Nhiễm khuẩn ngoại khoa: Đặc điểm vi khuẩn và tỷ lệ kháng kháng sinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 400 NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA: ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ TỶ LỆ KHÁNG KHÁNG SINH Trương Quang Anh Vũ*, Bùi Tấn Dũng*, Lê Thị Hương Thảo*, Đặng Thị Bích*, Phạm Thúy Quỳnh* TÓM TẮT Mở đầu: Các bệnh lý nhiễm khuẩn Ngoại khoa trước và sau mổ do nhiều chủng vi khuẩn gây ra, kháng với nhiều loại kháng sinh, điều trị khó khăn và tốn kém. Mục tiêu: Khảo sát các bệnh lý nhiễm khuẩn Ngoại khoa, sự phân bố của vi khuẩn và sự đề kháng kháng sinh. Phương pháp: Tiền cứu, mô tả. Thu thập dữ liệu từ 62 trường hợp nhiễm khuẩn trước và sau mổ được điều trị tại Khoa PT – GMHS, Bệnh viện Thống Nhất từ 1/2011 – 10/2011. Kết quả: Bệnh lý thường gặp nhất là Viêm phúc mạc ruột thừa 37%, nhiễm khuẩn sau mổ là 11%, trong đó Viêm phổi sau mổ chiếm 71%. Có sự tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và nhiễm khuẩn sau mổ: 38% bệnh nhân Tiểu đường II, 50% bệnh nhân ung thư, 100% bệnh nhân Cushing bị nhiễm khuẩn sau mổ. Vi khuẩn thường gặp nhất là E coli 45% kháng Ciprofloxacin 85%, Levofloxacin 85%, Gentamycin 69%. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sau mổ thường gặp nhất là Acinobacter baumani kháng với nhiều kháng sinh và đã kháng Imipenem 33%, Meropenem 33%. Staphylococus epidermidis và Staphylococus hemolyticus kháng Meropenem 25% - 29%, kháng Imipenem 43% - 75%, và kháng các kháng sinh khác ở tỷ lệ cao. Kết luận: Hầu hết là vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc, do đó chăm sóc sau mổ và điều trị kháng sinh hợp lý rất cần thiết. Từ khóa: Kháng thuốc. ABSTRACT SURGERY INFECTION DISEASES: OF PATHOGENOUS BACTERIA AND RATE OF ANTIBIOTIC RESISTANCE Trương Quang Anh Vu, Bui Tan Dung, Le Thi Huong Thao, Dang Thi Bich, Pham Thuy Quynh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 399 - 405 Background: Surgery infection diseases pre and post-operation are caused by various bacteria which get many antibiotic resistance, difficult and expensive treated. Objectives: Investigate surgery infection diseases, distribution of pathogenous bacteria and their antibiotic resistance. Method: Prospective and descriptive method. Assemble documents from 62 cases of surgery infection pre and post-operation treated at Anaesthesia department, Thong Nhat Hospital during 1/2011 – 10/2011. Results: The most common disease is Peritonitis appendicitis 37%, post-operation infection is 11% in which Pneumonia is 71%. There is corelation between risk agents and post-operation infection: 38% cases of Diabetes melitus II, 50% cases of oncology disease, 100% cases of Cushing get post-operation infection. The most common bacterium is E coli 45%, resisted Ciprofloxacin 85%, Levofloxacin 85% and Gentamycin 60%. The most common bacterium caused post-operation infection is Acinobacter baumani resisted Imipenem 33%, Meropenem * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Trương Quang Anh Vũ ĐT: 0913.655.404 Email: truongquanganhvu@yahoo. com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 401 33% and high rate to other antibiotics. Staphylococus epidermidis and Staphylococus hemolyticus resist Meropenem 25% - 29%, Imipenem 43% - 75%, and high rate to the others. Conclusion: Almost bacteria Gram (-) resisted to various antibiotics, so it is necessary to take care of patients post-operation and use adequate antibiotic. Keyword: Antibiotic Resistance ĐẶT VẤN ĐỀ Các bệnh lý nhiễm khuẩn Ngoại khoa như: viêm phúc mạc ruột