Vai trò của nội soi, mô bệnh học trong chẩn đoán polyp đại trực tràng và polyp đại trực tràng ung thư hóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   31 VAI TRÒ CỦA NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN POLYP  ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG UNG THƯ HÓA  Võ Hồng Minh Công*, Trịnh Tuấn Dũng**, Vũ Văn Khiên**  TÓM TẮT  Mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ, hình ảnh nội soi và mô bệnh học polyp đại trực tràng ở các bệnh nhân được  nội soi đại tràng và (2) xác định mối liên quan giữa kích thước polyp với nguy cơ ung thư hóa.   Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hành trên 5,596 bệnh nhân được nội soi đại  tràng ống mềm ở bệnh viện TƯQĐ 108 và bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian 24 tháng (06/2009‐ 06/2011). Các dữ kiện về lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của các bệnh nhân được chẩn đoán polyp đại trực  tràng được ghi nhận theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.  Kết quả: Tần suất polyp đại trực tràng là 10,15% (568/5596). Tuổi trung bình của bệnh nhân bị polyp đại  trực tràng là 49,3 ± 13,7 với tỷ lệ nam/nữ là 2,45. Lý do chính đi khám bệnh là đi ngoài phân có máu (68,1%).  Polyp gặp nhiều ở trực tràng (47,7%) và đại tràng sigma (27,7%). Tỷ lệ bệnh nhân có polyp kích thước trên 2  cm là 5,8% (51/872). Polyp bán cuống chiếm tỷ lệ cao nhất (59,3%). Trên mô bệnh học, polyp u tuyến chiếm tỷ  lệ 69,5%. Tỷ lệ ung thư hóa trên các polyp phát hiện  được là 4,9% (29/593). Mức độ nguy cơ tăng dần theo kích  thước polyp: so với các polyp kích thước ≤ 2cm, nguy cơ ung thư hóa ở các polyp có kích thước > 2cm cao rõ rệt  với p < 0,001 và tỷ số chênh = 22,08 (9,1 – 54,1).  Kết  luận: Tỷ lệ polyp  ĐTT phát hiện qua nội soi là: 10,15%. Polyp gặp nhiều ở trực tràng và đại tràng  Sigma, với phần lớn trường hợp là polyp u tuyến. Nguy cơ ung thư hóa của polyp tăng dần theo kích thước của  polyp, và đặc biệt cao ở các polyp có kích thước > 2cm.  Từ khóa: Polyp đại trực tràng; polyp đại trực tràng ung thư hóa.  ABSTRACT  THE ROLE OF COLONOSCOPY AND HISTOLOGICAL EXAMINATION   IN THE DIAGNOSIS  OF COLORECTAL POLYPS AND COLORECTAL CANCER POLYPS  Vo Hong Minh Cong, Trinh Tuan Dung, Vu Van Khien   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 32 ‐ 38  Aims:  (1) To determine  the prevalence,  the  endoscopic and pathologic  characteristics of  colorectal polyps  (CRP)  in  patients  who  underwent  colonoscopy,  and  (2)  to  assess  the  association  between  the  diameter  of  colorectal polyps with theirs cancer risk.   Subjects  and  methods:  A  cross‐sectional  study  was  conducted  on  5.596  patients  who  underwent  colonoscopy from June 2009 to June 2011 in hospital 108 and Gia Dinh people’s hospital. Clinical, endoscopic  and pathologic information of patients with CRP were recorded according to a predetermined protocol.   