Tình trạng nha chu của người bệnh động mạch vành

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 40 TÌNH TRẠNG NHA CHU CỦA NGƯỜI BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Nguyễn Thị Thụy Vũ*, Hoàng Tử Hùng* TÓM TẮT Vai trò của tình trạng viêm dẫn đến suy giảm chức năng lớp nội mạc động mạch trong bệnh lý động mạch vành đã và đang được nghiên cứu. Tình trạng viêm nhiễm nha chu có thể là một yếu tố tiềm ẩn liên kết sức khỏe răng miệng và bệnh tim mạch. Mục tiêu: Nghiên cứu này đánh giá tình trạng nha chu của người bệnh động mạch vành (ĐMV) và khảo sát một số tương quan về biểu hiện nha chu ở người bệnh ĐMV. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang khảo sát lâm sàng tình trạng nha chu của 140 bệnh nhân bệnh ĐMV tại bệnh viện Chợ Rẫy Tp.HCM, so sánh với nhóm chứng cùng độ tuổi không bị bệnh ĐMV và phân tích tình trạng nha chu theo các mức độ hẹp ĐMV. Kết quả: Chỉ số mảng bám (1,61 ± 0,32), chỉ số nướu (1,31 ± 0,34), mất bám dính lâm sàng (3,99 ± 1,19 mm) ở nhóm bệnh ĐMV cao hơn có ý nghĩa so với các chỉ số này ở nhóm chứng (p<0,05). Tỉ lệ viêm nha chu nặng ở nhóm bệnh 45% cao hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ 7,14% ở nhóm chứng (p<0,05). Có sự tương quan thuận giữa độ hẹp ĐMV (84,34 ± 15,26 %) với độ sâu túi nha chu (1,80 ± 0,70 mm) (r=0,221; p<0,01), với mất bám dính lâm sàng (3,99 ± 1,19 mm) (r = 0,275; p<0,01) và với các mức độ viêm nha chu (nhẹ, trung bình, nặng) (r=0,239; p<0,01). Kết luận: Tình trạng nha chu của người bệnh ĐMV xấu hơn tình trạng nha chu của người không có bệnh ĐMV, đồng thời mức độ bệnh nha chu tăng theo mức độ hẹp động mạch vành. Từ khoá: bệnh động mạch vành, tình trạng nha chu, viêm nha chu ABSTRACT PERIODONTAL STATUS OF PATIENTS WITH CORONARY ARTERY Nguyen Thi Thuy Vu, Hoang Tu Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 2 - 2013: 40 - 45 Background: The role of inflammation leads to reduced arterial endothelium function in coronary artery disease have been studied. Periodontal inflammation may be an underlying factor linking oral health and cardiovascular disease. Objectives: This study was to evaluate the periodontal status of patients with coronary artery disease and a correlation survey on periodontal manifestations in people with coronary artery disease. Methods: In this cross-sectional study, the periodontal status of 140 patients with coronary artery disease at Cho Ray Hospital - HCMC was compared with controls of the same age without coronary artery disease and was analyzed on the severity of coronary artery narrow. Results: Plaque Index (1.61 ± 0.32), Gingival Index (1.31 ± 0.34), Clinical Attachment Loss (3.99 ± 1.19 mm) in the patient group was significantly higher than the index in the control group (p < 0.05). Rate of severe periodontitis (45%) in the patient group was significantly higher than the rate of severe periodontitis (7.14%) in the control group (p < 0.05). The significant positive correlation between the degree of coronary artery stenosis * Khoa RHM, Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thị Thụy Vũ ĐT: 0988548459 Email: thuyvunguyen2001@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 41 (84.34 ± 15.26 %) with Probing