Thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu: Những biểu hiện khác nhau của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  122 THUYÊN TẮC PHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU:   NHỮNG BIỂU HIỆN KHÁC NHAU   CỦA THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH  HuỳnhVăn Ân*  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng của thuyên tắc phổi.  Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, đoàn hệ, mô tả. 28 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh  viện Nhân Dân Gia Định, TPHCM từ tháng 7/2011 đến tháng 6/2013 được xác định thuyên tắc phổi (TTP)  bằng chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang.  Kết quả: Điểm Wells trung bình 4,8 ± 1,4. Đa số bệnh nhân 89,3% (25/28 BN) thuộc nhóm nguy cơ trung  bình theo thang điểm Wells đối với TTP. Bệnh cảnh lâm sàng nổi trội của TTP là khó thở 71,4% (20/28 BN) và  ngất 28,6% (8/28 BN). Tụt HA gặp trong 42,9% (12/28 BN). SpO2 <90% gặp trong 50% (14/28 BN). 36,4%  (8/22 BN) có huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới. Tăng áp động mạch phổi (PAPs >30mmHg) gặp  trong 56% (14/25 BN). Tỷ lệ tử vong 17,9% (5/28 BN), xuất nặng 6/28 BN (21,4%).  Kết luận: TTP có biểu hiện lâm sàng đa dạng, có thể nhầm lẫn với các bệnh lý khác, dễ bị bỏ sót chẩn đoán.  Tử vong cao, thường là do không chẩn đoán kịp thời nên không điều trị. Để hạn chế nguy cơ từ TTP, chúng ta  nên bắt đầu bằng phòng ngừa HKTMS.  Từ khóa: Thuyên tắc phổi, Huyết khối tĩnh mạch sâu.  ABSTRACT  PULMONARY EMBOLISM (PE) AND DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT):   DIFFERENT ASPECTS OF VENOUS THROMBOEMBOLISM (VTE)  Huynh Van An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 121 ‐ 127  Purpose: Research the clinical characteristics of Pulmonary Embolism (PE).  Materials and method: Descriptive, prospective and cohort study. Since July, 2011 to June, 2013, there  were 28 patients treated in Nhan Dan Gia Dinh Hospital, HCMC were diagnosed as Pulmonary Embolism by  using contrasted chest CT‐Scan.  Results: The average Wells’ score was 4.8 ± 1.4. The majority of patients 89.3% (25/28 patients) belonged to  the group with medium risks of PE by the Wells’ score. The prominent symptoms of PE were Dyspnea 71.4%  (20/28  patients)  and  Syncope  28.6%  (8/28  patients). Hypotension was  detected  in  42.9%  (12/28  patients).  SpO2<90% was detected in 50% (14/28 patients). 36.4% (8/22 patients) had Deep Venous Thrombosis (DVT) in  the lower limbs. Pulmonary Arterial Hypertension (PAPs >30mmHg) was found in 56% (14/25 patients). The  mortality was 17.9% (5/28 patients).  