U nguyên bào ống tuỷ ở người lớn: Dịch tễ học, lâm sàng và giải phẫu bệnh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 155 U NGUYÊN BÀO ỐNG TUỶ Ở NGƯỜI LỚN: DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH Trần Minh Thông*, Mai Hoàng Vũ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: U nguyên bào ống tuỷ là loại u nguyên phát ác tính của hệ thần kinh trung ương thường gặp ở trẻ em. Tỉ lệ tử vong tăng dần trong những năm qua. Tuy nhiên, u ở người lớn có phần khác biệt hơn so với trẻ em. Hầu hết các trường hợp có tiên lượng tốt. Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và giải phẫu bệnh của u nguyên bào ống tuỷ ở người lớn nhằm xem xét sự khác biệt so với trẻ em để góp phần trong quá trình chẩn đoán, điều trị và tiên lượng cho người bệnh. Qua đó làm giảm di chứng và tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân. Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và độ mô học của u nguyên bào ống tuỷ ở người lớn. Phương pháp: Thiết kế cắt ngang mô tả với mẫu là 12 trường hợp từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán u nguyên bào ống tuỷ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2005-2009. Kết quả: Nghiên cứu 12 trường hợp u nguyên bào ống tuỷ tuổi từ 16 tuổi trở lên bao gồm 7 nam (58,33%) và 5 nữ (41,67%) theo tỉ lệ nam/nữ=1,4/1. Tuổi mắc bệnh trải rộng từ 16 tuổi đến 47 tuổi, tuổi trung bình là 26,16 tuổi (độ lệch chuẩn là 12,55 tuổi). Thời gian có triệu chứng đến khi được chẩn đoán khoảng dưới 3 tháng (75%). Bệnh nhân hầu hết đều có triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ(83,33%) và hội chứng tiểu não (91,67%) (trong đó nhức đầu 100%, nôn ói 50%, chóng mặt 33,33%, phù gai thị 83,33%, thất điều 91,67%). Khối u thường xuất hiện ở bán cầu tiểu não (66,67%) và thuỳ nhộng tiểu não (33,33%). Phân loại mô học của u: U nguyên bào ống tuỷ dạng sợi (50%), u nguyên bào ống tuỷ dạng thoái sản (41,67%), u nguyên bào ống tuỷ dạng tế bào lớn (8,33%). Kết luận: Các triệu chứng lâm sàng ở người lớn biểu hiện rõ ràng hơn ở trẻ em. Độ mô học thường gặp là U nguyên bào ống tuỷ dạng sợi. Vị trí u thường gặp ở người lớn là bán cầu tiểu não. Từ khóa: U nguyên bào ống tủy, độ mô học, U nguyên bào ống tủy sinh sợi, thoái sản, tế bào lớn, nốt lớn. ABSTRACT MEDULLOBLASTOMA IN ADULTS: EPIDEMIOLOGY, CLINICAL AND PATHOLOGIC FEATURES Tran Minh Thong, Mai Hoang Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 155 - 159 Background: Medulloblastoma is one of the most common malignant tumors of central nervous system found in children. The mortality rate has increased gradually in recent years. However, medulloblastoma in adults is distinct from those in children. In most cases, tumors are good prognostic. The epidemiology, clinical features and pathology of medulloblastoma in adults were examined and compared with children in order to make proper diagnosis, treatment and prognosis. This, as a result, would contribute to reduce the mortality and morbidity. Objectives: To determine the clinical epidemiological features and identify the correlation between clinical features and histopathology of medulloblastoma in adults. Methods: a descriptive, cross-sectional design was carried out on 12 cases over 16 years of age diagnosed with medulloblastoma at Cho Ray hospital in 2005-2009. *Khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCKII Trần Minh Thông ĐT: 0918202941 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 156 Results: In twelve cases, over than 16 years old, diagnosed with medulloblastoma, there were 7 males (58.33%) and 5 females (42.67%). The occurrence in male was higher than in female (1.40 to 1). The period between the onset of symptoms and the diagnosis with initial treatment was less than 3 months (75%). Patients had the following symptoms: elevated intracranial