Pocket Depth (1.80 ± 0.70 mm) (r = 0.221, p < 0.01), Clinical Attachment Loss (3.99 ± 1.19 mm) (r = 0.275, p < 0,01) and with the levels of periodontitis (light, medium, heavy) (r = 0.239, p < 0.01). Conclusions: The periodontal status of patients with coronary artery disease worse periodontal status of the same age without coronary artery disease, and the level of periodontal disease increases with the degree of coronary artery stenosis. Key words: coronary heart disease, periodontal status, periodontitis ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, bệnh lý tim mạch, nhất là bệnh động mạch vành (ĐMV), là nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước phát triển. Tại Việt Nam cũng như các nước đang phát triển khác, số trường hợp bệnh ĐMV ngày càng được phát hiện nhiều hơn. Bệnh lý này đã làm ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe, đời sống kinh tế, xã hội của tất cả các nước. Các công trình nghiên cứu đã công nhận một số yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV. Tuy nhiên, những yếu tố này chỉ lý giải được từ khoảng 1/2 đến 3/4 số trường hợp bệnh ĐMV(8,10), do đó dường như còn những yếu tố nguy cơ quan trọng khác. Gần đây, một số nghiên cứu chú trọng đến vai trò của tình trạng viêm nhiễm dẫn đến suy giảm chức năng lớp nội mạc động mạch trong bệnh lý ĐMV(5). Viêm nha chu là một bệnh nhiễm trùng mạn tính, do các vi khuẩn trong miệng tác động lên các mô quanh răng. Tình trạng viêm nha chu có thể là một yếu tố tiềm ẩn liên kết sức khỏe răng miệng và bệnh tim mạch. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu bước đầu đánh giá tình trạng nha chu ở người bệnh ĐMV, hy vọng có thể góp phần vào nguồn dữ liệu về mối liên quan giữa hai bệnh này ở người Việt Nam, với các mục tiêu cụ thể sau: Đánh giá tình trạng nha chu của người bệnh ĐMV và so sánh với người cùng nhóm tuổi không bệnh ĐMV qua các chỉ số: chỉ số mảng bám (PI), chỉ số nướu (GI), độ sâu túi nha chu qua thăm dò (PPD), độ mất bám dính lâm sàng (CAL). Khảo sát một số tương quan về biểu hiện nha chu ở người bệnh động mạch vành. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, có nhóm chứng. Đối tượng nghiên cứu Nhóm bệnh 140 người bệnh ĐMV tại Bệnh viện Chợ Rẫy Tp.HCM trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 1/2011 đến tháng 5/2011. Các bệnh nhân này được các bác sĩ khoa tim mạch chẩn đoán bệnh ĐMV dựa vào các tiêu chuẩn: (1) lâm sàng có cơn đau thắt ngực, (2) điện tâm đồ biến đổi phù hợp nhồi máu cơ tim, (3) men tim tăng phù hợp. Ngoài ra, những bệnh nhân này được chụp ĐMV cho thấy ĐMV bị hẹp ≥ 50% đường kính. Nhóm chứng 70 người không bệnh ĐMV tại Trung tâm dưỡng lão Việt Hoa ở quận 8, Tp.HCM. Những người này không có cơn đau thắt ngực hay nhồi máu cơ tim trước đó, được xác định bằng bảng câu hỏi Rose(7,13,15). Tiêu chí loại trừ cho cả hai nhóm Còn ít hơn 10 răng thật, đã từng điều trị nha chu trong vòng 3 tháng trước khi thăm khám, bệnh lý ác tính, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị, đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, nhiễm trùng cấp và mạn tính (ngoài bệnh nha chu), mang thai, chỉ số BMI > 25, không hợp tác hoặc không tự nguyện tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Khám