Tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ sau đột quị não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  141 TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA SA SÚT TRÍ TUỆ   SAU ĐỘT QUỊ NÃO  Nguyễn Thị Phương Nga*, Phạm Thị Mỹ Dung*, Lê Thị Thúy Uyên*, Trương Thị Trang*, Trương Kim Anh*  TÓM TẮT  Mục tiêu: chúng tôi xác định tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ sau đột quị não.  Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang. 102 bệnh nhân được chẩn đoán đột quị não 3 – 12 tháng trước và  thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu.  Kết quả: tỷ lệ sa sút trí tuệ sau đột quị là 35,3%. Không có sự khác biệt về giới tính và tỷ lệ các yếu tố nguy  cơ mạch máu giữa nhóm có và không có sa sút trí tuệ sau đột quị. Sau khi phân tích đa biến, tuổi ≥ 75, học vấn  dưới đại học, đột quị tái phát, teo não lan tỏa và tổn thương vùng chiến lược có liên quan độc lập với sa sút trí  tuệ sau đột quị.  Kết luận: Suy giảm nhận thức thường gặp sau đột quị não. Nhiều yếu tố độc lập góp phần vào nguy cơ này  gồm tuổi ≥ 75, học vấn dưới đại học, đột quị tái phát, teo não lan tỏa và tổn thương vùng chiến lược.  Từ khóa: yếu tố nguy cơ, sa sút trí tuệ, sau đột quỵ não  ABSTRACT  THE PREVALENCE AND CLINICAL DETERMINANTS OF POST‐STROKE DEMENTIA  Nguyen Thi Phuong Nga, Pham Thi My Dung, Le Thi Thuy Uyen, Truong Thi Trang,   Truong Kim Anh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 141 ‐ 146  Objective: The aim of  this study was  to determine  the prevalence of post‐stroke dementia  (PSD) and  its  possible risk factors 3 – 12 months after stroke.   Methods: 102 patients were hospitalized with a diagnosis of stroke 3 – 12 months ago and met the inclusion  criteria were  included  in  the  study. All  patients underwent  a  detailed neurological  examination  and  clinical  interview to determine the sociodemographic features, vascular risk factors and characteristics of cerebrovascular  disease. Cranial imaging were also conducted. The cognitive status of the patients were evaluated with the Mini  Mental State Examination  (MMSE). Dementia at 3 – 12 month after  stroke was diagnosed according  to  the  criteria of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders‐IV (DSM‐IV).  Results: Of the 102 patients included in the study, 36 (35.3%) were diagnosed with post‐stroke dementia.  There was no difference by sex and vascular risk factors among those with or without post‐stroke dementia. After  multivariate adjustment, aged over 70 years (0.013), lower level of education (p = 0.007), recurrent stroke (p =  0.002), brain atrophy (p = 0.007) and strategic infarct (p = 0.03) were significantly associated with post‐stroke  dementia.   