Trầm cảm sau nhồi máu cơ tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 369 TRẦM CẢM SAU NHỒI MÁU CƠ TIM Phan Thế Sang*, Trần Kim Trang* TÓM TẮT Mở đầu: Phát triển của y học giúp cho tỉ lệ bệnh nhân sống sót sau nhồi máu cơ tim (NMCT) ngày càng cao. Một vấn đề quan trọng nảy sinh là trầm cảm sau NMCT cũng ngày càng phổ biến. Mục tiêu: Khảo sát tình trạng trầm cảm ở bệnh nhân sau NMCT. Phương pháp: Thiết kế cắt ngang mô tả có phân tích từ tháng 3-7/2010 trên 102 bệnh nhân NMCT ngày 7-16. Dùng thang đo trầm cảm PHQ – 9 và tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT của WHO. Kết quả: Tỉ lệ trầm cảm sau NMCT là 24,5%, nữ nhiều hơn nam. Có mối liên quan giữa trầm cảm và trình độ học vấn, tình trạng việc làm, tăng huyết áp. Không có sự liên quan giữa trầm cảm và các yếu tố bệnh học của NMCT như tiền căn NMCT, loại NMCT, vị trí NMCT, phân độ Killip, tình trạng sử dụng thuốc. Kết luận: Cần lưu tâm đến trầm cảm trên bệnh nhân sau NMCT. Từ khóa: Trầm cảm, nhồi máu cơ tim. ABSTRACT POST-MYOCARDIAL INFARCTION DEPRESSION Phan The Sang, Tran Kim Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 369 - 375 Background: Myocardial infarction (MI) survival rate is higher with medical development. Depression after myocardial infarction is accordingly more common. Objective: To study depression following MI. Method: Cross – sectional survey was carried out during March – July 2010 to investigate 102 MI patients at 7th – 10th day. Depression scale of PHQ- 9 and WHO criteria for MI was applied. Result: The prevalence of depression following MI was 24,5%, women are more likely than men. Depression was related to educational attainment, employment and hypertension. There were no relationship between depression and the pathological factors of MI such as past history, type, site of MI, Killip classification or pharmacological treatment. Conclusion: Taking account of depression among post-myocardial infarction patients is needed. Keywords: Depression, myocardial infarction. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo dự báo của WHO, vào năm 2020, trầm cảm sẽ là nguyên nhân gây tàn phế hàng thứ hai sau bệnh tim mạch, trong đó có nhồi máu cơ tim (NMCT). Khảo sát trầm cảm ở bệnh nhân sau NMCT trong bệnh viện đã được đưa vào khuyến cáo của Hiệp hội bác sĩ gia đình Hoa Kỳ năm 2009(6) và thang đo PHQ-9 đã được Hội tim Hoa Kỳ đề xuất đưa vào tầm soát trầm cảm ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành từ năm 2008(9). Tại Việt Nam, theo chúng tôi được biết, hiện chưa có nghiên cứu nào về trầm cảm sau NMCT. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tình trạng trầm cảm ở bệnh nhân sau Nhồi máu cơ tim đang nằm viện. *BM Nội – ĐH Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Kim Trang, ĐT: 0989694263, Email: bskimtrang@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 370 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, cắt ngang mô tả có phân tích. Nơi thực hiện Khoa tim mạch BV Chợ Rẫy. Thời gian nghiên cứu Tháng 3-7/2010. Đối tượng nghiên cứu ≥ 18 tuổi, được chẩn đoán và điều trị nội khoa NMCT, đang ổn định, trong giai đoạn ngày 7-16. Cở mẫu Theo công thức N= Z21- /2 P(1-P)/d2 . Tính được n = 68,03. Cỡ mẫu là 69 người. Theo Nghiên cứu PREMIER, tỉ lệ trầm cảm sau NMCT là 22,3%.