lâm sàng tình trạng nha chu của hai nhóm, bao gồm khám các chỉ số PI, GI, PPD và CAL. Người khám được tập huấn về cách khám và ghi nhận chỉ số nha chu tại bộ môn Nha Chu, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 42 khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM. Xử lý và phân tích số liệu Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Excel 2007 và SPSS 13. Mô tả số liệu bằng tần suất, tỷ lệ phần trăm, số trung bình. So sánh tình trạng nha chu của hai nhóm và tình trạng nha chu theo các mức độ hẹp ĐMV bằng kiểm định χ2 và kiểm định Marginal Homogeneity cho các biến rời, kiểm định Wilcoxon Signed-Rank và kiểm định ANOVA cho các biến liên tục. Đo lường sự tương quan bằng hệ số tương quan Spearman và Kendall. Liên quan có ý nghĩa khi p<0,05. KẾT QUẢ Tình trạng nha chu Ở nhóm bệnh ĐMV, trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± ĐLC) của chỉ số PI là 1,61 ± 0,32, GI 1,31 ± 0,34, PPD 1,80 ± 0,70 mm và CAL 3,99 ± 1,19 mm, lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,05)(Bảng 1). Bảng 1: Các chỉ số nha chu của nhóm bệnh ĐMV và nhóm chứng. Chỉ số nha chu Nhóm bệnh Nhóm chứng Giá trị p PI TB ± ðLC 1,61±0,32 1,55 ± 0,28 0,010* Thấp nhất 0,92 1,00 Cao nhất 2,17 2,00 GI TB ± ðLC 1,31±0,34 1,15 ± 0,25 0,004* Thấp nhất 1,00 0,46 Cao nhất 2,17 1,63 Chỉ số nha chu Nhóm bệnh Nhóm chứng Giá trị p PPD (mm) TB ± ðLC 1,80 ± 0,70 1,71 ± 0,41 0,229 Thấp nhất 1,00 1,00 Cao nhất 4,25 2,92 CAL (mm) TB ± ðLC 3,99 ± 1,19 3,13 ± 0,41 0,000* Thấp nhất 2,22 2,28 Cao nhất 7,72 4,00 * Liên quan có ý nghĩa (p<0,05), kiểm định Wilcoxon Signed-Rank. Tỉ lệ các mức độ viêm nướu của hai nhóm tương tự nhau (p>0,05), đa số có mức độ nhẹ và trung bình. Trong khi đó, tỉ lệ viêm nha chu ở nhóm bệnh là 45%, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng chỉ có 7,1% (p<0,05) (Bảng 2). Bảng 2: Tình trạng viêm nướu và viêm nha chu của nhóm bệnh ĐMV và nhóm chứng. Tình trạng nha chu Nhóm bệnh (n = 140) Nhóm chứng (n = 70) p Viêm nướu Nhẹ 58 (41,4%) 32 (45,7%) 0,384 TB 79 (56,4%) 38 (54,3%) Nặng 3 (2,1%) 0 (0%) Viêm nha chu Không 12 (8,6%) 9 (12,9%) 0,000* Nhẹ 32 (22,9%) 35 (50,0%) TB 33 (23,6%) 21 (30,0%) Nặng 63 (45,0%) 5 (7,1%) * Liên quan có ý nghĩa (p<0,05), kiểm định Marginal Homogeneity. Trung bình các chỉ số nha chu tăng dần theo mức độ hẹp ĐMV, trong đó trung bình PPD và CAL khác biệt có ý nghĩa giữa các mức độ hẹp ĐMV (p<0,05) (Bảng 3). Bảng 3: Các chỉ số nha chu và mức độ hẹp động mạch vành. Chỉ số nha chu (TB ± ðLC) Mức ñộ hẹp ñộng mạch vành Tổng (n=140) Giá trị p Hẹp ñộ 2 (n=37) Hẹp ñộ 3 (n=70) Hẹp ñộ 4 (n=33) PI 1,54 ± 0,30 1,64 ± 0,33 1,65 ± 0,33 1,61 ± 0,32 0,270 GI 1,21 ± 0,25 1,33 ± 0,36 1,38 ± 0,35 1,31 ± 0,34 0,086 PPD 1,51 ± 0,37 1,81 ± 0,67 2,09 ± 0,91 1,80 ± 0,70 0,002* CAL 3,48 ± 0,83 3,99 ± 1,11 4,55 ± 1,43 3,99 ± 1,19 0,001* * Liên quan có ý nghĩa (p<0,05), kiểm định ANOVA. Ở bệnh nhân có ĐMV hẹp độ 2, tỉ lệ các mức độ VNC không có sự khác biệt nhiều (p>0,05). Trong khi đó tỉ lệ VNC nặng tăng dần, ở bệnh nhân có ĐMV hẹp độ 2 là 27%, tăng 44,3% ở bệnh nhân hẹp ĐMV độ 2, và tăng cao 66,7% ở bệnh nhân hẹp ĐMV độ 4. Sự khác biệt về tỉ lệ các mức độ viêm nha chu theo mức độ hẹp động mạch vành có ý