Ứng dụng thang điểm SOFA trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng tại khoa Hồi sức cấp cứu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 74 ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM SOFA TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG HUYẾT NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU Huỳnh Quang Đại*, Trương Dương Tiển**, Phạm Thị Ngọc Thảo** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thang điểm SOFA được phát triển nhằm mô tả một cách khách quan và định lượng mức độ suy cơ quan theo thời gian và tiên đoán tử vong những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu. Mục tiêu: Đánh giá độ chính xác của thang điểm SOFA trong tiên lượng tử vong những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu quan sát đoàn hệ tiến cứu trên những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy với 34 giường nội ngoại khoa kết hợp từ tháng 3/2010 đến tháng 9/2010. Kết quả: 43 bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng được theo dõi và đánh giá điểm SOFA lúc nhập ICU, sau 24 giờ, sau 48 giờ và được theo dõi cho đến khi xuất khoa. Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 56 tuổi, tỉ lệ tử vong là 46,5%. Điểm APACHE II trung bình là 18,12 ± 6,78 điểm. Điểm SOFA trung bình ngày nhập ICU, sau 24 giờ, sau 48 giờ lần lượt là 10,42 ± 3,4 điểm; 9,86 ± 4,2 điểm và 8,86 ± 5,1 điểm; với diện tich dưới đường cong ROC là 0,725; 0,842 và 0,892. Các thang điểm đều có giá trị p của thống kê Hosmer-Lemeshow >0,05. Kết luận: Thang điểm SOFA có độ phân tách và độ chuẩn hóa tốt trong tiên đoán tử vong những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng tại khoa hồi sức cấp cứu. Từ khóa: SOFA, APACHE II, nhiễm trùng huyết nặng, Hồi sức cấp cứu (ICU), tiên lượng tử vong. ABSTRACT APPLICATION OF THE SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE IN PREDICTING OUTCOME IN ICU PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS Huynh Quang Dai, Truong Duong Tien, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 – 2011: 74 - 78 Background: The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score was developed to objectively quantify the severity of patients’ illness, based on the degree of organ dysfunction, and used to predict mortality in intensive care unit (ICU) septic patients. Objective: To evaluate the usefulness of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score in predicting mortality of severe sepsis patients in ICU. Design: Prospective, observational cohort study on severe sepsis patients conducted from March to September, 2010 in 34-bed medicosurgical ICU at Cho Ray hospital in HCM city, Viet Nam Results: Forty three consecutive severe sepsis patients admitted to the ICU, for whom the SOFA score was calculated on admission, after 24 hours and after 48 hours and patients followed till discharge from ICU. Mean * Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc – ĐHYD TP.HCM; ** Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Quang Đại ĐT: 0908704668 Email: dai.huynh@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 75 age was 56 years old and the mortality rate was 46.5%. The APACHE II score was 18.12 ± 6.78 points. The mean SOFA score on admission, 24h, 48h was 10.42 ± 3.4 points, 9.86 ± 4.2 points, 8.86 ± 5.1 points, and AUC of receiver operating characteristic (ROC) curve was 0.725, 0.842, 0.892, respectively.The p value of Hosmer- Lemeshow statistic > 0.05. Conclusion: The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score has good discrimination and calibration in predicting mortality of severe sepsis patients in ICU. Key words: SOFA, The Sequential Organ Failure Assessment score, APACHE II, severe sepsis, Intensive care unit (ICU), predicting outcome. ĐẶT VẤN ĐỀ: Đánh giá mức độ nặng của bệnh để tiên lượng và phân bố hợp lý các nguồn lực là nhiệm vụ quan trọng của các bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là tại khoa Hồi sức cấp cứu. Tuy nhiên, việc tiên lượng bệnh nhân một cách khoa học chỉ mới được phát triển gần đây với sự ra đời của các thang điểm đánh giá độ nặng bệnh