Trị số dẫn truyền thần kinh tham chiếu thông dụng: Kết quả khảo sát trên 100 người trưởng thành tại Phòng điện cơ ký Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 652 TRỊ SỐ DẪN TRUYỀN THẦN KINH THAM CHIẾU THÔNG DỤNG: KẾT QUẢ KHẢO SÁT TRÊN 100 NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI PHÒNG ĐIỆN CƠ KÝ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Lý Thị Kim Lài, Phạm Nguyễn Bảo Quốc∗, Lê Minh∗∗ TÓM TẮT Cơ sở: Khảo sát dẫn truyền của các dây thần kinh ngoại biên là một thăm dò cận lâm sàng then chốt trong quy tình chẩn đoán các bệnh thần kinh-cơ. Qui ước chung của ngành chẩn đoán điện sinh lý thần kinh quốc tế là mỗi đơn vị thăm dò điện cơ ký cần thiết lập được bảng trị số tham chiếu về dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác của riêng đơn vị mình để phục vụ cho hoạt động chẩn đoán diện thần kinh thường ngày. Mục tiêu: Thiết lập các trị số tham chiếu về dẫn truyền thần kinh vận động và dẫn truyền thần kinh cảm giác ở người Việt Nam trưởng thành và lành mạnh. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt đối tượng. Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác của người trưởng thành lành mạnh bằng máy điện cơ Medtronic A/S Tonshakken 16-18 DK- 2740 Skovlunde –Denmark. Kỹ thuật khảo sát được thực hiện theo các chuẩn đã hướng dẫn của Preston và Shapiro. Cơ sở tiến hành khảo sát là phòng điện cơ ký của Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Số liệu được xử lý thống kê bằng phần mềm R. Kết quả: Đã khảo sát được dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác của 100 người trưởng thành lành mạnh với các đặc điểm dân số gồm có nam giới (47%), nữ giời (53%), tuổi trong khoảng 18-54 tuổi với tuổi trung bình là 23,44, cân nặng trung bình 53,3 kg, và chiều cao trung bình bằng 1,62 m. Đã xác lập được các trị số tham chiếu về dẫn truyền của dây thần kinh ngoại biên gồm có: Dây thần kinh giữa: DML: < 3,8 ms, biên độ CMAP: > 5,5 mV, MCV: > 50,6 m/s; sóng F: 24,9 µV, SCV: > 57,8 m/s. Dây thần kinh trụ: DML: 7,6 mV, MCV: > 52,1 m/s, sóng F: < 22,5 ms; DSL: < 2,7 ms, biên độ SNAP: > 17,1 µV, SCV: > 48,6 m/s. Dây thần kinh quay: DSL: 14 µV, SCV: > 61,9 m/s. Dây thần kinh chày sau: DML: 6,6 mV, MCV: > 41,5 m/s, sóng F: 4,4 mV, MCV: > 42 m/s, sóng F: < 40,6 ms. Dây thần kinh mác nông: DSL 14 µV, SCV: > 53,6 m/s. Dây thần kinh hiển mác: DSL: 16µV, SCV: > 42 m/s. Kết luận: Khảo sát này đã áp dụng nghiêm ngặt các quy định kinh điển về kỹ thuật đo dẫn truyền thần kinh do đó kết quả về các trị số dẫn truyền tham chiếu này có giá trị ứng dụng cho phòng điện cơ ký của Bệnh Viện Đại Học Y Dược. Kết quả về các tốc độ dẫn truyền của đề tài này có tương hợp với các trị số có trong y văn tham khảo, riêng các tiềm thời thì ngắn hơn và biên độ của CMAP và SNAP có cao hơn. Sự khác biệt này có thể được giải thích là do sự khác biệt chủng tộc, hoặc do tuổi của quần thể nghiên cứu ở đây có trẻ hơn, hoặc do cỡ mẫu của đề tài có lớn hơn. Việc tiếp tục thực hiện thêm khảo sát này về sau để bổ sung thêm dân số thuộc lứa tuổi trung niên và đứng tuổi hơn sẽ giúp hoàn chỉnh hơn độ tin cậy của các trị số tham chiếu về dẫn truyền thần kinh. Từ khóa: Bệnh thần kinh-cơ, điện cơ ký, dẫn truyền thần