Results: The prevalence of colorectal polyp was 10.15% (568/5596). The mean age of patients with CRP  was  49.3  ±  13.7 with  the male‐to‐female  ratio  of  2.45. The most  common  chief  complaint was  bloody  stools  (68.1%).  Polyps were  found most  common  in  rectum  (47.7%)  and  sigmoid  colon  (27.7%).  The  number  of  patients with CRP which were more than 2cm in diameter was 5.8% (51/872). The rate of semi‐pedunculated  polyp was 59.3%. The rate of adenomatous polyp was 69.5% and that of cancerous polyp was 4.9% (29/593).  * Khoa Nội Tiêu hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định,     Tác giả liên lạc: ThS.BS.Võ Hồng Minh Công     ĐT: 0903.682.290  Email: bsminhcong@gmail.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  32 The  risk  of  cancer  correlated with  the  diameter  of  the  polyp:  compared with  polyps  less  or  equal  to  2cm  in  diameter, polyps more than 2cm in diameter had a significantly higher risk of obtaining cancerous areas (OR =  22.08 (CI 95%, 9.1 – 54.1)), p < 0,001.  Conclusion: A high prevalence of CRP was identified in patients who underwent colonoscopy. CRP were  detected most common in the rectosigmoid region. Adenomatous polyp was the most common pathologic finding.  The risk of colorectal cancer significally associated with the diameter of the polyp, and was esspecially high  in  polyps which were more than 2cm in diameter.  Keywords: colorectal polyps and colorectal  ĐẶT VẤN ĐỀ  Thống kê tại Mỹ và Tây Âu cho biết ung thư  đại  trực  tràng  (UTĐTT)  là nguyên nhân gây  tử  vong  đứng hàng  thứ 2  trong  các  loại. Chỉ  tính  riêng năm 2008 tại Mỹ, số người mắc UTĐTT ở  nam  và  nữ  tương  ứng  là:  77,250  và  71,560;  số  người  bị  tử  vong  do  UTĐTT  là:  49,960.  Tuy  nhiên, nhờ  có hiểu biết ngày  càng  sâu hơn  về  sinh bệnh học, các thiết bị hiện đại, điều trị ngày  càng hoàn thiện hơn nên đã làm tăng tỷ lệ sống  từ: 51,4% (năm 1970) lên 64,9% (năm 2000). Các  biện pháp  sàng  lọc  (Nội soi đại  trực  tràng và xét  nghiệm  tìm hồng  cầu  ẩn  trong phân)  có  thể  giúp  phát  hiện  sớm  UTĐTT  từ  các  polyp  đại  trực  tràng(10). Các nghiên cứu  trên  thế giới đã chỉ  ra  rằng: Nguy cơ hình thành UTĐTT có  liên quan  chặt chẽ với kích thước polyp. Với những polyp  có  kích  thước:  1‐2  cm  thì  nguy  hình  thành  UTĐTT  chiếm 20‐30%(9). Tuy nhiên,  chẩn  đoán  quyết định cần phải dựa vào mô bệnh học. Dựa  trên các cơ sở khoa học này, trong 2 năm qua tại  bệnh viện TƯQĐ  108 và bệnh viện Nhân Dân  Gia Định (thành phố Hồ Chí Minh) đã tiến hành  nghiên  cứu  về  đặc  điểm  polyp  đại  trực  tràng  (ĐTT). Đề tài nghiên cứu nhằm 2 mục đích:   ‐ Tỷ  lệ mắc polyp, hình  ảnh nội  soi và mô  bệnh học polyp đại trực tràng.   ‐ Mối  liên  quan  giữa  kích  thước  với  tỷ  lệ  polyp đại trực tràng ung thư hóa.   ĐỐI TƯỢNG –PHƯƠNG PHÁP  Đối tượng  Số  bệnh  nhân  có  polyp  ĐTT  được  lấy  từ  5596 những bệnh nhân  được nội  soi  đại  tràng  ống mềm từ 2 bệnh viện: bệnh viện TƯQĐ 108  (TP Hà Nội)  (n = 311) và Bệnh viện Nhân Dân  Gia Định (TP Hồ Chí Minh) (n =257) trong thời  gian  24  tháng  (06/2009‐06/2011).  Tổng  số  bệnh  nhân có polyp ĐTT: 568 bệnh nhân  (Bệnh viện  TƯQĐ 108: 311 bệnh nhân; bệnh viện Nhân dân  Gia Định: 257 bệnh nhân). Tổng số polyp nghiên  cứu ở 568 bệnh nhân là: 793 polyp.   Tiêu chuẩn loại trừ  Không  lấy  polyp  ở  bệnh  nhân  có UTĐTT,  bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu,  chống chỉ định nội soi đại tràng.  Phương pháp  +  Bệnh  nhân  soi  đại  tràng  có  polyp  được  khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu thống kê.  + Thực hiện nội soi  Máy  nội  soi  đại  tràng  ống  mềm  ‐  Hiệu  Olympus  ‐ EVIS 240  (Nhật Bản). Các nội dung  đánh giá  trên nội  soi gồm: vị  trí, số  lượng, hình  dạng, kích thước, đặc điểm bề mặt polyp...   + Xử trí với các polyp  Với các polyp nhỏ  thì được cắt qua nội soi,  bệnh phẩm được lấy ra để làm mô bệnh học. Với  các polyp có kích thước lớn không có khả năng  cắt qua nội soi, hoặc nghi ngờ ác  tính  thì được  sinh  thiết  làm mô  bệnh  học  trước  khi  chuyển  sang phẫu thuật. Bệnh phẩm sau mổ cũng được  làm mô bệnh học  + Kết quả mô bệnh học  Thực hiện  tại khoa Giải phẫu bệnh  – bệnh  viện TƯQĐ108. Đánh giá mô bệnh học theo tiêu  chuẩn của Tổ chức y tế thế giới 2000.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   33 KẾT QUẢ  Bảng 1: Tần suất mắc polyp đại trực tràng   Số bệnh nhân có polyp ĐTT phát hiện qua nội soi đại tràng tại các bệnh viện n (%) Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 257/1890 (13,59%) Bệnh viện TƯQĐ 108 311/3706 (8,39%) TỔNG 568/5596 (10,15%) Nhận  xét:  Tỷ  lệ mắc  polyp  đại  trực  tràng  chiếm tỷ lệ chung là: 10,15%.  Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng chung về polyp đại trực  tràng ( n=  568)  Đặc điểm và lý do khám bệnh Thông số Tuổi trung bình 49,3 ± 13,7 Tỷ lệ nam/nữ 2,45 Đi ngoài phân có máu 387/568 (68,1%) Phân lỏng 51/568 (8,9%) Đau bụng 43/568 (7,5%) Không có triệu chứng 68/568 (11,97%) Gầy sút cân 12/568 (2,1%) Tắc ruột 7/568 (1,23%) Nhận xét: Tỷ lệ nam/nữ 2,45; đi ngoài phân  có máu chiếm tỷ lệ cao nhất: 68,1%. Đáng chú ý  có 7/568 (1,23%) bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột  do polyp rất to và phải điều trị ngoại khoa.  