Conclusion: PE has various clinical symptoms which may  lead to  incorrect diagnosis or may  lead to the  missing of diagnosis for this disease. The high mortality is usually by the inappropriate diagnosis which results in  no treatment of PE. We should start the preventable treatment of DVT in order to avoid harmful consequences  from PE.  Key words: Pulmonary embolism, Deep venous thrombosis  ĐẶT VẤN ĐỀ  Huyết  khối  tĩnh  mạch  sâu  (HKTMS)  và  Khoa Hồi sức tích cực ‐ Chống độc BV. NhânDânGiaĐịnh.  Tác giả liênlạc: ThS.BS. HuỳnhVănÂn.  ĐT: 0918674258 Email: anhuynh124@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   123 thuyên tắc phổi (TTP)  là những dạng biểu hiện  khác nhau nhưng có  liên quan của cùng 1 quá  trình bệnh lý là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch  (TTHKTM). Bệnh có thể xảy ra ở mọi chủng tộc  và sắc tộc, mọi nhóm tuổi, và cả hai giới(2).  Tắc các động mạch phổi gây ra các hậu quả  về sinh lý bệnh và lâm sàng thay đổi và thoáng  qua, gây những tác động về phản xạ và cả về cơ  học của tắc mạch gây thiếu tưới máu cũng như  giải phóng các hóa chất trung gian vận mạch và  gây viêm khác.  TTP  là  nguyên  nhân  chính  gây  tử  vong  ở  bệnh nhân nằm viện tại Mỹ. Tỷ lệ tử vong cao là  đặc  thù  của  bệnh  này  và  của  bệnh  thường  đi  trước nó, HKTMS(4). TTP  cấp  là  tình  trạng  cấp  cứu đòi hỏi được chẩn đoán và điều trị kịp thời  vì bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao nếu không  được điều trị thích hợp.  Tần suất thấp của chẩn đoán TTP có thể là  do không nghĩ đến ở hầu hết bệnh nhân, do đó  không  được  xác  định  chẩn  đoán.Ngày  nay,  chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có bơm thuốc  cản quang  trở  thành phương pháp chẩn đoán  hình ảnh chính trong chẩn đoán TTP. Với chụp  cắt  lớp  điện  toán  có  thể  cho  thấy  thuyên  tắc  mức độ phân thùy đủ chứng minh TTP ở hầu  hết bệnh nhân.  Các  yếu  tố  nguy  cơ  kết  hợp  với  TTP  và  HKTMS,  đặc biệt  là bất  động kéo dài và phẫu  thuật  liên quan  đến bụng hoặc  chi dưới,  cũng  như các yếu  tố bệnh nguyên đặc biệt  là những  nguyên  nhân  bao  gồm  trong  tam  giác  của  Virchow(4).  Mục tiêu nghiên cứu:  Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của Thuyên  tắc phổi.  ĐỐI  TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu tiến cứu, đoàn hệ, mô tả.  28 bệnh nhân điều  trị nội  trú  tại Bệnh viện  Nhân Dân Gia  Định, TPHCM  từ  tháng  7/2011  đến tháng 6/2013 được xác định TTP bằng chụp  cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang.  Kết  quả  chụp  cắt  lớp  điện  toán  lồng  ngực  được đọc bởi bác sĩ chẩn đoán hình  ảnh. Chẩn  đoán  xác  định  TTP  dựa  vào  hình  ảnh  khuyết  thuốc  cản  quang  ở  các  động mạch  phổi  gốc,  phải,  trái,  thùy hoặc phân  thùy. Khi phân  tích  mức độ lan rộng nghẽn tắc, nếu tổn thương xảy  ra  ở nhiều mạch máu, mức nghẽn  tắc  sẽ  được  báo cáo ứng với các động mạch phổi gần trung  tâm hơn.  