Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Nội tiết thận - Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Dược Khoa 538 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT THẬN - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Đoàn Đức Tuấn*, Võ Phùng Nguyên* TÓM TẮT: Mục tiêu: Khảo sát tình hình vi khuẩn gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, da và mô mềm và phổi trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa thận nội tiết bệnh viện Gia định. Đánh giá vai trò, mức độ ảnh hưởng của việc chọn lựa kháng sinh ban đầu cũng như các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồ sơ bệnh án bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có nhiễm khuẩn từ 8/2009 đến 4/2010. Phân tích mô tả kết hợp phép kiểm sign, χ2 và hồi qui đa biến từ đó đánh giá đưa ra các khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh và đánh giá lại sau khi khuyến cáo. Kết quả: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, Acinetobacter spp, Staphylococcus aureus là những vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao trong khảo sát. Các kháng sinh còn hiệu quả cho ba loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong bệnh nhân đái tháo đường týp 2 – tiết niệu, da và mô mềm, viêm phổi – đã được xác định. Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường và các yếu tố vị trí nhiễm khuẩn, sự lựa chọn kháng sinh ban đầu và các yếu tố phụ thuộc về tình trạng sinh lý của bệnh nhân đã được phân tích. Kết luận: Hai yếu tố vị trí nhiễm khuẩn và lựa chọn kháng sinh ban đầu là yếu tố chính quyết định sự thành công của trị liệu. Thời gian điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ngắn hơn các nhiễm khuẩn khác. Các yếu tố phụ như mức độ đạt glucose máu, HbA1C mục tiêu, chức năng thận và độ tuổi có ảnh hưởng ít hoặc thông qua sự tương tác với các yếu tố chính. Khuyến cáo đã có ảnh hưởng làm giảm thời gian nằm viện. Từ khóa: Kháng sinh, tiểu đường týp 2, vi khuẩn, niệu, da, mô mềm, viêm phổi ABSTRACT USING ANTIBIOTIC TREATMENT FOR TYPE 2 DIABETIC PATIENTS AT NEPHROS - ENDOCRINOLOGY DEPARTMENT - GIA DINH PEOPLE HOSPITAL Doan Duc Tuan, Vo Phung Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 538 - 544 Object: Investigate on the using antibiotic treatment for type 2 diabetic patients about infected bacteria, infectious site – urinary tract, skin and soft tissue, and pneumonia infections, and influence of antibiotic choice and related factors. Subject: All infectious hopitalized patients in Nephros - Endocrinology Deparment Gia Dinh People Hospital from 2009 August to 2010 April. Methods: This is a cross sectional study from all diabetic patients hospitalized to Nephros - Endocrinology Deparment Gia Dinh Hospital from 08.2009 – 04.2010 for treatment of infectious disease. Data were collected and analyzed with descriptive, sign test, χ2 test statistics with multivariate regression analysis. Re-evaluate the using antibiotics in the treatment for diabetic patients after giving the recommendation. *Khoa Dược – Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên hệ: ThS. Đoàn Đức Tuấn ĐT: 0913 689 203 Email: doanductuan@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Khoa 539 Result: The most common bacteria were Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, Acinetobacter spp, Staphylococcus aureus. The list of effective antibiotics for three kind of infectious diseases – urinary tract, skin and soft tissue and pneumonia infections were established. The relationship between efficacy of using antibiotic in the treatment infections for diabetic patients and infectious site, the first-choice antibiotics and related factors was analyzed. Conclusion: Infectious and first-choice antibiotic were main factors which decided the success of treatment in diabetic patients. The duration of treatment for the urinary infection was shorter than the others. The related factors such as glycemia, HbA1C, kidney function, age had minor influence or only through interactions with main factors. Recommendation for the use of antibiotic treatment decreased the duration of hospitalization. Keyword: Antibiotics, type 2 diabetes mellitus, bacteria, urinary, skin, soft tissue, pneumonia. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường là một bệnh mãn tính đang ngày càng phát triển trên phạm vi toàn thế giới. Nhiễm khuẩn là biến chứng cấp rất thường gặp trên bệnh nhân đái tháo đường(3), và là một trong những nguyên nhân làm cho bệnh nhân phải nhập viện(4). Trong các bệnh nhiễm khuẩn thường xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, các bệnh nhiễm khuẩn da và mô mềm, tiết niệu và phổi là ba loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất. Vấn đề cấy bệnh phẩm và làm kháng sinh đồ yêu cầu cần phải thời gian để có kết quả nhưng thực tế trên lâm sàng việc sử dụng kháng sinh lại cần phải được thực hiện hợp lý và kịp thời. Chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng nhiễm khuẩn tại khoa nội tiết thận bệnh viện Nhân dân Gia Định" nhằm đánh giá tình hình nhiễm khuẩn, vi khuẩn gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh cũng như các yếu tố liên quan khác ở bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng nhiễm khuẩn(5) nhằm góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị trên đối tượng đặc biệt – bệnh nhân đái tháo đường. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng nhiễm khuẩn nhập viện điều trị tại khoa Nội tiết Thận BV Nhân Dân Gia Định từ tháng 8/2009 đến tháng 4/2010. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang qua 2 giai đoạn với các phương pháp phân tích thống kê mô tả các thông tin chung về tình hình vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng kháng sinh. Tình hình sử dụng kháng sinh thực tế được phân chia thành 05 loại bao gồm: Loại 1: Kháng sinh ban đầu đúng với kháng sinh đồ và trên lâm sàng không phải đổi kháng sinh. Loại 2: Kháng sinh ban đầu sai với kháng sinh đồ và trên lâm sàng phải đổi kháng sinh Loại 3: Kháng sinh ban đầu đúng với kháng sinh đồ nhưng vẫn phải đổi kháng sinh do lâm sàng không cải thiện Loại 4: Kháng sinh ban đầu sai với kháng sinh đồ nhưng lâm sàng có đáp ứng và không phải đổi kháng sinh Loại 5: Kháng sinh ban đầu không có trong bảng kết quả kháng sinh đồ nên không xác định được. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị bằng phân tích hồi qui đa biến số, phép kiểm sign, phép kiểm χ2 với phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Vị trí nhiễm khuẩn thường gặp Bảng 1. Tỷ lệ các vị trí nhiễm khuẩn VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN Số lượng Tỉ lệ (%) Nhiễm khuẩn tiết niệu 66 32,2 Nhiễm khuẩn da và mô dưới da 60 29,27 Viêm phổi 79 38,53 Tổng cộng 205 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Dược Khoa 540 Phân bố vi khuẩn thường gặp theo vị trí nhiễm khuẩn 28.8 19.7 9.1 6.1 0 30 E. coli ESBL (-) E. coli ESBL (+) Klebsiella ESBL (-) Acinetobacter spp 22 20 10 5 5 0 25 T ỷ lệ (% ) S. aureus P. aeruginosa Proteus mirabilis E. coli ESBL (-) E. coli ESBL (+) A B C Hình 1. Vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu (A), da và mô dưới da (B) và viêm phổi (C) Có 23 loại vi khuẩn được phân lập gây nhiễm khuẩn ở 3 vị trí thường gặp trong dân số khảo sát giai đoạn 1. Năm loại vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất là Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, Acinetobacter spp, Staphylococcus aureus. Ngoài ra, hai loại vi khuẩn Escherichia coli ESBL (+) và Klebsiella spp ESBL(+) có một tỉ lệ lần lượt là 10,24%, 5,36% gây ra tình trạng đề kháng kháng sinh đang ngày càng nhiều trên lâm sàng. Tỉ lệ nhạy và kháng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ ở từng vị trí nhiễm khuẩn Bảng 2. Mức độ nhạy của kháng sinh với vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu KHÁNG SINH E. coli ESBL(-) 19/66 E. coli ESBL (+) 13/66 Kleb spp ESBL (-) 6/66 Acine. Spp 4/66 Kleb.spp ESBL (+) 3/66 Tổng cộng Cefuroxim 0,79 0,15 0,83 0,00 0,09 0,48 Cefotaxim 0,79 0,15 1,00 0,25 0,09 0,53 Ceftriaxon 0,74 0,15 1,00 0,25 0,09 0,48 Cefepim 0,84 0,15 1,00 0,50 0,09 0,61 Ceftazidim 0,84 0,15 0,83 0,25 0,09 0,52 Piper -tazobactam 0,89 0,62 1,00 0,50 0,36 0,76 Imipenem 0,89 1,00 1,00 0,50 0,91 0,91 Ertapenem 1,00 0,88 1,00 1,00 1,00 0,95 Meropenem 1,00 1,00 1,00 0,75 0,91 0,96 Ciprofloxacin 0,63 0,38 0,67 0,25 0,00 0,48 Amikacin 0,95 0,92 1,00 0,50 0,45 0,85 Gentamicin 0,63 0,46 0,83 0,50 0,27 0,55 Netilmicin 0,79 0,69 1,00 0,75 0,24 0,72 Bảng 3. Mức độ nhạy của kháng sinh với vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn da - mô dưới da KHÁNG SINH S. aureus 13/60 P. aeruginosa 12/60 Pro. Mirabilis 6/60 E. coli ESBL- 3/60 E. coli ESBL+ 3/60 Tổng cộng Cefuroxim 0,08 0,83 0,33 0,00 0,33 Cefotaxim 0,25 1,00 0,67 0,00 0,54 Ceftriaxon 0,33 1,00 0,67 0,30 0,58 Cefepim 0,50 1,00 0,67 0,00 0,64 Ceftazidim 0,42 1,00 0,67 0,00 0,64 Tica – clavulanat 0,25 1,00 0,67 0,00 0,56 Piper - tazobactam 0,50 1,00 0,67 0,67 0,72 Oxacillin 0,62 0,58 Imipenem 0,75 1,00 1,00 1,00 0,86 Ertapenem 1,00 1,00 0,87 Meropenem 0,75 1,00 1,00 1,00 0,89 Ciprofloxacin 0,67 0,50 0,33 0,33 0,61 Amikacin 0,67 1,00 0,67 0,67 0,72 Gentamicin 0,46 0,58 0,50 0,67 0,33 0,49 Netilmicin 0,50 0,67 0,33 0,67 0,58 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Khoa 541 Bảng 4. Mức độ nhạy của kháng sinh với những vi khuẩn thường gây viêm phổi KHÁNG SINH Acine. Spp 16/79 P. aeruginosa 12/79 E. coli ESBL(-) 7/79 Kleb. Spp ESBL(+) 7/79 Kleb. spp ESBL(- ) 6/79 E. coli ESBL(+) 5/79 Tổng cộng Cefuroxim 0,00 0,00 0,43 0,83 0,83 0,00 0,21 Cefotaxim 0,13 0,17 0,71 0,83 0,83 0,00 0,34 Ceftriaxon 0,06 0,17 0,71 1,00 1,00 0,00 0,32 Cefepim 0,13 0,33 1,00 0,83 0,83 0,00 0,39 Cefoxitin 0,00 0,17 0,71 0,80 0,80 0,20 0,31 Ceftazidim 0,13 0,25 0,71 0,83 0,83 