kinh vận động, dẫn truyền thần kinh cảm giác, trị số tham chiếu. * Phân Khoa Thần Kinh, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Lý thị Kim Lài ĐT: 0975498545 Email: lythikimlai@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 653 ABSTRACT COMMON NERVE CONDUCTION REFERENCE VALUES: RESULTS OF A STUDY ON 100 NORMAL SUBJECTS AT THE ELECTROMYOGRAPHY UNIT OF HCMC UNIVERSITY MEDICAL CENTER Ly Thi Kim Lai, Pham Nguyen Bao Quoc and Le Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 652 - 661 Background: Conduction study is a key and routine investigation in the diagnostic approach of neuromuscular disorder, and because of this each EMG unit should establish its own reference values of nerve conduction. Objective: To establish the reference values of nerve conduction on normal vietnamese adults. Study design: Descriptive case-series study Methods: We studied motor nerve conduction and sensory nerve conduction of the currently used nerves in the electro-diagnostic approach. The EMG apparatus was Medtronic A/S Tonshakken 16-18 DK- 2740 Skovlunde –Denmark, and the technical stimulation and recording methods were those of Preston and Shapiro. We performed statistical analysis with software R. Results: Nerve conduction studies were done on 100 healthy adults with the following demographical characteristics: female (53%), male (47%), mean age 23.44 year, mean body weight 53.3 Kg, and mean body height 1.62 m.The resulting reference values on nerve conduction studies of our EMG unit are the following: Median nerve: DML: 5.5 mV, MCV: > 50.6 m/s; F wave: <21.7 ms; DSL: < 3 ms, SNAP amplitude: > 24.9 µV, SCV: > 57.8 m/s. Ulnar nerve: DML: 7.6 mV, MCV: > 52.1 m/s, F wave: 17.1 µV, SCV: > 48.6 m/s. Radial nerve: DSL: 14 µV, SCV: > 61.9 m/s. Posterior tibial nerve: DML: < 4.5 ms, CMAP amplitude: > 6.6 mV, MCV: > 41.5 m/s, F wave: < 40.2 ms. Deep peroneal nerve: DML: < 3.6 ms, CMAP amplitude: > 4.4 mV, MCV: > 42 m/s, F wave: < 40.6 ms. Superficial peroneal nerve: DSL < 3.4 ms, SNAP amplitude: > 14 µV, SCV: > 53.6 m/s. Sural nerve: DSL: 16 µV, SCV: > 42 m/s. Conclusion: The nerve conduction velocities of our results were similar to those of the referred literatures, but the latencies and the CMAP and SNAP amplitudes were higher. These differences could be explained by the characteristics of our studied population including the asian race particularity, the younger age of the population of this study, and the bigger size of the sample. These results on nerve conduction reference values or constants could be used at our EMG unit but further study on a more aged population would be necessary for increasing the confidence of these reference values. Key words: Neuromuscular disorder, electromyography, motor and sensory nerve conduction, reference values. ĐẶT VẤN ĐỀ Điện thần kinh-cơ ký (electro- neuromyography, viết tắt là ENMG) hay gọi một cách ngắn gọn hơn là điện cơ ký (electromyography, viết tắt là EMG) là một trong những thăm dò cận lâm sàng then chốt giúp chẩn đoán các bệnh của hệ thần kinh ngoại biên và các bệnh của hệ cơ vốn được gọi chung là bệnh thần kinh cơ (neuromuscular disorders). Như vậy ENMG hay EMG gồm có hai phần khác nhau luôn luôn được khảo sát trong mọi lần thăm khám bằng máy điện cơ ký: hai phần này gồm có phần khảo sát dẫn truyền của dây thần kinh (conduction study) và phần khảo sát điện cơ khi đâm kim hay điện cơ kim (needle EMG)(1,3,6). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 654 Để tiến hành khảo sát điện cơ ký có chất lượng và đúng các quy định quốc tế đã thống nhất, mỗi phòng điện cơ ký cần thiết lập các trị số tham chiếu về dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác bình thường của riêng phòng chẩn đoán điện cơ ký đó(3). Hiện này các phòng điện cơ ký ở thành phố vẫn thường sử dụng các trị số tham chiếu về dẫn truyền thần kinh của các tác giả ngoài nước. Mặc dù việc áp dụng trị số tham chiếu của nước ngoài vẫn có thể đáp ứng được trong chừng mực nhu cầu của chẩn đoán bệnh thần kinh cơ trên lâm sàng, việc xác định được các trị số tham chiếu về dẫn truyền thần kinh ở các dây thần kinh thông dụng vẫn là một mục đích rất cần thiết cho bất kỳ phòng điện cơ ký nào của Việt Nam nói chung, và cũng là yêu cầu khẩn trương đối với phòng điện cơ ký của bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. TỔNG QUAN Khảo sát điện cơ ký (EMG) được sử dụng để giúp chẩn đoán các rối loạn của hệ thống thần kinh ngoại biên. Khảo sát dẫn truyền thần kinh (nerve conduction study hay conduction study) bao gồm khảo sát tiềm thời vận động ngoại vi (distal motor latency, DML), tiềm thời cảm giác ngoại vi (distal sensory latency, DSL); tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh (nerve conduction velocity NCV) bao gồm tốc độ dẫn truyền vận động (motor conduction velocity, MCV) và tốc độ dẫn truyền cảm giác (sensory conduction velocity, SCV); tiềm thời sóng F (F- wave latency). Phương pháp khảo sát dẫn truyền của dây thần kinh thường chỉ dùng trên một số dây thần kinh dễ dàng thực hiện được và đại diện cho một chi của cơ thể. Khảo sát dẫn truyền vận động và cảm giác của các dây thần kinh ngoại biên chính là biện pháp giúp đánh giá về tình trạng của các bao myelin(1,6). Để khảo sát sự dẫn truyền của một dây thần kinh người ta cần tạo ra một kích thích điện với một cặp điện cực bề mặt, gồm một cực dương (anode) và một cực âm (cathode). Khi ta cho phóng điện (tạo một xung kích thích), điện cực âm sẽ tạo ra ở dưới nó một điện thế âm và gây khử cực dây thần kinh ở dưới nó. Nếu xung khử cực này có độ lớn vượt quá ngưỡng điện áp xuyên màng dành cho hoạt hóa natri thì sẽ phát sinh một điện thế hoạt động có khả năng tự lan tỏa. Để ghi được điện thế hoạt động này ta cần một cặp điện cực ghi, thường sử dụng giống như điện cực kích thích. Cặp điện cực ghi bao gồm: điện cực hoạt động (active electrode) và điện cực đối chiếu (reference electrode). Trong suốt quá trình khảo sát dẫn truyền của các dây thần kinh ngoại biên có nhiều yếu tố tác động, gây ảnh hưởng đến kết quả thu thập được. Các yếu tố này bao gồm những yếu tố sinh học và kỹ thuật(1,7). Các yếu tố sinh học Tuổi Sự dẫn truyền thần kinh phụ thuộc vào quá trình myelin hóa hoàn chỉnh của những sợi thần kinh ngoại biên. Bởi vì quá trình myelin hóa xảy ra trong suốt những năm đầu đời của cuộc sống, do đó tuổi là một trong những yếu tố cần phải được đề cập đến. Một vài nghiên cứu