Có nhiều  tiêu  chuẩn  để  lượng giá nguy  cơ  lâm sàng đối với TTP như tiêu chuẩn chấm điểm  theo Wells, theo Geneva. Trong nghiên cứu này,  các bệnh nhân được lượng giá nguy cơ lâm sàng  theo Wells ở thời điểm nghi ngờ TTP.  Bảng 1:Điểm Wells hiệu chỉnh và phân nhóm nguy  cơ lâm sàng theo Wells(20).  Triệu chứng lâm sàng của Huyết khối tĩnh mạch sâu 3 Chẩn đoán khác ít khả năng hơn thuyên tắc phổi 3 Nhịptim > 100/ph 1,5 Bất động hơn 3 ngày hoặc Phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước 1,5 Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu / Thuyên tắc phổi 1,5 Ho ra máu 1 Ung thư 1 Xácsuất/Nguycơ Điểm Cao > 6 Trung bình 2-6 Thấp < 2 Các bệnh nhân được điều  trị  thuốc  tiêu sợi  huyết  Streptokinase  hoặc  kháng  đông  với  enoxaparine  0,1mg/10kg/12giờ  nếu  không  có  chống chỉ định.  Mô tả đặc điểm lâm sàng và khảo sát vấn đề  chẩn đoán của các trường hợp TTP tại bệnh viện  Nhân dân Gia Định.  Những bệnh nhân TTP này cũng được khảo  sát bằng siêu âm Doppler tĩnh mạch 2 chi dưới  nhằm tìm HKTMS, qua đó tìm hiểu mức độ phổ  biến của HKTMS ở những bệnh nhân này.  Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10.0  KẾT QUẢ  Sau 24 tháng thực hiện nghiên cứu (7/2011 ‐  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  124 6/2013), chúng tôi ghi nhận 28 bệnh nhân được  xác định TTP bằng Chụp cắt lớp điện toán Lồng  ngực có cản quang.  Có 14 nam và 14 nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 1:1.  Tuổi  Từ 21 đến 90, với tuổi trung bình 63 (62,8 ±  17,7).  Bảng 2: Phân nhóm theo tuổi  Nhómtuổi Số bệnh nhân (n = 28) 21-30 2 (7,1%) 31-40 1 (3,6%) 41-50 3 (10,7%) 51-60 6 (21,4%) 61-70 3 (10,7%) 71-80 8 (28,6%) 81-90 5 (17,9%) Điểm Wells  Trung  bình  4,8  (4,8  ±  1,4),  thấpnhất  1,5  vàcaonhất 7,5.  Bảng 3:Phân nhóm nguy cơ lâm sàng theo Wells  (TTP = thuyên tắc phổi, HKTMS = huyết khốitĩnh mạch sâu) Số bệnh nhân (n = 28) Triệu chứng của HKTMS 1 (3,6%) Chẩn đoán khác 22 (78,6%) Nhịptim > 100/ph 25 (89,3%) Bất động > 3 ngày hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước 13 (46,4%) Tiền căn HKTMS /TTP 0 Ho ramáu 4 (14,3%) Ungthư 2 (7,1%) Nguy cơ cao (> 6) 2 (7,1%) Nguy cơ trung bình (2-6) 25 (89,3%) Nguy cơ thấp (< 2) 1 (3,6%) Mạch  Trung bình 116 (116 ± 19).  NT ProBNP           Trung bình 2831 pg/mL.  D‐dimer  Trung bình là9428 ng/mL.  INR  Trung bình là 1,2 (1,2 ± 0,2).  Triệu chứng lâm sàng  Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng  Số bệnh nhân (n = 28) Khó thở 20 (71,4%) Ngất 8 (28,6%) Ho ra máu 4 (14,3%) Đau ngực 2 (7,1%) Mạch > 100/ph 25 (89,3%) HA thấp 12 (42,9%) SpO2< 90% 14 (50%) S1Q3T3 trên ECG 9 (32,1%) Tăng áp động mạch phổi (PAPs >30mmHg) 14/25BN (56%) HKTMS phát hiện bằng siêu âm Doppler TM 8/22BN (36,4%) Đặc  điểm  về  hình  thái  của  huyết  khối  động  mạch phổi:  Bảng 5: Đặc điểm về hình thái huyết khối động mạch  phổi.  