Bảng 3: Số lượng và vị trí polyp ĐTT trên nội soi  Số lượng polyp n (%) Vị trí polyp n (%) Có 1 polyp 432/568 (76,0%) Hậu môn - Trực tràng 415/872 (47,7%) Có 2 polyp 73/568 (12,9%) Đại tràng Sicma 242/872 (27,7%) Có 3 polyp 31/568 (5,5%) Đại tràng xuống 93/872(10,7%) Có 4 polyp 18/568 (3,2%) Đại tràng ngang 63/872 (7,2%) Có 5 polyp 9 /568 (1,6%) Đại tràng lên 36/872 (4,1%) Có ≥ 6 polyp 5/568 (0,8%) Manh tràng 23/872 (2,6%) Số polyp/ BN 872 polyp/568 bệnh nhân Tổng số polyp 872/872 (100%) Nhận xét: Bệnh nhân có 1 polyp chiếm tỷ lệ  cao nhất: 76,0%; gặp nhiều ở trực tràng (47,7%).  Bảng 4: Hình dạng và kích thước polyp  trên nội soi (n = 872)  Hình dạng polyp n (%) Kích thước polyp (mm) n (%) Có cuống 285/872 (32,7%) < 10 mm 354/872 (40,6%) Bán cuống 517/872 (59,3%) 11-20 mm 467/872 (53,6%) Không cuống 70/872 (8,0%) > 20 mm 51/872 (5,8%) Tổng 872/872 (100%) Tổng 872/872 (100%) Nhận  xét:  Tỷ  lệ  polyp  bán  cuống  (59,3%),  kích  thước  polyp  (11‐20 mm)  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất: 53,6%.  Trong 568 bệnh  có 872 polyp  đã  được  cắt  bỏ hoặc phẫu  thuật qua nội  soi và mẫu bệnh  phẩm  thu  được  (n  =  593 mẫu)  đã  được  làm  MBH. Số bệnh phẩm khác không  lấy được do  polyp  nhỏ  hoặc  không  đủ  điều  kiện  để  làm  MBH (n = 279). Do vậy, chúng tôi phân tích về  MBH của 593 mẫu bệnh phẩm này và bảng 5  trình bày về MBH.  Polyp  ung  thư  hóa  chiếm  4,9%;  Poyp  u  tuyến  ống  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  trong  polyp  tuyến. Polyp ung  thư hóa gặp nhiều polyp đại  tràng  có kích  thước  >  2  cm,  chiếm  tỷ  lệ  33,3%  (bảng 6).  Bảng 5: Kết quả mô bệnh học polyp đại tràng  MBH polyp N (%) Polyp u tuyến 412/593 (69,5%) Polyp tăng sản 81/593(13,7%) Polyp thanh thiếu niên 21/593 (3,5%) Polyp viêm 50/593 (8,4%) Polyp ung thư hóa 29/593 (4,9%) Tổng 593/593 (100%) Đặc điểm MBH về polyp u tuyến n (%) U tuyến ống 311/412 (75,4%) U tuyến ống – nhung mao 61/412 (14,8%) U tuyến nhung mao 40/412 (9,8%) Tổng số 412/412 (100%) Bảng 6: Mối liên quan giữa kích thước polyp với tỷ  lệ polyp ung thư hóa.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  34 Kích thước polyp 2 cm Tổng Tỷ lệ polyp ung thư hóa 0/75 (0%) 12/467 (2,56%) 17/51 (33,3%) 29/593 (4,9%) BÀN LUẬN  Đặc điểm lâm sàng chung về polyp ĐTT  Tỷ  lệ  phát  hiện  polyp  ĐTT  qua  nội  soi  đại  tràng  Trong nghiên  cứu  của  chúng  đã  tiến  hành  thu thập bệnh nhân trong 2 năm tại 2 Bệnh viện:  bệnh viện TƯQĐ  108 và bệnh viện Nhân Dân  Gia  Định  (Thành  phố Hồ Chí Minh). Kết  quả  trình bày trong bảng 1 cho biết: Tỷ lệ polyp đại  trực  tràng  đã  được  phát  hiện  là:  568/5596  (10,15%).  Trong  các  thập  kỷ  80‐90  của  thế  kỷ  trước,  do  phương  tiện  nội  soi  đại  tràng  chưa  nhiều, do vậy  tỷ  lệ polyp ĐTT phát hiện  được  qua  nội  soi  đại  tràng  chưa  nhiều.  Tuy  nhiên,  ngày nay nhờ  có nhiều phương  tiện, nên  tỷ  lệ  polyp phát hiện ngày càng tăng. Bảng 8 cho biết  về tỷ lệ polyp ĐTT phát hiện qua nội soi đại trực  tràng ở bệnh nhân có chỉ định nội soi đại tràng.   