nghĩa (p<0,05) (Bảng 4). Bảng 4: Tình trạng viêm nha chu và mức độ hẹp động mạch vành. Tình trạng viêm nha chu Mức ñộ hẹp ñộng mạch vành Tổng số ca (%) Giá trị p Hẹp ñộ 2 Hẹp ñộ 3 Hẹp ñộ 4 Không VNC 5 (13,5) 7 (10,0) 0 (0) 12 (8,6) 0,032* Viêm nha chu Nhẹ 11 (29,7) 14 (20,0) 7 (21,2) 32 (22,9) Trung 11 (29,7) 18 (25,7) 4 (12,1) 33 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 43 Tình trạng viêm nha chu Mức ñộ hẹp ñộng mạch vành Tổng số ca (%) Giá trị p Hẹp ñộ 2 Hẹp ñộ 3 Hẹp ñộ 4 bình (23,6) Nặng 10 (27,0) 31 (44,3) 22 (66,7) 63 (45,0) Tổng 37 (26,4) 70 (50,0) 33(23,6) 140 (100,0) * Liên quan có ý nghĩa (p < 0,05), kiểm định χ2. Phân tích tương quan Spearman cho thấy có mối tương quan thuận có ý nghĩa giữa PPD, CAL với độ hẹp ĐMV (Bảng 5). Bảng 5: Tương quan giữa các chỉ số nha chu và độ hẹp ĐMV. Chỉ số nha chu (TB ± ðLC) ðộ hẹp ñộng mạch vành (84,34% ± 15,26) Giá trị hệ số tương quan r Giá trị p PI (1,61 ± 0,32) 0,128 0,131 GI (1,31 ± 0,34) 0,146 0,085 PPD (1,80 ± 0,70) 0,221 0,009* CAL (3,99 ± 1,19) 0,275 0,001* *Hệ số tương quan Spearman, có ý nghĩa ở mức p<0,01. Phân tích tương quan Kendall cho thấy có mối tương quan thuận có ý nghĩa giữa mức độ viêm nha chu với mức độ hẹp động mạch vành (Bảng 6). Bảng 6: Tương quan giữa mức độ bệnh nha chu và độ hẹp ĐMV. Mức ñộ bệnh nha chu Mức ñộ hẹp ñộng mạch vành Giá trị hệ số tương quan r Giá trị p Mức ñộ viêm nướu 0,137 0,086 Mức ñộ viêm nha chu 0,239 0,001* *Hệ số tương quan Kendall, có ý nghĩa ở mức p<0,01. BÀN LUẬN Khám tình trạng nha chu của 140 người bệnh ĐMV cho kết quả trung bình chỉ số mảng bám PI là 1,61 ± 0,32, chỉ số viêm nướu GI là 1,31 ± 0,34, độ mất bám dính lâm sàng CAL 3,99 ± 1,19 mm; các chỉ số này cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm chứng không bệnh ĐMV (p<0,05). Chỉ số mảng bám nói lên tình trạng vệ sinh răng miệng, sự tích tụ mảng bám răng lâu ngày sẽ gây viêm nướu, từ đó có thể dẫn đến viêm nha chu. Tình trạng viêm nhiễm này có thể góp phần hình thành mảng xơ vữa động mạch và gây ra bệnh động mạch vành. Mặt khác, bệnh tật có thể làm hạn chế chăm sóc răng miệng, nhất là khi điều trị nội trú ở bệnh viện, do đó tình trạng mảng bám và viêm nướu sẽ trầm trọng hơn. Sự khác biệt về các chỉ số nha chu giữa hai nhóm nghiên cứu hỗ trợ giả thuyết về mối liên quan bệnh sinh giữa bệnh nha chu với bệnh ĐMV. Nghiên cứu ghi nhận nhóm bệnh ĐMV có độ sâu túi nha chu PPD là 1,8 ± 0,7 mm, và độ mất bám dính lâm sàng CAL là 3,99 ± 1,19 mm. Kết quả này tương đối phù hợp với nghiên cứu của Cueto(3) (PPD 2,61 ± 0,56 mm và CAL 4,03 ± 1,63 mm) và Geimar(8) (PPD 2,9 ± 0,9 mm và CAL 3,7 ± 1,5 mm), nhưng thấp hơn kết quả nghiên cứu của Pornsuda(13) (PPD 4,4 ± 0,9 mm và CAL 6,4 ± 1,9 mm) và Rai(14) (PPD 4,3 ± 1,2 mm và CAL 6,3 ± 1,4 mm). Điều này có thể do tình trạng nha chu của các đối tượng nghiên cứu thật sự khác nhau ở mỗi quốc gia. Tuy nhiên, vì mỗi nghiên cứu có những tiêu chí chọn mẫu riêng, tính chủ quan của người khám khác nhau và nghiên cứu còn bị ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố gây nhiễu khác mà chúng ta không biết hoặc không kiểm soát được nên đưa đến các kết quả khác biệt. Trong nghiên cứu này, ngoài những yếu tố có thể làm cho tình trạng nha chu nặng nề hơn đã được kiểm soát giống như trong các nghiên cứu khác (như bệnh lý ác tính, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị, mang thai), chúng tôi còn loại trừ những người bệnh đái tháo đường, người có chỉ số BMI > 25; trong khi đó nghiên cứu của Pornsuda(13) và Rai(14) không loại trừ các đối tượng này. Có lẽ vì vậy đã góp phần làm kết quả tình trạng nha chu của các nghiên cứu này nặng nề hơn. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ viêm nha chu giữa nhóm bệnh ĐMV với nhóm chứng (p<0,05). Nhận định này phù hợp với các nghiên cứu có thiết kế tương tự(3,9,10,12,16) và cũng phù hợp với một số nghiên cứu có thiết kế khác(1,2,4,6,11). Như đã trình bày, tỉ lệ viêm nha chu thay đổi nhiều, tùy thuộc vào tiêu chuẩn định bệnh của mỗi tác giả. Vì vậy, rất khó so sánh kết quả giữa các nghiên cứu có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 44 tiêu chuẩn định bệnh khác nhau. So với nghiên cứu của Cueto ở Tây Ban Nha (2005)(3) có cùng tiêu chuẩn định bệnh (cho kết quả nhóm bệnh ĐMV có 97,2% viêm nha chu, trong đó 36,9% viêm nha chu mức độ nặng), nghiên cứu này cũng có kết quả tương tự. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Pornsuda ở Thái Lan (2009)(13) có tiêu chuẩn định bệnh khác, kết quả chênh lệch khá nhiều với 100% nhóm bệnh bị viêm nha chu và có đến 74,3% viêm nha chu nặng. Cho dù có thiết kế nghiên cứu khác nhau hay tiêu chuẩn định bệnh khác nhau, hầu hết các nghiên cứu đều tìm thấy tỉ lệ viêm nha chu ở nhóm bệnh ĐMV là rất cao và khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng. Có thể giải thích điều này với nhiều lý do, thứ nhất, nhiễm trùng nha chu có thể ảnh hưởng đến sự phát triển bệnh ĐMV theo cơ chế đã trình bày ở trên. Thứ hai, những cá nhân biết chăm sóc răng miệng của họ cũng sẽ quan tâm đến những vấn đề sức khỏe khác bao gồm cả một lối sống có lợi cho sức khỏe tim mạch. Tỉ lệ các mức độ viêm nha chu ở bệnh nhân có ĐMV hẹp độ 2 không có sự khác biệt nhiều (nhẹ: 29,7%; trung bình: 29,7%; nặng: 27%). Trong khi đó, ở bệnh nhân có ĐMV hẹp độ 3 tỉ lệ viêm nha chu nặng khá cao chiếm 44,3% và ở bệnh nhân tắc hoàn toàn động mạch vành tỉ lệ này là 66,7%. Sự khác biệt về tỉ lệ các mức độ viêm nha chu theo mức độ hẹp ĐMV khơi gợi cho chúng ta một mối nghi ngờ về mối liên quan giữa hai bệnh này. Theo đó, tỉ lệ viêm nha chu nặng càng cao khi mức độ hẹp ĐMV càng lớn. Viêm nha chu nặng hiện diện với tỉ lệ cao ở bệnh nhân có độ hẹp ĐMV lớn, điều này một lần nữa ủng hộ vai trò sinh bệnh học của viêm nha chu trong sự hình thành mảng xơ vữa và bệnh ĐMV. Tình trạng nha chu ở nhóm bệnh nhân bệnh ĐMV luôn có khuynh hướng nặng nề hơn so với nhóm chứng. Khảo sát tương quan giữa hai bệnh này cho thấy sự tương quan thuận có ý nghĩa giữa độ hẹp ĐMV (84,34% ± 15,26) với PPD (1,80 ± 0,70 mm) (r=0,221, p<0,01) và với CAL (3,99 ± 1,19 mm) (r=0,275, p<0,01). Ngoài ra, có sự tương quan thuận có ý nghĩa giữa các mức độ hẹp ĐMV (hẹp độ 2, 3, 4) với các mức độ viêm nha chu (nhẹ, nặng, trung bình) (r=0,239, p<0,01). Mối tương quan còn chắc chắn hơn vì trong nghiên cứu phần lớn các yếu tố có thể gây nhiễu đã được kiểm soát. Cũng qua khảo sát mối tương quan này, cho thấy có hiệu ứng đáp ứng liều của tình trạng