(20) Với P: tỷ lệ đã biết trước đó: 22,3%. z: với mức sai lầm loại I là 0,05, độ tin cậy 95% do đó Z2(1-/2) =1,96. d: sai số cho phép của p, được lấy là 0.1 (10%) Tiêu chuẩn lọai trừ Bệnh nhân không hợp tác. Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp chính xác: giảm thính lực, lú lẫn. Liệt kê và định nghĩa biến số Các yếu tố nhân khẩu học Tuổi: Biến định lượng nhị giá (≤ 60 và > 60 tuổi), sau đó mã hóa thành biến định tính. Giới: Biến nhị giá (Nam và nữ). Tình trạng gia đình: Biến nhị giá (Sống một mình và sống với người khác). Tình trạng hôn nhân: Biến định tính, có bốn giá trị: Độc thân, có gia đình (có chồng hoặc vợ), ly thân – ly dị và nhóm góa. Tình trạng việc làm: Biến định tính ba giá trị: Có việc làm, không việc làm, không khả năng lao động. Trình độ học vấn: Biến định tính, có bốn giá trị: Mù chữ, tiểu học, phổ thông cơ sở- trung học và cao đẳng đại học. Nơi sống: Biến nhị giá (Thành thị và nông thôn). Nhồi máu cơ tim và các yếu tố liên quan Nhồi máu cơ tim: Chẩn đoán theo tiêu chuẩn WHO. Loại nhồi máu cơ tim: Biến nhị giá (Có và không ST chênh lên). Vị trí nhồi máu cơ tim: Biến định tính nhị giá (Thành trước, thành khác). Phân độ Killip lúc nhập viện: Biến định tính gồm 4 giá trị: Killip I, II, III, IV. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, ức chế β, ức chế Canxi: Biến nhị giá (Có và không). Tăng huyết áp: Biến nhị giá (Có và không) theo JNC VII. Đái tháo đường, Tiền căn nhồi máu cơ tim, Đột quỵ: Biến nhị giá (Ccó và không). BMI: biến định tính nhị giá (Có và không béo phì) theo tiêu chuẩn WHO cho châu Á Thái Bình Dương 2/2002. Trầm cảm và các yếu tố liên quan Trầm cảm đánh giá bằng thang PHQ-9 Tổng số điểm từ 0-27. ≥ 10: Có trầm cảm. Uống rượu, hút thuốc lá: biến định tính nhị giá (hiện dùng và không dùng) theo CDC. Phương pháp thu thập số liệu Bệnh nhân được khám và xét nghiệm để xác định NMCT theo tiêu chuẩn của WHO. Ngày NMCT được tính từ khi bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên. Phỏng vấn các yếu tố gia đình xã hội, tiền căn bệnh mạn tính, thang đo PHQ-9 sau khi bệnh nhân đạt được tình trạng lâm sàng ổn định 7-16 ngày sau NMCT. Thu thập các số liệu cận lâm sàng theo hồ sơ bệnh án. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 371 Phân tích điện tâm đồ đầu tiên lúc nhập viện (nếu sau đó vùng NMCT lan rộng hơn thì lấy điện tâm đồ sau). Phương pháp phân tích số liệu Dùng chương trình EpiData để nhập số liệu. Xử lý số liệu bằng chương trình STATA 10.0. Biến số định lượng được trình bày dưới dạng số trung bình (+/- độ lệch chuẩn), kiểm định sự khác biệt thống kê bằng test student (t test). Biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (n %), kiểm định sự khác biệt thống kê bằng chi bình phương hay Fisher test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. KẾT QUẢ Khảo sát 102 bệnh nhân: nam 66 (64,7%), nữ 36 (35,3%). Tuổi trung bình là 65,3, lớn nhất 85, nhỏ nhất là 34 tuổi. 66 người (64,7%) > 60 tuổi. Có 25 (24,5%) bệnh