Conclusion: Cognitive decline  is common after  stroke. Our data  suggest  that multiple  factors  including  host characteristics (aged over 70 years, lower level of education), stroke features (brain atrophy, strategic infarct),  and prior stroke each independently contribute to the risk.  Keywords: risk factors, post‐stroke dementia  * Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Phương Nga   ĐT: 0908190633    Email: drngatk70@yahoo.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 142 ĐẶT VẤN ĐỀ  Sa sút  trí  tuệ mạch máu  là một  thể của sa  sút  trí  tuệ, bao gồm sa sút  trí  tuệ sau đột quị  não  (poststroke  dementia).  Sa  sút  trí  tuệ  sau  ĐQ  não  được  định  nghĩa  là  sa  sút  trí  tuệ  3  tháng sau ĐQ, không phụ thuộc vào thời gian  xuất hiện của sa sút trí tuệ[2]. Các thể sa sút trí  tuệ  khác  nhau  có  các  yếu  tố  nguy  cơ  khác  nhau. Mặc dù có một số nghiên cứu  trong và  ngoài nước nhưng cho đến nay tỷ lệ và các yếu  tố  tiên  đoán  SSTT  sau  ĐQ não vẫn  còn  chưa  được  thống  nhất. Do  đó  chúng  tôi  thực  hiện  nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:   1. Xác định  tỷ  lệ của sa sút  trí  tuệ sau ĐQ  não.  2. Xác định các yếu tố nguy cơ của sa sút trí  tuệ sau ĐQ não.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Các bệnh nhân ĐQ não được chẩn đoán xác  định trong vòng 3 – 12 tháng trước khi đưa vào  nghiên cứu.  Tỉnh táo lúc được đánh giá.  Tiêu chuẩn loại trừ  Sa  sút  trí  tuệ  Alzheimer  hoặc  các  nguyên  nhân khác.   Trầm cảm hoặc tâm thần phân liệt.  Không  thể  hợp  tác  nghiên  cứu  (không  thể  thực hiện các test tâm thần kinh).  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Cắt ngang.  Mẫu  Các  bệnh  nhân  ĐQ  não  trong  vòng  3  –  12  tháng  trước  khi  được  đưa  vào  nghiên  cứu  từ  tháng 9/2011 – 9/2012. Tổng cộng 102 trường hợp.  Thu thập dữ liệu  ĐQ não được chẩn đoán dựa và tiêu chuẩn  của Tổ chức y tế thế giới.   Chức  năng  nhận  thức:  Điểm  MMSE  với  điểm cắt 24 (< 24 điểm: có suy giảm nhận thức, ≥  24 điểm: không suy giảm nhận thức).  SSTT được chẩn đoán bằng tiêu chuẩn DSM  –  IV. SSTT sau ĐQ  (poststroke dementia) được  định nghĩa là SSTT 3 tháng sau ĐQ, không phụ  thuộc vào thời gian xuất hiện của SSTT(7).  Các biến số khác: tuổi, giới, trình độ học vấn,  tình trạng làm việc, tình trạng hôn nhân, số lần  đột quị não, tăng huyết áp, đái tháo đường, rung  nhĩ,  bệnh  tim  TMCB,  hút  thuốc  lá,  đặc  điểm  hình ảnh học cắt lớp điện toán/cộng hưởng từ.   Xử lý và phân tích dữ liệu  Dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần  mềm  SPSS  11.5. Mức  p  có  ý  nghĩa  là  <  0,05.  Khoảng  tin  cậy  95%  được  xem  là  có  ý  nghĩa  thống kê khi không chứa 1.  KẾT QUẢ   Mẫu  nghiên  cứu  gồm  102  bệnh  nhân  ĐQ  não  trong  vòng  3  ‐  12  tháng  trước  thời  điểm  được đưa vào nghiên cứu.  