đã cho thấy tốc độ dẫn truyền thần kinh của thai nhi phản ảnh giai đoạn phát triển của bào thai, điều đó đó gợi ý rằng sự phát triển của hệ thần kinh xảy ra từ trong giai đoạn bào thai. Trong thời kỳ sơ sinh, tốc độ dẫn truyền thần kinh xấp xỉ phân nữa của người trưởng thành. Ở người trưởng thành, tốc độ dẫn truyền thần kinh có sự thay đổi không đáng kể từ thập niên này sang thập niên khác. Tuy nhiên sự khác biệt này có ý nghĩa ở lứa tuổi trên 60 tuổi. Ở những người lớn tuổi tốc độ dẫn truyền sẽ chậm hơn, đáp ứng về biên độ cũng thấp hơn và đặc biệt có ý nghĩa trong dẫn truyền cảm giác. Nhiệt độ Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nhiệt độ có tác động lên tốc độ dẫn truyền thần kinh ở người. Theo Barbara E. Shapiro, tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác giảm từ 1,5 đến 2,5 m/s khi giảm 1ºC và thời gian tiềm kéo dài khoảng 0,2 ms/ độ. Theo Kimura, vận tốc dẫn truyền dao động từ 0.7 đến 2.4 m/s cho mỗi một độ. Ảnh hưởng này sẽ giảm khi nhiệt độ càng cao, sự tác động của nhiệt độ lên tốc độ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 655 dẫn truyền thần kinh sẽ giảm đáng kể khi nhiệt độ da sấp xỉ 30ºC. Hình dạng của những song đáp ứng cũng bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ. Thời gian tiềm, thời khoảng và biên độ sẽ tăng khi nhiệt độ hạ xuống thấp. Một nghiên cứu của Ludin và Beyeler đã cho thấy có thể khắc phục được sự gia tăng biên độ do ảnh hưởng của nhiệt độ bằng cách duy trì nhiệt độ chung quanh trong khoảng 22- 26ºC. Bởi lẽ này, nhiệt độ của phòng đo điện cơ ký cần luôn luôn được kiểm soát và điều chỉnh cho phù hợp với yêu cầu của kỹ thuật EMG. Giới tính Sự khác biệt về dẫn truyền thần kinh giữa nam giới với nữ giới cũng đả được ghi nhận trong vài khảo sát về dẫn truyền cảm giác của các dây thần kinh giữa, trụ, quay và mác nông. Bolton và Carter cũng đã ghi nhận được sự ảnh hưởng của chu vi ngón tay lên trên biên độ của các song đáp ứng. Tay thuận Vài nghiên cứu có cho thấy tốc độ dẫn truyền của các dây thần kinh bên tay thuận có nhanh hơn so với tốc độ dẫn truyền của các dây bên tay không thuận. Các khảo sát khác thì lại không ghi nhận được hiện tượng này. Các yếu tố kỹ thuật Điện cực Điện cực dán bề mặt hay điện cực kim đều có giá trị trong việc kích thích và ghi đáp ứng. Tuy nhiên ở đây cần nên quan tâm đến kích thước, hình dạng và đặc biệt là khoảng cách giữa hai điện cực hoạt động (active electrode) và điện cực đối chiếu (reference electrode). Biên độ, đặc biệt bị ảnh hưởng bởi vị trí đặt điện cực ghi. Điện cực kim để ghi thường được sử dụng trong những trường hợp kiểm tra dẫn truyền cảm giác. Mặc dù có nhiều khó khăn, điện cực kim nên được sử dụng trong những trường hợp đáp ứng ghi được quá nhỏ. Kích thích Thông thường kích thích trên mức tối đa, tuy nhiên trong những khảo sát về dẫn truyền cảm giác do đáp ứng cảm giác nhỏ hơn đáp ứng vận động nên nó có thể bị nhầm lẫn hoặc che lấp bởi đáp ứng vận động khi kích thích trên mức tối đa. Đôi khi sử dụng điện áp thấp, kích thích trong thời khoảng ngắn sẽ khắc phục được khó khăn này. Kích thích trên mức tối đa cũng có thể gặp khó khăn ở những nơi mà dây thần kinh kề bên gây khử cực. Hơn nữa, kích thích với điện