Tình hình quản lý bệnh nhân hen phế quản tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ năm 2004-2006

62 TÌNH HÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG TỪ NĂM 2004 – 2006 Nguyễn Chí Thành* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tình hình HPQ tại Bệnh Nguyễn Tri Phương ñược quản lý và ñiều trị phòng ngừa ở bệnh nhân HPQ mạn ổn ñịnh. Phương pháp : Cắt ngang mô tả. Kết quả : Nghiên cứu trên 127 bệnh nhân hen phế quản. Tỷ lệ bệnh hen trước quản lý bậc 2: 17,3%, bậc 3: 65,4%, bậc 4: 17,3%. Bệnh nhân ở tất cả nhóm tuổi và ở cả hai giới quản lý ñược, kiểm soát bệnh tốt hơn nhóm chưa quản lý ñược. Tỷ lệ bệnh nhân ñược hạ bậc so với trước quản lý lần lượt bậc 2 có 11,1% hạ xuống bậc 1, bậc 3 có 38,9% hạ xuống bậc 2, bậc 4 có 66,6% hạ xuống bậc 3. Kết luận : Quản lý bệnh nhân hen phế quản tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương: tỷ lệ bệnh nhân quản lý ñược kiểm soát tốt hơn nhóm chưa quản lý ñược. Bệnh nhân ñược hạ bậc hen ñáng kể, ñặc biệt là hen bậc 3 và bậc 4. Từ khóa: hen phế quản, quản lý hen, hạ bậc hen, hen mạn ổn ñịnh ABSTRACT MANAGEMENT SITUATION OF ASTHMA AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL FROM 2004 TO 2006 Dr. Nguyễn Chí Thành Objectives : Estimate asthmatic situation at Nguyen Tri Phuong Hospital being managed and prevented in stable asthmatic patients. Methods: cross- sectional study. Results: Study in 127 asthmatic patients. Before management, asthmatic step ratio are : step 2: 17.3%, step 3: 65.4%, step 4: 17.3%. Patients with all age and sex being managed are better management than patients not being managed. Patient ratio was stepped down compare with prior management: 11,1% step 2 down to step 1; 38,9% step 3 down to step 2; 66,6% step 4 down to step 3. Conclusion: Management asthmatic patients at Nguyen Tri Phuong hospital: Patients being managed are better management than patients not being managed. Patients are stepped down noticeable, especially in asthmatic patient grade 3 and grade 4. Key words: asthma, management, step down, stable asthma. *Khoa hô hấp, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Chí Thành ĐT: 0913155456 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản là bệnh lý ñặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính của khí ñạo, là một vấn ñề sức khỏe toàn cầu (4)(5)(7)(8). HPQ xảy ra ở mọi lứa tuổi, mọi nơi, bệnh diễn tiến xấu nếu không ñiều trị ñúng và kịp thời có thể nặng lên ñôi khi gây tử vong. Hiện nay trên thế giới có khoảng 4 – 12% dân số các nước mắc bệnh này, 300 triệu người mắc bệnh này. (9) Tại Việt Nam, Vương Thị Tâm và cộng sự qua ñiều tra ñộ lưu hành HPQ tại một trường học ở Miền Bắc (1991) 3.3%. Năm 1996 là 4.3% (1). Tại thành phố Hồ Chí Minh theo nghiên cứu của Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 1996 ñộ lưu hành HPQ là 3.2 ± 0.3% (6). Ở Việt Nam có khoảng 4 triệu người mắc bệnh HPQ tương ứng khoảng 5% (1). Mục ñích nghiên cứu nầy tìm hiểu hiệu quả của ñiều trị phòng ngừa ở bệnh HPQ mạn ổn ñịnh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu : Cắt ngang Đối tượng nghiên cứu : Dân số mục tiêu : gồm tất cả các bệnh nhân HPQ > 15 tuổi. 63 Dân số chọn mẫu : gồm những bệnh nhân ñến khám bệnh tại phòng khám khoa Hô hấp Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 9/2005 ñến tháng 4/2006. Cỡ mẫu : có 127 bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn mẫu : Gồm tất cả các bệnh nhân ñược chẩn ñoán và ñiều trị theo chương trình quản lý bệnh nhân HPQ mạn. Chẩn ñoán dựa vào : - Bệnh nhân ñã ñược chẩn ñoán trước ñó là HPQ bậc 2, bậc 3, bậc 4. - Có cơn khò khè, khó thở, nặng ngực sau khi tiếp xúc với một số yếu tố như: nhiễm siêu vi, thay ñổi thời tiết, gắng sức, hóa chất, khói thuốc lá, biểu lộ tình cảm quá mức ... Triệu chứng này thường tái ñi tái lại. Đáp ứng với nghiệm pháp giãn phế quản: với FEV1 12% giá trị dự ñoán và tăng 200ml sau khi dùng 2-3 nhát bóp thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn. Tiêu chuẩn loại trừ : - Phụ nữ có thai, cho con bú. - Bệnh nhân không hợp tác. - Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng ñi kèm như : suy tim, dị dạng lồng ngực, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, ho ra máu... - Hút thuốc lá 10 gói – năm (20 ñiếu/ ngày/ 10 năm). KẾT QUẢ Xác ñịnh tỷ lệ phân bố bệnh trước theo dõi Bậc HPQ Bảng 1 Phân bố bậc HPQ Bậc HPQ Tần số Tỉ lệ % Bậc 1 0 0 Bậc 2 22 17.3 Bậc 3 83 65.4 Bậc 4 22 17.3 Tổng cộng 127 100.0 Phần lớn là HPQ bậc 3, HPQ bậc 2 và bậc 4 tương ñương nhau. Hiệu quả quá trình theo dõi: Quản lý bệnh Bảng 2. Quản lý bệnh Quản lý Tần số Tỉ lệ % Tái khám Thường xuyên Không thường xuyên Bỏ khám 46 55 26 36.2 43.3 20.5 Tránh yếu tố khởi phát Có Không 75 52 59.1 40.9 Dùng thuốc theo toa 70 54.9 - Tỉ lệ bệnh nhân tái khám thường xuyên còn thấp 36,2% - Tỉ lệ bệnh nhân bỏ khám còn cao 20,5% - Tỉ lệ bệnh nhân tránh ñược yếu tố gây khởi phát cơn HPQ 59,1% Mối liên hệ giữa quản lý và mức ñộ kiểm soát theo ñặc ñiểm dân số Bảng 3. Mối liên hệ giữa quản lý và mức ñộ kiểm soát theo tuổi Kiểm soát bệnh Tuổi Quản lý Tốt Không tốt P 64 20 – 29Được Chưa ñược 10 5 0 13 0.001 30 – 39Được Chưa ñược 8 4 0 7 0.013 40 – 49Được Chưa ñược 13 2 1 14 < 0.001 50 – 59Được Chưa ñược 4 3 0 13 0.007 60 – 69Được Chưa ñược 2 0 0 2 0.333 Phép kiểm chính xác Fischer Phần lớn tất cả các nhóm tuổi số bệnh nhân kiểm soát tốt ở nhóm quản lý ñược nhiều hơn nhóm chưa quản lý ñược. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Bảng 4. Mối liên hệ giữa quản lý và mức ñộ kiểm soát theo giới Kiểm soát bệnh Giới Quản lý Tốt Không tốt p * Nữ Được Chưa ñược 22 8 1 22 < 0.001 Nam Được Chưa ñược 15 6 0 27 < 0.001 (*) Phép kiểm chính xác Fischer Cả 2 giới nam và nữ số bệnh nhân kiểm soát bệnh tốt ở nhóm quản lý ñược nhiều hơn nhóm chưa quản lý ñược. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Mối liên hệ giữa bậc HPQ trước và bậc HPQ sau quá trình theo dõi: Bảng 5. Mối liên hệ giữa bậc HPQ trước và bậc HPQ sau theo dõi. Bậc sau theo dõi Bậc HPQ trước theo dõi Bậc 1 n (%) Bậc 2 n (%) Bậc 3 n (%) Bậc 4 n (%) Tổng n (%) Bậc 2 2 (11.1) 9 (50.0) 7 (38.9) 0 18 Bậc 3 0 30 (44.1) 29 (42.6) 9 (13.2) 68 Bậc 4 0 0 10 (66.7) 5 (33.3) 15 Tổng 2 (2.0) 39 (38.6) 46 (45.5) 14 (13.9) 101 Phép kiểm chính xác Fischer với p < 0.001 Sau 6 tháng quản lý - Ở nhóm bậc 2 : có 11.1% hạ xuống bậc 1, 50% giữ nguyên bậc 2, 38,9% tăng lên bậc 3. - Ở nhóm bậc 3 : có 44.1% hạ xuống bậc 2; 42,6% giữ nguyên bậc 3; 13,2% tăng lên bậc 4. - Ở nhóm bậc 4 : có 66.% hạ xuống bậc 3, 42,6% giữ nguyên bậc 4. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 BÀN LUẬN Xác ñịnh tỷ lệ phân bố bậc hen trước quản lý: 65 Theo kết quả ghi nhận của chúng tôi bảng 1 không có HPQ bậc 1, vì HPQ bậc 1 là HPQ nhẹ không ảnh hưởng ñến sức khỏe và cuộc sống sinh hoạt của bệnh nhân. Thỉnh thoảng bệnh nhân có khó thở nhẹ nên thường không ñi khám bệnh. Bệnh nhân ñến khám tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương, phần lớn là HPQ nặng, có triệu chứng ban ngày ảnh hưởng ñến cuộc sống sinh hoạt hàng ngày, hoặc triệu chứng ban ñêm ảnh hưởng ñến giấc ngủ của bệnh nhân. Nên không có bệnh nhân HPQ bậc 1. Về HPQ bậc 2 so sánh với nhiều nghiên khác (AIRIAP 2000) (3) kết quả nầy cũng phù hợp. Về HPQ bậc 3, trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn so với những nghiên cứu khác, là do phần lớn bệnh nhân ñến khám với triệu chứng nặng ban ngày lẫn ban ñêm. Nên khám lâm sàng và ño CNHH thì bệnh nhân ñược phân bậc là HPQ bậc 3, chính vì vậy bậc 3 gặp nhiều hơn. Về HPQ bậc 4 trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự một số tác giả khác (AIRIAP 2000) (3). Hiệu quả quá trình quản lý: Mối liên hệ của quá trình quản lý bệnh : - Về tái khám trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 2) tỷ lệ bệnh nhân tái khám thường xuyên là 36.2% so với kết quả nghiên cứu năm 1996 tại TP.HCM là 45.1% (tỷ lệ bệnh nhân khám bác sĩ tư: 35.4%; tỷ lệ bệnh nhân khám ở bệnh viện: 9.7%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn một ít, phần do chúng tôi chỉ nghiên cứu bệnh nhân ñiều trị ở bệnh viện, không nghiên cứu bệnh nhân tại phòng khám Bác sĩ tư. Tỷ lệ bệnh nhân bỏ khám là : 20.5% so với kết quả khảo năm 1996 tại Thành Phố Hồ Chí Minh là 54.9%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn ñó là dấu hiệu ñáng mừng. Chứng tỏ bệnh nhân có quan tâm ñến sức khỏe của họ nhiều hơn. - Về dùng thuốc theo toa : Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 2) tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc ñúng theo toa là: 59.4%. Kết quả nầy cũng phù hợp với kết quả khảo sát tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 1996 là 57.2%. - Tránh ñược yếu tố gây khởi phát cơn HPQ : Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 2) tỷ lệ bệnh nhân tránh ñược yếu tố nguy cơ khởi phát cơn HPQ là: 59.1%. Bao gồm những yếu tố có thể tránh ñược như: khói thuốc lá, bụi nhà, lông thú, thể dục, gắng sức. Những yếu tố không thể tránh ñược như: thời tiết, ô nhiễm không khí, nhiễm trùng hô hấp. Mối liên hệ giữa quản lý và kiểm soát bệnh theo ñặc ñiểm dân số : Mức ñộ quản lý và kiểm soát theo tuổi : Trong nghiên cứu của chúng tôi( bảng 3) phần lớn ở tất cả các nhóm tuổi, bệnh nhân kiểm soát tốt ở nhóm quản lý ñược cao hơn so với nhóm chưa quản lý ñược, sự khác biệt nầy có ý nghĩa thống kê với p < 0.05. Từ kết quả trên cho thấy rằng, nếu bệnh nhân ñược quản lý tốt mức ñộ kiểm soát bệnh sẽ tốt hơn, và ngựơc lại nếu bệnh nhân không ñược quản lý tốt mức ñộ kiểm soát bệnh sẽ xấu hơn. Như vậy mức ñộ kiểm soát bệnh chỉ phụ thuộc vào: mức ñộ quản lý bệnh nhân tốt hay không tốt chứ không phụ thuộc tuổi của bệnh. Mức ñộ quản lý và kiểm soát theo giới : Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 4) phần lớn ở 2 giới nam và nữ, bệnh nhân kiểm soát tốt ở nhóm quản lý ñược cao hơn so với nhóm chưa quản lý ñược, sự khác biệt nầy có ý nghĩa thống kê với p < 0.05. Từ kết quả trên cho thấy rằng, nếu bệnh nhân ñược quản lý tốt mức ñộ kiểm soát bệnh sẽ tốt hơn, và ngựơc lại nếu bệnh nhân không ñược quản lý tốt mức ñộ kiểm soát bệnh sẽ xấu hơn. Như vậy mức ñộ kiểm soát bệnh chỉ phụ thuộc vào: mức ñộ quản lý bệnh nhân tốt hay không tốt chứ không phụ thuộc tình trạng giới tính của bệnh nhân. Mối liên hệ giữa bậc HPQ trước và bậc HPQ sau quản lý: (bảng 5) 66 Bậc 2: + 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 50% vẫn còn HPQ bậc 2. + 7 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 38.9% tăng lên thành HPQ bậc 3. + 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 11.1% giảm bậc xuống còn HPQ bậc 2. Sự khác biệt nầy có ý nghĩa thống kê với p < 0.005. Qua kết trên chúng ta thấy rằng : tỷ lệ bệnh nhân không giảm bậc còn cao : 50% bệnh nhân không giảm bậc, 38.9% bệnh nhân tăng lên thành HPQ bậc 3. Bậc 3: + 30 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 38.9% giảm xuống HPQ bậc 2. + 29 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 50% vẫn còn HPQ bậc 3. + 9 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 11.1% tăng lên thành HPQ bậc 4. Sự khác biệt nầy có ý nghĩa thống kê với p < 0.005. Qua kết quả trên ta thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân hạ xuống còn bậc 2 là 44%. Phần lớn những bệnh nhân nầy tái khám thường xuyên, dùng thuốc theo ñúng toa và có tránh ñược những yếu tố gây khởi phát cơn HPQ. Bậc 4: + 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 66.6% giảm xuống còn HPQ bậc 3. + 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 33.3% vẫn còn bậc 4. Qua kết quả trên ta thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân hạ bậc chiếm tỷ lệ tương ñối cao 66.6%. Những bệnh nhân nầy ña số là bệnh nhân nặng nên tuân thủ ñiều trị tốt hơn. KẾT LUẬN Qua quản lý sau thời gian 6 tháng chúng tôi rút ra những ñặc ñiểm sau : bệnh nhân ở tất cả các nhóm tuổi và cả hai giới ñược quản lý có kiểm soát bệnh tốt hơn nhóm chưa ñược quản lý. Hen bậc 3 và bậc 4 có tỷ lệ hạ bậc ñáng kể, nhưng ở nhóm hen bậc 2 tỷ lệ bệnh nhân giữ nguyên bậc và tăng lên bậc 3 còn cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO (1) Adams RJ, Fuhlbrigge A, Guibert T, Lozano P, Martinez F, (2002), “Inadequate use of asthma medication in the United States: result of the Asthma in America national population survey”, J Allergy Clin Immunol , 110, pp.58-64. (2) Báo cáo khoa học kỹ thuật chuyên ñề hen. Trung Tâm Lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch 1997. (3) Barne PJ, Pedersen S, Busse WW (1998), “Efficacy and safety of inhaled corticoisteroide New developments”, Am J Respir Crit Care Med , 157,pp.1- (4) Boulet LP (1994), Long – versus short- acting beta 2 agonists, Implication for drug therapy Drugs , 47, pp. 207-222. (5) Global Initiative for Asthma (GINA) ( 2002), Global strategy for asthma manegement and prevention. National Heart, Lung and Blood Institute. (6) Hướng dẫn thực hiện phòng và chống hen phế quản (2000), Trung Tâm ñào tạo và bồi dưỡng cán bộ Y tế, tr. 7-10. (7) Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, Chinchilli VM, Lemanske RF Jr, Sorkness CA, et al ( 2001), “Long- acting beta2- agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized controlled trial” JAMA , 285, pp. 2583- 2593. (8) Martinez- Moragon E, Plaza V, Serrano J, Picado C, Galdiz JB, Lopez – Vina A, Sanchiz (2004), “Near – fatal asthma related to menstruation”, J Allergy Clin Immuunol,113 (2), pp. 242-244. (9) Nguyễn Năng An (2004), “Tình hình kiểm soát hen tại Việt Nam”, Tài liệu sinh hoạt khoa học kỹ thuật 12/2004.