thừa, viêm túi mật, nhiễm khuẩn đường mật, thủng tạng rỗng, dịch màng phổi, gãy xương hở,. Là các bệnh lý có chỉ định phẫu thuật cấp cứu thường gặp tại Bệnh viện Thống Nhất. Các bệnh lý này do nhiều tác nhân vi khuẩn gây ra và phải điều trị kháng sinh một thời gian sau mổ. Một số bệnh phẫu thuật chương trình có chuẩn bị: u phổi, u đại tràng, thoát vị đĩa đệm, phình động mạch chủ bụng,có biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ - nhiễm khuẩn bệnh viện: nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiểu, viêm phổi,. Tác nhân vi khuẩn thường đa kháng thuốc, điều trị khó khăn, tốn kém. Để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị, Khoa PT-GMHS tiến hành nghiên cứu các bệnh lý nhiễm khuẩn Ngoại khoa tại Bệnh viện Thống Nhất, khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây bệnh, đáp ứng với kháng sinh điều trị, để từ đó xây dựng các phác đồ điều trị kháng sinh. Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát các bệnh lý nhiễm khuẩn Ngoại khoa, nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc diểm vi khuẩn tại Khoa PT – GMHS. - Đánh giá tỷ lệ nhạy kháng sinh và tỷ lệ kháng kháng sinh của tác nhân vi khuẩn gây bệnh. - Xây dựng phác đồ điều trị kháng sinh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh lý nhiễm khuẩn ngoại khoa có chỉ định phẫu thuật cấp cứu tại Khoa PT- GMHS từ 1/2011 đến 10/2011. Bệnh lý phẫu thuật chương trình không nhiễm khuẩn có biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ - nhiễm khuẩn bệnh viện tại Khoa PT – GMHS từ 1/2011 đến 10/2011. Tất cả các bệnh lý trên phải có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn: sốt, Bạch cầu tăng trên 11. 000, cấy bệnh phẩm có vi khuẩn. Bệnh phẩm: mủ, máu, đàm, dịch ổ bụng, dịch màng phổi, nước tiểu được nuôi cấy, làm kháng sinh đồ. Nhiễm khuẩn hậu phẫu – nhiễm khuẩn bệnh viện: 48 giờ sau nhập viện Các tham số nghiên cứu: + Tuổi + Giới tính + Yếu tố nguy cơ: Tiểu đường, bệnh lý ác tính, suy giảm miễn dịch (Cushing) + Choáng nhiễm khuẩn + Thời gian điều trị hậu phẫu. + Kết quả điều trị: ra hậu phẫu hoặc bệnh nặng xin về. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 13. 0. KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân n = 62 Tuổi trung bình: 56 ± 3 NAM 65% NỮ 35% NAM NỮ Biểu đồ 1: Giới Bảng 1: Tỉ lệ bệnh lý ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 402 Bệnh lý Số ca bệnh % Viêm phúc mạc ruột thừa 23 37 Viêm Túi mật 10 16 Viêm phổi HP 5 8 Abcess ruột thừa 3 5 Sỏi OMC 3 5 VPM do thủng dạ dày 3 5 VPM do viêm manh tràng 3 5 Abcess hậu môn 2 3 Viêm mủ bể thận 2 3 VPM do vỡ ruột non 2 3 Abcess đầu tụy 1 2 Abcess tồn lưu 1 2 Nhiễm khuẩn vết mổ 1 2 Tụ máu mô hoại tử dưới gan 1 2 Viêm tụy hoại tử 1 2 VPM do viêm phần phụ 1 2 Tổng số 62 100 Bảng 2: Tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh VI KHUẨN GÂY BỆNH % E coli 45 Klebsiella Pneumonea 18 Staphylococus Epidermidis 11 Klebsiella Ozaenea 10 Staphylococus Hemolyticus 6 Acinobacter Baumani 5 Pseudomonas Aruginosa 5 Total 100 1, 5% 1, 45% 1, 10% 1, 18% 1, 5% 1, 11% 1, 6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 1 STAPHYLOCOCUS HEMOLYTICUS STAPHYLOCOCUS EPIDERMIDIS PSEUDOMONAS ARUGINOSA KLEBSIELLA PNEUMONEA KLEBSIELLA OZAENEA E COLI ACINOBACTER BAUMANI Biểu đồ 2: Thời gian điều trị HP trung bình: 4 ± 0,5 ngày Bảng 3: Tỉ lệ diễn tiến bệnh sau phẫu thuật Số BN % Ra HP 57 92 Bệnh nặng xin về 5 8 Tổng số 62 100 Không choáng nhiễm khuẩn 56 90 Số BN % Choáng nhiễm khuẩn 6 10 Tổng số 62 100 Bảng 4: Tỉ lệ thành công sau phẫu thuật Kết quả Ra khỏi HP Bệnh nặng xin về Tổng số Không choáng NT ( n= 56) 98% 2% 100% Choáng NT ( n= 6) 33% 67% 100% p= 0. 