Tỉ lệ và các yếu tố liên quan của rối loạn trầm cảm ở phụ nữ sau sẩy thai 3 tháng đầu tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 242 TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở PHỤ NỮ SAU SẨY THAI 3 THÁNG ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Ngô Thị Kim Phụng*, Lê Ngọc Anh Thư** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sẩy thai là một trong những biến chứng phổ biến nhất của thai kỳ, chiếm khoảng 15 - 20%, trong đó 80% sẩy thai tự nhiên xảy ra trong 12 tuần đầu. Đây là một sự kiện đau buồn và mất mát cho bản thân, gia đình, gây ảnh hưởng đến đời sống của người phụ nữ, về lâu dài dễ đưa đến rối loạn trầm cảm. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ và các yếu tố liên quan của rối loạn trầm cảm ở phụ nữ sau sẩy thai 3 tháng đầu. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Dữ liệu được thu thập bằng cách phỏng vấn trực tiếp 391 phụ nữ sau sẩy thai 3 tháng đầu tại bệnh viện Từ Dũ từ 9/2010 đến 4/2011. Kết quả: Qua nghiên cứu cho thấy có 12,5% phụ nữ bị rối loạn trầm cảm sau sẩy thai 3 tháng đầu và có 6 yếu tố liên quan: cư ngụ ở nội thành, kinh tế khó khăn, quan hệ vợ chồng xấu, có tiền căn điều trị vô sinh, có sang chấn liên quan tài chính, không có người tâm sự sau sẩy thai. Kết luận: Nghiên cứu này là một nghiên cứu tiền đề cho những nghiên cứu có qui mô rộng hơn, góp phần khuyến cáo các bác sĩ sản phụ khoa bên cạnh việc điều trị các bệnh lý thường gặp cần quan tâm đến rối loạn tâm thần sau sẩy thai, đặc biệt là trầm cảm. Từ khóa: trầm cảm, sẩy thai. ABSTRACT THE RATE AND THE ASSOCIATED FACTORS OF DEPRESSION IN PATIENTS HAVING FIRST TRIMESTER MISCARRIAGE Ngo Thi Kim Phung, Le Ngoc Anh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 242 - 246 Background: Miscarriage is one of the most common complications of pregnancy, occurring with a frequency of around 15 - 20%. 80% of spontaneous abortion happens in 12 weeks of pregnancy. This is a traumatic event and loss to the patients themselves and their families, affecting the lives of women, and in the long run can lead to depressive disorder. Objective: This study was conducted to determine the rate and the associated factors of depressive disorder in women after a miscarriage in the first trimester of pregnancy. Method: This is a cross - sectional study. Data were collected by directly interviewing 391 women after a miscarriage in the first trimester of pregnancy at Tu Du Hospital from September 2010 to April 2011. Results: The study showed that, 12.5% of patients were depressed after a miscarriage in the first trimester of pregnancy. There were 6 related factors: living in inner cities, economic hardship, bad spousal relationship, a history of infertility treatment, financial stress, lacking of people to talk to after miscarriage. Conclusion: This study is a prerequisite for later research with larger scale, contributing to recommend obstetricians and gynecologists that, in addition to treating common diseases, there is a need of concerning about mental disorders after a miscarriage, especially depression. * Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TPHCM, Tác giả liên lạc: PGS TS Ngô Thị Kim Phụng ĐT: 0908917989 Email:drntkphung@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 243 Keywords: depression, miscarriage ĐẶT VẤN ĐỀ Sẩy thai hoặc sẩy thai tự nhiên là một trong những biến chứng phổ biến nhất của thai kỳ chiếm khoảng 15 - 20%(19,211,14). Sẩy thai được xem như một sự kiện đau buồn và mất mát cho bản thân và gia đình gây ảnh hưởng đến đời sống của người phụ nữ, về lâu dài dễ đưa đến rối loạn trầm cảm(19,24). Đây có thể được xem như một chấn thương tâm lý. Rối