Ứng dụng liệu pháp xuống thang kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 407 ỨNG DỤNG LIỆU PHÁP XUỐNG THANG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN Ngô Thanh Bình*, Nguyễn Thị Mai Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả ứng dụng liệu pháp xuống thang (LPXT) dựa vào cấy định lượng dịch rửa phế quản – phế nang trong điều trị viêm phổi bệnh viện (VPBV). Phương pháp: Nghiên cứu thực nghiệm điều trị can thiệp lâm sàng. Kết quả: Từ 10/2008 đến 6/2009, có 82 trường hợp (t.h) VPBV (41 nam, 41 nữ), gồm 41 t.h được áp dụng LPXT kháng sinh (nhóm can thiệp) và 41 t.h nhóm chứng. Tuổi trung bình là 61 ± 17 tuổi. Điểm Glasgow là 9,4 ± 4,5. Điểm APACHE II là 17,6 ± 6,5. Thời gian khởi bệnh trung bình VPBV là 7,3 ± 4,5 ngày. Có 36,59% VPBV sớm (< 5 ngày) và 53,41% VPBV muộn (≥ 5 ngày). Viêm phổi do thở máy chiếm 29,27%. Vi khuẩn Gr (-) thường gặp: Enterobacter spp. (26%), Klebsiella pneumonia (17,4%), Pseudomonas aeruginosa (16,3%), Acinetobacter spp. (15,2%). Vi khuẩn Gr (+): Staphylococcus aureus (2,2%). Ngoài ra, Enterobacter spp. nhạy carbapenem (> 80%), kháng ertapenem (100%); Klebsiella pneumonia nhạy carbapenem (100%) và ofloxacin (> 85%); Pseudomonas aeruginosa nhạy carbapenem (> 80%) và piperacillin–tazobactam (87,5%); và Acinetobacter spp. nhạy colistin (100%) và ertapenem (33,3%). Hiệu quả áp dụng LPXT kháng sinh sau 14 ngày có cải thiện cao gấp 1,97 lần so với ở nhóm chứng (RR=1,97; 95%CI: 1,06–3,64; p=0,026). Đồng thời, số ngày trung bình điều trị tại khoa HSTC và số ngày trung bình cần hỗ trợ máy thở ở nhóm can thiệp ngắn hơn so với ở nhóm chứng (18,4±7,4 và 14,8±8 so với 24,6±13,4 và 21,3±13,8 ngày). Số BN hết VPBV được chuyển trại ở nhóm can thiệp cũng nhiều hơn và gấp 1,55 lần so với ở nhóm chứng (75,6% so với 53,7%) (RR=1,55; 95%CI: 1,1–2,2; p= 0,012). Tỉ lệ tử vong ở nhóm can thiệp thấp hơn ở nhóm chứng (17,1% so với 36,6%) (p=0,046). Kết luận: Hiệu quả điều trị của LPXT kháng sinh cho tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ tử vong thấp, rút ngắn thời gian nằm viện, góp phần làm giảm chi phí điều trị và giảm nguy cơ VK đề kháng đa kháng sinh. Từ khóa: viêm phổi bệnh viện, liệu pháp xuống thang, điều trị theo kinh nghiệm ABSTRACT APPLYING THE ANTIBIOTIC DE-ESCALATION THERAPY IN THE TREATMENT OF HOSPITAL- ACQUIRED PNEUMONIA Ngo Thanh Binh, Nguyen Thi Mai Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 407 - 414 Objective: To evaluate the effect of the antibiotic de-escalation therapy in the treatment of hospital-acquired pneumonia (HAP). Method: Clinical experimental study. Results: From 10/2008 to 6/2009, there were 82 cases of HAP (41 male and 41 female), included 41 cases applied the antibiotic de-escalation therapy (the trial group) and 41 cases of the controlled group. The average age was 61 ± 17. GCS was 9.4 ± 4.5. APACHE II was at 17.6 ± 6.5. The average onset time of HAP was 7.3 ± 4.5 days. There were 36.59% cases of early HAP (< 5 days) and 53.41% cases of late HAP (≥ 5 days). Pneumonia induced by mechanical ventilation occupied 29.27%. Negative gram bacteria were common in HPA such as * Bộ môn Lao và bệnh Phổi ĐHYD-TPHCM, ** Khoa hồi sức tích cực – BV Nhân dân 115 Tác giả liên hệ: ThS. BS Ngô Thanh Bình. ĐT: 0908.955.945 Email: bsthanhbinh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 408 Enterobacter spp. (26%), Klebsiella pneumonia (17.4%), Pseudomonas aeruginosa (16.3%), and Acinetobacter spp. (15.2%). Positive gram bacteria was common in HAP as Staphylococcus aureus (2.2%). Besides, Enterobacter spp. was sensitive with carbapenem (> 80%) and was resistant to ertapenem (100%); Klebsiella pneumonia was sensitive with carbapenem (100%) and ofloxacin (> 85%); Pseudomonas aeruginosa was sensitive with carbapenem (> 80%) and piperacillin–tazobactam (87.5%); and Acinetobacter spp. was sensitive with colistin (100%) and ertapenem (33.3%). The effect of the antibiotic de-escalation therapy after 14 days in the trial group had improved 1.97 times higher than in the controlled group (RR=1.97; 95%CI: 1.06–3.64; p=0.026). Simultaneously, the average time for treating at ICU and the average time for mechanical ventilation in the trial group were shorter than in the controlled group (18.4±7.4 and 14.8±8 days versus 24.6±13.4 and 21.3±13.8 days). HAP patients cured and transferred from ICU to another unit were more and were 1.55 times higher in the trial group than in the controlled group (75.6% versus 53.7%) (RR=1.55; 95%CI: 1.1–2.2; p= 0.012). Rate of death in the trial group was lower than in the controlled group (17.1% versus 36.6%) (p=0.046). Conclusion: The effect of the antibiotic de-escalation therapy has high rate of success, low rate of death, and shortened period of hospitalization in order to cut down expenditures for treatment and to decrease risk of multi- antibiotic resistant bacteria. Keywords: hospitalized-acquired pneumonia, de-escalation therapy, experienced therapy. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) luôn là vấn đề thời sự của y học với tỉ lệ mắc bệnh gia tăng và tỉ lệ tử vong tăng cao (24 – 76% tại Hoa Kỳ và Châu Âu và 42% tại bệnh viện Chợ Rẫy)(8,12,13,14). Theo khuyến cáo của Hội lồng ngực Hoa Kỳ/ Hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (ATS/ IDSA) (2005)(1), và Hội hóa trị liệu kháng sinh Anh quốc (BSAC) (2008)(7), chiến lược điều trị VPBV hiện nay là bắt đầu với kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt ngay khi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng (làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong). Kế tiếp, tùy theo diễn tiến lâm sàng và kết quả VK học, bệnh nhân (BN) sẽ được chọn lựa có áp dụng liệu pháp xuống thang – điều trị theo kháng sinh đồ. Tại Việt nam, tình hình VPBV diễn biến ngày càng phức tạp, đặc biệt tại các khoa hồi sức tích cực, với các chủng VK đề kháng đa kháng sinh tăng lên làm cho việc điều trị trở nên khó khăn (2,10,13,14). Đồng thời, qua tham khảo tài liệu trong nước, áp dụng liệu pháp xuống thang kháng sinh trong điều trị VPBV vẫn còn chưa rõ ràng. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả liệu pháp xuống thang (LPXT) dựa vào cấy định lượng dịch rửa phế quản–phế nang (PQ- PN) trong điều trị VPBV tại khoa hồi sức tích cực (HSTC) nhằm mục đích góp phần làm giảm chi phí điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm nguy cơ VK đề kháng đa kháng sinh. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả một số đặc điểm dân số học, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VPBV. Định danh vi khuẩn bằng cấy định lượng dịch rửa PQ-PN qua nội soi phế quản và xác định độ nhạy, tỉ lệ đề kháng kháng sinh của VK. Đánh giá hiệu quả liệu pháp xuống thang kháng sinh trong điều trị VPBV. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thực nghiệm điều trị can thiệp lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các BN trên 15 tuổi, không có bệnh lý nhiễm khuẩn tại nhu mô phổi trong vòng 48 giờ sau nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện (BV) Nhân Dân 115 từ tháng 10/2008 đến 6/2009, thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chọn bệnh Theo Hiệp hội hóa trị liệu kháng sinh Anh quốc (BSAC)(7): Xuất hiện thâm nhiễm mới trên X-quang phổi, và: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 409 Có tối thiểu 2 trong các dấu hiệu sau: - Khạc đàm mủ mới hoặc gia tăng lượng đàm. - Tăng nhu cầu cung cấp oxy - Sốt > 38,30C - Bạch cầu 10.000 tế bào/mm3 Riêng viêm phổi do thở máy (VPTM), có một trong các dấu hiệu phụ sau: tăng tần số thở, tăng thông khí phút, giảm dung tích sống, oxy hóa máu giảm. Tiêu chuẩn loại trừ BN ≤ 15 tuổi; lao phổi đang điều trị; tình trạng suy giảm miễn dịch (HIV, AIDS, ghép tạng); bệnh lý máu ác tính; số lượng bạch cầu hạt < 1.000 tế bào/mm3; VP có liên quan chăm sóc y tế; và những trường hợp không hợp tác nghiên cứu. Mẫu nghiên cứu: được phân bố ngẫu nhiên vào 2 nhóm sau Nhóm can thiệp (NCT): những BN được áp dụng LPXT kháng sinh theo ATS/ IDSA. Nhóm chứng (NC): những BN được điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm của các bác sĩ khác trong khoa. Việc thay đổi điều trị kháng sinh ở những BN này tùy thuộc kết quả kháng sinh đồ và tình trạng đáp ứng lâm sàng của BN. Dựa vào báo cáo của Hiệp hội hóa trị liệu kháng sinh Anh quốc (BSAC) (7), tỉ lệ tử vong của VPBV trong điều trị không áp dụng LPXT kháng sinh là 30 – 70% và có áp dụng LPXT kháng sinh là 13 - 19%, và theo công thức tính cỡ mẫu như sau: Chúng tôi tính được cỡ mẫu nghiên cứu là: nNCT = nNC = 41 trường hợp. Phương pháp tiến hành nghiên cứu BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng VPBV của BSAC được đưa vào nghiên cứu: - Khai thác hành chánh, tiền căn, bệnh sử, và xác định bệnh lý cơ bản kèm theo nếu có - Khám lâm sàng (LS): đo dấu hiệu sinh tồn (nhịp tim, nhịp mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác). Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow (GCS) (nếu BN có GCS < 11 sẽ được đặt ống nội khí quản ngay và loại khỏi nghiên cứu). Đo SpO2. Khám tim, phổi và các cơ quan khác. - Xét nghiệm cận lâm sàng: đo khí máu động mạch (KMĐM) (ngay trước bắt đầu thở máy); chụp X quang phổi; công thức máu, đường máu, chức năng gan (SGOT, SGPT, Bilirubin), chức năng thận (BUN, Creatinin), ion đồ máu, soi cấy đàm, điện tâm đồ; siêu âm tim, tìm độc chất,... - Đánh giá mức độ nặng của BN nhập khoa HSTC theo thang điểm APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) là thang điểm tổng hợp của 14 chỉ số về lâm sàng và cận lâm sàng, để đánh giá tổng trạng và tiên lượng tử vong của