bệnh nha chu đối với bệnh ĐMV, nghĩa là tình trạng bệnh nha chu càng nặng thì ĐMV tổn thương càng lớn. Hơn nữa, ảnh hưởng của tình trạng bệnh nha chu đối với bệnh ĐMV có thể giải thích rõ ràng nhờ những hiểu biết hiện nay về cơ chế bệnh sinh. Vì thế, có thể nói bệnh nha chu có tương quan với bệnh ĐMV trong mẫu nghiên cứu này. Tuy nhiên, vì đây là một nghiên cứu cắt ngang nên không thể xác định trình tự thời gian của mối liên quan giữa bệnh nha chu và sự khởi phát bệnh ĐMV, và như vậy không thể xác định quan hệ nhân quả của mối liên hệ. Do đó, nghiên cứu này chưa thể kết luận bệnh nha chu là yếu tố nguy cơ thực sự đối với bệnh động mạch vành. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arbes SJ, Slade GD, Beck JD (1999). Association between extend of periodontal attachment loss and selft-reported history of heart attack: An analysis of NHANES III data. Journal of Dental Research, 78(12): 1777-1782. 2. Beck J, Garcia R, Heiss G (1996). Periodontal disease and cardiovascular disease. J Periodontol, 67: 1123-1137. 3. Cueto A, Mesa F, Bravo M, Ocana-Riola R (2005). Periodontitis as risk factor for acute myocardial infarction. A case control study of Spanish adult. Journal of Periodontal Research, 1: 36- 42. 4. De Stefano F, anda R, Kahn H (1993). Dental disease and risk of coronary heart disease and mortary. Br Med J, 306: 688-691. 5. Đặng Vạn Phước (2006). Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất bản Y học Tp.HCM. 6. Elter J, Champagne C, Offenbacher S (2004). Relationship of periodontal disease and tooth loss to prevalence of coronary heart disease. J Periodontal, 75: 782-790. 7. Fischbacher CM, Bhopal R, Unwin N, White M, Alberti KGMM (2001). The performance of the Rose angina questionnaire in South Asian and European origin populations: A comparative study in Newcastb UK. International Journal of Epiderniology, 30: 1009-1016. 8. Geismar K, Stoltze K (2006). Periodontal disease and coronary heart disease. J Periodontol, 77: 1547-1554. 9. Lopez R, Oyarzun M, Naranjo C (2002). Coronary heart disease and periodontitis-a case control study in Chilean adult. J Clin Periodontal, 29: 468-473. 10. Mattila KJ, Niemine MS, et al (1989). Association between Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 45 dental heath and acute myocardial infraction. British Medical Journal, 298(6676): 779-781. 11. Morrison H, Ellison L, Taylor G (1999). Periodontal disease and risk of fatal coronary heart and cerebrovascular disease. J Cardiovasc Risk, 6: 7-11. 12. Persson GR, Ola O, Thomas P (2003). Chronic periodontitis, a significant relationship with acute myocardial infarction. European Heart Journal, 24: 2108-2115. 13. Pornsuda N (2009). The association between periodontal disease and acute coronary syndrome. Mahidol University, Thailand. 14. Rai B (2009). Periodontal disease and coronary heart disease. JK science, 11(4): 194-195. 15. Rose GA (1962). The diagnosis of ischaemic heart pain and intermittent claudication in field surveys. Bull Org Mond Sante, 27: 645-658. 16. Starkhammar JC, Richter A, Lundstrom A, Thorstensson H, Ravald N (2008). Periodontal conditions in patients with coronary heart disease. J Clin Periodontol, 35: 199-205.