loạn trầm cảm là một hội chứng rất hay gặp sau sẩy thai. Người ta báo cáo rằng có 10 - 55% bệnh nhân bị trầm cảm sau sẩy thai. Tại TP Hồ Chí Minh có rất ít nghiên cứu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sau sẩy thai và theo tài liệu chúng tôi hiện có được thì không có nghiên cứu nào về rối loạn tâm lý sau sẩy thai, nhất là sẩy thai 3 tháng đầu, chiếm 80% các trường hợp sẩy thai. Chính vì lý do đó chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ và các yếu tố liên quan của rối loạn trầm cảm ở phụ nữ sau sẩy thai 3 tháng đầu” với mong muốn xác định tỉ lệ và các yếu tố liên quan đưa đến trầm cảm sau sẩy thai 3 tháng đầu tại bệnh viện Từ Dũ nhằm khuyến cáo với các bác sĩ Sản Phụ Khoa bên cạnh việc điều trị bệnh lý thường gặp cần quan tâm đến chất lượng cuộc sống và gia đình họ. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Tất cả phụ nữ được chẩn đoán sẩy thai 3 tháng đầu đến khám tại bệnh viện Từ Dũ có hội đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu, trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2010 đến 4/2011. Cỡ mẫu: 2 2 2 1 )1(.( d PPZ N     Trong đó: = 1,96 độ tin cậy 95%. d = 0,03 là độ chính xác tuyệt đối. p = 0,12820) α = 0,03. Khi bác bỏ giả thuyết không, nguy cơ mắc sai lầm là 3%. N = 2 2 )05,0( )9,0.1,0.()96,1( = 384,16. Vậy số mẫu cần lấy là 384 bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các phụ nữ khám và điều trị tại khoa phụ, khoa kế hoạch gia đình và phòng khám phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ có các tiêu chuẩn sau đều được mời tham gia nghiên cứu: vừa được chẩn đoán sẩy thai 3 tháng đầu, tuổi từ 15 - 45, tình trạng sức khỏe và tinh thần có khả năng trả lời được bảng phỏng vấn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ. Tiêu chuẩn loại trừ Khi có một trong các tiêu chuẩn sau chúng tôi sẽ không mời tham gia nghiên cứu: có bệnh lý tâm thần, thần kinh thực thể, không đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã tư vấn kỹ về mục tiêu, các bước tiến hành và những lợi ích khi tham gia vào nghiên cứu. Cách chọn mẫu Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện cho đến khi đủ mẫu cần thiết theo thiết kế nghiên cứu. Phương pháp tiến hành Thu thập số liệu sẽ được tiến hành từ tháng 9/2010 - 4/2011 tại phòng khám phụ khoa, khoa phụ, khoa kế hoạch hóa gia đình bệnh viện Từ Dũ. Sử dụng 2 bảng câu hỏi, 1 bảng câu hỏi phỏng vấn trực tiếp các phụ nữ sau sẩy thai 3 tháng đầu, 1 bảng câu hỏi do chính bệnh nhân tự đánh giá vào thang điểm EPDS. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 09 – 2010 đến tháng 04 – 2011, qua phỏng vấn trực tiếp với 2 bảng câu hỏi tại bệnh viện Từ Dũ trên 391 trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 244 sau sẩy thai 3 tháng đầu, chúng tôi có kết quả như sau Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Tần số N = 391 Tỉ lệ % Tuổi (năm) ≤ 18 2 0,5 19-35 329 84,1 > 35 60 15,4 Nơi cư ngụ Nội thành 151 38,6 Ngoại thành 240 61,4 Có nhà riêng 254 65 Trình độ học vấn Cấp 1 28 7,2 Cấp 2 71 18,2 Cấp 3 236 60,4 Đại học- cao đẳng 56 14,2 Tình trạng kinh tế Khó khăn 32 8,2 Đủ ăn 350 89,5 Giàu có 9 2,3 Nghề nghiệp Công nhân viên 161 41,2 Công nhân 114 29,2 Tự do 103 26,3 Nội trợ 13 3,3 Về hoàn cảnh gia đình có 97,7% trường hợp đang chung sống với chồng, có mối quan hệ vợ chồng tốt 78,3%, chỉ có 5,9% trường hợp có mâu thuẫn với gia đình chồng. 