Tiếp cận tiểu máu ở trẻ em

BÁC SĨ HUỲNH THOẠI LOAN KHOA THẬN BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TP.HCM ĐỐI TƯỢNG 1. Bác sĩ ₫a khoa 2. Bác sĩ nhi khoa BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1.TPHCM TIẾP CẬN TIỂU MÁU Ở TRẺ EM BS.HUỲNH THOẠI LOAN 1. ĐẠI CƯƠNG 2. TIẾP CẬN TIỂU MÁU 3. CHẨN ĐOÁN 4. NGUYÊN NHÂN 5. CHỈ ĐỊNH STT 6. CÁC LƯU Ý NỘI DUNG ƒ Tiểu máu khá thường gặp ở trẻ em : 3-4% trẻ 6-15 t có TPTNT có máu ƒ TMVT : ƒ Có rất nhiều nguyên nhân gây TMVT ở trẻ em, ₫a số lành tính. ƒ Điều quan trọng là tìm ra những trường hợp có bệnh lý nền cần theo dõi. ƒ Tiểu máu : vi thể hoặc ₫ại thể Đại cương Định nghĩa : ƒ TMVT: TPTNT có máu (5-10 HC/microl) hoặc 2-5 HC/quang trường 40 của cặn lắng nước tiểu. ƒ Một số lưu ý về dương tính giả và âm tính giả, cách lấy nước tiểu ở trẻ em. Đại cương Quan trọng là phân biệt tiểu máu do cầu thận hay không. TMVT do cầu thận khi : ƒ kèm tiểu trụ hồng cầu ƒ kèm tiểu protein 100mg/m2 da (trừ TMĐT) ƒ hồng cầu niệu biến dạng (hiện diện >30% hồng cầu biến dạng hoặc >5% acanthocyte) Tuy nhiên nếu thiếu 3 dấu hiệu trên cũng không loại trừ TMVT do cầu thận. Tiếp cận TMVT 1. Bệnh cầu thận ƒ Bệnh thận IgA ƒ HC Alport ƒ Bệnh cầu thận màng mỏng. ƒ Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm. 2. Tăng calci niệu 3. HC nutcracker Nguyên nhân TMVT ƒ Tiếp cận chẩn ₫oán ƒ Tiêu chuẩn chẩn ₫oán Chẩn ₫oán Tăng calci niệu: ƒ khi tỷ số calcium/creatinine niệu >0.2 (mg/mg) ở trẻ > 6t, không kèm triệu chứng. HC nutcracker ƒ TM thận T bị kẹp giữa ĐMC và ₫ộng mạch mạc treo tràng trên, trẻ có TMVT không triệu chứng nhưng có thể kèm ₫au hông lưng T. Chẩn ₫oán bằng siêu âm Doppler ₫ánh giá ₫ường kính TM thận T và vận tốc ₫ỉnh. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG HC nầy thường gặp ở châu Á ƒ NC tại Nhật (Trong 85 trẻ tiểu máu không kèm viêm thận, sỏi thận hay bướu, siêu âm Doppler phát hiện HC nutcracker 21 trong 23 trẻ TMĐT và 17 trong 52 trẻ TMVT). ƒ NC tại Hàn quốc (Trong 216 trẻ tiểu máu ₫ơn ₫ộc, 176 trẻ TMVT và 40 trẻ TMĐT, siêu âm Doppler phát hiện HC nutcracker trong 33% trẻ). BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Cần phân biệt 3 nhóm sau ₫ể tiếp cận chẩn ₫oán • TMVT ₫ơn ₫ộc không triệu chứng : Nhóm nầy chỉ cần theo dõi, không cần làm thêm xét nghiệm, trừ trường hợp về sau có thêm tiểu protein, cao huyết áp, hoặc xuất hiện TMĐT. • TMVT ₫ơn ₫ộc không triệu chứng kèm tiểu protein : Nếu tiểu protein quan trọng ( > 3omg/kg/ngày), cần gởi ₫ến BS thận nhi theo dõi. • TMVT có triệu chứng : Cần gởi ₫ến Bs thận nhi, tùy theo các nhóm triệu chứng mà có các chẩn ₫oán gợi ý và từ ₫ó sẽ có các xét nghiệm tương ứng. Tiếp cận trẻ tiểu máu 1. Bệnh sử ƒ Chấn thương gần ₫ây ƒ Các triệu chứng ₫ường tiểu dưới (tiểu khó, tiểu ₫au, tiểu lắt nhắt, tiếu són..) ƒ Đau hông lưng, riêng lẻ, hay kèm triệu chứng ₫ường tiểu dưới ƒ Triệu chứng viêm họng, nhiễm trùng da gợi ý viêm cầu thận. ƒ Tiền sử gia ₫ình bệnh thận, tiểu máu (Alport, bệnh cầu thận màng mỏng). Một số lưu ý 2. Khám lâm sàng : ƒ Đo huyết áp, cân nặng, ₫ánh giá phù ƒ Các dấu hiệu trên da: dấu xuất huyết, ban ƒ Khám cơ quan sinh dục ngoài. ƒ Tìm khối u ở bụng. Các thăm dò chuyên biệt ƒ Chấn thương: CT bụng ƒ Triệu chứng gợi ý NTT: cấy nước tiểu, chú ý cách lấy nước tiểu. ƒ Triệu chứng gợi ý sỏi niệu: UIV, Scan. .) ƒ Triệu chứng gợi ý bệnh cầu thận: creatinin máu, C3, C4, ASO,AntidsDNA... 1. TMVT kéo dài hơn 12 tháng. 2. TMVT kèm tiểu proteine quan trọng ( > 2g/1,73 m2 da/ngày) ( kéo dài > 6 tháng, hoặc tăng mức ₫ộ tiểu protein) 3. TMVT kèm CHA kéo dài, và/ hoặc có tăng creatinin máu. 4. TMVT kéo dài kèm gia ₫ình lo lắng, hoặc trong gia ₫ình có người bệnh thận có suy thận. 5. Tiền sử gia ₫ình gợi ý rất nhiều HC Alport 6. Tiểu máu kèm dấu hiệu gợi ý bệnh lý hệ thống (lupus ₫ỏ, Henoch-Schonlein. ..) Chỉ ₫ịnh sinh thiết thận 1. 3-4% trẻ ₫i học có TPTNT có máu 2. Hiện diện trụ HC nước tiểu, tiểu protein, và /hoặc hồng cầu niệu biến dạng thường có chẩn ₫oán TMVT do cầu thận 3. Theo y văn: nguyên nhân trong các trường hợp TMVT kéo dài hơn 6 tháng theo thứ tự sau: bệnh thận IgA, bệnh cầu thận màng mỏng, HC Alport, tăng calci niệu, nhiễm trùng tiểu, HC nutcracker. (NC chúng tôi: Trong 262 bệnh nhân stt, TMVT chiếm tỷ lệ là 7,25%; kết quả chẩn ₫oán GPB của 19 trường hợp nầy: 6: STTT, 4 bệnh thận IgA, 4 xơ hóa cầu thận khu trú từng phần, 5 trường hợp tăng sinh gian mạch) 4. Tiếp cận theo lưu ₫ồ tránh bỏ sót các trường hợp bệnh lý thận nền, tránh xét nghiệm qua mức các trường hợp TMVT lành tính. CÁC LƯU Ý LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN Xin chân thành cám ơn quý ₫ại biểu