Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp di căn vào lòng ruột non tường thuật trường hợp hiếm gặp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 343 UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO CHUYỂN TIẾP DI CĂN VÀO LÒNG RUỘT NON TƯỜNG THUẬT TRƯỜNG HỢP HIẾM GẶP Nguyễn Tuấn Vinh*, La Chí Hải** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma - TCC) của ung thư niệu mạc thường di căn đến hạch bạch huyết, gan, phổi và xương. Tuy nhiên, di căn đến đường tiêu hóa thì rất hiếm. Trong y văn, chúng tôi thấy có một báo cáo của các giả Nhật Bản ghi nhận có 2 trường hợp ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp của ung thư niệu mạc di căn ruột non. Tại Khoa Nội Tổng hợp BVBD, chúng tôi ghi nhận một trường hợp ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp của ung thư niệu mạc di căn đến hồi tràng. Mục đích: Trình bày trường hợp hiếm gặp này vì bệnh nhân thường vào viện với bệnh cảnh bệnh lý đường tiêu hóa như tắc ruột, viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng hoặc xuất huyết tiêu hóa. Hầu hết các trường hợp thường không thể chẩn đoán trước mổ và chỉ chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm GPB sau mổ hoặc nhờ vào làm phẫu nghiệm tử thi. Kết luận: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma - TCC) của niệu mạc thường di căn đến hạch bạch huyết, gan, phổi và xương. Tuy nhiên vẫn có thể di căn đến đường tiêu hóa, hầu hết chẩn đoán được nhờ vào xét nghiệm sinh thiết sau mổ hoặc phát hiện tình cờ do làm xét nghiệm tử thiết (autopsy); vì thế cần theo dõi sát diễn tiến của các trường hợp bướu ác niệu mạc và lưu ý khả năng di căn đến những vị trí hiếm gặp như đường tiêu hóa nêu trên. Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp, ung thư niệu mạc, di căn ruột non, di căn hồi tràng. ABSTRACT METASTATIC ILEAL TUMOR ASSOCIATED WITH TRANSITIONAL CELL CARCINOMA: A CASE REPORT Nguyen Tuan Vinh, La Chi Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 343 – 348 Background: Transitional cell carcinoma (TCC) frequently metastasizes to lymph nodes, liver, lungs and bones. However, metastasis to the gastrointestinal tract is rare. In the medical literature, we find a report of two cases of bladder tumor which metastasized to the small intestine in Japan. In our hospital, we report one case of TCC of urothelial cancer which metastasized to the ileum. Intestinal metastases of TCC of the urothelial cancer are rarely of clinical significance. We report a rare case of the metastatic ileal tumor associated with transitional cell carcinoma of the urothelial cancer. The patients are admitted with the conditions: occlusion, peritonitis due to perforation of gastrointestinal tract, or acute gastrointestinal bleeding. Most of these metastases were not diagnosed clinically and most of them are autopsy or postoperative findings. Purpose: Here we report a rare case of the metastatic small intestinal tumor associated with transitional cell carcinoma of the urothelial cancer. Conclusion: Transitional cell carcinoma (TCC) of the urothelial cancer commonly metastasizes to the pelvic lymph nodes, lungs, liver, bones. However, metastasis to the gastrointestinal tract can occur even though it is * Khoa Nội Tổng Hợp – Bệnh Viện Bình Dân ** Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh Viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS.La Chí Hải ĐT: 0909400111 Email: lachihaihuy@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 344 rare. Most of these metastases were not diagnosed clinically. Most of them are autopsy or postoperative findings. Consequently, we need to observe the progression of TCC of the urothelial cancer especially unusually site of metastasis of TCC have also been reported. Key Words: Transitional cell carcinoma (TCC), urothelial cancer, intestinal metastasis, ileal metastasis. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma - TCC) của ung thư niệu mạc thường di căn đến hạch bạch huyết, gan, phổi và xương. Di căn đến đường tiêu hóa thì rất hiếm. Trong y văn, chúng tôi thấy có một báo cáo của các giả Nhật Bản ghi nhận có 2 trường hợp ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp của ung thư niệu mạc di căn ruột non. Tại Khoa Nội Tổng hợp BVBD, chúng tôi ghi nhận một trường hợp ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp của ung thư niệu mạc di căn đến hồi tràng. Mục đích Chúng tôi trình bày trường hợp hiếm gặp này vì bệnh nhân thường vào viện với bệnh cảnh bệnh lý đường tiêu hóa như tắc ruột, viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng hoặc xuất huyết tiêu hóa. Hầu hết các trường hợp thường không thể chẩn đoán trước mổ và chỉ chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm GPB sau mổ hoặc nhờ vào làm phẫu nghiệm tử thi. Phần trình bệnh án Họ tên bệnh nhân: Vương Quan H. SHS: 210-18201 Sinh năm: 1943 Địa chỉ: 222 đường Bùi Minh Trực P.5, Q.8, TP. HCM Nghề nghiệp: Nhập viện lần 1 ngày: 15/09/2010 Lý do nhập viện: tiểu máu tái đi tái lại nhiều lần. Các xét nghiệm CLS: - Huyết học: trong giới hạn bình thường. - Sinh hóa: trong giới hạn bình thường. - Nội soi bàng quang (29/07/2010): bình thường. - CT Scan (28/07/2010): u niệu mạc ở đài bể thận, cực trên thận (T). BN được mổ ngày 20/9/2010: mổ nội soi hông lưng, cắt bỏ thận – niệu quản (T) + mổ hở cắt chóp bàng quang. Kết quả GPB (23/9/2010): Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt hóa cao ở bể thận & niệu quản. Mô quanh thận còn nguyên (tiêu bản số 2010-8290) (hình 1). Hình 1: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt hóa cao ở bể thận (HE x200) BN được xuất viện ngày 30/09/2010. Nhập viện lần 2 ngày: 14/10/2010 BN được hóa trị chu kỳ 1, phác đồ: Paclitaxel (100 mg x 3 lọ truyền tĩnh mạch) + Carboplatine (150 mg x 2 lọ truyền tĩnh mạch). Nhập viện lần 3 ngày: 04/11/2010 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 345 BN được hóa trị chu kỳ 2, phác đồ: Paclitaxel (100 mg x 3 lọ truyền tĩnh mạch) + Carboplatine (150 mg x 3 lọ truyền tĩnh mạch). Nhập viện lần 4 ngày: 24/01/2011 Lý do nhập viện: sốt, lạnh run  nhập HSCC1. Các xét nghiệm CLS: Huyết học: - WBC: 3.38 K/UL - Neu: 51 % - RBC: 2.59 M/UL - HGB: 8.4 g/dl - Hct: 24.8 % - Tiểu cầu: 100 K/L - Sinh hóa: - US: 8.4 mmol/l - Creatinine: 155 umol/l Chẩn đoán BN được điều trị nội khoa bằng kháng sinh, dịch truyền. Xuất viện ngày 26/01/2011. Nhập viện lần 5 ngày: 28/03/2011 Lý do nhập viện: tiểu máu tái phát. Các xét nghiệm CLS: - Huyết học: trong giới hạn bình thường. - Sinh hóa: trong giới hạn bình thường. - Nội soi bàng quang kiểm tra (19/03/2011): bướu bàng quang. - CT Scan vùng bụng - chậu (21/03/2011): vài u niệu mạc bàng quang d = 10 mm, chưa thấy dấu xâm lấn xung quanh. BN được mổ ngày 29/03/2011: mổ cắt đốt nội soi bướu bàng quang. Kết quả GPB (01/04/2011): Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, xâm lấn lớp dưới niêm (tiêu bản số 2011-2395) (hình 2). Hình 2: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, xâm lấn lớp dưới niêm. (HE x 200) BN được xuất viện ngày 31/03/2011. Nhập viện lần 6 ngày: 23/07/2011 Lý do nhập viện: đau khắp bụng + bụng chướng, táo bón. Các xét nghiệm CLS: - Huyết học: trong giới hạn bình thường. - Sinh hóa: trong giới hạn bình thường. - Nội soi dạ dày (09/07/2011- MEDIC): viêm sung huyết phù nề hang vị. - Siêu âm vùng bụng-chậu (23/07/2011): các quai ruột dãn, chướng nhiều dịch. - X Quang bụng đứng không sửa soạn (24/07/2011): mức nước hơi (+). - CT Scan vùng bụng - chậu (24/07/2011): tắc ruột do dính ruột vùng hạ vị hơi thiên sang (P). BN được mổ ngày 24/07/2011với Δ (+): tắc hồi tràng do ung thư di căn; mổ cắt đoạn hồi tràng có khối u d = 4 cm do K di căn; nối tận tận. Kết quả GPB (27/07/2011): Ung thư biểu mô Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 346 tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, di căn ruột non (tiêu bản số 2011-6043) (hình 3) . Hình 3: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, di căn ruột non. (HE x 200) BN được xuất viện ngày 01/08/2011. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 68 tuổi. Nhập viện vì tiểu máu kéo dài, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học bình thường. CT can là u niệu mạc đài bể thận & cực trên thận (T). Được phẫu thuật nội soi cắt bỏ toàn bộ thận & niệu quản (T) + chóp bàng quang, với kết quả Δ GPB là TCC. Sau đó tiến hành hóa trị với phác đồ Paclitaxel + Carboplatin, được 2 chu kỳ thì 4 tháng sau BN nhập viện mổ lại với bệnh cảnh tiểu máu tái phát do bướu bàng quang dạng TCC xâm lấn lớp dưới niêm. BN mổ lần thứ ba sau lần mổ thứ hai 4 tháng vì khối u hồi tràng gây tắc ruột, được xác định bằng X quang bụng đứng không sửa soạn, siêu âm và CT scan vùng bụng – chậu. Δ (+) sau mổ bằng xét nghiệm GPB là TCC biệt hóa vừa di căn ruột non. BÀN LUẬN Bệnh sử tự nhiên của ung thư niệu mạc(3,7) Bệnh nhân khám bệnh vì các dấu hiệu sau: - Tiểu máu. - Đau lưng. - Mệt mỏi. - Sụt cân không rõ lý do. - Tiểu khó hoặc đau khi đi tiểu. Các phương tiện định bệnh bao gồm: - Khám thực thể. - Tổng phân tích nước tiểu. - Nội soi bàng quang – niệu quản – bể thận, kết hợp làm sinh thiết. - Xét nghiệm tế bào học nước tiểu. - UIV. - CT scan vùng bụng - chậu. - Siêu âm bụng - chậu. Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC) chiếm 90 - 95 % ung thư ở niệu mạc, 5-10% là Ung thư biểu mô tế bào gai (SCC) & 1- 2 % Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)(3,7). - TCC chiếm 5 - 10% các loại bướu ác nguyên phát ở thận. - Giới tính: nam nhiều gấp 2 lần nữ, tỷ lệ 5:2. - Tuổi: hiếm gặp trước 40 tuổi, đỉnh cao là lứa tuổi từ 60 – 70. - Phân giai đoạn: + Stage 0: tế bào ung thư khu trú ở niêm mạc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 347 + Stage I: tế bào ung thư xâm nhập lớp mô liên kết (connective tissue). + Stage II: tế bào ung thư xâm lấn tới lớp cơ của bồn đài thận & niệu quản (muscle layer of the renal pelvis and/or ureter). + Stage III: tế bào ung thư xâm lấn tới lớp mỡ bên ngoài bồn đài thận và niệu quản (the layer of fat outside the renal pelvis and/or ureter; or into the wall of the kidney) + Stage IV: tế bào ung thư xâm lấn đến: - Một tạng lân cận (A nearby organ). - Lớp mỡ quanh thận (The layer of fat surrounding the kidney). - Một hoặc nhiều hạch bạch huyết (One or more lymph nodes). - Những cơ quan khác của cơ thể (Other parts of the body). Các vị trí di căn thường gặp là hạch vùng, các tạng thường bị di căn là: phổi, gan & xương. Những tạng khác có thể bị di căn là não, lách, tụy, màng não, tử cung, buồng trứng, TLT & tinh hoàn với xuất độ hiếm hơn. Bệnh nhân trong trường hợp báo cáo này cũng có bệnh sử tương tự. Xuất độ di căn Có ba con đường để ung thư di căn(3,7): - Tại chỗ: ung thư xâm nhập vào các tạng xung quanh. - Thông qua hệ bạch huyết, ung thư di chuyển đến các nơi khác của cơ thể. - Thông qua hệ tuần hoàn, ung thư xâm nhập vào hệ tĩnh mạch để đến các tạng khác của cơ thể. Khảo sát 107 trường hợp của các tác giả Babaian RJ, Johnson DE, Llamas L, Ayala AG(2), cho thấy di căn hạch vùng là 78 %, gan 38 %, phổi 36 %, xương 27 %, tuyến thượng thận 21 %, và ruột non 13 %. Trong y văn, chúng tôi thấy có một báo cáo của các giả Nhật Bản ghi nhận có 2 trường hợp Ung thư biểu mô chuyển tiếp của niệu mạc di căn ruột non(4): + Trường hợp 1: BN nam, 87 tuổi, bị ung thư bàng quang loại TCC grade 3, pT2bNoMo, đã cắt đốt nội soi 3 lần. Hai tháng sau mổ nhập viện vì viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng. BN được phẫu thuật cắt đoạn hồi tràng thủng. GPB sau mổ là TCC di căn hồi tràng. + Trường hợp 2: BN nam 53 tuổi, nhập viện vì tiểu máu. Nội soi bàng quang thấy bướu ở vách (P) bàng quang. CT Scan thấy ăn lan TLT, pT4aN1Mo. BN được mổ cắt bàng quang toàn phần; trong lúc mổ thấy có u ruột non 2 cm. GPB là TCC di căn. Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC) của niệu mạc di căn ruột rất hiếm gặp. Hầu hết các trường hợp TCC di căn ruột nói riêng (đường tiêu hóa nói chung) thường chỉ được chẩn đoán sau mổ hoặc tình cờ nhờ làm autopsy(6). Theo Lehmann & cộng sự(5), chỉ phát hiện 2.3% BN bị ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp di căn ruột trong khi phẫu thuật. Hoshi & cộng sự(4) báo cáo một trường hợp thủng hồi tràng do ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp di căn. Bệnh nhân của chúng tôi cũng bị di căn ruột non như các tác giả đã báo cáo. Phẫu trị(3,7) Cắt bỏ toàn bộ thận và niệu quản (Nephroureterectomy). Cắt đoạn niệu quản (Segmental resection of the ureter). Cắt đốt nội soi bướu bàng quang (transurethral resection of bladder tumor). Các phương pháp phẫu trị khác: - Cắt đốt bướu bằng tia điện (fulguration). - Cắt bán phần thận (segmental resection of the renal pelvis). - Cắt đốt bướu bằng tia Laser (Laser surgery). Bệnh nhân này của chúng tôi cũng được cắt bỏ toàn bộ thận, niệu quản & chóp bàng quang. Sau đó được cắt đốt nội soi bướu bọng đái do Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 348 ung thư tái phát. Mổ lần 3 cắt đoạn hồi tràng do ung thư niệu mạc di căn hồi tràng gây tắc ruột. Hóa trị Theo “The Bethesda Handbook of Clinical Oncology” của Jame Abraham, James L. Gulley & Carmen J. Allegra(1), các phác đồ hóa trị gồm có: - CISCA (Cyclophosphamide, Doxorubicin, Cisplatin). - CMV (Methotrexate, Vinblastin, Cisplatin). - Docetaxel + Cisplatin. - Gemcitabine + Cisplatin. - ITP (Ifosfamide, Mesna, Paclitaxel, Cisplatin). - MVAC (Methotrexate, Vinblastin, Doxorubicin, Cisplatin). - Paclitaxel (200 mg/m² TTM trên 3 giờ, ngày 1, lặp lại chu kỳ 21 ngày) + Carboplatin TTM sau khi truyền Paclitaxel, liều thuốc tính theo công thức Calvert với AUC là 5mg/ml/phút. Đây là phác đồ chúng tôi đã chọn để điều trị cho BN này. KẾT LUẬN Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma - TCC) của niệu mạc thường di căn đến hạch bạch huyết, gan, phổi và xương. Tuy nhiên vẫn có thể di căn đến đường tiêu hóa, hầu hết chẩn đoán được nhờ vào xét nghiệm sinh thiết sau mổ hoặc phát hiện tình cờ do làm xét nghiệm tử thiết (autopsy); vì thế cần theo dõi sát diễn tiến của các trường hợp bướu ác niệu mạc và lưu ý khả năng di căn đến những vị trí hiếm gặp như đường tiêu hóa nêu trên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ (2010). The Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 3rd edition. 2. Babaian RJ, Johnson DE, Llamas L, Ayala AG (1980). Metastases from transitional cell carcinoma of urinary bladder. Urology. 16: 142-144. 3. Carlos H.F. Chan, Said A. Al-Busafi, and Kevin A (2011). Waschke. Massive Upper Gastrointestinal Bleeding Secondary to Duodenal Metastasis of Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Bladder. Case Rep Gastroenterol. Jan-Apr; 5(1): 246- 248. 4. Hoshi A, Tokunaga M, Usui Y, Yamashita H, Sasaki H, Kobayashi Y, Shima M, Miyakita H, Terachi T. Hinyokika Kiyo (2005). Metastatic small intestinal tumor associated with transitional cell carcinoma: a report of two cases and review of cases in Japan. The Department of Urology, Tokai University, School of Medicine: 41-44. 5. Lehmann J, Suttmann H, Albers P, et al. (2009). Complete resection of urothelial cancer metastases with curative intent. Urologe A.48: 143-150. 6. Wallmeroth A, Wagner U, Moch H, Gasser TC, Sauter G, Mihatsch MJ (1999). Patterns of metastasis in muscle-invasive bladder cancer (pT2-4): An autopsy study on 367 patients. Urol Int. 62: 69–75. 7. Weizer AZ, Shariat SF, Haddad JL, Escudier S, and Lerner SP (2002). Metastatic Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Bladder to the Shoulder Girdle. Rev Urol. Spring; 4(2): 97–99.