55% trường hợp có thai lần đầu và là thai kỳ mong đợi 90,5% trường hợp, chỉ có 10,7% có tiền căn sảy thai, thai lưu, nạo sảy thai. Tâm sự sau khi sảy thai là điều mà người phụ nữ rất mong muốn và 73,9% trường hợp có chồng hỗ trợ tâm sự sau sự cố. Bảng 2: Tổng điểm EPDS Đặc điểm Tần số N = 391 Tỉ lệ % Điểm EPDS <13 điểm 342 87,5 >= 13 điểm 49 12,5 Trung bình ± độ lệch chuẩn 7,97± 4,19 (min: 0; max 30) Bảng 3: Kết quả sau phân tích hồi qui đa biến Yếu tố liên quan P OR KTC 95% Nơi cư ngụ 0,001 4,18 1,83 - 9,54 Tuổi 0,155 0,94 0,87 - 1,02 Quan hệ vợ chồng 0,006 2,59 1,31 - 5,11 Kinh tế 0,006 0,24 0,09 - 0,67 Yếu tố liên quan P OR KTC 95% Điều trị vô sinh < 0,001 21,85 7,47 - 63,89 Thai kỳ mong đợi 0,332 2,86 0,34 - 23,87 Mắc bệnh trong thai kỳ 0,074 3,14 0,89 - 11 Liên quan tài chính 0,039 5,77 1,09 - 30,44 Tâm sự sau sẩy thai < 0,001 0,22 0,09 - 0,48 Số lần sanh 0,233 0,57 0,22 - 1,44 BÀN LUẬN Tỉ lệ TCSST Trong 391 phụ nữ bị sẩy thai đã được phỏng vấn sàng lọc TCSST theo thang điểm EPDS ≥ 13, chúng tôi ghi nhận có 49/391 trường hợp TCSST chiếm tỉ lệ 12,5 % với điểm trung bình 7,97 ± 4,19 điểm (bảng 2) Tác giả Năm Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tỉ lệ TCSST Sham AH (28) 2010 Sau sẩy thai 3 tháng 10% Dominic Lee(21,22) 1997 6 tuần sau sẩy thai 12% Friedman và Gath (24) 1989 4tuần và 3 tháng sau sẩy thai 48 - 51% Chúng tôi 2011 Sau sẩy thai 3 tháng đầu 12,5% Tỉ lệ TCSST của chúng tôi cao hơn so với tỉ lệ TCSST của Adrian Kwan - ho Sham 10%(28), điều này cũng phù hợp với các báo cáo trước đó tỉ lệ giao động từ 10,9 - 13,3%, với 10 - 12% chẩn đoán là rối loạn trầm cảm 6 tuần sau sẩy thai, tương đương với Dominic T.S.Lee 12%(21,22) TCSST và thấp hơn nhiều so với báo cáo của Friedman and Gath (1989) và Garel cùng cộng sự (1992) 48 - 51% rối loạn trầm cảm ở 4 tuần và 3 tháng sau sẩy thai(24). Chúng tôi tin rằng tỉ lệ rối loạn trầm cảm sau sẩy thai ở phụ nữ Trung Quốc cũng như Việt Nam không phải là biểu hiện riêng lẻ nhưng nó phản ánh một sự khác biệt chung về văn hóa, dân tộc. Ngoài ra, với truyền thống văn hóa chịu đựng gian khổ, có thể bảo vệ người dân chống lại trầm cảm. Hơn nữa một sự sợ hãi có thể dẫn tới một ý thức không tiết lộ các triệu chứng chính trong thời gian thực hiện phỏng vấn với một người lạ. Tuy nhiên nghiên cứu này đã không giúp giải thích tại sao tỉ lệ TCSST của chúng tôi giảm nhiều hơn so với tỉ lệ ở phương tây bởi vì chúng tôi không có một nhóm phụ nữ phương tây để so sánh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 245 Một nghiên cứu xuyên quốc gia là cần thiết để hiểu được sự khác biệt sắc tộc trong dịch tễ học của bệnh trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác sau sẩy thai. Thang điểm đánh giá trầm cảm EPDS ban đầu được thiết kế để xác định trầm cảm sau sanh, gồm 10 câu hỏi đơn giản rẻ tiền dễ quản lý, vì những lý do đó nó có thể thích hợp để sàng lọc TCSST. Tuy nhiên thang điểm EPDS có một khuyết điểm là bỏ sót đối tượng rối loạn lo âu. Tỉ lệ rối loạn trầm cảm sau sẩy thai 3 tháng đầu trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,5%, kết quả này cũng có thể bị ước lượng non do sai lệch trong quá trình chọn mẫu, chúng tôi không nhận vào những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu để đảm bảo y đức, những bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần cũng bị loại ra khỏi nghiên cứu. Ở những bệnh nhân bị loại ra khỏi nghiên cứu vẫn có người có khả năng bị rối loạn tâm lý, trầm cảm, dẫn đến kết quả nghiên cứu cao hơn so với cộng đồng nhưng vẫn thấp hơn so với thực tế, đây cũng là điểm hạn chế trong đề tài của chúng tôi. Các yếu tố liên quan của TCSST Qua phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi nhận thấy TCSST có mối liên quan với nơi cư ngụ, những phụ nữ sống ở nội thành tỉ lệ TCSST gấp 4,18 lần những phụ nữ sống ở ngoại thành (OR = 4,18; KTC 95%: 1,83 - 9,54; p = 0,001). Việc sinh sống ở ngoại thành là yếu tố bảo vệ người phụ nữ khỏi bị TCSST. Có lẽ do ở ngoại thành cuộc sống và công việc ít