Thuyêntắcphổi Số bệnh nhân (n = 28) Cấp tính 27 (96,4%) Mạn tính 1 (3,6%) Bên phải 24 (85,7%) Bên trái 19 (67,9%) 1 Bên 13 (46,4%) 2 Bên 15 (53,6%) ĐM phổi gốc 0 ĐM phổi nhánh 14 (50%) ĐM phổi thùy 11 (39,3%) ĐM phân thùy 3 (10,7%) Yếu tố nguy cơ liên quan phẫu thuật  Bảng 6: Yếu tố nguy cơ liên quan phẫu thuật  Số bệnh nhân (n = 28) Gãy cổ xương đùi 4 (14,3%) Gãy xương bánh chè 1 (3,6%) Phẫu thuật bụng 1 (3,6%) Phẫu thuật thoát bị đĩa đệm 1 (3,6%) Tổng 7 (25%) Điều trị  27/28  bệnh  nhân  (96,4%)  được  điều  trị  với  heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin).  Chỉ 1 bệnh nhân (3,6%) được điều trị bằng tiêu  sợi huyết  (streptokinase) và  trường hợp này  tử  vong trong khi đang truyền streptokinase.  Kết cục lâm sàng  Bảng 7: Kết cục lâm sàng  Số bệnh nhân (n = 28) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   125 Ổn 17 (60,7%) Xuất nặng 6 (21,4%) Tử vong 5 (17,9%) BÀN LUẬN  Đặc điểm dân số học  Các bệnh nhân có tuổi từ 21 đến 90, với tuổi  trung bình 63 (62,8 ± 17,7). 78,6% trên 50 tuổi.  Tỷ  lệ HKTMS  và  TTP  là  cao  hơn  rõ  rệt  ở  bệnh nhân già so với bệnh nhân  trẻ  (p <0,001).  Dù  tỷ  lệ  chẩn  đoán HKTMS  ở  bệnh  nhân  già  tăng  nổi  bật  trong  hơn  thập  niên  vừa  qua  (p  <0,001), tỷ lệ chẩn đoán TTP thì tương đối không  thay đổi(18).  Bệnh  nhân  trên  80  tuổi  bị  TTP  gấp  8  lần  bệnh nhân dưới 50 tuổi(9).  Tuổi  cao  thì  nguy  cơ  cao,  tuy  nhiên  tuổi  không phải  là yếu  tố  liên quan mạnh đến TTP  (Odds ratio < 2)(1).  Có 27/28  trường hợp  (96,4%)  là TTP  cấp.  1  trường hợp TTP mạn tính.  Có 2  loại TTP  là cấp và mạn  tính, TTP cấp  tính điển hình thường biểu hiện triệu chứng rầm  rộ sau khi các mạch phổi bị tắc. Ngược  lại TTP  mạn  có  xu  hướng  phát  triển  triệu  chứng một  cách từ từ thường là khó thở tăng dần từ 2 tuần  cho đến vài năm liên quan đến mức độ tăng áp  động mạch phổi. Chẩn đoán TTP gặp nhiều khó  khăn do triệu chứng  lâm sàng  thường  thay đổi  và không đặc hiệu, nhiều  trường hợp chỉ được  chẩn đoán khi mổ tử thi.  Điểm Wells  trung bình 4,8  (4,8 ± 1,4),  thấp  nhất 1,5 và cao nhất 7,5. Đa số bệnh nhân 89,3%  (25/28 BN) thuộc nhóm nguy cơ trung bình theo  thang  điểm Wells  đối  với  TTP,  chỉ  có  1  bệnh  nhân  (3,6%)  thuộc nhóm nguy cơ  thấp, 2 bệnh  nhân (7,1%) có nguy cơ cao.  Trong  các  tiêu  chuẩn  điểm  của  Wells  thì  nhịp tim nhanh thường gặp nhất 89,3%, kế đến  là Chẩn đoán khác  ít khả năng hơn  thuyên  tắc  phổi 78,6% (22/25 BN). 46,4% (13/28 BN) có tình  trạng bất động hơn 3 ngày. Chỉ có 1 bệnh nhân  có triệu chứng lâm sàng của HKTMS, không có  bệnh nhân nào có  tiền căn HKTMS/TTP. Ho ra  máu gặp trong 4/28 BN (14,3%). Có 2 bệnh nhân  bị ung thư (7,1%).  