áp thấp hơn có thể sử dụng cho kích thích bề mặt và cho kết quả khả quan hơn. Điện cực đất Để giảm bớt các tín hiệu nhiễu thông thường nên đặt thêm một điện cực đất vào giữa cặp điện cực kích thích và điện cực ghi. Điện cực này được nối sâu vào lòng đất, thường là một dải quấn quanh một chi, đôi khi cũng có thể là một điện cực hình đĩa. Số đo khoảng cách Trị số về khoảng cách giữa điện cực kích thích và điện cực ghi hoạt động nên được chuẩn hóa. Khoảng cách này có thể được giữ hằng định hoặc là các mốc giải phẩu giống nhau nên được sử dụng để xác định vị trí điện cực. Số đo này luôn được thực hiện trong một tư thế chuẩn vì sự thay đổi độ uốn qua các khớp có thể tác động đến số đo khoảng cách. Do đó nên sử dụng dụng cụ đo khoảng cách là một dải hoặc dây có thể vòng quanh trên bề mặt da để tránh sai lệch. Cài đặt máy Sự cài đặt bộ phận khuếch đại và hệ thống lọc có thể ảnh hưởng đến kết quả khảo sát, thời gian tiềm sẽ giảm khi tăng khuếch đại và cài đặt hệ thống lọc có thể ảnh hưởng đến biên độ, do đó cài đặt bộ phận khuếch đại và hệ thống lọc nên được giữ hằng định trong suốt quá trình kiểm tra. Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu này có mục tiêu chung là khảo sát các trị số tham chiếu về dẫn truyền thần kinh trên các dây thần kinh thông dụng trong chẩn đoán điện cơ ký ở người Việt Nam trưởng thành khỏe mạnh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 656 Các mục tiêu chuyên biệt gồm có: - Khảo sát trị số tham chiếu về dẫn truyền thần kinh vận động; - Khảo sát trị số tham chiếu về dẫn truyền thần kinh cảm giác. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số được chọn mẫu Người Việt Nam trưởng thành từ 18 tuổi trở lên và được chọn trong các sinh viên y khoa, và công nhân viên của bệnh viện Đại Học Y Dược. Cỡ mẫu - 100 người. Tiêu chuẩn lựa chọn Những người tham gia trong nghiên cứu để được đo trị số tham chiếu về dẫn truyền thần kinh cần thỏa các tiêu chuẩn lựa chọn sau đây: - Hoàn toàn tình nguyện và khỏe mạnh - Không có bất thường về cấu trúc và thể hình ở tứ chi. - Không đang bị mắc hoặc có tiền sử về một trong các bệnh sau đây: bệnh phong, bệnh đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, bệnh thận nhất là đã có suy thận, bệnh viêm gan B hay C, có tiền sử gia đình về bệnh thần kinh cơ di truyền, tiền sử về bệnh đa dây thần kinh mắc phải, tiền sử về bệnh một dây thần kinh, nhất là hội chứng ống cổ tay. - Không có bất kỳ triệu chứng nào về cảm giác (chủ quan và khách quan) cho đến thời điểm được khảo sát dẫn truyền thần kinh. - Không có bất kỳ triệu chứng bất thường nào về cơ lực và phản xạ gân cơ cho đến thời điểm khảo sát dẫn truyền. Tiêu chuẩn loại trừ - Không hội đủ các tiêu chuẩn để lựa chọn đã nêu ở trên. - Không khảo sát được đầy đủ các thông số cần thiết. - Có bất kỳ một thông số nào biểu hiện quá bất thường trong quá trình khảo sát. Trang thiết bị dùng trong nghiên cứu Các thông số chẩn đoán điện dẫn truyền thần kinh được khảo sát trên máy Medtronic (Medtronic A/S Tonshakken 16-18 DK- 2740 Skovlunde Denmark) tại phòng điện cơ Bệnh Viện Đại Học Y Dược TPHCM trong các điều kiện sau đây: - Nhiệt độ phòng đảm bảo trong khoảng 22- 26 độ. - Dùng dòng điện một chiều, thời khoảng của