Tỷ lệ sa sút trí tuệ sau đột quị não  là 35,3%  (36 trong 102 bệnh nhân).  Tuổi trung bình là 70,8 ± 9,7 (năm), nhỏ nhất  là 37 tuổi và cao nhất là 91 tuổi.  Nam chiếm tỉ lệ 76,5%, nữ 23,5%.   Mẫu nghiên cứu có đặc điểm học vấn cao (≥  đại học 54,9%), phần lớn có vợ/chồng (85,3%), và  không làm việc (87,3%). Thời điểm ĐQ cách thời  điểm đưa vào nghiên cứu  trung bình 6,1  tháng  (6,1 ± 4,5). Nhồi máu não chiếm tỉ lệ 84,3%, xuất  huyết não 15,7%.  Phân tích đơn biến cho thấy tương quan có ý  nghĩa thống kê giữa SSTT sau ĐQ với tuổi ≥ 70  (p  <  0,001),  học  vấn  dưới  đại  học  (p  <  0,001),  sống  cô  đơn  (p  =  0,006),  không  làm  việc  (p  =  0,03), ĐQ não  tái phát  (p < 0,001),  teo não  (p <  0,001), và tổn thương vị trí chiến lược (p = 0,019)  (Bảng 1, 3). Các yếu  tố nguy cơ mạch máu bao  gồm  tăng huyết áp, rung nhĩ, bệnh  tim TMCB,  hút thuốc lá, đái tháo đường không có liên quan  có ý nghĩa thống kê với SSTT sau ĐQ (bảng 2).   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  143 Phân tích hồi qui đa biến (bảng 4) hiệu chỉnh  toàn bộ các biến định  tính có ý nghĩa khi phân  tích đơn biến cho thấy chỉ các biến tuổi ≥ 70, học  vấn < đại học, ĐQ não tái phát, teo não  lan tỏa  và tổn thương vị trí chiến lược có liên quan độc  lập với SSTT sau ĐQ.  Bảng 1: Các yếu tố kinh tế xã hội ở nhóm bệnh nhân  có và không có SSTT sau ĐQ não:  SSTT sau ĐQ (n = 36) Không SSTT sau ĐQ (n = 66) Tổng số (n = 102) P Tuổi 76.7 (7.6) 67.6 (9.3) < 0,001º Tuổi ≥ 70 29 (80,6) 29 (43,9) 58 (56,9) < 0,001g Giới nữ 11 (30,6) 13 (19,7) 24 (23,5) 0,217g Học vấn < đại học 25 (69,4) 21 (31,8) 46 (45,1) < 0,001g Sống cô đơn 10 (27,8) 05 (7,6) 15 (14,7) 0,006g Không làm việc 35 (97,2) 54 (81,8) 89 (87,3) 0,03* Bảng được  trình bày dưới dạng  trung bình  (độ lệch chuẩn), tần suất (tỷ lệ %)  * Fisher’s Exact test (hai chiều); g χ2; º t – test  Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ mạch ở nhóm bệnh nhân  có và không có SSTT sau ĐQ não:    SSTT sau ĐQ (n = 36) Không SSTT sau ĐQ (n = 66) Tổng số (n = 102) P Tăng huyết áp 33 (91,7) 55 (83,3) 88 (86,3) 0,368* Rung nhĩ 02 (5,6) 02 (3,0) 04 (3,9) 0,612* Bệnh tim TMCB 20 (55,6) 32 (48,5) 52 (51,0) 0,495g Hút thuốc lá 05 (13,9) 19 (28,8) 24 (23,5) 0,09g Đái tháo đường 13 (36,1) 20 (30,3) 33 (32,4) 0,549g Bảng được  trình bày dưới dạng  trung bình  (độ lệch chuẩn), tần suất (tỉ lệ %)  * Fisher’s Exact test (hai chiều); g χ2  Bảng 3: Các đặc điểm của đột quị não ở nhóm bệnh  nhân có và không có SSTT:    SSTT (n = 36) Không SSTT (n = 66) Tổng số (n = 102) P Đột quị > 1 lần 17 (47,2) 06 (9,1) 23 (22,5) < 0,001g Thể ĐQ não Nhồi máu não 29 (80,6) 57 (86,4) 86 SSTT (n = 36) Không SSTT (n = 66) Tổng số (n = 102) P Xuất huyết