căng thẳng hơn. Kết quả của chúng tôi cũng cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng kinh tế và TCSST (OR = 0,24; KTC 95%: 0,09 - 0,67; p = 0,006), kinh tế thay đổi một bậc từ khó khăn qua đủ ăn thì nguy cơ TCSST giảm 76%, kinh tế thay đổi từ đủ ăn qua giàu có thì nguy cơ TCSST giảm 76%. Kết quả này tương tự tác giả Kristen M. Swanson tuy nhiên cũng có nhiều tác giả khác không tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng kinh tế và TCSST(23). Quan hệ vợ chồng có vai trò quan trọng trong đời sống người phụ nữ nhất là trong những giai đoạn khó khăn. Điều này đã được chứng minh trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả nghiên cứu cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa quan hệ vợ chồng và TCSST (OR = 2,59; KTC 95%: 1,31 - 5,11; p = 0,006), quan hệ vợ chồng thay đổi một bậc từ tốt chuyển qua trung bình thì nguy cơ TCSST tăng 2,59 lần, quan hệ vợ chồng từ trung bình chuyển qua xấu thì nguy cơ TCSST tăng 2,59 lần. Mâu thuẫn với chồng có ảnh hưởng nhiều đến trạng thái tâm thần sau sẩy thai. Điều này tương tự như các nghiên cứu cho thấy mối quan hệ hôn nhân xấu có liên quan đáng kể với các triệu chứng tâm thần sau sẩy thai(25,17,18). Mối quan hệ vợ chồng xấu có thể tương tác với những đặc điểm cá nhân của người phụ nữ hay thái độ của người phụ nữ với thai kỳ hiện tại. Cả hai bất hòa trong hôn nhân và tâm lý đau buồn có thể chỉ là sự phản ánh chung của một vấn đề điều chỉnh cơ bản cá nhân, ngoài ra những phụ nữ đã trãi qua tâm lý đau buồn sau sẩy thai có thể ảnh hưởng đến cảm xúc chủ quan của họ và phán quyết mối quan hệ hôn nhân của họ. Cần có nhiều nghiên cứu hơn để làm sáng tỏ mối quan hệ phức tạp này. Chúng tôi cũng tìm thấy mối liên quan giữa điều trị vô sinh và TCSST (OR = 21,85; KTC 95%: 7,47 - 63,89; p < 0,001), ở những phụ nữ có điều trị vô sinh thì nguy cơ TCSST tăng gấp 22 lần so với người không có tiền căn điều trị vô sinh. Theo chúng tôi, tiền căn điều trị vô sinh có thể ảnh hưởng đến tâm lý của người mẹ khi mang thai và sau sẩy thai, những phụ nữ gặp khó khăn trong việc thụ thai sẽ có một phản ánh mạnh mẽ hơn về cảm xúc hay thậm chí rối loạn tâm thần sau sẩy thai. Condom tìm thấy nỗi đau dữ dội hơn ở những phụ nữ có tiền sử vô sinh, tuy nhiên mối quan hệ giữa tiền căn vô sinh và TCSST không được thiết lập trong các nghiên cứu khác(9,20,13). Điều này có thể lý giải bởi việc thiếu định nghĩa chuẩn của vô sinh trong các nghiên cứu khác nhau. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 246 Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự như các tác giả khác ghi nhận rằng phản ứng đau buồn mạnh mẽ ở những phụ nữ ít nhận được sự hỗ trợ từ người chồng hoặc từ xã hội(26,12,29). Điều này có thể giải thích được do gia đình, bạn bè là những những người tốt nhất, gần gũi nhất để tìm sự hỗ trợ, tâm sự giúp họ vượt qua giai đoạn khó khăn này. Theo bảng 3 cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tâm sự sau sẩy thai với TCSST (OR = 0,22; KTC 95%: 0,09 - 0,48; p < 0,001), những phụ nữ có tâm sự sau sẩy thai thì nguy cơ TCSST giảm 78% so với người không được tâm sự sau sẩy thai. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sang chấn tài chính với TCSST (OR = 5,77; KTC 95%: 1,09 - 30,44; p = 0,039), những phụ nữ có sang chấn liên quan tài chính có nguy cơ TCSST gấp 5,77 lần so với những phụ nữ không có liên quan tài chính. Kết quả của Adrian Kwan - ho Sham(28) không có mối liên quan giữa sang chấn tài chính với TCSST. KẾT LUẬN Trong thời gian từ 9/2010 đến 4/2011 chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu cắt ngang trên 391 phụ nữ sẩy thai 3 tháng đầu đến khám tại bệnh viện Từ Dũ với các kết quả như sau: Tỉ lệ trầm cảm sau sẩy thai 3 tháng đầu trong nhóm nghiên cứu là 12,5%. Các yếu tố liên quan của trầm cảm sau sẩy thai: cư ngụ ở nội thành, kinh tế khó khăn, quan hệ vợ chồng xấu, có tiền căn điều trị vô sinh, có sang chấn liên quan tài chính, không có người tâm sự sau sẩy thai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 9. American Psychitric Association (1994), Diagnostic and statistical manuel of mental disorders. 