BN. - Phân chia mẫu nghiên cứu thành hai nhóm qua bóc thăm (chẵn, lẻ): NCT và NC - Nội soi phế quản và rửa PQ-PN lấy dịch rửa để cấy định lượng, làm kháng sinh đồ và xác định độ nhạy, tỉ lệ đề kháng kháng sinh của VK. - Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm tùy theo VPBV sớm hay muộn và tình trạng nặng của BN. Đồng thời, theo dõi và ghi nhận các thay đổi của BN trong suốt quá trình điều trị. - Đánh giá hiệu quả liệu pháp xuống thang kháng sinh tại các thời điểm: ngày thứ 3, ngày thứ 7, ngày thứ 14 của điều trị và khi BN chuyển trại hay tử vong. Xử lý thống kê Dùng phần mềm SPSS 17.0. và STATA 8.0 để nhập, quản lý dữ liệu và phân tích thống kê. Kết quả được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ. Phép kiểm t-test cho những biến số liên tục (tính trung bình và độ lệch chuẩn). Trường hợp n < 30 sử dụng phép kiểm Mann – Whitney. (Zα/2 + Zβ)2 . R + 1 R . p. q n = (p1 – p2)2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 410 Phép kiểm χ2 cho những biến số không liên tục (so sánh các tỉ lệ). Trong những trường hợp phép kiểm χ2 không phù hợp, phép kiểm Fisher’s exact được sử dụng. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Các mối liên quan được xem xét bằng tỉ số nguy cơ tương đối (RR) với độ tin cậy 95% (95%CI). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 10/2008 đến 6/2009, có 82 trường hợp (t.hợp) VPBV được thu dung, trong đó 41 t.hợp được áp dụng LPXT kháng sinh theo ATS/ IDSA và 41 t.hợp thuộc nhóm chứng. Một số đặc điểm chung của BN VPBV Bảng 1: Đặc điểm chung của BN VPBV Đặc điểm Phân bố Kết quả NCT NC p < 40 12 (14,63%) 4 8 40 – 60 23 (28,05%) 10 13 > 60 47 (57,32%) 27 20 0,251 Tuổi Trung bình 61 ± 17 64 ± 18 57 ± 16 - Giới tính Nam: Nữ 41: 41 22: 20 19: 21 - CGS Trung bình 9,4 ± 4,5 8,4 ± 3,6 10 ± 5,6 - ≤ 8 7 (8,54%) 3 4 9 – 16 27 (32,93%) 10 17 17 – 24 34 (41,46%) 20 14 ≥ 25 14 (17,07%) 8 6 0,347 APACHE II (điểm) Trung bình 17,6 ± 6,5 19,4 ± 7 15 ± 5,8 - Thần kinh trung ương 42 (51,22%) 22 20 Thần kinh ngoại biên 8 (9,76%) 4 4 Bệnh lý tuyến giáp 2 (2,44%) 0 2 Suy hô hấp 6 (7,32%) 2 4 Ngộ độc cấp 8 (9,76%) 6 2 Rối loạn điện giải 2 (2,44%) 0 2 Suy thận cấp 3 (3,66%) 0 3 Rối loạn tăng đường huyết 4 (4,88%) 2 2 Rối loạn tim mạch 5 (6,1%) 5 0 Biểu hiện rối loạn bệnh lý chính lúc nhập viện Suy gan cấp 2 (2,44%) 0 2 0,053 Có 66 (80,49%) 31 35 Tiền căn bệnh lý cơ bản Không 16 (19,51%) 10 6 0,265 VPBV sớm < 5 ngày 30 (36,59%) 16 14 VPBV muộn ≥ 5 ngày 52 (63,41%) 25 27 0,647 Số ngày chẩn đoán Trung bình 7,3 ± 4,5 6,8 ± 4,2 8 ± 5,3 - Viêm phổi do thở máy (VPTM) 24 (29,27%) 12 (29,3%) 12 (29,3%) - - Tuổi trung bình là 61 ± 17. Đa số BN trên 40 tuổi (85,37%). Tỉ lệ mắc bệnh nam:nữ là 1:1. Điểm Glasgow trung bình là 9,4 ± 4,5. Điểm APACHE II trung bình là 17,6 ± 6,5, tương ứng với tỉ lệ tử vong tiên đoán là 30,4% ± 17%. - Bệnh nhân nhập viện vì các biểu hiện rối loạn bệnh lý chính là rối loạn thần kinh trung ương (51,22%) (gồm xuất huyết não, nhồi máu não, viêm não-màng não, xuất huyết dưới nhện,); kế đến là rối loạn thần kinh ngoại biên (9,76%) (gồm bệnh thần kinh vận động, nhược cơ, hội chứng Guillain Barré,); ngộ độc cấp (9,76%) (gồm ngộ độc phospho hữu cơ, paraquat, thuốc