Tổng hợp hen phế quản

Tổng hợp hen phế quản 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa và phân loại 1.1.1. Định nghĩa + Viêm mạn tính đường thở + Tham gia của nhiều loại tế bào viêm và các thành phần của tế bào, chủ yếu là tế bào Mast, bạch cầu ái toan ( E ), lymphoT, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính ( N ) và các tế bào biểu mô phế quản + Cơ địa nhạy cảm. -> Hay đi kèm theo tăng tính phản ứng phế quản với nhiều tác nhân kích thích gây co thắt cơ trơn phế quản -> Gây khó thở rít, ho, tức ngực từng đợt tái diễn, thường bị về đêm và sáng sớm -> tự hồi phục hoặc do điều trị 1.1.2. Phân loại Hen ngoại sinh ( hen dị ứng ) Hen nội sinh ( hen nhiễm trùng ) + Khởi phát từ khi còn trẻ ( hen sớm ) + Thường kèm với eczema hoặc viêm mũi dị ứng + Có tiền sử gia đình bị hen hoặc tạng Atopic + Test da dương tính với dị nguyên. + Không do dị ứng + Trên 30 tuổi + Không có tiền sử gia đình bị hen + Triệu chứng dai dẳng, + Test da âm tính + Không rõ yếu tố làm bùng nổ cơn hen ( trừ nhiễm trùng và Aspyrin ) + IgE máu bình thường. 1. 2. Cơ chế bệnh sinh Tăng tính phản ứng của phế quản: Tế bào viêm và các trung gian hoá học Cơ chế thần kinh Các yếu tố kích thích Viêm đường thở -> tăng phản ứng phế quản -> co hẹp phế quản khi đáp ứng với các tác nhân kích thích: -> tác động trực tiếp lên cơ trơn phế quản -> gián tiếp do giải phóng các trung gian hoá học: Histamin, Bradykinin, Leucotriene C, D, E và các yếu tố hoạt hoá tiểu cầu -> co thắt, phù nề, tăng tiết phế quản + một số protein trong bạch cầu ái toan còn có khả năng gây phá huỷ biểu mô phế quản. + Phổ biến nhất hiện nay + Các tế bào viêm ( Mast., E, B, LT) -> giải phóng các men + yếu tố hoá ứng động + các trung gian hoá học + các Cytokin -> tác động trực tiếp lên cơ trơn phế quản, gây phản ứng viêm,. phù nề, co thắt và thành cơn hen Mất cân bằng của hệ thần kinh thực vật ( thần kinh tự động ) đường thở: + Hệ phó giao cảm -> chất trung gian là Axetylcholin -> co thắt phế quản. + Hệ giao cảm - > chất trung gian là: Adrenalin -> giãn phế quản. + Hệ không giao cảm và không phó giao cảm ( NANC ). + Nhiễm khuẩn, virut ( đặc biệt nhiễm virut đường hô hấp trên ) + Hít phải dị nguyên + Bụi ô nhiễm môi trường + Hút thuốc thụ động. + Thay đổi thời tiết + Một số thuốc -> Aspirin, thuốc giảm đau Nonsteroide -> làm bùng nổ cơn hen. + Gắng sức. + Một số loại thức ăn -> tôm, cua , cá + Nghề nghiệp -> tiếp xúc một số muối kim loại, bụi gỗ + Tâm lý -> vui buồn quá độ - > cơn hen + Nội tiết -> có thai và kinh nguyệt. - Phản xạ dạ dày thực quản -> trào ngược dịch dạ dầy. 2. Triệu chứng lâm sàng: 2.1.Triệu chứng lâm sàng cơn hen điển hình + Có thể có triệu chứng báo hiệu hắt hơi, sổ mũi, ho khan, tức ngực. + Khó thở -> cơn chậm, rít, thường về đêm, chủ yếu khó thở thì thở ra, cơn nặng phải ngồi chống tay , há miệng thở, cơn có thể kịch phát hoặc liên tục. + Gần hết cơn -> ho tăng dần, khạc đờm trắng, dính quánh, như bột sắn chín. Nếu bội nhiễm thì đờm nhầy mủ màu vàng hoặc xanh, càng khạc đờm ra càng đỡ dần và hết cơn. + Ngoài cơn vẫn làm việc bình thường. + Khám phổi trong cơn -> gõ vang, rung thanh bình thường, rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy ( tuỳ mức độ ) ở khắp 2 phổi. 2. 