Bất động chi dưới và Bất động trong chuyến  đi dài được thừa nhận từ lâu là yếu tố nguy cơ  nổi bật đối với huyết khối vì làm mất chức năng  chủ yếu của hệ thống cơ vùng cẳng chân trong  việc bơm máu về qua các tĩnh mạch. Năm 1992,  Mammem  đã  công  bố  các  bệnh  nhân  có  gãy  xương  chi  dưới  có  nguy  cơ  cao  đối  với  huyết  khối tĩnh mạch, đặc biệt khi chân bị bất động do  bó  bột,  trong  khi  việc  phòng  ngừa  bằng  các  phương pháp ép ngoài làm giảm rất nhiều nguy  cơ  huyết  khối,  vì  các  dụng  cụ  này  không  chỉ  phòng  ngừa  việc  ứ  đọng mà  còn  hoạt  hóa  hệ  thống tiêu sợi huyết(13).  Tỷ lệ trung bình TTHKTM ở bệnh nhân có  bất động chi dưới  trước khi áp dụng rộng rãi  phòng ngừa huyết khối là 17%, giảm còn 9,6%  khi  có  dùng  heparin  trọng  lượng  phân  tử  thấp(5,13).  Bệnh cảnh lâm sàng nổi trội của TTP là khó  thở 71,4%  (20/28 BN) và ngất 28,6%  (8/28 BN).  Ho ra máu gặp trong 4/28 BN (14,3%). Đau ngực  chỉ gặp ở 2 bệnh nhân (7,1%).  Tương  tự nghiên cứu của Miniati ghi nhận  khó  thở  80%,  trụy  tim mạch  19%,  ho  ra máu  11%, đau ngực 52%,  tim nhanh 26%, cũng như  nghiên cứu của Lê Thượng Vũ: khó thở 75%, ho  ra máu 26%, đau ngực 50%, tim nhanh 58%(12)(14).  Chỉ  có  triệu  chứng  đau  ngực  của  chúng  tôi  ít  hơn.  Bảng 8: Đặc điểm triệu chứng cơ năng của các  nghiên cứu.  Chúng tôi, 2013 Miniati, 1999(14) Lê Th. Vũ, 2005(12) Khó thở 71,4% 80% 75% Ngất 28,6% 12,5% Ho ra máu 14,3% 11% 26%, Đau ngực 7,1% 52% 50% Mạch > 100 89,3% 58% 58% Mạch  nhanh  là  triệu  chứng  thường  gặp  nhất 89,3% (25/28 BN), với trị số trung bình là  116/ph.  Tụt HA  gặp  trong  42,9%  (12/28  BN).  50%  (14/28 BN) bệnh nhâncó SpO2 <90%. Một  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  126 người  khỏe  mạnh  bình  thường  khi  thở  ở  không khí ở mực nước biển sẽ có độ bão hòa  oxy động mạch là 95‐100%. Nếu bão hòa oxy ≤  94%,  cần phải  được xử  trí ngay. Bão hòa oxy  <90% là một cấp cứu trên lâm sàng.  Các dấu hiệu cần phải nghĩ đến TTP cấp  Khó  thở  là dấu hiệu hay gặp nhất, ngay cả  khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức, đau ngực kiểu  màng phổi, ho, đau, sưng bắp chân và đùi Các  dấu hiệu khác: thở nhanh, nhịp tim nhanh, phổi  có ran, rung thanh giảm, tĩnh mạch cổ nổi, trụy  mạch ít gặp. TTP nặng có dấu hiệu suy tim phải  cấp. Nhưng nói chung các triệu chứng lâm sàng  không đặc hiệu, có thể gặp ở những bệnh nhân  cấp cứu không có TTP.  Ở bệnh nhân  có bệnh phổi  tắc nghẽn mạn  tính  (COPD),  TTP  có  thể  làm  trầm  trọng  hơn  tình  trạng  hô  hấp  đã  có  từ  trước. Hơn  nữa,  2  bệnh này có chung các triệu chứng: khó thở, thở  khò khè, đau kiểu màng phổi, ho ra máu, đánh  trống ngực và các dấu hiệu của suy tim phải. 2  yếu  tố  tiên  đoán  TTP  được  nhận  diện:  có  HKTMS và tụt có ý nghĩa PaO2 so với tình trạng  bình  thường  (DeltaPaO2  >  22  mmHg).  