hướng thần kinh,). - Đa số có tiền căn bệnh lý cơ bản (80,49%), chủ yếu là di chứng tai biến mạch máu não (10 t.hợp), tăng huyết áp (11 t.hợp), bệnh lý tim mạch mãn (8 t.hợp), đái tháo đường (8 t.hợp), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 411 bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (6 t.hợp). Ngoài ra, còn gặp một số bệnh lý khác ít xảy ra hơn như suy kiệt (5 t.hợp), suy thận mãn (4 t.hợp), bệnh gan mãn (4 t.hợp), nghiện rượu (4 t.hợp), động kinh (4 t.hợp), ung thư (2 t.hợp). - Đặc điểm bệnh nhân giữa hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Định danh vi khuẩn bằng cấy định lượng dịch rửa PQ-PN Bảng 2: Phân bố vi khuẩn theo VPBV, VPTM sớm và muộn: Định danh vi khuẩn N (%) VPBV sớm VPBV muộn Staphylococcus aureus 2 (2,44%) 0 2 (3,2%) Proteus 5 (6,1%) 5 (17%) 0 Escherichia coli 9 (10,98%) 6 (21%) 3 (4,8%) Klebsiella pneumonia 16 (19,51%) 9 (31%) 7 (11,1%) Enterobacter spp. 24 (29,27%) 9 (31%) 15 (23,8%) Pseudomonas aeruginosa 15 (18,29%) 0 15 (23,8%) Acinetobacter spp. 14 (17,07%) 0 14 (22,2%) Alcaligene spp. 1 (1,22%) 0 1 (1,6%) Stenotrophomonas marcescens 4 (4,88%) 0 4 (6,3%) Citrobacter freundii 2 (2,44%) 0 2 (3,2%) Các VK gây VPBV sớm thường gặp là Enterobacter spp., Klebsiella pneumonia, Escherichia coli và Proteus. Các VK gây VPBV muộn thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Hiệu quả liệu pháp xuống thang kháng sinh trong điều trị VPBV Bảng 3: Hiệu quả điều trị với kháng sinh giữa 2 nhóm nghiên cứu: Đáp ứng điều trị NCT NC RR (95% CI) p Có cải thiện 11 (26,8%) 8 (19,5%) Sau 3 ngày Không cải thiện 30 (73,2%) 33 (80,5%) 1,38 (0,6 – 3,1) 0,432 Có cải thiện 20 (62,5%) 18 (50%) Sau 7 ngày Không cải thiện 12 (37,5%) 18 (50%) 1,25 (0,8 – 1,9) 0,300 Có cải thiện 12 (75%) 8 (38%) Sau 14 ngày Không cải thiện 4 (25%) 13 (62%) 1,97 (1,06 – 3,64) 0,026 Sau 14 ngày điều trị, BN thuộc NCT có đáp ứng với điều trị nhiều hơn NC một cách có ý nghĩa thống kê (p=0,026). Bảng 4: So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm nghiên cứu Kết quả điều trị NCT NC RR (95% CI) p Có 7 (17%) 15 (36,6%) Tử vong Không 34 (83%) 26 (63,4%) 0,47 (0,2 – 1,02) 0,046 Có 3 (7,3%) 6 (14,6%) Hết VPBV, còn nằm ở HSTC Không 38 (92,7%) 35 (85,4%) 0,5 (0,13 – 1,86) 0,289 Có 31 (75,6%) 20 (48,8%) Hết VPBV, được chuyển trại Không 10 (24,4%) 21 (51,2%) 1,55 (1,1 – 2,2) 0,012 Số ngày trung bình điều trị tại khoa HSTC 18,4 ± 7,4 24,6 ± 13,4 Số ngày trung bình cần thở máy hỗ trợ 14,8 ± 8 21,3 ± 13,8 NCT ít tử vong, ít thở máy hơn, với số ngày trung bình điều trị tại khoa HSTC cũng ngắn hơn và hiệu quả điều trị hết VPBV cao hơn NC một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05). BÀN LUẬN Đặc điểm BN VPBV trong nghiên cứu Theo bảng 1, kết quả nghiên cứu cho thấy độ tuổi mắc VPBV trung bình là 61 ± 17 tuổi. Nhóm BN > 60 tuổi chiếm đa số trong dân số nghiên cứu (57,3%). Điểm Glasgow (GSC) trung bình là 9,4 ± 4,5. Điểm APACHE II trung bình là 17,6 ± 6,5 điểm, tương đương tỉ lệ tiên đoán tử vong trong khoảng 30,4 ± 17%. Có 30 trường hợp (35%) xảy ra VPBV sớm (< 5 ngày), trong khi đó, có đến 52 trường hợp (63,41%) xảy ra VPBV muộn (≥ 5 ngày). Do đó, cần quan tâm thời gian chẩn đoán VPBV càng sớm