Kết quả cho biết tỷ lệ polyp ĐTT phát hiện qua  nội soi giao động từ 14‐33,1%. Như vậy, nếu đối  chiếu kết quả nghiên cứu của chúng tôi (10,15%)  thì có thấp hơn so với các nghiên cứu này. Tuy  nhiên, đây là các nghiên cứu ở châu Âu và châu  Mỹ, nơi được coi là những vùng có nguy cơ cao  mắc UTĐTT và trên 90% các UTĐTT được hình  thành từ các polyp đại trực tràng.  Bảng 7: Tỷ lệ polyp ĐTT phát hiện qua nội soi đại  tràng ống mếm   Tác giả Năm Số BN nội soi Tỷ lệ polyp phát hiện qua nội soi Waye JD và cs 1976 93 14/93 (15%) Tadesco FJ và cs 1978 258 39/258 (15,1%) Brand EJ và cs 1980 306 43/306 (14,0%) Swarbrick ET và cs 1978 239 39/239 (16,2%) Gilbert DA và cs 1984 2797 926/2797 (33,1%) Tuổi và giới  Đã có nhiều tài liệu nghiên cứu về tỷ lệ giới  ở  bệnh  nhân mắc  polyp  ĐTT.  Trong  bảng  1  cho biết tỷ lệ: Nam/nữ là 2,45. Kết quả nghiên  cứu  này  khá  phù  nghiên  cứu  trong  nước  và  quốc  tế.  Nghiên  cứu  của  Tống  Văn  Lược(11),  Trần Văn Huy(12) và Joel S.Levine(5) cho biết tỷ  lệ  nam/nữ  tương  ứng  là:  2,09;  1,29;  1,67. Các  nghiên  cứu  trong  nước  và Quốc  tế  đều  thừa  nhận  rằng: nam  giới mắc  bệnh  nhiều  hơn  so  với nữ. Bảng 1 cũng cho biết tuổi trung bình là:  49,3,  13,7  và  kết  quả  này  cũng  phù  hợp  với  nghiên cứu trong và ngoài nước.  Đặc điểm lâm sàng  Thực  tế  lâm  sàng  của  bệnh nhân  có polyp  ĐTT biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau. Tuy  nhiên, phần  lớn các  triệu chứng  thường không  điển  hình,  dễ  nhầm  lẫn  sang  các  triệu  chứng  khác. Chúng tôi đã tập hợp các triệu chứng hay  gặp nhất  ở 568 bệnh nhân này  trước khi  được  nội  soi  đại  tràng.  Trong  bảng  2  đã  cho  thấy:  Triệu  chứng mà bệnh nhân  than phiền nhất  là  dấu hiệu đi ngoài phân có máu  (68,1%). Ngoài  ra có một số dấu hiệu khác cần chú ý như: phân  lỏng (8,9%), đau bụng (7,5%), gầy sút cân (2,1%)  và  số  bệnh  nhân  không  có  triệu  chứng  chiếm  11,9%. Triệu chứng đi ngoài phân có máu cũng  là  triệu  chứng  hay  gặp  trong  các  nghiên  cứu  trong và ngoài nước: Trần Văn Huy là 96,36%(17),  Tống  Văn  Lược  là  91,17%(11),  S.  Sonwalkar  là  22,69%(10),  Jose  Tony  là  50%(6). Các  tác  giả  đều  đưa ra khuyến cáo rằng với những bệnh nhân có  đi ngoài phân có máu cần được nội soi đại trực  tràng để phát hiện tổn thương. Hiêp hội nghiên  cứu  về  ung  thư  đại  tràng  tại  Mỹ  đã  đưa  ra  khuyến cáo: Với những người  trên 50  tuổi, cần  phải xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân và phải  nội soi đại  tràng  (10 năm/lần), nhằm phát hiện  sớm UTĐTT và polyp đại trực tràng.  