nhân trầm cảm. 0% 20% 40% 60% 80% 100% 50.00% 32.14% 21.43% 15.79% 50.00% 67.86% 78.57% 84.21% Biểu đồ 1: Trầm cảm ở bệnh nhân NMCT theo tuổi và giới Bảng 1: Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân NMCT Bệnh nhân NMCT Trầm cảm N (%) Không trầm cảm N (%) Tổng p Tình trạng hôn nhân Có gia đình Ly thân- ly dị Góa Độc thân 25 18 (23,7%) 2 (40%) 5 (27,8%) 0 (0%) 77 58 (76,3%) 3 (60%) 13 (72,2%) 3 (100%) 102 76 5 18 3 0,703 Tình trạng sinh sống Sống một mình Với người thân 25 3 (37,5%) 22 (23,4%) 77 5 (62,5%) 72 (76,6%) 102 8 94 0,401 Trình độ học vấn Mù chữ Tiểu học Phổ thông Cao đẳng / Đại học 25 5 (50%) 14 (25,5%) 5 (15,2%) 1 (25%) 77 5 (50%) 41 (74,6%) 28 (84,8%) 3 (75%) 102 10 55 33 4 0,165 Nơi sống Nông thôn Thành thị 25 19 (26%) 6 (20,7%) 77 54 (74%) 23 (79,3%) 102 73 29 0,572 Tình trạng việc làm Không việc Không khả năng lao động Có việc làm 25 3 (75%) 15 (30%) 7 (14,6%) 77 1 (25%) 35 (70%) 41 (85,4%) 102 4 50 48 0,012 Béo phì Có Không 25 6 (27,3%) 19 (23,7 %) 77 16 (72,7%) 61 (76,3 %) 102 22 80 0,734 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 372 Bệnh nhân NMCT Trầm cảm N (%) Không trầm cảm N (%) Tổng p Tình trạng hút thuốc lá Đang Không đang 25 9 (20,93%) 16 (27,12%) 77 34 (79,07%) 43 (72,88%) 102 43 59 1,000 Tình trạng uống rượu Đang Không đang 25 4 (19,1%) 21 (25,9%) 77 17 (80,9%) 60 (74,1%) 102 21 81 0,514 Tăng huyết áp Có Không 25 22 (34,9%) 3 (7,7%) 77 41 (65,1%) 36 (92,3%) 102 63 39 0,001 Đái tháo đường Có Không 25 8 (40%) 17 (20,7%) 77 12 (60%) 65 (79,3%) 102 20 82 0,072 Tiền căn đột quỵ Có Không 25 4 (33,3%) 21(23,3%) 77 8 (66,7%) 69 (76,7%) 102 0,482 Tiền căn NMCT Có Không 25 3 (30%) 22 (23,9%) 77 7 (70%) 70 (76,1%) 102 10 92 0,704 Loại nhồi máu cơ tim ST chênh lên Không ST chênh 25 18 (22,5%) 7 (31,8%) 77 62 (77,5%) 15 (68,2%) 102 80 22 0,368 Vị trí nhồi máu cơ tim Thành trước Thành khác 18 12 (24,5%) 6 (19,4%) 62 37 (75,5%) 25 (80,6%) 80 49 30 0,592 Độ Killip I II III IV 25 22,4% 21,1% 25% 38,5% 77 87,6% 78,9% 75% 61,5% 102 0,650 Thuốc tiêu sợi huyết Có Không 25 2 (20%) 23 (25%) 77 8 (80%) 69 (75%) 102 10 92 1,000 Thuốc ức chế β Có Không 25 6 (24%) 19 (24,7%) 77 19 (76%) 58 (75,3%) 102 25 77 0,946 Thuốc ức chế Canxi Có Không 25 3 (42,9%) 22 (23,2%) 77 4 (57,1%) 73 (76,8%) 102 7 95 0,335 Tuy nhiên, những người mù chữ bị trầm cảm nhiều hơn những người biết chữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,048. BÀN LUẬN Tỉ lệ trầm cảm trên bệnh nhân NMCT Trong dân số chung, tỉ lệ trầm cảm khoảng 6,6%(6). Ở bệnh nhân sau NMCT, tỉ lệ trầm cảm nhìn chung khoảng 20%(6). Nghiên cứu PREMIER, cũng sử dụng thang đo PHQ-9, là 22,3%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân sau NMCT là 24,51%, cao hơn một chút so với nghiên cứu PREMIER và cao hơn nhiều lần so với tỉ lệ trầm cảm trong dân số chung. Điều này chứng tỏ rằng dù có những khác biệt về dân số, tình trạng kinh tế xã hội..., tỉ lệ trầm cảm sau NMCT ở người Việt Nam cũng cao như ở các nước khác. Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phân bố theo giới tính Ở dân số chung, phụ nữ dể bị trầm cảm hơn nam giới. Ở bệnh nhân NMCT, các nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 373 cũng cho thấy phụ nữ dễ bị trầm cảm hơn nam giới 1,5 đến 2 lần. Lý do chưa rõ, có thể liên quan đến yếu tố sinh lý, xã hội như hormon giới tính, mang thai, chịu stress từ gia đình và công việc ngày càng tăng như nam giới, phụ nữ có tuổi thọ cao hơn, và cái chết của người chồng cũng làm tăng tỉ lệ trầm cảm ở nữ giới. Một lý do khác là phụ nữ dể nhận biết hay nhớ các triệu chứng trầm cảm hơn nam giới. Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phân bố theo tuổi Theo Bùi Quang Huy(2), trầm cảm có thể khởi phát bệnh ở bất cứ tuổi nào nhưng sau tuổi 65, tỉ lệ trầm cảm giảm dần ở cả nam và nữ. Ở bệnh nhân NMCT, cũng có nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan giữa độ tuổi và nguy cơ trầm cảm. Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phân bố theo tình trạng hôn nhân Trong dân số chung, những người đã ly hôn, ly thân hoặc góa bụa có tỉ lệ trầm cảm cao hơn. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn Siêm, thứ tự tăng dần ở người trầm cảm là: sống độc thân (0,86%), ly thân (1,44%), góa bụa (10,95%)(15). Ở những người NMCT, phần lớn các nghiên cứu ít chú ý đến tình trạng hôn nhân của bệnh nhân. Lauzon(8) cho thấy những người không kết hôn có tỉ lệ trầm cảm cao hơn. Mallik(12) thấy rằng nam giới kết hôn có tỉ lệ trầm cảm cao hơn nữ giới nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phân bố theo trình độ học vấn Trong dân số chung, những người có học vấn thấp có tỉ lệ trầm cảm cao hơn. Ở bệnh nhân NMCT, những người có trình độ văn hóa thấp cũng có tỉ lệ trầm cảm cao hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân mù chữ và tiểu học chiếm tỉ lệ khá cao. Có thể khi điều kiện kinh tế xã hội chưa phát triển, người dân ít có điều kiện đi học hơn thế hệ hiện tại do phần lớn các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều lớn tuổi. Có thể những người mù chữ gặp khó khăn nhiều hơn trong sinh hoạt hằng ngày, trong cuộc sống, mưu sinh. Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phân bố theo nơi sinh sống Sự khác biệt giữa đời sống thành thị và nông thôn ảnh hưởng đến các rối loạn tâm thần. Những người sống ở thành thị có vẻ có nguy cơ trầm cảm cao hơn như có sự suy giảm tính cộng đồng, sự tách biệt xã hội ở những thành phố, nhịp sống nhanh hơn và nhiều stress hơn ... Nhưng có một điều đáng ngạc nhiên là theo Bùi Quang Huy(2), Ngô Tích Linh(14), tỉ lệ trầm cảm lại gặp nhiều ở nông thôn hơn. Riêng ở những bệnh nhân sau NMCT, Akhtar(1) không thấy có sự liên quan giữa trầm cảm và nơi sống là thành thị hay nông thôn, trong khi theo Mohapata(13), trầm cảm gặp nhiều ở nông thôn hơn thành thị nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phân bố theo tình trạng việc làm Căng thẳng trong công việc có thể là nguyên nhân trầm cảm nhưng thất nghiệp cũng là một trong những biến cố lớn trong cuộc đời. Ở bệnh nhân NMCT, người thất nghiệp có tỉ lệ trầm cảm cao hơn(16). Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phân bố theo tình trạng béo phì Trong dân số chung, một nghiên cứu gộp gồm 15 nghiên cứu gần đây đã kết luận béo phì và trầm cảm có liên hệ tương hỗ(11). Ngoài những cơ chế sinh học phức tạp, còn có những yếu tố tâm lý góp phần. Ở cả châu Âu và Hoa Kỳ, gầy được xem như thể hình lý tưởng, béo phì cũng là yếu tố làm gia tăng sự không hài lòng về bản thân, tăng sự tự ti ... là những yếu tố dể gây nên trầm cảm. Số lượng nghiên cứu mối liên hệ giữa béo phì và trầm cảm sau NMCT chưa nhiều, kết quả không đồng nhất, kết luận chưa rõ, cần nghiên cứu thêm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 374 Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phân bố theo tình trạng hút thuốc lá Trong khi người ta tin rằng những người trầm cảm hút thuốc lá nhiều hơn thì theo nhiều tác giả, thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ gây nên trầm cảm. Ở những bệnh nhân NMCT, phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ trầm cảm ở những bệnh nhân có hút thuốc lá không cao hơn những bệnh nhân đã bỏ hoặc không hút thuốc lá(7,8,17,21). Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phân bố theo tình trạng uống rượu Trầm cảm và nghiện rượu đã từ lâu được biết hay đi kèm với nhau. Gần 1/3 những người trầm cảm có vấn đề với rượu, ngược lại, nhiều nghiên cứu đã chứng minh nghiện rượu làm gia tăng nguy cơ trầm cảm. Ở bệnh nhân NMCT, không nhiều nghiên cứu vai trò của nghiện rượu trong trầm cảm. Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phân bố theo tình trạng tăng huyết áp Những người trầm cảm có tỉ lệ tăng huyết áp cao hơn. Những người tăng huyết áp cũng có tỉ lệ trầm cảm cao hơn người không tăng huyết áp(19). Theo WHO, tỉ lệ trầm cảm ở người tăng huyết áp lên tới 29%. Ngoài tâm lý phải uống thuốc suốt đời, những người tăng huyết áp còn phải đối mặt với những vấn đề khác như chi phí điều trị, vấn đề kiểm soát huyết áp, tác dụng phụ của thuốc điều trị tăng huyết áp ... cũng làm tỉ lệ trầm cảm tăng lên. Ở bệnh nhân NMCT, một số nghiên cứu thấy tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân có tăng huyết áp không cao hơn người NMCT không tăng huyết áp(7,8,18). Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phân bố theo đái tháo đường Trầm cảm và đái tháo đường cũng có mối liên hệ tương hỗ. Trầm cảm liên quan đến thừa cân, giảm vận động ... là yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường. Ngược lại, những bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người không bị bệnh mãn tính. Theo WHO, tỉ lệ trầm cảm ở người đái tháo đường khoảng 27%. Tỉ lệ trầm cảm ở người NMCT có và không đái tháo đường khác nhau hay không chưa được thống nhất qua các công bố. Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phân bố theo tiền căn đột quỵ Theo WHO, 30% những người đột quỵ có trầm cảm, nhưng có làm tăng tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân NMCT hay không, cần phải nghiên cứu thêm. Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim phân bố theo loại nhồi máu cơ tim Ngay từ những nghiên cứu đầu tiên, người ta đã chú ý đến tỉ lệ trầm cảm ở các loại NMCT và ghi nhận không có sự khác biệt về tỉ lệ trầm cảm ở NMCT có và không có sóng Q, có và không ST chênh lên(12). Hầu hết các nghiên cứu cũng đều xác định vị trí NMCT không ảnh hưởng lên tỉ lệ trầm cảm. Có vẻ hợp lý khi nghĩ rằng những người bệnh nặng hơn thì có nhiều khả năng trầm cảm hơn. Tuy nhiên, phân độ Killip phản ánh độ nặng của NMCT thì không có liên quan với trầm cảm(7,21). Do đó chúng ta không nên chỉ chú ý tới trầm cảm ở những bệnh nhân có phân độ Killip cao, nằm viện lâu mà cần chú ý cả những bệnh nhân có phân độ Killip thấp, thời gian nằm viện ngắn. Hơn nữa những bệnh nhân có phân độ Killip thấp, tiên lượng sống cao hơn, cần theo dõi sau khi xuất viện để điều trị bệnh nhân một cách toàn diện hơn, giúp cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim liên quan đến thuốc sử dụng Đã có nhiều nghiên cứu về thuốc ức chế β và trầm cảm, nhưng kết quả trái ngược nhau. Một số nghiên cứu lớn sau này cho thấy không khác nhau có ý nghĩa về trầm cảm ở người có và không sử dụng ức chế β(3,22). Do đó cần đặt lại vấn đề thuốc ức chế β có thật sự gây nên trầm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 375 cảm hay không để tận dụng một loại thuốc quý cho người bệnh NMCT. Đã có vài báo cáo thuốc ức chế Canxi có thể gây trầm cảm, làm gia tăng tỉ lệ tự tử(10). Tuy nhiên, những dữ liệu về thuốc ức chế Canxi và trầm cảm còn ít. KẾT LUẬN Tất cả bệnh nhân NMCT cần được khám và phát hiện sớm rối loạn trầm cảm bằng thang đo PHQ-9, nhất là những bệnh nhân nữ, không có việc làm, mù chữ, tăng huyết áp. Từ đó, việc điều trị bệnh nhân được toàn diện hơn, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akhtar MS, Malik SB, Ahmed MM (2004) "Symptoms of depression and anxiety in post-myocardial infarction patients". J Coll Physicians Surg Pak 14:(10) 615-618. 2. Bùi Quang Huy (2008). Trầm cảm. Trong: Bùi Quang Huy. Trầm cảm. Nhà xuất bản Y học. TPHCM. tr 12. 3. Bright RA, Everitt DE (1992) "Beta-blockers and depression. Evidence against an association". JAMA 267:(13) 1783-1787. 4. Đặng Hoàng Hải (2008). Trầm cảm ở người trưởng thành tại Thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ mắc và hiệu quả của giáo dục trong điều trị. Luận án tiến sĩ y học. tr 66. 5. Freedland KE, Carney RM, Skala JA (2005) "Depression and smoking in coronary heart disease". Psychosom Med 67 Suppl 1S42-46. 6. Green LA DW, Nease DE Jr, et al.(2009) "AAFP guideline for the detection and management of post-myocardial infarction depression". Ann Fam Med 7:(1) 71-79. 7. Lane D, Carroll D, Ring C, et al.(2002) "In-hospital symptoms of depression do not predict mortality 3 years after MI". Int J Epidemiol 31:(6) 1179-1182. 8. Lauzon C, Beck CA, Huynh T, et al. (2003) "Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarction". CMAJ 168:(5) 547-552 9. Lichtman JH, Bigger JT, Jr., et al. (2008) "Depression and CHD: recommendations endorsed by the APA". Circulation 118:(17) 1768-1775. 10. Lindberg G, Bingefors K, et al.(1998) "Use of calcium channel blockers & risk of suicide: ecological findings confirmed in population based cohort study". BMJ 316:(7133) 741-745. 11. Luppino FS, de Wit LM, Bouvy PF, et al. (2010) "Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies". Arch Gen Psychiatry 67:(3) 220-229. 12. Mallik S, Spertus JA, Reid KJ, et al.