càng tốt để chọn lựa kháng sinh ban đầu thích hợp, và tránh lạm dụng KS quá mức. Ngoài ra, số trường hợp VPBV có liên quan đặt NKQ – thở máy trong 24 giờ đầu chiếm 29,27%, nhiều hơn so với các nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ (3),(8,8) (9 – 28%). Mặt khác, thời gian khởi phát VPBV trung bình là 7,3 ± 4,5 ngày kể từ ngày nhập viện, tương tự như Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 412 một nghiên cứu đa trung tâm tại 20 đơn vị HSTC của nước Hoa Kỳ (7,3 ± 6,9 ngày) (8), nhưng hơi lâu hơn một chút so với một nghiên cứu tại Canada là 5 ngày (5). Khoa HSTC chủ yếu nhận điều trị các bệnh lý nội khoa nặng, nguy ngập tính mạng, bao gồm các bệnh lý tim mạch, hô hấp, thần kinh, nội tiết... Tuy nhiên tần suất mắc VPBV, VPTM thường gặp trên các bệnh lý thần kinh trung ương (xuất huyết não, nhồi máu não, viêm não- màng não, xuất huyết dưới nhện) chiếm 51,2%; bệnh lý thần kinh ngoại biên (bệnh lý thần kinh vận động, nhược cơ, hội chứng Guillain Barré) chiếm 9,8%. Các BN này lệ thuộc máy thở lâu ngày. Vì vậy, cần chú ý tăng cường phòng chống nhiễm khuẩn BV cũng như cai – bỏ máy thở sớm cho những BN này. Ngoài ra, VPBV cũng gặp trên BN nhập viện vì ngộ độc cấp (phospho hữu cơ, paraquat, thuốc hướng thần kinh), chiếm 9,8% trường hợp nhập viện. Tỉ lệ này cao hơn ở các nghiên cứu khác do đặc điểm khoa HSTC của chúng tôi còn bao gồm một đơn vị chống độc. Ngoài ra, những đặc điểm BN VPBV giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Điều này có nghĩa đặc điểm BN giữa hai nhóm tương đối tương đồng. Đặc điểm VK phân lập được qua cấy định lượng dịch rửa PQ-PN Trong nghiên cứu này, theo kết quả bảng 2, tỉ lệ mẫu cấy dương tính có từ 2 loại VK trở lên chiếm 12,2%, ít hơn nhiều so với các nghiên cứu khác ở trong nước và ở trên thế giới (từ 19,7 – 24,5%)(2,7,14). So sánh tỉ lệ VK phân lập được qua các nghiên cứu trong và ngoài nước: Bảng 5: Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được qua các nghiên cứu Loại vi khuẩn Kết quả BV Bạch Mai(2) BV Chợ Rẫy(14) Hoa Kỳ(9) Pháp (12) Staphylococcus aureus 2,2 12,7 11,3 20 27 Escherichia coli 9,8 2,8 16,5 4 13 Loại vi khuẩn Kết quả BV Bạch Mai(2) BV Chợ Rẫy(14) Hoa Kỳ(9) Pháp (12) Klebsiella pneumonia 17,4 13,3 6,4 8 4 Proteus spp. 5,4 5,4 - - Enterobacter spp. 26 2,1 1,3 9 4 Pseudomonas aeruginosa 16,3 20,6 20,6 21 17 Acinetobacter spp. 15,2 43,3 14,1 6 2 Alcaligene spp. 1 1,2 - - - Stenotrophomona s marcescens 4,4 2,2 - - - Citrobacter freundii 2,2 - - - - Chúng tôi nhận thấy nổi bật VK Enterobacter spp. gây bệnh tại khoa là chủ yếu. Trong khi đó, Pseudomonas aeruginosa là tác nhân phân lập được chủ yếu ở các nghiên cứu còn lại. Tuy nhiên, tỉ lệ Pseudomonas aeruginosa tìm được cũng tương đương các tác giả khác (13 – 21%)(5,6,8,11). Tỉ lệ nhiễm Acinetobacter spp. đa kháng thuốc tìm thấy tương tự ở khoa HSTC thuộc BV Chợ Rẫy(13), thấp hơn nhiều ở BV Bạch Mai(2). Tỉ lệ này cao hơn nhiều trong các nghiên cứu ngoài nước. Ngược lại, vi khuẩn Gr (+) phân lập được thấp hơn, cụ thể tỉ lệ VK Staphylococcus aureus là 2,2%, trong khi đó tỉ lệ này lại chiếm khá cao xảy ra ở Châu Âu và Bắc Hoa Kỳ (20 – 30%)(5,8). Phân loại theo thời gian khởi phát bệnh, nguyên n