2. Các loại cơn hen Cơn kịch phát Cơn liên tục Cơn ác tính + Cơn khó thở điển hình + Xuất hiện đột ngột + Kéo dài vài phút đến hàng giờ ( 1-3 giờ ) + Khó thở chậm rít + Kéo dài 4 – 5 giờ đến một vài ngày. + Cơn liên tục nặng + Kéo dài trên 24 giờ do tắc nghẽn phế quản tận + Điều trị bằng thuốc hen thông thường không kết quả + Biến chứng suy hô hấp, suy tim phải, tử vong. 3. Cận lâm sàng Phân loại Đặc điểm Công thức máu -> E tăng trên 10%. -> nếu bội nhiễm bạch cầu tăng, N tăng. X quang -> hình ảnh giãn phổi cấp ( trong cơn hen : phổi tăng sáng, gian sườn giãn, vòm hoành hạ thấp và dẹt, tăng kích thước khoảng sáng sau tim ) Xét nghiệm đờm có -> E -> tế bào phế quản -> tinh thể Charcot-Leyden Chức năng hô hấp -> rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục hoặc rối loạn hỗn hợp Các test dùng trong chẩn đoán {Nếu hen điển hình - > chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng .Nhưng tiêu chuẩn khách quan để chẩn đoán hen phế quản là bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở hay thay đổi} + Test hồi phục phế quản -> cách đơn giản nhất để khẳng định chẩn đoán. -> đo FEV1 -> xịt 2 nhát Salbbutamol liều 200mg – 300mg -> sau 30 phút đo lại -> FEV1 tăng trên 15% -> dương tính. + Đo PEF -> thay đổi > 20% trong ngày ( sáng, tối ) -> có giá trị chẩn đoán. + Test gắng sức -> khi chức năng phổi bình thường -> không có tiền sử thiếu máu cơ tim -> đi bộ 6phút -> 50% bệnh nhân hen giảm PEF ít nhất 15% sau đi bộ + Test kích thích -> hít Histamin hoặc Methacolin -> gây thành cơn hen ở nồng độ thấp hơn rất nhiều so với người bình thường(100mg so với »10.000mg ở người bình thường ). -> nguy hiểm -> chỉ làm ở những nơi có kinh nghiệm và bệnh nhân hen không rõ ràng. Chú ý: một số bệnh nhân bị hen, nhưng chỉ có triệu chứng ho, đặc biệt ho về đêm, nếu nghi ngờ hen có thể làm test hồi phục và điều trị thử . + Test dị nguyên -> để chẩn đoán hen ngoại sinh. 4. Thể lâm sàng Hen trẻ em Hen gắng sức Hen nghề nghiệp + Cơn khó thở rít + Thường kèm nhiễm vi rút đường hô hấp cấp - > 1/3 số bệnh nhân sau này có thể bị hen nhưng thường được chẩn đoán viêm phế quản co thắt - > chẩn đoán như thế dẫn đến điều trị không thích hợp ( dùng kháng sinh + giảm ho ) -> hen nặng -> dị dạng lồng ngực -> giảm phát triển cơ thể. Có 2 loại cơ điạ kèm theo thở rít ở trẻ em: + Không có cơ địa dị ứng: -> chỉ bị thở rít -> khi có nhiễm vi rút đường hô hấp -> khi trẻ lớn hơn, đường thở của trẻ phát triển - > tự khỏi. + Cơ địa dị ứng: -> khó thở nặng hơn khi có nhiễm vi rút đường hô hấp -> hen suốt thời kỳ trẻ con -> thường kèm theo các bệnh dị ứng như: eczema, viêm mũi dị ứng, dị ứng với các thức ăn hoặc dấu hiệu khác của dị ứng ) => Cả hai nhóm trên nếu điều trị tích cực như hen đều có kết quả tốt. + Khí lạnh, khô -> {1} tăng áp lực thẩm thấu của đường hô hấp -> {2} kích thích -> co thắt đường thở + tăng các yếu tố hoá ứng động N và Histamin. + Có thể tránh hen do gắng sức bằng thở khí ấm và ẩm khi gắng sức, hoặc