0001 Bảng 5: Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Nhiễm khuẩn sau mổ Số BN % trên tổng số % trên số ca NT Abcess tồn lưu sau cắt RT 1 2 14 NT vết mổ sau cắt lách 1 2 14 VP HP 5 8 71 Tổng số 7 11 100 Không NT sau mổ 55 89 Tổng số 62 100 Thời gian HP của nhiễm khuẩn sau mổ: 10 ± 7 ngày. 43% 14% 14% 29% 0% 10% 20% 30% 40% 50% % STAPHYLOCOCUS HEMOLYTICUS STAPHYLOCOCUS EPIDERMIDIS E COLI ACINOBACTER BAUMANI Biểu đồ 3: Biểu đồ vi khuẩn gây bệnh Bảng 6: Kết quả điều trị Kết quả Số BN % Ra HP 6 86 xin về 1 14 Tổng cộng 7 100 Bảng 7: Tỉ lệ yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Số BN % Tiểu đường II 3 43 Bệnh lý ác tính (ung thư) 1 14 Không yếu tố nguy cơ 2 29 Cushing 1 14 Total 7 100 Bảng 8: Mối tương quan giữa yếu tố nguy cơ và nhiễm khuẩn sau mỗ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 403 Không nhiễm khuẩn sau mổ % Nhiễm khuẩn sau mổ % Tổng số % Tiểu đường II 63 37 100 Bệnh lý ác tính 50 50 100 Cushing 0 100 100 Không yếu tố 96 4 100 Không nhiễm khuẩn sau mổ % Nhiễm khuẩn sau mổ % Tổng số % nguy cơ p= 0. 0003 33% 33% 33% 67%67%67%67%67%67%67%67% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Pip e+ taz ob ata m Ce ftr iax on Ce fta zid in Su lpe raz on Ce fep im Im ipe ne m Me rop en em Ci pro flo xa cin Le vo flo xa cin Am yk ac in Ne ltim yc in Biểu đồ 4: Tỷ lệ kháng kháng sinh của Acinobacter baumani 21% 7% 14% 14% 18% 11% 11% 14% 11% 4% 4% 61% 11% 18% 86%86% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Am ox +c lav uc lan ic Pip e+ taz ob ata m Ti ca r+c lav uc lan ic Ce fur oc im Ce fot ax im Ce ftr iax on Ce fta zid in Su lpe raz on Ce fep im Im ipe ne m Me rop en em Ci pro flo xa cin Le vo flo xa cin Ge nta my cin Am yk ac in Ne ltim yc in Biểu đồ 5: Tỷ lệ kháng kháng sinh của E coli 94% 71% 77% 47% 71% 35% 35% 35% 35% 29% 18% 100% 100% 65% 77% 53% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Am ox +c lav uc lan ic Pip e+ taz ob ata m Tic ar+ cla vu cla nic Ce fur oc im Ce fot ax im Ce ftri ax on Ce fta zid in Su lpe raz on Ce fep im Im ipe ne m Me rop en em Cip rof lox ac in Le vo flo xa cin Ge nta my cin Am yk ac in Ne ltim yc in Biểu đồ 6: Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella spp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 404 86% 86% 86% 86% 86% 57% 57% 71% 43% 43% 29% 86% 86% 57% 0% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Am ox +c lav uc lan ic Pip e+ taz ob ata m Ti ca r+c lav uc lan ic Ce fur oc im Ce fot ax im Ce ftr iax on Ce fta zid in Su lpe raz on Ce fep im Im ipe ne m Me rop en em Ci pro flo xa cin Le vo flo xa cin Ge nta my cin Am yk ac in Ne ltim yc in Biểu đồ 7: Tỷ lệ kháng kháng sinh của Staphylococus epidermidis Bảng 9: Tỷ lệ kháng kháng sinh của Staphylococus hemolyticus Kháng sinh Nhạy Kháng Tổng số Nhóm Penicilline 25% 75% 100% Vancomycin 83% 17% 100% BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh lý thường gặp nhất là Viêm PM ruột thừa (37%). Nghiên cứu của Lê Ngọc Quỳnh, Lê Minh Sơn từ 1988 đến 1994 tại Bệnh viện Xanh Pôn – Hà Nội cũng cho thấy Viên PM ruột thừa chiếm tỷ lệ cao nhất của phẫu thuật cấp cứu 59%. Nghiên cứu Mã Mạnh Tùng, Nguyễn Văn Chừng tại Bệnh viện Bình Dân (5/2005 – 9/2005) tỷ lệ VPM ruột thừa là 51%. Hầu hết các trường hợp được điều trị thành công, bệnh nặng xin về là 8%. Có 10% rơi và choáng nhiễm khuẩn. Khi bệnh nhân vào choáng nhiễm khuẩn tỷ lệ điều trị thành công chỉ là 33%. Do đó điều trị hồi sức tích cực cho bệnh nhân trước và sau phẫu thuật, sử dụng kháng sinh hợp lý và sớm từ đầu cho bênh nhân co ý nghĩa quan trọng trong điều trị thành công. (Mã Mạnh Tùng, Nguyễn Văn Chừng – Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm phúc mạc và các vấn đề gây mê hồi sức – Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh 1/2006) Vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là E coli (45%). Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Võ Thị Chi Mai, Nguyễn Thanh Sơn tại Bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ E coli 41%(7). Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trần Mỹ Phương tại Bệnh viện Bình Dân (2005-2006) là 51%. (Nguyễn Trần Mỹ Phương, Phan Thị Thu Hồng, Lê Quang Nghĩa – Khảo sát vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc và tính kháng thuốc in vitro – Tạp chí Y học tp Hồ Chí Minh 1/2008). Khi khu trú bệnh lý Viêm phúc mạc, tỷ lệ này còn cao hơn 56,8% (Solomkin JS)(9), 68,4%. (Mosdell DM, Morris DM et al – Antibiotic treatment for surgical peritonitic – Ann Surg 1991). Tỷ lệ choáng nhiễm khuẩn của chúng tôi là 10%, cao hơn nghiên cứu của Mã Mạnh Tùng, Nguyễn Văn Chừng 2,25%(3). Khi không có choáng nhiễm khuẩn, tỷ lệ điều trị thành công rất cao 98%, tuy nhiên khi bệnh nhân rơi vào choáng nhiễm khuẩn tỷ lệ điều trị thành công là 33%. Sự tương quan này có ý nghĩa thống kê (p= 0. 0001). Có 7 ca nhiễm khuẩn sau mổ, trong đó có 1 ca nhiễm khuẩn vết mổ sau cắt lách, và 5 ca viêm phổi hậu phẫu xuất hiện triệu chứng sau 48 – 72 giờ. Do vậy chúng tôi có 6 ca nhiễm khuẩn bệnh viện. Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ là 11%, nhiễm khuẩn bệnh viện là 9,67%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 2%, thấp hơn kết quả nghiên cứu của Vũ Bảo Châu, Cao Minh Nga tại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 405 Bệnh viện 175 (2007-2008) là 17%(8). Trong 5 ca viêm phổi sau mổ, có 1 ca nặng xin về, tỷ lệ 20%, thấp hơn nghiên cứu của Huỳnh Văn Bình tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định (1/2006 – 6/2006) là 39%(2). Tỷ lệ viêm phổi/Nhiễm khuẩn bệnh viện của chúng tôi là 83%, cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thắng Toản, Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng (2008) 62,5%(5). Tuy nhiên kết quả chung là viêm phổi sau mổ là bệnh lý hàng đầu của nhiễm khuẩn bệnh viện sau mổ. Có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa yếu tố nguy cơ và nhiễm khuẩn sau mổ (p= 0. 0003), có 38% bệnh nhân Tiểu đường II, 50% bệnh nhân có bệnh lý ác tính, 100% bệnh Cushing bị nhiễm khuẩn sau mổ. Trong khi chỉ có 4% nhóm bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ bị nhiễm khuẩn sau mổ. Do đó việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, ổn định các bệnh lý nội khoa (Tiểu đường) rất quan trọng. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ, xoay trở, vỗ lưng tránh ứ đọng, chăm sóc thở máy có ý nghĩa quyết định sự thành công điều trị. Có thể nhận thấy vi khuẩn vẫn còn khá nhạy với Pipecillin+ tazobactam, Cefuroxim, Ceftriaxon. Cefepim, Imipenem, Meropenem, Amykacin, Neltimycin. Đáng báo động là tỷ lệ kháng kháng sinh cao đối với Gentamycin (60%), Ciprofloxacin, Levofloxacin (85%). Trước đó nghiên cứu của Cao Minh Nga tại bệnh viện Thống Nhất (2005- 2007), tỷ lệ kháng Gentamycin là 31%, và kháng Ciprofloxacin 30%. (Cao Minh Nga - Sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Bệnh viện Thống Nhất trong năm 2006 – Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh 1/2008) Acinobacter Baumani là tác nhân chính gây viêm phổi sau mổ trong nghiên cứu (60%). Có thể nhận tháy A. Baumani còn nhạy với