0,00 0,35 Tica – clavulanat 0,06 0,25 0,29 1,00 1,00 0,00 0,28 Amox – clavulanat 0,00 0,00 0,43 1,00 1,00 0,40 0,24 Imipenem 0,31 0,75 0,57 1,00 1,00 1,00 0,68 Ertapenem 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,92 Meropenem 0,35 0,67 1,00 1,00 1,00 1,00 0,71 Ciprofloxacin 0,06 0,50 0,57 0,83 0,83 0,20 0,36 Amikacin 0,19 0,67 0,86 1,00 1,00 0,60 0,53 Gentamicin 0,06 0,67 0,43 1,00 1,00 0,40 0,43 Netilmicin 0,31 0,50 0,57 1,00 1,00 0,80 0,57 Từ các kết quả thu được ở giai đoạn 1, chúng tôi có đề nghị khuyến cáo về vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh trị liệu: - Đối với nhiễm khuẩn tiết niệu: vi khuẩn gây bệnh thường gặp cao là E. coli ESBL(-), E. coli ESBL (+), Klebsiella spp ESBL(-), Klebsiella spp ESBL (+), Acinetobacter spp. Các kháng sinh còn hiệu quả tốt cho các nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn trên là cefoxitin, ceftazidim, piper- tazobactam, ciprofloxacin, amikacin, netilmicin, nhóm carbapenem. Những thông tin này cũng phù hợp hướng dẫn của Sanford Guide 2009(2) và Antibiotic Essentials 2009(3) và kháng sinh ban đầu được đề nghị là fluroquinolon, cefepime, piper – tazobactam hoặc ampicillin phối hợp aminoglycoside hoặc ceftriaxone. Tuy nhiên, theo thống kê của chúng tôi ceftriaxon có mức độ nhạy chung là 48% và chỉ nhạy 15% với E. coli ESBL(+), nhạy 25% với Acinetobacter spp. - Đối với nhiễm khuẩn da và mô dưới da: vi khuẩn gây bệnh thường gặp là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, E. coli ESBL (-), E. coli ESBL(+). Các kháng sinh còn hiệu quả tốt cho các nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn trên là oxacillin, vancomycin, cefepim (64%), ceftazidim (64%), ceftriaxon (58%), cefotaxim (54%), ciprofloxacin (61%), levofloxacin nhạy (58%), nhóm carbapenem (trên 85%), piper-tazobactam (72%), amikacin (72%), netilmicin (58%), tobramycin (56%), colistin và polymycin (100%), doxycyclin (67%). Những thông tin này cũng phù hợp hướng dẫn của Sanford Guide 2009(2) và kháng sinh ban đầu được đề nghị là fluroquinolon, cefepime, piper- tazobactam hoặc ampicillin phối hợp aminoglycoside hoặc ceftriaxone. Tuy nhiên, theo thống kê của chúng tôi ceftriaxon có mức độ nhạy chung là 48% và chỉ nhạy 15% với E. coli ESBL(+), nhạy 25% với Acinetobacter spp. - Đối với viêm phổi: vi khuẩn gây bệnh thường gặp là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis. Các kháng sinh còn hiệu quả tốt cho các nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn trên là imipenem (68%), meropenem (71%), amikacin (53%), netilmicin (57%), piper- tazobactam (50%), colistin và polymycin B (100%). Những thông tin này cũng phù hợp hướng dẫn của Sanford Guide 2009(2) và Antibiotic Essentials 2009(3) và kháng sinh ban đầu được đề nghị là fluroquinolon, cefepime, piper – tazobactam hoặc ampicillin phối hợp aminoglycoside hoặc ceftriaxone. Tuy nhiên, theo thống kê của chúng tôi ceftriaxon có mức độ nhạy chung là 48% và chỉ nhạy 15% với E. coli ESBL(+), nhạy 25% với Acinetobacter spp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Dược Khoa 542 Áp dụng những khuyến cáo trên vào giai đoạn 2 chúng tôi xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị Ngày điều trị = 13,114 - 2,649 (nhiễm khuẩn tiểu) + 1,34 (kháng sinh loại 2 và 4) (R2 = 0,149) Ngày điều trị = 10,129 + 3,084 (nhiễm khuẩn da) + 2,715 (viêm phổi) + 1,078 (tuối >60) + 0,682 (kháng sinh loại 2 và 4) + 0,256 (glucose máu nhập viện ≤7) – 0,957 (glucose máu xuất viện ≤7) - 0,593 (eGFR≤30) – 2,485 (tương tác (glucose máu nhập viện ≤7) với (tuối >60)) + 3,860 (tương tác (glucose máu xuất viện ≤7) với (eGFR≤30)) + 2,691 (tương tác (glucose máu nhập viện ≤7) với (kháng sinh loại 2 và 4)) (R2 = 0,237) Ảnh hưởng của vị trí nhiễm khuẩn và việc kê đơn kháng sinh sai (loại 2 và loại 4) Ngày điều trị = 15,873 - 3,543 (nhiễm khuẩn tiết niệu) – 2,296 (kháng sinh loại 4) (R2 = 0,369). Ngày điều trị = 12,325 + 3,279 (nhiễm khuẩn da và mô dưới da) + 3,821 (viêm phổi) – 2,29 (kháng sinh loại 4) - 1,937(glucose máu xuất viện <7) - 10,71 (tương tác (kháng sinh loại 4) với (glucose máu xuất viện <7)) + 11 (tương tác (viêm phổi) với (glucose máu xuất viện <7)) (R2 =0,557). Do việc kiểm soát glucose máu có ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị trong giai đoạn 2, chúng tôi tiến hành so sánh mức độ giảm nồng độ glucose máu lúc xuất viện với glucose máu nhập viện ở hai giai đoạn 1 và 2 để đánh giá mức độ ảnh hưởng của khuyến cáo bằng cách dùng phép kiểm phi tham số sign test: Bảng 5. So sánh nồng độ glucose máu xuất viện và glucose máu nhập viện Đánh giá Kết quả Giai đoạn 1 Glucose máu xuất viện<glucose máu nhập viện P> 0,05 Đánh giá Kết quả Giai đoạn 2 Glucose máu xuất viện < glucose máu nhập viện P< 0,01 Giai đoạn 2 đã kiểm soát tốt glucose máu của bệnh nhân nên đã loại được ảnh hưởng của yếu tố này đến ngày điều trị, kết quả này góp phần khẳng định độ đúng của phương trình hồi qui đa biến số thu được. Ảnh hưởng của vị trí nhiễm khuẩn và việc kê đơn kháng sinh đúng (loại 1 và loại 3) Ngày điều trị = 19,738 – 2,650 (nhiễm khuẩn tiết niệu) - 6,861(kháng sinh loại 1) (R2=0,193) Ngày điều trị = 17,09 – 6,864 (kháng sinh loại 1) + 2,663 (viêm phổi) + 2,639 (nhiễm khuẩn da và mô dưới da) (R2=0,193). Ảnh hưởng của vị trí nhiễm khuẩn và việc kê đơn kháng sinh có đáp ứng (loại 1 và loại 4) Ngày điều trị = 12,856 – 2,948 (nhiễm khuẩn tiết niệu) (R2 = 0,088). Ngày điều trị = 9,908 + 3,635 (nhiễm khuẩn da và mô dưới da) + 2,262 (viêm phổi) (R2 = 0,102). So sánh tỷ lệ phần trăm các trường hợp kê đơn kháng sinh ở 2 giai đoạn Bảng 6. So sánh tỷ lệ phần trăm các trường hợp kê đơn kháng sinh ở 2 giai đoạn Kháng sinh Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 P Loại 1 84/205 (41%) 114/183 (62,3%) <0,001 Loại 2 29/205 (14,15%) 22/183 (12,02%) >0,05 Loại 3 20/205 (9,76%) 4/183 (2,18%) <0,01 Loại 4 28/205 (13,66%) 25/183 (13,66%) p>0,05 Kết quả trên cho thấy, việc kê đơn kháng sinh hợp lý đã tăng lên. Từ đó, chúng tôi tiến hành phân tích mối liên hệ của việc kê đơn kháng sinh với thời gian điều trị theo từng vị trí nhiễm khuẩn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Khoa 543 Các kết quả cho thấy việc kê đơn kháng sinh hợp lý gia tăng có tương quan với việc giảm ngày điều trị trung bình rõ rệt trong trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu và viêm phổi. Hiệu quả điều trị trong nghiên cứu được đánh giá thông qua số ngày điều trị. Chúng tôi nhận thấy số ngày điều trị chung trung bình trong giai đoạn hai (12,56 ngày) đã giảm so với giai đoạn một (16,23 ngày), p < 0,01. Vì số ngày điều trị có khác nhau đối với từng vị trí nhiễm khuẩn nên chúng tôi so sánh riêng từng nhóm. Ngày điều trị trung bình của nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu trong giai đoạn hai (10,3 ngày) ngắn hơn so với số ngày điều trị trung bình giai đoạn một (13,93 ngày), p < 0,001. Ngày điều trị trung bình của nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn da và mô đưới da trong giai đoạn hai (12,77 ngày) ngắn hơn số ngày điều trị trung bình giai đoạn một (17,73 ngày), p < 0,001. Ngày điều trị trung bình của nhóm bệnh nhân viêm phổi trong giai đoạn hai (12,85 ngày) ngắn hơn số ngày điều trị trung bình giai đoạn một (15,5 ngày), p < 0,05. Ngoài yếu tố vị trí nhiễm khuẩn, chúng tôi còn đánh giá số ngày điều trị có hay không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê với yếu tố tuổi, giới tính, loại vi khuẩn, mức glucose máu và chức năng thận. Ở đây mức glucose máu được đại diện bằng chỉ số HbA1C và chức năng thận được chuẩn hóa theo tuổi và cân nặng và giới tính, đại diện bằng eGFR. Đối với nhiễm khuẩn tiết niệu ngày điều trị được quyết định bởi việc kê đơn kháng sinh. Do đó, đối với các bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu việc kê đơn kháng sinh hợp lý sẽ làm giảm được số ngày điều trị, vì vậy trong giai đoạn 2 tỷ lệ kê đơn kháng sinh đúng tăng lên đã làm giảm thời gian điều trị so với giai đoạn 1 (26,06%). Đối với nhiễm khuẩn da và mô mềm và viêm phổi thì bị chi phối bởi nhiều yếu tố tương tác với nhau gồm glucose máu, độ lọc cầu thận và việc sử dụng kháng sinh. Vì vậy, kiểm soát tốt glucose máu và theo dõi độ lọc cầu thận có thể góp phần làm giảm thời gian điều trị đối với nhiễm khuẩn da. Do đó ở giai đoạn 2, nồng độ glucose máu xuất viện giảm so với lúc nhập viện đã góp phần làm giảm ngày điều trị góp phần khẳng định tính đúng đắn của phương trình. Việc kê đơn kháng sinh sai làm tăng thời gian điều trị thông qua sự tương tác với các yếu tố khác. Do đó, cần nâng cao hơn nữa tỷ lệ kê đơn kháng sinh đúng, đặc biệt là đối với nhiễm khuẩn da và mô mềm, ở giai đoạn 2 tuy ngày điều trị có giảm so với giai đoạn 1 nhưng 52.6 56.6 61.4 74.1 61.4 70.6 0 100 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nhiễm khuẩn da Viêm phổi Tỷ lệ % Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Hình 2. Tình hình kê đơn kháng sinh đúng theo vị trí nhiễm khuẩn 13.9 17.7 15.5 10.3 12.8 12.9 0 20 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nhiễm khuẩn da Viêm phổi N gà y đ iề u trị Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Hình 3. So sánh thời gian điều trị trung bình khi kê đơn kháng sinh đúng, đáp ứng và không đổi thuốc theo vị trí nhiễm khuẩn ở 2 giai đoạn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Dược Khoa 544 tỷ lệ kê đơn kháng sinh đúng tăng lên chưa có ý nghĩa. Đối với viêm phổi, tuy là cả tỷ lệ kê đơn kháng sinh đúng tăng lên có ý nghĩa và thời gian điều trị trung bình giảm có ý nghĩa so với giai đoạn 1 nhưng mức độ giảm thời gian điều trị thấp hơn so với 2 vị trí nhiễm khuẩn tiết niêu, da và mô mềm (16,64% so với 26,06% và 27,98%). Vì vậy, cần lưu ý nhiều hơn đến việc kiểm soát tốt các yếu tố liên quan cũng như nâng cao tỷ lệ kê đơn kháng sinh đúng với nhiễm khuẩn da và mô mềm và viêm