não 07 (19,4) 09 (13,6) 16 0,441g Bên tổn thương 0,218º Phải 15 (41,7) 24 (36,4) 39 Trái 11 (30,6) 31 (47,0) 42 2 bên 10 (27,8) 11 (16,7) 21 Teo não lan tỏa 14 (38,9) 04 (6,1) 18 (17,6) < 0,001g Tổn thương vùng một ổ 03 (8,3) 02 (3,0) 05 (4,9) 0,342* Tổn thương vùng nhiều ổ 04 (11,1) 02 (3.0) 06 (5,9) 0,181* Tổn thương ≥ 1 ổ vị trí chiến lược 12 (33,3) 09 (13,6) 21 (20,6) 0,019 g Lổ khuyết không ở vùng chiến lược 13 (36,1) 40 (60,6) 53 (52,0) 0,018 g Bảng được  trình bày dưới dạng  trung bình  (độ lệch chuẩn), tần suất (tỉ lệ %)  * Fisher’s Exact test (hai chiều); g χ2; º Oneway Anova  Bảng 4: Các yếu tố nguy cơ của SSTT sau ĐQ qua  hồi qui logistic:  Yếu tố nguy cơ OR hiệu chỉnh * (KTC 95%) p Tuổi ≥ 70 6,1 1,5 – 25,9 0,013 Học vấn < đại học 0,16 0,0 – 0,6 0,007 Cô đơn 2,1 0,4 – 10,4 0,345 Không làm việc 9,7 0,1 – 658,3 0,290 ĐQ não tái phát 9,5 2,3 – 38,5 0,002 Teo não lan tỏa 8,9 1,8 – 43,2 0,007 Tổn thương vị trí chiến lược 5,1 1,2 – 22,5 0,03 * hiệu chỉnh tuổi ≥ 70, học vấn < đại học, tình trạng cô đơn,  không làm việc, ĐQ não tái phát, teo não lan tỏa và tổn  thương vị trí chiến lược.  BÀN LUẬN  Tỷ lệ sa sút trí tuệ sau ĐQ   Tỷ lệ SSTT tại thời điểm 3 ‐ 12 tháng sau ĐQ  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  35,3%.  Sự  khác  biệt  giữa  các  nghiên  cứu  về  tiêu  chuẩn  chẩn đoán (DSM‐IIIR, DSM‐IV, ICD‐10, NINDS‐ AIREN,  ADDTC),  cách  chọn  mẫu  (từ  dân  số  cộng đồng hay bệnh viện), các thang điểm đánh  giá tình trạng nhận thức, và thời điểm đánh giá  tình trạng nhận thức sau ĐQ làm cho tỷ lệ SSTT  sau  ĐQ  của  các  nghiên  cứu  không  hoàn  toàn  giống nhau (Bảng 5).   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 144 Bảng 5: Tỷ lệ sa sút trí tuệ sau ĐQ của các nghiên cứu theo dữ liệu bệnh viện  Nghiên cứu Chúng tôi L.Ng N Tín Ng Mỹ Hạnh Pohjasvaara T. Tamam B. Inzitari D. Censori B. Cỡ mẫu 102 218 74 337 106 339 110 Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV DSM-IV DSM-IV DSM-III DSM-IV ICD-10 NINDS-AIREN Thang điểm MMSE IADL MMSE MMSE IADL WAIS-R MMSE MMSE MMSE Tần suất % 35,3 40,4 27 31,8 30,2 16,8 24,6 Pendlebury S. T. và cs (2009) nhận thấy tỷ lệ  SSTT  sau  ĐQ  của nghiên  cứu  từ dữ  liệu bệnh  viện cao hơn tỷ lệ từ dữ liệu cộng đồng [5]. Theo  Rasquin  S. M.  và  cs  (2005)  tỷ  lệ  SSTT  sau  ĐQ  tương đối thống nhất giữa các nghiên cứu ngoại  trừ các nghiên cứu dùng  tiêu chuẩn  ICD‐10 và  ADDTC(8).  Tỷ  lệ  của  chúng  tôi  ở  giới  hạn  trên  của  khoảng tỷ lệ bệnh theo báo cáo từ y văn (5,9% ‐  32%)(3). Tỷ lệ này tương đương tỷ lệ của các tác  giả Lê Nguyễn Nhựt Tín  (40,4%), Nguyễn Mỹ  Hạnh  (27%), Pohjasvaara T.  (31,8%), Tamam B.  (30,2%)  vốn  có  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  và  các  thang  điểm  đánh  giá  nhận  thức  giống  hoặc  tương đương nhau(6,7,10,12). Tỷ lệ SSTT sau ĐQ của  chúng tôi cao hơn của tác giả Khedr E. M. và cs  (35,3% so với 21%); điều này có thể do mẫu của  Khedr E. M chỉ gồm bệnh nhân ĐQ lần đầu và  điểm  cắt  xác  định  suy  giảm  nhận  thức  theo  thang điểm MMSE  thấp hơn của chúng  tôi  (21  so với 24)(2).   Các yếu tố nguy cơ của SSTT sau ĐQ não  Các nghiên cứu cho đến nay cũng như y văn  đều cho thấy tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng  của  SSTT  sau  ĐQ  não  cũng  như  bệnh  Alzheimer(,2,4,6,7,8,9,10,11).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  tuổi  trung bình  của nhóm SSTT  sau  ĐQ cao hơn có có ý nghĩa thống kê so với nhóm  không có SSTT sau ĐQ (76,7 so với 67,6 với p =  0,001); và ≥ 70 tuổi có liên quan độc lập với SSTT  sau ĐQ khi phân tích đa biến (p = 0,013). Tuổi là  yếu  tố  nguy  cơ  quan  trọng  nhất  của  bệnh  Alzheimer cũng như của đột quị não(12). Các yếu  tố nguy cơ của bệnh mạch máu não thường gặp  ở các bệnh nhân Alzheimer, và nhiều bệnh nhân  được chẩn đoán SSTT sau ĐQ có suy giảm nhận  thức trước đột quị(11). Điều này gợi ý rằng bệnh  học của bệnh mạch máu não và bệnh học kiểu  Alzheimer có  thể cùng biểu hiện  trên một  tỉ  lệ  nhất định các bệnh nhân SSTT sau ĐQ. Hay nói  cách khác bệnh nhân lớn tuổi hơn bị ĐQ não thì  có nguy cơ SSTT cao hơn.    Trình độ học vấn được ghi nhận có liên quan  với bệnh Alzheimer(3,12). Chúng tôi nhận thấy tỷ  lệ bệnh nhân có học vấn dưới đại học ở nhóm có  và không có SSTT sau ĐQ có sự khác biệt có ý  nghĩa  thống kê  (69,4% so với 31,8%, p < 0,001);  và đây  là  tương quan độc  lập khi phân  tích đa  biến (p = 0,007). Các nghiên cứu khác cũng nhận  thấy học  vấn  thấp  hơn  có  liên  quan  SSTT  sau  ĐQ(2,4,6,7,8). Dường như các bệnh nhân có trình độ  học vấn cao hơn được trang bị nhiều kiến  thức  hơn nên  có  thể bù  đắp  cho  sự  suy giảm nhận  thức.   Chúng tôi nhận thấy giới tính không có liên  quan có ý nghĩa thống kê với SSTT sau ĐQ (p =  0,217). Kết quả này phù hợp với y văn và nhận  định của Phan Mỹ Hạnh (2006), Khedr E. M và  cs  (2009), Pohjasvaara T và cs  (1998), Tamam B  và cs  (2008)(2,6,7,10). Trong nghiên cứu của chúng  tôi,  sống  cô  đơn  (độc  thân  hoặc  góa  bụa)  và  không  làm việc  (thất nghiệp hoặc hưu)  có  liên  quan với SSTT sau ĐQ khi phân  tích đơn biến  nhưng không có  tương quan  độc  lập khi phân  tích  đa biến  (p  lần  lượt  là 0,345 và 0,290). Cho  đến nay, các nghiên cứu trên bệnh nhân đột quị  não  cho  kết  quả  không  thống  nhất(1,7,10).  Hơn  nữa, sống cô đơn và không làm việc có thể là hệ  quả của  tuổi  tác cao vốn có  liên quan  đã  được  chứng minh với SSTT sau ĐQ.   Dữ liệu từ y văn về tương quan giữa các yếu  tố nguy cơ mạch máu với SSTT sau ĐQ không  thống  nhất(,2,4,6,7,9,11).  