Imipenem, Meropenem. Pipecillin + Tazobactam. Tuy nhiên vi khuẩn đề kháng cao với hầu hết kháng sinh còn lại (67%). E coli là tác nhân gây bệnh chính của nhiễm khuẩn Ngoại khoa. Vi khuẩn còn nhạy với nhiều kháng sinh, nhưng kháng với Ciprofloxacin (86%), Levofloxacin (86%), Gentamycin (61%). KẾT LUẬN - Bênh lý nhiễm khuẩn Ngoại khoa rất phong phú đa dạng, trong đó thường gặp nhất là Viêm PM ruột thừa (37%). Hầu hết các trường hợp được điều trị thành công. - Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ là 11%. Có sự tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và nhiễm khuẩn sau mổ: Tiểu đường II: 38%, bệnh lý ác tính: 50%, bệnh Cushing: 100%. Trong khi chỉ có 4% nhóm bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ bị nhiễm khuẩn sau mổ. Viêm phổi sau mổ là bệnh lý thường gặp nhất (71%), và tỷ lệ điều trị thất bại 20%. - Nhìn chung các nhóm kháng sinh, còn đáp ứng điều trị. Tuy nhiên ghi nhận tỷ lệ kháng rất cao ở nhóm Quinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin) là 85%, kháng Gentamycin là 60%. - Vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là E coli (45%), vi khuẩn này còn nhạy cảm với nhiều kháng sinh, tuy nhiên ghi nhận đã có sự đề kháng cao với Ciprofolxacin (86%), Levofloxacin (86%), Gentamycin (61%). - Acinobacter baumani gây nhiễm khuẩn sau mổ (45%), gây viêm phổi sau mổ (60%) và đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh: carbapenem bị kháng chiếm 33%. KIẾN NGHỊ Kháng sinh dự phòng trước mổ nên chọn Cefuroxim vì tỷ lệ nhạy cảm (53%) cao hơn Amoxicillin + Clavuclanic (45%). Khi có biểu hiện triệu chứng nhiễm khuẩn sau mổ, do đặc điểm vi khuẩn và tỷ lệ kháng thuốc vừa nêu trên, nên sử dụng sớm ngay từ đầu Imipenem hoặc Meropenem, kết hợp với Amykacin hoặc Neltimycin để có kết quả điều trị cao hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Minh Nga (2008) Sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Bệnh viện Thống Nhất trong năm 2006 – Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh 1/2008. 2. Huỳnh Văn Bình, Lại Hồng Thái, Hồ Minh Văn, Nguyễn Thị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 406 Thanh, Hoàng Quốc Thắng (2009) Khảo sát tình hình viêm phổi bệnh nhân sau mổ có thở máy tại Khoa PT – GMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định – Hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Nhân Dân Gia Định 2009. 3. Mã Mạnh Tùng, Nguyễn Văn Chừng (2006) Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm phúc mạc và các vấn đề gây mê hồi sức – Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh 1/2006. 4. Mosdell DM, Morris DM et al (1991) Antibiotic treatment for surgical peritonitic – Ann Surg 1991. 5. Nguyễn Thắng Toản (2008) Nghiên cứu tình hình nhiễm vi khuẩn tiết ESBL tại Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng năm 2008 6. Nguyễn Trần Mỹ Phương, Phan Thị Thu Hồng, Lê Quang Nghĩa (2008) Khảo sát vi khuẩn hiếu khí gây viêm phúc mạc và tính kháng thuốc in vitro – Tạp chí Y học tp Hồ Chí Minh 1/2008. 7. Võ Thị Chi Mai, Nguyễn Thanh Sơn (????) Khảo sát vi khuẩn trong dịch viêm phúc mạc và sự đáp ứng đối với kháng sinh – Tập san Ngoại Khoa 8. Vũ Bảo Châu, Cao Minh Nga (2009) Tìm hiểu căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và sự đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện 175 – Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh 1/2009 9. Solomkin JS, Dellinger EP, Christon NV et al (1990) Results of multicentertrial comparing Imipenem/Celastin to Tobramycin/Clindamycin for intra abdominal infection – Ann Surg 1990: 212: 581.