pressure (83.33%) and cerebellar syndromes (91.67%) (Headache 100%, vomiting 50%, vertigo 33.33%, papilledema 83.33%, ataxia 91.67%). The tumors were localized to cerebellar hemisphere (66.67%), cerebellar vermis (33.33%) and 83.33% dilated in the brain ventricles. Based on histopathologic features, medulloblastoma was classified into four subtypes according to the WHO (2007): desmoplastic medulloblastoma (38.3%), medulloblastoma with extensive nodularity (3.33%), anaplastic medulloblastoma (56.7%) and large cell medulloblastoma (1.67%). Conlusion: The clinical symptoms of medulloblastoma in adults were manifested more clearly than in the children. Desmoplastic medulloblastoma was the most common histological features. The tumors were often found in the cerebellar hemisphere. Key words: Medullobastoma, histopathology, desmoplastic, extensive nodulartity, anaplastic, large cell medulloblastoma. ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào ống tủy là loại u não ác tính nằm hố sọ sau thường gặp ở trẻ em(9,8). Tuy nhiên có một số ít trường hợp xuất hiện ở người lớn chiếm tỉ lệ khoảng 20-30% các trường hợp và u nguyên bào ống tủy ở độ tuổi này thường có tiên lượng tốt hơn trẻ em. Sự khác biệt ở người lớn và trẻ em có thể phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và đặc điểm mô học của u. Do đó sự phân độ mô học của u có ý nghĩa quan trong trọng quá trình điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân. Để góp phần công việc điều trị cũng như tiên lượng cho bệnh nhân ở nhóm tuổi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu dựa trên những mục tiêu sau: - Khảo sát đặc điểm lâm sàng của u nguyên bào ống tủy ở độ tuổi trên 15 tuổi. - Khảo sát đặc điểm mô học của u nguyên bào ống tủy thuộc nhóm tuổi này. - Đánh giá các yếu tố tiên lượng cho bệnh nhân thuộc nhóm tuổi này. PHƯƠNG PHÁP VÀ TƯ LIỆU NGHIÊN CỨU Hồi cứu 12 trường hợp u nguyên bào ống tuỷ độ tuổi trên 15 tuổi đã được chẩn đoán và điều trị có hồ sơ, kết quả giải phẫu bệnh và hình ảnh học đầy đủ tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu là thống kê cắt ngang mô tả và xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0. KẾT QUẢ Tuổi mắc bệnh Trong 12 trường hợp u nguyên bào ống tủy ở người lớn, tuổi mắc bệnh trải rộng từ 16 – 47 tuổi, tuổi trung bình là 26,16 tuổi (độ lệch chuẩn 12,55 tuổi). Giới mắc bệnh Giới nam (58,33%) mắc bệnh cao hơn giới nữ (41,67%). Tỉ lệ Nam:Nữ = 1,40:1. Khoảng thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán Khoảng thời gian từ khi có triệu chứng (nhức đầu, nôn ói,) đến khi được chẩn đoán 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 58,33% 8,33% 8,33% 8,33% 16,67% Biểu đồ 1: Phân bố u nguyên bào ống tủy theo độ tuổi mắc bệnh 0% 0% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 157 và điều trị, sớm nhất là vài ngày, trễ nhất là trên 2 năm, trung bình là 3 tháng (75%). Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân than phiền nhiều nhất là triệu chứng nhức đầu (100%), kế đến là nôn ói (50%), chóng mặt (33,33%), đi loạng choạng (66,67%). Ngoài ra còn có các triệu chứng khác ít gặp như : mờ mắt (25%), yếu nửa người (25%). Triệu chứng thực thể Phần lớn là khi đã có tình trạng tắc nghẽn ở não thất IV gây tăng áp lực nội sọ thứ phát, biểu hiện trên khám lâm sàng là phù gai thị (83,33%), triệu chứng thất điều là biểu hiện tình trạng tổn thương tại tiểu não (91,67%). Ngoài ra những triệu chứng khác ít gặp như: liệt nửa người (25%), liệt dây thần kinh sọ IV (8,33%), VI (8,33%). Giải phẫu bệnh của u Theo phân độ của WHO 2007, u nguyên bào ống tủy chia làm bốn nhóm phụ(8). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: Nhóm 1: UNBOT sinh sợi (50%). Nhóm 2: UNBOT nốt lớn (0%). Nhóm 3: UNBOT thoái sản (41,7%) Nhóm 4: UNBOT tế bào lớn (8,3%). 