Chúng  tôi  không  thấy  liên  quan  có ý nghĩa  thống kê giữa  tăng huyết  áp,  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  145 bệnh  tim TMCB, đái  tháo đường, hút  thuốc  lá,  rung nhĩ với SSTT sau ĐQ. Liên quan giữa các  yếu tố nguy cơ mạch máu với SSTT sau ĐQ chỉ  được  phân  tích  đơn  biến  trong  hầu  hết  các  nghiên  cứu  cho  kết  quả  dương  tính(2,4,6,10).  Pohjasvaara T (1998), Barba R. (2002), Sachdev P.  S  (2006),  Tamam  B.  (2008)  không  chứng minh  được liên quan giữa SSTT sau ĐQ với các yếu tố  nguy cơ mạch máu(,7,9). Như vậy, các yếu tố nguy  cơ mạch máu  là yếu tố nguy cơ của ĐQ hơn  là  của SSTT sau ĐQ và tác động lên nhận thức nếu  có  là thông qua cơ chế gây  tổn  thương mô não  do ĐQ.  Chúng  tôi nhận  thấy  tỷ  lệ ĐQ não  tái phát  (ĐQ  >  1  lần)  trong  nhóm  có  SSTT  sau  ĐQ  là  47,2% so với trong nhóm không SSTT sau ĐQ là  9,1% (p < 0,001). ĐQ não tái phát có tương quan  độc lập với SSTT sau ĐQ khi phân tích đa biến  (p = 0,002). Một phân tích gộp của Pendlebury S.  T  (2009) cho  tỷ  lệ SSTT sau ĐQ não  lần đầu  là  23,0%,  SSTT  sau  ĐQ  não  tái  phát  là  41,3%(5).  Kokmen E. và cs (1996) cho rằng ĐQ não lần thứ  hai  là  yếu  tố  tiên  đoán  độc  lập  của  SSTT  sau  ĐQ(10). Các kết quả trên gợi ý rằng sự tích lũy các  tổn thương do bệnh lý mạch máu não có thể gây  suy giảm nhận thức không hồi phục.   Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nhồi máu não và  xuất  huyết  não  trong  nhóm  SSTT  sau  ĐQ  và  không SSTT sau ĐQ không có sự khác biệt có ý  nghĩa thống kê (p = 0,441). Lê Nguyễn Nhựt Tín  (2008),  Barba  R  và  cs  (2002),  Tamam  B.  và  cs  (2008)  cũng kết  luận SSTT  sau ĐQ dường như  không phụ thuộc vào thể ĐQ nhồi máu não hay  xuất huyết não(4,10).   Y  văn  nhận  thấy  tổn  thương  bán  cầu  trái  (thường  là bán cầu ưu  thế) có  thể gây SSTT do  ảnh hưởng các chức năng ngôn ngữ, trí nhớ và  nhận  thức chung, vốn  là những biểu hiện  thiết  yếu của SSTT(1,4,6,7). Chúng tôi phân tích post‐hoc  so sánh tỷ lệ tổn thương bên trái, bên phải và hai  bên nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê giữa hai nhóm  có và không  có  SSTT  sau ĐQ (p = 0,218). Các tác giả Rasquin S. M. C  và cs (2004), Sachdev P. S và cs (2006), Tamam B  và cs (2008) cho kết quả tương tự(9,10,11).   Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  tỷ  lệ  teo  não lan tỏa trong nhóm có và không có SSTT sau  ĐQ lần lượt là 38,9% và 6,1% (p < 0,001). Teo não  lan tỏa có liên quan độc lập với SSTT sau ĐQ khi  phân tích đa biến (p = 0,007). Các nghiên cứu của  Hénon  H.  (2002),  Vinters  H.  