4th ed. Washington, D.C: DSM-IV 10. Andersen ADN, et al. (2000). "Maternal age and fetal loss; population based register linkage study". BMJ 320 (7251) p. 1708-1712. 11. Berek JS and Novak E (2007), Berek & Novak's Gynecology. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins. 601-603. 12. Broen AN, et al. (2006). "Predictors of anxiety and depression following pregnancy termination: alongitudunal five-year follow-up study". Acta Obstet Gynecol 85 p. 317- 323. 13. Brown DR, et al. (1995). "Major depression un a community sample of African Americans". Am J Psychiatry 152(3) p. 373-378. 14. Check JH and et al (1987). "Progesterone Therapy to Decrease First-Trimester Spontaneous Abortions in Previous Aborters". Int J Fertil. 32(3) p. 192-199. 15. Đặng Hoàng Hải (2002), Nghiên cứu về tình trạng rối loạn trầm cảm tại TP. Hồ Chí Minh, in Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học năm 2002, Bệnh viện Tâm Thần TP. Hồ Chí Minh. p. 29-30. 16. Đặng Hoàng Hải, Tỉ lệ bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm trong bệnh mạch vành, in Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học năm 2002. 2002, Bệnh viện Tâm Thần TP. Hồ Chí Minh. p. 20-22. 17. Đinh Thị Tố Trinh (2003). "Tỉ lệ trầm cảm sau sinh và các yếu tố liên quan". Luận án chuyên khoa cấp II; Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 18. Goff BS and Smith DB (2005). "Systemic traumatic stress: the couple adaptation to traumatic stress model." J Marital Fam Ther. 31 p. 145-157. 19. Hammerslough CR (1992). "Estimating the probability of spontaneous abortion in the presence of induced abortion and vice versa". Public Health Rep 107 (3) p. 269-277. 20. Klier CM, Geller PA, and Neugebauer R (2000). "Minor depressive disorder in the contex of miscarriage ". J Affect Disord 2000. 59(1) p. 13-21. 21. Lee DT, et al. (1997). "Psychiatric morbidity following miscarriage; a prevalence study of Chinese women in Hong Kong". J Affect Disord. 43(1) p. 63-68. 22. Lee DT, et al. (1997). "Screening psychiatric morbidity after miscarriage: application of the 30-item General Health Questionaire and the Edinburgh Postnatal Depression Scale". Psychosom Med 59(2) p. 207-210. 23. Murray CJL and Lopez AD (1996). "The global Burden of disease. A comprehensive assessement of mortality and disability from disease, Injuary and risk factor in 1990 and projected to 2020". 24. Neal AG and Groat HT (1976). "Consensus in the marital dyad: couples' perceptions of contraception, communication, and family life". Sociol Focus. 9 p. 317-329. 25. Ngô Tích Linh (2007), Bài giảng rối loạn trầm cảm nặng, Tâm thần học: Nhà xuất bản y học. trang 116-122. 26. Nguyễn Mai Hạnh (2004). "Trầm cảm sau sanh". Luận án chuyên khoa cấp II; Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 27. Phạm Thủy Linh (2006), Bài giảng sẩy thai, in Sản Phụ Khoa, Nhà xuất bản Y học: Hồ Chí Minh. p. 698-705. 28. Sham AH, Yiu MC, and Ho WB (2010). "Psychiatric morbidity following miscarriage in Hong Kong". Gen Hosp Psychiatry. 32(3) p. 284-293. 29. Thapar AK and Thapar A (1992). "Psychological sequelae of miscarriage: a controlled study using the general health questionnaire and the hospital anxiety and depression scale". Br J Gen Pract 42(356) p. 94-96.