Mispelaere và cộng sự kết luận rằng TTP thường  gặp (20‐30%) trong mất bù hô hấp không nhiễm  trùng ở các bệnh nhân COPD. Đứng trước một  đợt suy hô hấp cấp tính không giải thích được,  chụp  cắt  lớp phổi  có  tiêm  chất  cản quang nên  làm  thường  quy  để  loại  trừ  TTP  khi D‐Dimer  dương tính(15).  ECG  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi, dấu  hiệu  S1Q3T3 chỉ gặp trong 32,1% (9/28 BN).  Dấu hiệu kinh điển trên ECG là S1Q3T3, chỉ  có ở 20% bệnh nhân TTP, tuy nhiên đây là dấu  hiệu quí giá giúp ích cho chẩn  đoán TTP(6).  70% điện  tâm đồ có những  thay đổi không  đặc hiệu với nhịp nhanh và thay đổi ST‐T không  đặc hiệu xảy ra thường nhất. Block nhánh phải  hoàn toàn cổ điển kiểu S1S2S3 hoặc S1Q3T3 chỉ  gặp  trong  khoảng  10%.  Trục  lệch  trái  thường  gặp hơn trục lệch phải(19).  Siêu âm tim  Chỉ  25/28  BN  được  khảo  sát  siêu  âm  tim  Doppler, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tăng áp động  mạch phổi (PAPs >30mmHg) là 56% (14/25 BN).  Áp lực động mạch phổi cao nhất ghi nhận được  trong nhóm bệnh nhân là 80mmHg.  Siêu âm  tim qua  thành ngực dùng để nhận  diện  tăng  áp  phổi  nặng  và/hoặc  rối  loạn  chức  năng thất phải, nhưng không có yếu tố nào đặc  hiệu  để  chẩn  đoán TTP. Xác  định TTP  đòi hỏi  phải nhận diện cục máu đông trong động mạch  phổi  chính,  điều này hiếm khi  thực hiện  được  bằng siêu âm tim qua thành ngực. Siêu âm tim  qua  thực quản có  thể nhận diện cục máu đông  trong động mạch phổi chính với độ nhạy 58‐65%  ở bệnh nhân bị  tâm phế mạn nhưng  lại không  nhạy với huyết khối trong động mạch phổi trái,  thùy và phân thùy(19).  Phát hiện HKTMS  22  bệnh  nhân  thực  hiện  được  siêu  âm  Doppler  tĩnh mạch  chi  dưới  thì  chúng  tôi  ghi  nhận 8 bệnh nhân (36,4%) có HKTMS chi dưới.  Phần  lớn  trường hợp TTP  là  tiến  triễn  của  HKTMS.  70%  bệnh  nhân  TTP  sẽ  tìm  thấy  HKTMS ở chân(3,10). Trong khi khoảng 50% bệnh  nhân HKTMS khi  chụp  cắt  lớp  điện  toán  lồng  ngực có cản quang sẽ phát hiện TTP  thường  là  không triệu chứng lâm sàng(16).  Siêu  âm  phát  hiện HKTMS  trong  khoảng  50%  bệnh  nhân  có  TTP  và  vì  thế  siêu  âm  không  có  HKTMS  không  thể  loại  trừ  chẩn  đoán TTP. Siêu âm có thể dương tính giả trong  1  số  trường  hợp  (như  có  huyết  khối  củ).  Ở  bệnh  nhân  có  chụp  cắt  lớp  điện  toán  phổi  không  thể  chẩn  đoán  TTP  thì  siêu  âm  có  HKTMS  trong  khoảng  5%  trường  hợp;  tuy  nhiên hiếm khi  được dùng  để  xác  định  chẩn  đoán TTP. Siêu âm bình thường có thể ít nghĩ  đến TTP ở bệnh nhân có kết quả chụp cắt  lớp  điện toán phổi không thể chẩn đoán TTP(17).  Nguy cơ từ phẫu thuật.  