp; NMCT: nhồi máu cơ tim; ĐTĐ: đái tháo đường; TBMMN: tai biến mạch máu não. BÀN LUẬN Thủng đại tràng bệnh lý tương đối ít gặp, biểu hiện lâm sàng khá rõ ràng và dễ chẩn đoán(2). Tuy nhiên các nguyên nhân gây thủng thì khá phong phú và rất khó xác định trước mổ. Cho dù là nguyên nhân gì thì tình trạng thủng đại tràng thường biểu hiện tình trạng viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú. Trong trường hợp thông thường, bệnh nhân thường có đau bụng cấp, liên tục và tăng dần. Mức độ đau và độ lan rộng tùy thuộc vào số lượng và tính chất dịch trong đại tràng đổ vào khoang bụng. Trong trường hợp quá trình thủng diễn ra chậm, cơ thể phản ứng khu trú lại chỗ thủng thì diễn tiến sẽ hình thành áp xe hay hiếm hơn là hình thành rò. Diễn tiến này có thể gặp ở bệnh nhân bị túi thừa hay ung thư đại tràng (14). Túi thừa là nguyên nhân gây thủng đại tràng thường gặp nhất ở các nước phương Tây, sau đó là ung thư đại trực tràng. Điều này dễ hiểu vì đây là hai bệnh lý rất phổ biến tại các quốc gia này, đặc biệt là ở người lớn tuổi. Đa số các biến chứng của túi thừa thường nhẹ, được điều trị bảo tồn không cần phải mổ, nhưng một số thể nặng cần phải can thiệp phẫu thuật ngay như là túi thừa viêm thủng tự do vào phúc mạc hoặc có thể phẫu thuật trì hoãn như áp xe túi thừa. Túi thừa thường ở bên đại tràng trái nên thủng ở đại tràng trái thường gặp hơn. Khác với phương Tây, những nước Á đông ít bị bệnh túi thừa đại tràng hơn và bệnh thường là bên phải. Tuy nhiên, các báo cáo về thủng đại tràng tại đây cũng cho thấy túi thừa và ung thư là 2 nguyên nhân hàng đầu. Tan KK và cộng sự khảo sát 129 trường hợp thủng đại tràng, bên trái ưu thế hơn chiếm 59,7% (n=77), đặc biệt là đại tràng chậu hông xảy ra ở 61 bệnh nhân (47,3%). Nguyên nhân do túi thừa và ung thư thường gặp nhất, lần lượt là 67 (51,9%) và 45 (34,9%) bệnh nhân(12). Nghiên cứu của chúng tôi, 2 bệnh lý này cũng chiếm tới gần 70% nguyên nhân thủng đại tràng trong đó túi thừa chiếm 32%, đứng hàng thứ 2 sau ung thư. Đây là con số đáng lưu ý vì chưa thấy trong nghiên cứu nào ở nước ta trước đây. Nghiên cứu của So Sopheaktra(10) khảo sát 100 trường hợp thủng đại tràng bệnh lý tại Chợ Rẫy, chỉ có 3 bệnh nhân là do túi thừa trong khi đó có tới 68,9% là viêm loét đại trực tràng. Chúng tôi có 13 trường hợp (20,6%) có giải phẫu bệnh là viêm không đặc hiệu, chúng tôi không loại trừ khả năng trong số này có các trường hợp là túi thừa đơn độc đã bị viêm hoại tử hết, nhất là ở đại tràng phải.Một nghiên cứu khác của tác giả Tan KK cho thấy túi thừa là nguyên nhân gây Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 160 thủng đại tràng phải thường gặp nhất ở người dân châu Á(13). Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân gây thủng gặp nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi (38,1%), hầu hết là ung thư biểu mô tuyến. Ung thư có thể gây thủng nguyên phát ngay tại khối u hay thủng thứ phát phía trên u do tắc nghẽn. Thủng thứ phát do tắc gặp chủ yếu ở manh tràng. Áp lực quá cao bên trong lòng ruột gây thiếu máu, hoại tử thậm chí gây thủng khu trú trên thành ruột. lượng lớn phân chứa bên trong ruột qua đó vào trong khoang bụng gây viêm phúc mạc phân toàn thể và thậm chí gây ra sốc nhiễm độc. Nhiễm trùng và nhiễm độc là 2 yếu tố chủ yếu đe doạ tính mạng bệnh nhân (17). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, các trường hợp thủng nguyên phát thường có tiên lượng tốt hơn, có trường hợp vẫn cắt được u và nối ngay một cách an toàn, nhận định này cũng được thể hiện trong nghiên cứu của Fuertes(3,11,8). Trong khi đó, thủng thứ phát trên u (vỡ đại tràng) có tiên lượng rất nặng(4), 5 trường hợp như thế (3 tắc do u, 2 tắc do phân) đã tử vong hoặc xin về. Các nguyên nhân viêm nhiễm như lao, thương hàn thường gây thủng ruột ở các nước vùng nhiệt đới(2), đặc biệt là các nước đang phát triển như nước ta. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 trường hợp thủng do lao và không có trường hợp nào thủng do thương hàn. Tương tự, nghiên cứu của tác giả Sopheaktra tại bệnh viện Chợ Rẫy không ghi nhận trường hợp nào gây bời 2 nguyên nhân nào(10). Có lẽ do bệnh thường gây thủng ruột non, nhất là hồi tràng nên đã bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu. Crohn hiếm gặp ở nước ta, chúng tôi nghi nhận 1 trường hợp. Thủng tự phát tương đối hiếm gặp và chưa biết rõ nguyên nhân (16,6), thường được chia là 2 nhóm là thủng do phân và thủng không xác định được nguyên nhân (7,16,1). Chúng tôi có 3 trường hợp thủng do phân và 13 trường hợp thủng nhưng giải phẫu bệnh chi ghi nhận viêm không đặc hiệu, chúng tôi tạm xếp vào nhóm không rõ nguyên nhân. Thủng đại tràng bệnh lý là một cấp cứu nội ngoại khoa rất nặng, điều trị cần kết hợp nhiều yếu tố bao gồm hồi sức tích cực, kháng sinh tĩnh mạch kết hợp với mổ giải quyết nguyên nhân. Cho dù đã có nhiều tiến bộ trong việc tiên lượng, điều trị nhưng tỉ lệ tử vong còn rất cao, từ 12 đến 48%(9,18,11), tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi (20,6%). Tùy theo tình trạng bệnh nhân, tình trạng ổ bụng và bệnh lý nguyên nhân mà có các cách xử trí khác nhau. Đa số các khuyến cáo nên đưa ruột ra da trong tình huống ổ bụng quá bẩn, tình trạng bệnh nhân xấu hay tổn thương bên đại tràng trái (5). Phương pháp này thường được mổ mở tuy nhiên cũng có tác giả thực hiện qua nội soi nhằm giảm bớt các biến chứng liên quan tới đường mổ mở cũng như giúp bệnh nhân mau hồi phục hơn (15).Trong nghiên cứu của Tan (12), phẫu thuật Hartmann được thực hiện nhiều nhất ở 43,4% trường hợp, tiếp đó là cắt đại tràng phải (n=44, 34,1%) và cắt trước (n=13, 10,1%). Tổng cộng có 59,7% bệnh nhân phải mang lổ mở thông ruột. Nghiên cứu của chúng tôi, 31 trường hợp có mở ruột ra da (49,2%), 25 trường hợp được cắt nối ngay (39,7%). Liên hệ với lâm sàng cho thấy phần lớn các trường hợp có mở ruột ra da có bệnh cảnh viêm phúc mạc toàn thể trong khi đó các trường hợp cắt nối ngay có bệnh cảnh áp xe, rò hay viêm khu trú. Như vậy, thủng đạ tràng không phải là một chống chỉ định việc cắt nối một thì, trong các điều kiện nhất định thì việc thực hiện phẫu thuật này cho thấy khả thi và an toàn(11,8).Các tổn thương bên phía đại tràng phải cũng là yếu tố tốt cho phép thực hiện phẫu thuật cắt nối ngay (13). Chúng tôi có 4 trường hợp chỉ dẫn lưu, trong đó một trường hợp hoại tử toàn bộ đại tràng không còn khả năng chữa trị, 3 trường hợp còn lại là nội soi ổ bụng hút và dẫn lưu mủ. Thật ra đây là một dạng dẫn lưu mủ qua da thường áp dụng dưới hướng dẫn của siêu âm hay MSCT đối với các ổ áp xe do túi thừa đại tràng, như các trường hợp này ổ áp xe không tiếp xúc với thành bụng nên được dẫn lưu qua nội soi ồ bụng. Cách Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 161 này đang được áp dụng ngày càng nhiều(2,5), đáng tiếc có 1 trường hợp dẫn lưu không hiệu quả, tình trạng tụ mủ còn và lan ra thêm nên được mổ cắt đại tràng và làm hậu môn nhân tạo. Các trường hợp tử vong và xin về đa phần là có các bệnh lý nội khoa đi kèm rất nặng, một số trường hợp khác thì tình trạng bụng rất xấu. Có một trường hợp đáng tiếc là bệnh nhân ban đầu có thủng túi thừa đại tràng chậu hông được xử trí cắt lọc và khâu đơn thuần, 2 tuần sau bệnh nhân phải mổ lại vì bục chỗ khâu và sau đó diễn tiến nặng xin về. Cách xử trí này không hợp lý. KẾT LUẬN Từ kết quả nghiên cứu cho thấy, thủng đại tràng bệnh lý dù tương đối ít gặp nhưng rất nặng, đe doa tính mạng bệnh nhân. Ung thư là nguyên nhân hàng đầu nhưng bệnh lý túi thừa đại tràng cũng chiếm tỉ lệ khá cao. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào tình trạng bệnh, tình trạng ổ bụng và bệnh lý gây thủng. Tử vong thường gặp ở các bệnh nhân có nhiều bệnh lý đi kèm và thủng trên nền tắc đại tràng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al Shukry S (2009). Spontaneous perforation of the colon clinical review of five episodes in four patients. Oman Med J. 24(2): 137-41. 2. Brown CV (2014). Small bowel and colon perforation. Surg Clin North Am. 94 (2): 471-475. 3. Fuertes MJ, Navarro DC (2012). Resection and Primary Anastomosis without Diverting Ileostomyfor Left Colon Emergencies: Is it a Safe Procedure? World J Surg 36: 1148– 1153. 4. Ho YH, Siu SK, Buttner P, et al (2010). The Effect of Obstruction and Perforation on Colorectal Cancer Disease-Free Survival. World J Surg. 34(5): 1091-1101. 5. Hupfeld L, Burcharth
Tài liệu liên quan