0% 10% 20% 30% 40% 50% óPm 1 óPm 3 3-D Column 1 Biểu đồ 2: Tỉ lệ phân bố u nguyên bào ống tủy. .U nguyên bào ống tủy sinh sợi (HE x200) N.M.Hải, Nam, 19t, MS: B3012. Khối u bán cầu tiểu não (T), d=35mm Hình U nguyên bào ống tủy thoái sản N.V.Tâm, Nam, 47t, MS: A2489 Khối u bán cầu tiểu não (P), d=35mm, HE x200. U nguyên bào ống tuỷ tế bào lớn: T.T.Thuỷ, Nữ 38t, MS: B2792. Khối u thùy nhộng tiểu não, d=38mm, HE x200. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 158 Vị trí của u Vị trí thường gặp của u nguyên bào ống tủy ở người lớn là bán cầu tiểu não (66,67%) chia đều cho hai bán cầu tiểu não. Thùy nhộng tiểu não ít gặp hơn chiếm tỉ lệ (33,33%). Kích thước khối u và dãn não thất Tỉ lệ dãn não thất và kích thước khối u. Dãn não thất Không dãn não thất d≥3cm 10 1 d<3cm 0 1 Tổng 10(83,33%) 2(16,67%) Khối u có kích thước nhỏ nhất 18,33mm, lớn nhất 50mm. Kích thước trung bình 38,05mm (độ lệch chuẩn 9,06). Tỉ lệ dãn não thất trong nghiên cứu này chiếm 83,33% các trường hợp. Không dãn não thất chiếm tỉ lệ 16,67%. BÀN LUẬN Tuồi mắc bệnh Ở người lớn, tuổi thường gặp từ 16 tuổi đến 20 tuổi có 7 trường hợp chiếm tỉ lệ 58,33%. Năm trường hợp còn lại trải đều trong các nhóm tuổi: 20-29 tuổi, có 1 trường hợp, chiếm tỉ lệ 8,33%; 30-39 có 1 trường hợp chiếm 8,33%; 40-49 tuổi có 3 trường hợp chiếm tỉ lệ 25%. Theo tác giả Giordana và cộng sự (1999)(6), độ tuổi chiếm tỉ lệ nhiều nhất từ 20-29 tuổi 31,11%, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên độ tuổi 16-20 theo nghiên cứu của Giordana(6) chiếm tỉ lệ 17,11% thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Cho thấy tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ hơn tác giả khác. Giới mắc bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, giới nam (58,33%) cao hơn giới nữ (41,67%). Tỉ lệ nam:nữ = 1,40:1. Phù hợp với nghiên cứu của tác giả Rodriguez và cộng sự (1,38:1)(1). Tuy nhiên thấp hơn nghiên cứu của Giordana (2,4:1). Không thấy có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán khoảng 3 tháng chiếm khoảng 75% (9 trường hợp). Theo Riffaud Lvà cộng sự (2009), có 15 trường hợp chiếm tỉ lệ 55% dưới 3 tháng(5). So sánh với tác giả Riffaud L, chúng tôi nhận thấy người bệnh của chúng tôi được chẩn đoán trễ hơn, điều này có thể giải thích có thể do điều kiện khám bệnh chuyên khoa không thuận lợi, và phương tiện chẩn đoán chưa hiện đại. Triệu chứng cơ năng Theo tác giả Riffaud Lvà cộng sự, triệu chứng đau đầu chiếm 93%, nôn ói chiếm 78%, đi loạng choạng chiếm 56%(5). Theo Koeller, đau đầu chiếm khoảng 70%, nôn ói chiếm khoảng 80%(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng đau đầu (100%), đi loạng choạng (91,67%) cao hơn các tác giả khác, tuy nhiên triệu chứng nôn ói thấp hơn (50%) so với các tác giả khác. Triệu chứng thực thể Theo Riffaud L(5), triệu chứng phù gai thị chiếm 60%, thất điều chiếm 56%. Triệu chứng phù gai thị trong nghiên cứu của chúng tôi là 83,33%, triệu chứng thất điều 91,67%. Điều này có thể giải thích do bệnh nhân chúng tôi đến nhập viện trễ, nên đã có biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội sọ và hội chứng tiểu não rõ ràng. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có 3 trường hợp liệt dây thần kinh sọ (25%) phù hợp với nghiên cứu của Riffaud Lcó 3 trường hợp (6,67%) có liệt dây thần kinh sọ(5). Giải phẫu bệnh của u Trong 12 trường hợp u nguyên bào ống tủy có 6 trường hợp (50%) thuộc nhóm 1, 5 trường hợp (41,67%) thuộc nhóm 3 và 1 trường hợp (8,33%) thuộc nhóm 4. Theo tác giả Rodriguez(1), nhóm 1 có tỉ lệ 25%. Theo tác giả Leonard (2001)(2), nhóm 1 chiếm 43%, nhóm 3 chiếm 45%. So sánh với các tác giả, chúng tôi nhận thấy nhóm 1 trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu khác., tuy nhiên có nhóm 3 thấp hơn nghiên cứu khác. Nhóm 4 thì không có sự khác biệt nhau giữa các nghiên cứu, đều xuất hiện 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 