Nguy cơ thuyên tắc huyết khối  thường  liên  quan mạnh  đến  phẫu  thuật  chỉnh  hình  (Odds  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   127 ratio  >  10) hơn  là  trong phẫu  thuật  tổng  quát;  cao  nhất  là  trong  2  tuần  đầu    tiên  sau  phẫu  thuật.  Trong nhóm bệnh nhân của chúng  tôi, có 4  trường  hợp  gãy  cổ  xương  đùi  (14,3%),  1  gãy  xương bánh chè, 1 bệnh nhân hậu phẫu bụng, 1  hậu phẫu thoát vị đĩa đệm. Nói chung số trường  hợp TTP  liên quan đến ngoại khoa  là 7  trường  hợp (25%).  Đặc điểm về hình thái.  TTP xảy ra ở bên phổi phải 85,7% so với bên  phổi  trái  67,9%.  53,6%  trường  hợp  (15/28  BN)  thuyên tắc xảy ra ở cả 2 bên phổi.  50%  trường hợp  (14/28 BN)  có  thuyên  tắc  tại ĐM phổi phải, trái, kế đến là ĐM phổi thùy  39,3%  (11/28 BN), ĐM phân  thùy 10,7%  (3/28  BN).  Kết cục lâm sàng  Tỷ  lệ  tử vong của nhóm bệnh nhân TTP  là  17,9%  (5/28 BN),  tuy nhiên số  trường hợp xuất  nặng  là  6/28  BN  (21,4%). Do  đó  tỷ  lệ  điều  trị  thành công của chúng tôi là 60,7% (17/28 BN).  TTP còn chưa được hiểu tường tận. Các tỷ lệ  lâm sàng như tử vong và tái phát khác nhau rất  nhiều tùy theo nghiên cứu.  Cơ quan Đăng ký Thuyên tắc phổi Hợp tác  Quốc  tế  (International  Cooperative  Pulmonary  Embolism Registry ‐ ICOPER) có mục đích nhận  diện các yếu tố gây tử vong trong TTP. Xem xét  2454 bệnh nhân TTP  cấp  được ghi nhận  từ  52  bệnh viện ở 7 quốc gia Châu Âu và Bắc Mỹ. 2110  (86%)  bệnh  nhân  có  TTP  được  xác  định  bằng  chụp cắt lớp điện toán phổi, chụp X quang mạch  máu phổi, hoặc siêu âm tĩnh mạch kết hợp gợi ý  lâm sàng cao. Goldhaber và cộng sự ghi nhận tỷ  lệ  tử  vong do mọi nguyên nhân  trong  vòng  3  tháng là 17,4%: 45,1% các tử vong này là do TTP.  Sau khi  loại  trừ các  trường hợp mà  chẩn  đoán  TTP được phát hiện đầu tiên bằng tử thiết, tỷ lệ  tử vong trong 3 tháng là 15,3%(7).  Không điều trị, TTP có tỷ lệ tử vong khoảng  30%(11). Tỷ lệ tử vong cao đối với các trường hợp  không  điều  trị,  tử  vong  giảm  khi  chẩn  đoán  được xác định và điều  trị hiệu quả. Theo 1 ghi  nhận quốc tế, tỷ lệ tử vong toàn bộ là 17%, cho  thấy  đa  số  các  tử  vong  trong  TTP  là  do  chẩn  đoán bị trật hơn  là do điều  trị không hiệu quả.  Dù vậy, TTP vẫn bị bỏ sót chẩn đoán rất nhiều  và chỉ khoảng 1 phần 3 các  trường hợp  thuyên  tắc  phát  hiện  trong  tử  thiết  được  chẩn  đoán  trước khi bệnh nhân tử vong(11,17).  25%  TTP  chết  trong  vòng  7  ngày,  1  số  thì  chết quá nhanh nên không thể điều trị hoặc can  thiệp gì(8). Dù có phòng ngừa bằng heparin, tần  suất TTHKTM hàng năm vẫn  là  1 biến  cố  cho  1000 người‐năm kể từ năm 1979 nhưng là 1 biến  cố  cho  100  người‐năm  đối  với  người  trên  85  tuổi(8).  10‐30% bệnh nhân  sẽ  chết  trong vòng  1  tháng sau khi chẩn đoán. Đột tử  là triệu chứng  đầu tiên trong khoảng 25% bệnh nhân bị TTP(2).  KẾT LUẬN  TTP khô