tật như APACHE, SAPS, MPM, SOFA, MOSF, LODS Hầu hết các thang điểm này được suy ra từ phân tích hồi quy đa biến dựa trên những cơ sở dữ liệu lâm sàng lớn để tìm ra các yếu tố tương quan độc lập với biến cố tử vong. Thang điểm SOFA được hình thành từ hội nghị Hồi Sức Cấp Cứu Châu Âu tổ chức năm 1994 tại Paris. Ban đầu, từ SOFA được viết tắt từ “Sepsis-related Organ Failure Assessment score” (tạm dịch: thang điểm đánh giá suy cơ quan do nhiễm trùng huyết), nhằm mô tả một cách khách quan và định lượng mức độ suy cơ quan theo thời gian và đánh giá tử vong ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Sau đó, khi nhận ra rằng thang điểm SOFA có thể ứng dụng tốt cho những bệnh nhân điều trị tại khoa ICU mà không nhiễm trùng huyết, từ SOFA được hiểu như là “Sequential Organ Failure Assessment” (tạm dịch: thang điểm đánh giá suy cơ quan tuần tự theo thời gian)(1). Thang điểm SOFA đánh giá sáu hệ cơ quan chính bao gồm: hô hấp, tuần hoàn, thận, huyết học, gan và thần kinh trung ương. Điểm của mỗi hệ cơ quan được cho điểm từ 0 đến 4, phụ thuộc vào mức độ suy chức năng của chúng. Điểm SOFA tổng cộng là tổng điểm của các hệ cơ quan được tính lúc nhập viện và từng ngày trong thời gian điều trị(10). Ở các khoa ICU tại thành phố Hồ Chí Minh hiện nay, những thang điểm đánh giá độ nặng bệnh tật vẫn chưa được ứng dụng một cách rộng rãi. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng thang điểm SOFA trong tiên lượng và theo dõi bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu quan sát đoàn hệ tiến cứu Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nhập khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2010 được chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng theo tiêu chuẩn SCCM 1992 và 2001, được làm các xét nghiệm theo dõi đầy đủ theo các thông số trong thang điểm SOFA và APACHE II, thời gian điều trị tại khoa ≥ 48 giờ. Bệnh nhân được theo dõi đến lúc xuất khoa hay tử vong tại khoa. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân tử vong trong 48 giờ đầu nhập ICU, thiếu dữ liệu theo dõi. Định nghĩa biến số: SOFA_0: điểm SOFA trung bình ngày nhập ICU. SOFA_24: điểm SOFA trung bình sau 24 giờ nhập ICU. SOFA_48: điểm SOFA trung bình sau 48 giờ nhập ICU. SOFA_24_0: trung bình hiệu số điểm SOFA_24 và SOFA_0. SOFA_48_0: trung bình hiệu số điểm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 76 SOFA_48 và SOFA_0. APACHE II: trung bình điểm APACHE II ngày nhập ICU. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu Số liệu được nhập bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và xử lý bằng phần mềm SPSS 16, Medcalc. So sánh tỉ lệ phần trăm bằng phép kiểm χ2. So sánh trung bình bằng phép kiểm student (t). Phân tích đơn biến bằng phép kiểm χ2, tính nguy cơ tử vong tương đối RR. Dùng đường cong ROC, diện tích dưới đường cong (AUC) để so sánh độ phân tách của các thang điểm với nhau. Dùng phép kiểm Hosmer- Lomeshow để đánh giá độ chuẩn hoá của mô hình, với trị số C càng nhỏ, p càng lớn, mô hình càng có độ chuẩn hoá tốt. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 3/2010 đến tháng 9/2010, có 43 bệnh nhân được được chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng theo tiêu chuẩn SCCM 1994 và 2001. Có 20 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 46,5%. Đặc điểm bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng Đặc điểm Cả nhóm (n = 43) Tử vong (n = 20) Còn sống (n = 23) p Tuổi 56 ± 18,7 58,6 ± 20,4 53,5 ± 17,2 0,375 Nam 44,2% 42,9% 45,5% 0,554 Nhóm bệnh nội khoa 62,8% 61,9% 63,6% 0,582 Thời gian nằm ICU (ngày) 11,8 9,9 13,6 0,102 APACHE II 18,1 ± 6,8 21,3 ± 6,6 15,1 ± 5,6 0,002 SOFA_0 10,4 ± 3,4 11,8 ± 2,7 9,1 ± 3,5 0,007 SOFA_24 9,9 ± 4,2 12,4 ± 3,4 7,4 ± 3,4 0,0001 SOFA_48 8,9 ± 5,1 12,3 ± 3,9 5,6 ± 3,6 0,0001 SOFA_24_0 -0,56 ± 2,5 0,62 ± 2,7 -1,7 ± 1,7 0,002 SOFA_48_0 -1,56 ± 3,5 0,52 ± 3,4 -3,6 ± 2,3 0,0001 Nhận xét: các đặc điểm về tuổi, giới tính, thời gian nằm viện, nhóm bệnh lý nội ngoại khoa khác nhau không có ý nghĩa thống kê, trong khi đó, điểm số APACHE II trong 24 giờ đầu nhập ICU, điểm SOFA lúc nhập ICU, sau 24 giờ, sau 48 giờ và sự thay đổi