Chúng tôi đã gặp 7/568 (1,23%) có dấu hiệu  bán  tắc  ruột  và  tất  cả  các  bệnh  nhân  này  đều  phải vào khoa ngoại tiêu hóa để phẫu thuật. Kết  quả nội soi đã phát hiện ở tất cả các bệnh nhân  này có polyp với kích thước lớn, gây chèn ép và  làm bán tắc ruột. Chúng tôi sẽ phân tích kỹ ở 7  bệnh nhân này trong phần sau. Số bệnh nhân đi  có gầy sút cân đều là những bệnh nhân có polyp  kích  thước  lớn và đã được xác định polyp ung  thư hóa thông qua xét nghiệm mô bệnh học.  Đặc điểm polyp trên nội soi.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   35 Vị trí của polyp  Số  polyp  ĐTT  đã  được  thu  thập  trong  nghiên  cứu  ở  568  bệnh  nhân. Kết  quả  nghiên  cứu (bảng 3) cho thấy tỷ lệ polyp ở trực tràng và  đại tràng sigma chiếm tỷ lệ cao nhất, tương ứng  là: 47,7% và 27,7%. Tỷ lệ này theo nghiên cứu ở  Việt Nam như: Đinh Đức Anh  (2000)  là 70,1 %  và  12,5%(2);  Trần  Văn  Huy  (2007)  là  68%  và  18%(2). Theo các nghiên cứu khác, tại Mỹ (2006)  của Eberl và cộng sự  là 34% và 30%(4);  tại Thái  Lan  (2004)  theo  Waitayankul  và  cộng  sự  là  50,6%  và  1  1  ,8%;  tại  Ấn  Độ  (2007)  theo  Jose  Tony  và  cộng  sự  là  60,66%  và  23,77%(6). Như  vậy, so sánh giữa các tỷ lệ trên có thể thấy dù tỷ  lệ  khác  nhau  nhưng  kết  quả  nghiên  cứu  phù  hợp với  cả nghiên  cứu  ở  trong và ngoài nước,  phần  lớn  polyp  gặp  ở  trực  tràng  và  đại  tràng  sigma. Chính vì vậy, trong quá trình nội soi đại  tràng,  các  tổn  thương  đoạn  thấp  của  đại  tràng  như hậu môn, trực tràng và đại tràng Sigma cần  quan sát thật kỹ, đặc biệt có thể có các polyp nhỏ  nằm nấp  sau  các van  của  đại  tràng,  đặc biệt  ở  góc gấp của đại tràng Sigma.  Số lượng polyp  Trong quá trình nội soi, số lượng polyp cũng  đã được thống kê tỷ mỷ và phải được xử trí (cắt  polyp qua nội soi, hoặc phẫu thuật khi polyp to).  Kết  quả  nghiên  cứu  (bảng  3)  trong  872  polyp  ĐTT  đã  cho  thấy:  Số  bệnh  nhân  có  1  polyp  chiếm  tỷ  lệ  cao nhất  (76%),  số bệnh nhân  có 2  polyp  chiếm  12,9%. Chúng  tôi  không  đưa  vào  nghiên cứu những bệnh nhân có đa polyp hoặc  bệnh polyp tuyến gia đình.  Kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng  phù hợp với nghiên  cứu  của  các  tác giả khác  trong  và  ngoài  nước.  Nghiên  cứu  của  Waitayankul  và  cộng  sự  số  bệnh  nhân  có  1  polyp chiếm tỷ lệ 78,3%.  Hình dạng polyp  Đánh  giá  đúng  hình  dạng  polyp  sẽ  giúp  định hướng cho điều trị, đặc biệt khi  thực hiện  cắt polyp qua nội  soi. Nghiên  cứu bảng  4  cho  thấy: Tỷ  lệ polyp  có  cuống  (32,7%), polyp bán  cuống  (59,3%), polyp không  cuống  chiếm  tỷ  lệ  (8%). Như vậy, số bệnh nhân polyp bán cuống  chiếm tỷ lệ cao nhất. Chúng tôi thấy rằng đối với  bệnh nhân có polyp có cuống thường rất thuận  lợi cho quá trình thủ thuật khi cắt polyp qua nội  soi. Đối với polyp bán cuống, việc xác định vị trí  cắt và  thủ  thuật  cắt  cần phải  thận  trọng,  tránh  cắt sâu quá, dễ gây thủng thứ phát sau khi thực  hiện thủ thuật điều trị này.   