V.  và  cs  (2006),  Rasquin S. M. C và cs (2004), Sachdev P. S và cs  (2006) cho kết quả không  thống nhất(1,8,10). Điều  này có thể do các nghiên cứu khác nhau về cách  đánh  giá  (định  tính  hay  định  lượng),  phương  tiện  đánh giá với  độ nhạy khác nhau  (CT hay  MRI) và mẫu nghiên  cứu(8,9). Ngoài  ra,  teo não  toàn  bộ  không  đặc  trưng  riêng  cho  quá  trình  thoái  hóa  kiểu  Alzheimer  hoặc  bệnh  lý mạch  máu não mà có thể  là do sự kết hợp của cả hai  quá trình vốn thường gặp trên bệnh nhân SSTT  sau ĐQ.   Nhồi máu vùng  (đường kính > 15 mm) do  bệnh  lý  mạch  máu  lớn,  nhồi  máu  lổ  khuyết  (đường kính < 15 mm)  tương  ứng với bệnh  lý  mạch máu  nhỏ.  Vị  trí  “chiến  lược”  là  những  vùng ở vỏ não hay dưới vỏ có chức năng quan  trọng bao gồm đồi thị, chất trắng thùy trán, hạch  nền,  hồi  góc,  vùng  phân  bố  động  mạch  não  trước,  não  giữa,  não  sau.  Những  vùng  chiến  lược này có  thể  tổn  thương do nhồi máu vùng  hay  lổ  khuyết. Chúng  tôi  so  sánh  tổn  thương  vùng  và  lổ  khuyết  ở  vị  trí  chiến  lược  giữa  2  nhóm  có  và  không  có  SSTT  sau  ĐQ  và  nhận  thấy  có  tương  quan  có  ý  nghĩa  thống  kê  khi  phân  tích  đơn biến  (p = 0,019) và  đa biến  (p =  0,03). Nguyễn Mỹ Hạnh  (2006) nhận  thấy  tỷ  lệ  tổn thương vùng chiến lược 2 nhóm bệnh nhân  có và không có SSTT sau ĐQ lần lượt là 54% và  16,2%(6). Y văn ghi nhận rằng nhồi máu ở những  vùng nhất định như đồi thị, bao trong, nhân nền  có  vai  trò  quan  trọng  gây  SSTT  sau  ĐQ(11).  Nguyên nhân  là do những vùng chiến  lược về  chức năng này cũng  là những vùng đảm  trách  chức năng nhận thức của não.   Tổn thương vùng một ổ và nhiều ổ không ở  vị  trí  chiến  lược  về  chức  năng  không  có  liên  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 146 quan có ý nghĩa  thống kê với SSTT sau ĐQ  (p  lần lượt là 0,342 và 0,181). Các tác giả Rasquin S.  M. C và cs (2004), Hénon H. và cs (2002) cũng có  cùng  nhận  định(1,8). Chúng  tôi  nhận  thấy  nhồi  máu lổ khuyết không ở vị trí chiến lược không là  yếu tố nguy cơ của SSTT sau ĐQ (p = 0,018). Kết  quả  này  phù  hợp  với một  số  quan  điểm  cho  rằng  lổ  khuyết  ở  những  vùng  nhất  định  như  chất xám trung tâm (đồi thị, hạch nền),  là vị trí  “chiến  lược” mà chúng tôi đã đề cập, có  thể có  vai trò quan trọng hơn các lổ khuyết ở vị trí khác  trong việc gây SSTT(11).   Nghiên cứu của chúng  tôi và Rasquin S. M  (2005) không cho thấy tổn thương chất trắng có  liên  quan  có  ý  nghĩa  thống  kê  với  SSTT  sau  ĐQ(8). Dấu hiệu này thường gặp ở người có chức  năng nhận thức bình thường cũng như ở những  bệnh nhân Alzheimer(11).  Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế.  Thứ nhất, đây  là một nghiên cứu cắt ngang và  các bệnh nhân được đánh giá sau ĐQ nên không  thể  loại  trừ  hoàn  toàn  các  bệnh  nhân  có  suy  giảm nhận  thức nhẹ  kiểu  bệnh  học Alzheimer  trướ