điểm SOFA 24 giờ và 48 giờ so với lúc nhập ICU đều khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân tử vong và còn sống. Nhóm bệnh nhân tử vong có điểm SOFA tăng dần so với thời điểm nhập ICU, trong khi đó, nhóm bệnh nhân còn sống có điểm SOFA giảm theo thời gian. Giá trị tiên lượng của thang điểm SOFA Điểm SOFA ở các thời điểm AUC 95%CI Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu SOFA_0 0,725 0,568 – 0,850 >8 90% 48% SOFA_24 0,842 0,699 – 0,935 >8 85% 61% SOFA_48 0,892 0,760 – 0,966 >7 85% 83% APACHE II 0,735 0,578 – 0,857 >20 85% 52% Biểu đồ 1: Đường cong ROC của điểm SOFA trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng Nhận xét: Khi so sánh diện tích đường cong ROC cho thấy điểm SOFA sau 48 giờ có giá trị cao nhất, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với điểm APACHE II, điểm SOFA lúc nhập ICU, và điểm SOFA sau 24 giờ, với p<0,01. Tại thời điểm nhập ICU, điểm SOFA có giá trị tiên lượng tương đương APACHE II, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,911. Khả năng tiên đoán tử vong chính xác của điểm SOFA lúc nhập ICU, sau 24 giờ, sau 48 giờ lần lượt là 67%, 72% và 84%. Bệnh nhân có điểm SOFA tại thời điểm nhập ICU >8, tỉ lệ tử vong là 60%, so với nhóm còn lại Đ ộ nh ạy 100 – độ đặc hiệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 77 có tỉ lệ tử vong là 15,4%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,008, nguy cơ tử vong tương đối tăng 3,9 lần. Những bệnh nhân có điểm SOFA sau 48 giờ >7, tỉ lệ tử vong là 81%, so với nhóm còn lại có tỉ lệ tử vong là 13,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001, nguy cơ tử vong tương đối tăng 5,9 lần. Sự thay đổi điểm SOFA theo thời gian AUC 95%CI Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu SOFA_24_0 0,752 0,587 – 0,871 >0 91% 55% SOFA_48_0 0,833 0,688 – 0,929 ≥0 87% 75% Biểu đồ 2: Đường cong ROC của sự thay đổi điểm SOFA trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng Nhận xét: Sự thay đổi điểm SOFA sau 24 giờ và sau 48 giờ so với thời điểm nhập ICU cũng có khả năng tiên đoán tử vong tốt với khả năng tiên đoán chính xác lần lượt là 74% và 81%. Những bệnh nhân có điểm SOFA sau 24 giờ tăng hơn so với điểm SOFA lúc nhập ICU có tỉ lệ tử vong là 84,6%, so với nhóm còn lại có tỉ lệ tử vong là 30%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001, nguy cơ tử vong tương đối tăng 2,8 lần. Những bệnh nhân có điểm SOFA sau 48 giờ không giảm so với điểm SOFA lúc ICU có tỉ lệ tử vong là 83,3%, so với nhóm còn lại có tỉ lệ tử vong là 20%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001, nguy cơ tử vong tương đối tăng 4,2 lần. Tất cả các điểm SOFA đều có giá trị p của thống kê Hosmer-Lemeshow > 0,05. BÀN LUẬN Tỉ lệ tử vong theo nghiên cứu của chúng tôi ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng là 46,5%, kết quả này khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu MOSAICS thực hiện tại 150 khoa ICU của 16 nước khu vực châu Á với tỉ lệ tử vong là 44,9%. Cũng theo nghiên cứu này, những nước có thu nhập thấp như Việt Nam, Bangladesh, Nepal có tỉ lệ tử vong là 46,6%, tương đương nghiên cứu của chúng tôi(5). Điểm APACHE II và SOFA trung bình lúc nhập ICU của nghiên cứu chúng tôi lần lượt là 18,1 ± 6,8 và 10,4 ± 3,4 điểm. Nghiên cứu của Hoàng Văn Quang trên những bệnh nhân choáng nhiễm trùng có có điểm APACHE II và SOFA trung bình lúc nhập ICU lần lượt là 19,2 ± 3,3 và 8,6 ± 3,3 với tỉ lệ tử vong là 55,4%(4). Tương tự, nghiên cứu của Freitas và cộng sự có điểm APACHE II và SOFA trung bình lúc nhập ICU lần lượt là 20,6 ± 6,9 và 7,9 ± 3,7 với tỉ lệ tử vong là 57,1%(3). Trở lại nghiên cứu MOSAICS, điểm số APACHE II trung bình là 22,8 ± 8,7 điểm(5). Qua đó cho thấy bệnh nhân nhiễm trùng huyết trong nghiên cứu của chúng tôi có độ nặng tương đương với nhiều nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm nhập ICU, điểm SOFA có AUC của đường cong ROC khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với điểm APACHE II. Điều này tương tự kết quả của nhiều tác giả khác như Trương Ngọc Hải, Bota, Timsit(9,7,8). Cả hai thang điểm đều có độ chuẩn hóa tốt với p của thống kê Hosmer- Lemeshow > 0,05. Điểm SOFA tại thời điểm nhập ICU, sau 24 giờ, sau 48 giờ đều có giá trị tiên lượng tốt. Đặc biệt điểm SOFA ngày 3 có giá trị tiên lượng tốt nhất, với AUC của đường cong ROC là 0,892, độ nhạy và độ đặc hiệu trên 80%, cao hơn có ý nghĩa thống kê khi so sánh với điểm SOFA lúc nhập ICU, điểm SOFA sau 24 giờ và điểm APACHE II. Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của Trương Ngọc Hải Đ ộ nh ạy 100 – độ đặc hiệu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 78 cũng thực hiện tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy với AUC của đường cong ROC ở thời điểm ngày thứ nhất, thứ hai và thứ ba lần lượt là 0,717; 0,763; 0,869(9). Nhiều tác giả khác như Bota, Ferreira, Timsit cũng cho thấy điểm SOFA ở các thời điểm đều có độ phân tách tốt với AUC của đường cong ROC > 0,7(2,6,7,8). Sự thay đổi điểm SOFA theo thời gian vừa có giá trị theo dõi bệnh nhân, vừa tiên đoán dự hậu của bệnh nhân, vừa giúp đánh giá đáp ứng điều trị. Điểm SOFA sau 24 giờ nếu tăng so với lúc nhập ICU, hoặc sau 48 giờ điều trị điểm SOFA vẫn chưa giảm, cho thấy mức độ nặng của bệnh chưa thuyên giảm, mức độ suy cơ quan còn diễn tiến, can thiệp điều trị chưa hiệu quả, và liên quan đến tỉ lệ tử vong cao. KẾT LUẬN Bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng chiếm một tỉ lệ cao trong mô hình bệnh tật tại khoa hồi sức cấp cứu và tỉ lệ tử vong còn cao. Thang điểm SOFA có giá trị cao trong đánh giá độ nặng bệnh tật, mô tả một cách khách quan tình trạng suy cơ quan diển tiến theo thời gian và tiên đoán tử vong ở nhóm bệnh nhân này. Tại thời điểm nhập ICU, điểm SOFA có độ chính xác tương đương điểm APACHE II trong tiên đoán tử vong bệnh nhân. Điểm SOFA sau 48 giờ có khả năng dự đoán tử vong cao nhất với diện tích dưới đường cong ROC là 0,892, độ nhạy và độ đặc hiệu >80%. Hơn nữa, sự thay đổi điểm SOFA theo thời gian có giá trị theo dõi bệnh nhân, đánh giá đáp ứng điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Acharya S P, Pradhan B, Marhatta M N (2007), "Application of "the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score" in predicting outcome in ICU patients with SIRS", Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 5(4), 475-483. 2. Ferreira F L, Bota D P, Bross A, Melot C, Vincent J L (2001), "Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients", Jama, 286(14), 1754-1758. 3. Freitas F G, Salomao R, Tereran N, Mazza B F, Assuncao M, Jackiu M, et al. (2008), "The impact of duration of organ dysfunction on the outcome of patients with severe sepsis and septic shock", Clinics, 63(4), 483-488. 4. Hoàng Văn Quang (2009), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của suy đa tạng và các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẫn", Y Học Thực Hành, 694(12/2009), tr18-24. 5. J. Phua Y K, B. Du, J.V. Divatia, C.C. Tan (2010), "Management of severe sepsis in asia: A prospective observational study", the MOSAICS Study Group. 6. Minne L, Abu-Hanna A, de Jonge E, Park W Y, Hwang E A, Jang M H, et al. (2008), "Evaluation of SOFA-based models for predicting mortality in the ICU: A systematic review", Crit Care., 12(6), R161. Epub 2008 Dec 2017. 7. Peres Bota D, Melot C, Lopes Ferreira F, Nguyen Ba V, Vincent J L (2002), "The Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) versus the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score in outcome prediction", Intensive Care Med, 28(11), 1619-1624. 8. Timsit J F, Fosse J P, Troche G, De Lassence A, Alberti C, Garrouste-Orgeas M, et al. (2002), "Calibration and discrimination by daily Logistic Organ Dysfunction scoring comparatively with daily Sequential Organ Failure Assessment scoring for predicting hospital mortality in critically ill patients", Crit Care Med, 30(9), 2003-2013. 9. Trương Ngọc Hải, Vũ Đình Hùng, Đỗ Tất Cường (2009), "Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy đa tạng", Y Dược Học Quân Sự, 34/2009, 63-69. 10. Vincent J L, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter P M, et al. (1998), "Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine", Crit Care Med, 26(11), 1793-1800.