Kích thước polyp  Bảng 4 cho  thấy polyp có kích  thước < 10  mm, 11‐20 mm tương ứng  là: 40,6% và 53,6%.  Nếu gộp cả 2 loại này thì chiếm tỷ lệ 94,2%. So  sánh  với  nghiên  cứu  của  Đinh  Đức  Anh  và  Tống Văn Lược tỷ  lệ polyp có kích  thước nhỏ  và vừa  là  trên 90%(2,11). Tuy nhiên, với những  bệnh nhân có kích  thước  trên 2 cm, cần được  theo  dõi  chặt  chẽ  vì  nguy  cơ  hình  thành  UTĐTT là rất lớn chiếm khoảng: 30‐50%(4,6). Do  vậy, với những bệnh nhân này  cần phải  sinh  thiết nhiều mảnh để  làm mô bệnh học và nếu  polyp  bị  ung  thư  hoá  cần  phải  được  phẫu  thuật kịp thời. Và nếu polyp đã cắt mà bị ung  thư hóa  (sau khi có kết quả mô bệnh học)  thì  cần phải  soi  lại,  đánh dấu vị  trí  cắt  (tại  chân  polyp) bằng cách tiêm xanh Methylen sẽ giúp  cho phẫu thuật viên định vị trong phẫu thuật.  Điều đáng chú nhất trong nghiên cứu này là  có 51/872 bệnh nhân (5,8%) có polyp kích thước  trên 2 cm. Chúng  tôi đã sinh  thiết nhiều mảnh  (trung bình 8‐10 mảnh) ở những bệnh nhân này  để  làm mô bệnh học, giúp định hướng cho bác  sỹ  lựa  chọn phẫu  thuật hay  cắt polyp qua nội  soi.  Về  mô  bệnh  học  của  51  bệnh  nhân  này  chúng tôi trình bày ở phần sau.  Các nghiên cứu  trên  thế giới  thấy  rằng: Có  mối liên quan giữa kích thước polyp với mức độ  loạn  sản,  dị  sản  và  sự  hình  thành  ung  thư.  Nghiên cứu của Jose T và cs(6) thấy polyp có kích  thước  >  20mm  thì  có  76%  là  loạn  sản  nặng,  không có polyp nào loạn sản nhẹ, với polyp kích  thước < 10mm thì có 70% là loạn sản nhẹ, 3% là  loạn sản nặng (p < 0,05), với polyp có kích thước  từ  10  ‐  20mm  tỷ  lệ  loạn  sản  nhẹ,  vừa,  nặng  tương  ứng  là: 18%; 68%; 14%. Như vậy  có  thể  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  36 kết luận kích thước polyp liên quan chặt chẽ với  mức độ loạn sản, polyp kích thước nhỏ loạn sản  nhẹ, polyp kích thước lớn loạn sản nặng.  Kết quả mô bệnh học   Trong 872 polyp chúng tôi đã làm bệnh học  cho  593  polyp.  Số  polyp  nhỏ,  hoặc  không  lấy  được,  hoặc  bệnh  phẩm  hỏng  thì  chúng  tôi  không  đưa vào nghiên  cứu. Kết  quả  ở  bảng  5  thấy rằng: Polyp u tuyến (Adenomatous polyp)  chiếm nhiều nhất  69,5%, kể  đến  là polyp  tăng  sản  (Hyperplastic  polyp)  chiếm  13,7%,  polyp  viêm (Inflammatory polyp) chiếm 8,4% và polyp  thiếu niên (Juvenile polyps) chiếm 3,5%.   Tỷ lệ polyp u tuyến có khác nhau trong các  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  khác  nhau.  Tỷ  lệ  polyp  u  tuyến  của  Tống  Văn  Lược  (24,4%)(11),  Đinh  Quý  Minh  (100%)(3),  S.  Sonwalkar  (64,68%)(10). Sự khác nhau này  có  thể giải  thích  do đối tượng chọn khác nhau, ở từng địa điểm  nghiên cứu khác nhau.   Trong số 412 polyp u tuyến được phân loại ở  bảng 5 cho thấy thấy: Có 311 p