mỗi kích thích là vào khoảng 0,2 ms. Cường độ kích thích để ghi đáp ứng vận động của cơ là cường độ trên mức tối đa (từ mức 0mA chúng tôi tăng dần cường độ của dòng điện kích thích lên, đồng thời quan sát biên độ (amplitude) của phức hợp điện thế hoạt động của cơ (complex muscle action potential: CMAP). Biên độ này cũng tăng cao dần theo cường độ kích thích tới khi dù có tăng tiếp cường độ kích thích thì biên độ co cơ cũng không tăng lên nữa, lúc đó biên độ đáp ứng đã đạt tới mức tối đa, chúng tôi tăng cường độ kích thích lên thêm khoảng 20-30% nữa. Kích thích với cường độ đó được gọi là kích thích trên tối đa (supramaximal stimulus) sẽ đảm bảo là tất cả các sợi nằm trong dây thần kinh đều bị kích thích). Khi kích thích để ghi cảm giác chỉ kích thích với cường độ thấp trong khoảng vài mA cho tới 15 mA. Cường độ càng cao thì điện thế đáp ứng càng có biên độ lớn, nhưng nếu cao quá gây co giật cơ mạnh thì hay cho nhiễu xen lẫn vo với điện thế cảm giác. Vì thế chúng tôi dùng kỹ thuật trung bình hóa- averaging vốn có sẵn trên máy để ghi 10-20 đáp ứng rồi tính trung bình cộng lại thì các sóng nhiễu sẽ bị triệt tiêu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi tiến hành khảo sát mô tả, hàng loạt trường hợp trên nhóm người Việt Nam tình nguyện khỏe mạnh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 657 Số liệu được thu thập tại phòng điện cơ ký Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 6/2009 đến hết tháng 10/2009. Số liệu được thu thập bằng bảng thu thập số liệu, sau đó được xử lý bằng phần mềm thống kê R. Kỹ thuật đo dẫn truyền thần kinh Chúng tôi tiến hành khảo sát sự dẫn truyền thần kinh ở tứ chi trên nhóm dân số đã được lựa chọn. Kỹ thuật đo dẫn truyền điện thần kinh được thực hiện theo chuẩn hướng dẫn của David C. Preston & Barbara E. Shapiro(8). Ở chi trên: chúng tôi đa khảo sát đáp ứng vận động của dây thần kinh giữa (median n), dây thần kinh trụ (ulnar n); đáp ứng cảm giác của dây thần kinh giữa, dây thần kinh trụ và dây thần kinh quay (radial n); đáp ứng sóng F của dây giữa và dây trụ. Ở chi dưới: chúng tôi khảo sát đáp ứng vận động của dây thần kinh chày sau (posterior tibial n), dây thần kinh mác sâu (deep peroneal n), dây thần kinh đùi (femoral n); đáp ứng cảm giác của dây thần kinh mác nông (superficial peroneal n), dây thần kinh hiển mác hay mác ngoài (sural n); đáp ứng sóng F của dây chày sau và dây mác sâu. Dây thần kinh giữa (Median nerve) Đáp ứng vận động - Kích thích tại hai vị trí, S1: ở cổ tay giữa gân gan bàn tay dài và gân gấp cổ tay quay ngay tại nếp gấp thứ 2, S2: tại nếp gấp khuỷu, giữa gân cơ nhị đầu và động mạch cánh tay. - Điện cực đất đặt trên lưng bàn tay. - Dùng điện cực ghi bề mặt, với điện cực hoạt động được đặt trên bụng của cơ dạng ngắn ngón cái, điện cực đối chiếu đặt trên gân cơ này. Đáp ứng cảm giác: - Dùng kỹ thuật ghi ngược chiều (antidromic), kích thích tại vị trí S1 như trên, điện cực ghi dạng nhẫn, được đặt tại đốt 1 và 3 của ngón trỏ. Dây thần kinh trụ (Ulnar nerve) Đáp ứng vận động: - Kích thích tại hai vị trí S1: tại nếp gấp thứ 2 cổ tay, giữa hoặc bên của gân gấp cổ tay trụ, S2: tại rãnh khuỷu. - Điện cực đất đặt trên lưng bàn tay. - Điện cực ghi đặt trên bụng củ