dùng thuốc kích thích b2 trước khi gắng sức. + Tiếp xúc với bụi ô nhiễm do nghề nghiệp - > công nhân ở xưởng cao su, tiếp xúc với Epoxy , công nhân ở xưởng gỗ , bánh mì, sản xuất một số thuốc và sản phẩm sinh học, bông, vải, sợi Gọi ý chẩn đoán: -> một công nhân có thể tạng Atopy -> chưa từng bị hen -> thường bị cơn hen ở cuối ngày làm việc hoặc buổi tối sau khi làm việc về -> đỡ khó thở sau khi được nghỉ cuối tuần. 5. Biến chứng + Cấp tính -> hen ác tính, tâm phế cấp , tràn khí màng phổi. + Mạn tính -> khí phế thũng, biến dạng lồng ngực, suy hô hấp mạn, tâm phế mạn. 6.Chẩn đoán 6.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng ( lâm sàng là chủ yếu ) 6. 2. Chẩn đoán phân biệt Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hen tim Các bệnh hiếm gặp khác + Khởi phát muộn ( sau 40 tuổi ) + Có tiền sử hút thuốc nhiều năm, tiếp xúc với bụi khói + Không có tiền sử gia đình bị hen + Không có tiền sử dị ứng. + Ho khạc mạn tính + Khó thở khi gắng sức đôi khi có khó thở thành cơn. + Chức năng hô hấp: -> rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp không hồi phục. -> Test hồi phục phế quản âm tính. + Tiền sử hẹp van hai lá, hở động mạch chủ, suy tim trái. + Cơn khó thở về đêm + Ran rít, ran ngáy, ran ẩm + Đờm bọt hồng + Xquang phổi: hình ảnh phổi tim, điều trị lợi tiểu, chống suy tim thì đỡ khó thở. + Histeria thể hen -> do tâm thần. + Viêm phổi kẽ -> người nuôi chim + Chít hẹp phế quản -> do u, tắc nghẽn đường thở trên do viêm hoặc u thanh quản. 7. Điều trị Nhóm thuốc Thuốc thường dùng Chống co thắt phế quản + Thuốc thuộc nhóm Methyl xanthin: -> Theophylin, viên 0,1g uống mỗi lần từ 1-3 viên khi lên cơn -> Synthophylin ống 0,24g pha Glucose 20% ´ 20 ml tiêm tĩnh mạch chậm , cứ 2-4 giờ có thể tiêm nhắc lại một lần. Nếu phải dùng từ 2 ống trở lên, thì truyền tĩnh mạch. + Thuốc kích thích b2 Adrenergic: -> Salbutamol, Ventolin, Terbutalin, ( Bricanyl ) dùng dạng uống, khí dung, tiêm. -> VD: Ventolin xịt 1-3 nhát / lần khi lên cơn. Hoặc: Salbutamol 0,02g ´ 1-3 viên / lần uống khi nên cơn. + Thuốc kháng Cholinergic -> Ipratropium bromide ( Atrovent ) xịt, hoặc dùng dạng phối hợp với Fenotenol ( Berodual ) -> Dự phòng cơn hen về đêm: Theostast, Salmeterol(tác dụng kéo dài 8-12giờ ). Chống viêm + Prednisolon 5mg uống khởi đầu 6 viên / ngày, sau đó cứ 4 ngày giảm dần 1 viên. + Methyl Prednisolon dạng tiêm truyền ( Hydrococtison Hemisucinat 100 mg ) + Cortiocid tại chỗ: Becotid, Pulmicort, Sertide dùng dạng xịt hút hoặc khí dung. Nhóm chống dị ứng + Zaditen: 1 mg x 2v / ngày + Kháng Histamin tổng hợp. + Sodium Cromoglycat ( Intal ): dạng khí dung xịt 4 lần / ngày -> thường có tác dụng tốt ở trẻ em. Tác dụng dự phòng hen. Kháng sinh + Khi bội nhiễm + Tránh dùng các thuốc dễ gây dị ứng ( Penixilin ) Khi cấp cứu + Thuốc như trên + Thở oxy, + Long đờm + Giảm ho + Truyền dịch + Trợ tim mạch + Corticoid liều cao. + Nếu cần cho thở máy. Các biện pháp điều trị khác + Đông y: cây ớt rừng, viên hen TH12 , mật lợn + Các biện pháp can thiệp -> cấy chỉ Catgut vào huyệt -> cắt hạch giao cảm cổ -> mổ bóc vỏ cuống phổi ( ít làm )