159 trường hợp trong các nghiên cứu, của chúng tôi (8,33%) và các tác giả khác (2-4%). Nhóm 2 hầu như không thấy xuất hiện ở độ tuổi này. Vị trí khối u Theo tác giả Rodriguez và cộng sự, tỉ lệ u nguyên bào ống tủy xuất hiện ở bán cầu tiểu não là 45%, thùy nhộng là 15%, còn lại 40% là các vị trí khác như não thất IV, khoang dưới nhện, góc cầu tiểu não. Theo nghiên cứu của Hubbard (1989), tỉ lệ u ở bán cầu tiểu não là 61,76%, thùy nhộng là 38,24%(3), phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ u xuất hiện ở bán cầu tiểu não (66,67%) cao hơn so với thùy nhộng tiểu não (33,33%), cho thấy người lớn có tỉ lệ u xuất hiện cao hơn so với trẻ em. Theo tác giả Koeller, điều này có thể được giải thích do các tế bào không biệt hóa di chuyển từ màng tủy sau về phía bên và phía trước tiểu não. Trong những năm đầu đời, các tế bào này cư trú tại thùy nhộng tiểu não, khi các tế bào này phát triển thành khối u sẽ cư trú tại vị trí này. Những năm sau này, các tế bào này có khuynh hướng di chuyển sang bên bán cầu tiểu não, và phát triển thành khối u ở bán cầu tiểu não và càng rời xa đường giữa của thùy nhộng tiểu não(4). Về kích thước khối u và dãn não thất Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ dãn não thất chiếm 83,33% các trường hợp và các khối u đều có kích thước trên 3cm. Tỉ lệ giãn não thất thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Kornienko V (90%) (2009)(7), tuy nhiên cao hơn nghiên cứu của tác giả Riffaud L (60%)(5). KẾT LUẬN U nguyên tuỷ bào ống tuỷ là loại u ác tính, thường gặp trong các u não ở trẻ em. Tuy nhiên có một số trường hợp xuất hiện ở người lớn với biểu hiện khác biệt so với trẻ em. Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy u xảy ra ở độ tuổi 16-20 tuổi, tuổi trung bình là 26,16 tuổi (độ lệch chuẩn là 12,55 tuổi). Giới nam nhiều hơn nữ (1,4:1). Các triệu chứng lâm sàng ở người lớn thường rõ ràng hơn so với trẻ nhỏ với các triệu chứng nhức đầu (100%), nôn ói (50%), phù gai thị (83,33%), thất điều (91,67%). U đa số có kích thước lớn hơn hoặc bằng 3cm (10/12 trường hợp) gây tắc nghẽn và dãn não thất (83,33%). Độ mô học thường gặp là u nguyên bào ống tuỷ sinh sợi (50%) và thoái sản (41,67%), còn u nguyên bào ống tủy tế bào lớn hiếm gặp 1 trường hợp (8,33%). Đánh giá tình trạng lâm sàng, độ mô học, hình ảnh học của u rất quan trọng để đưa ra phương pháp thích hợp, qua đó góp phần giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Giordana MT et al. (1999). “Epidemiology of Adult Medulloblastoma”, Int.J. Cancer, Italy, chapter 80, pp. 689-692. 2. Hubbard JL (1989), “Adult cerebellar medulloblastomas: the pathological, radiographic, and clinical disease spectrum”, J.Neurosurg, Vol.70, pp.536-544. 3. Koeller KK (2003). “Medulloblastoma: A Comprehensive Review with Radiologic-Pathologic Correlation”, Radiographics, pp.1613-1637. 4. Kornienko VN, Pronin IN (2009). “Infratentorial Tumors”, Diagnostic Neuroradiology, 1st edtion, chapter 7, pp.618-640. 5. Leonard JR (2001). “Large cell /anaplastic medulloblastomas and medullomyoblastomas: clinicopathological and genetic features”, J. Neurosurg, Vol 95, pp. 82-88. 6. Riffaud L et al. (2009). “Survival and prognostic in a series of adults of medulloblastoma”, J.Neurosurg, Vol.111, pp.478-487. 7. Rodriguez FJ (2007). “Histopathology grading of adults medulloblastomas”, Cancer, American cancer society, Vol.109, No.12, pp.2557-2565. 8. Trần Quang Vinh (2007). “Chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật các u vùng não thất IV”, Luận án tiến sĩ Y học chuyên ngành Phẫu thuật đại cương, Đại học Y Dược TP. HCM. 9. Trương Văn Việt (2002). “U nguyên bào ống tủy”, Chuyên đề Ngoại thần kinh 2002. 10. Wiestle Otmar (2007). “The 2007 WHO Classification of Tumours of The Central Nervous System”, Acta Neuropathol, pp.97-109.