Vai trò của siêu âm ngả âm đạo đo chiều dài cổ tử cung để tiên lượng sanh non ở bệnh nhân dọa sanh non

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 270 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NGẢ ÂM ĐẠO ĐO CHIỀU DÀI CỔ TỬ CUNG ĐỂ TIÊN LƯỢNG SANH NON Ở BỆNH NHÂN DỌA SANH NON Nguyễn Đình Vũ*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định điểm cắt của chiều dài cổ từ cung trên đường cong ROC để có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong tiên lượng sanh non ở sản phụ dọa sanh non có tuổi thai từ 28 đến 35 tuần 6 ngày. Phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh từ 07/2010 đến 07/2011 trên 143 sản phụ có tuổi thai từ 28 đến 35 tuần 6 ngày được chẩn đoán dọa sinh non, đồng ý tham gia nghiên cứu. Được siêu âm ngả âm đạo đo chiều dài cổ tử cung và theo dõi đến khi sinh. Kết quả: 1).Điểm cắt tối ưu của chiều dài CTC để tiên lượng sanh non trong vòng 7 ngày trên thai phụ dọa sanh non ở tuổi thai từ 28 đến 35 tuần 6 ngày là 26mm (độ nhạy: 88,2%, độ đặc hiệu: 61,9%, giá trị tiên đoán âm: 23,8%, giá trị tiên đoán dương: 97,5%). 2).Tỉ lệ sanh non trong vòng 7 ngày ở thai phụ dọa sanh non tuổi thai từ 28 đến 35 tuần 6 ngày là: 11,89%. Kết luận: Siêu âm ngả âm đạo đo chiều dài CTC với điểm cắt 26 mm có giá trị để tiên lượng dọa sinh non. Từ khóa: thử nghiệm chẩn đoán, diện tích dưới đường cong, dọa sinh non, siêu âm ngả âm đạo ABSTRACT TRANSVAGINAL ULTRASOUND CERVICAL ASSESSMENT IN PREDICTING PRETERM BIRTH Nguyen Dinh Vu, Huynh Nguyen Khanh Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 270 - 275 Objective: By transvaginal ultrasound, to find out the “cut – off” of cervical length from ROC with the highest sensity and highest specific in predicting preterm birth with gestation age from 28 to 35 weeks 6 days. Methods: A diagnostic test study was conducted from July 2010 to June 2011 at Hung Vuong hospital, Ho Chi Minh city. One hundreds and forty-three women with gestation age from 28 to 35 weeks 6 days were diagnosed preterm labor. All their cervical length were measured by transvaginal ultrasound and they were followed up to delivery. Results: The best “cut – off” of cervical length was 26 mm for 28 to 35 week and 6 days gestation age (sens 88.2%, spec 61.9%, NPV 23.8%, PPV 97.5%). 2). Prevalence of preterm delivery among 7 day was 11.89%. Conclusion: The cut off of cervical length assessed by transvaginal ultrasound to predict preterm birth is 26 mm. Keywords: Diagnostic test, ROC- Reciever Operating Characteristic, preterm labor, transvaginal ultrasound ĐẶT VẤN ĐỀ Sanh non là nguyên nhân chính của bệnh và tử vong chu sinh. Tỉ lệ sanh non không giảm đáng kể trong vòng 20 năm qua và vẫn chiếm 11,8%(12) trong tổng số sanh ở Việt Nam. Việc tiên lượng sanh non bằng khám lâm sàng thường dẫn đến dương tính giả và âm tính giả do có nhạy và độ đặc hiệu kém ở những trường *BV Hùng Vươnh ** Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: PGS.TS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, ĐT: 0903882015 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 271 hợp bệnh nhân đến sớm khi cổ tử cung mở ít. Âm tính giả sẽ dẫn đến hậu quả là trẻ sanh non không được trưởng thành phổi với corticoid cũng như không kịp đến các nơi có khoa hồi sức nhi, dương tính giả sẽ dẫn đến những điều trị quá tay và có thể có hại(1). Trong nghiên cứu của Hueston và cộng sự(8) trên 239 phụ nữ tại Mỹ đến khám vì cơn gò, thì chỉ có 26 phụ nữ (15%) sanh non thật sự, trong đó chỉ có 26% được sử dụng kháng sinh để ngừa nhiễm khuẩn do Streptococcus nhóm B và 33% được sử dụng corticoid để trưởng thành phổi. Có nhiều hệ thống tính điểm ra đời nhằm đánh giá cổ tử cung. Năm 1964, Bishop và cộng sự(8) mô tả sự thay đổi cổ tử cung liên quan đến thành công của khởi phát chuyển dạ ở thai đủ tháng và cũng thấy sự thay đổi tương tự ở những thai kì chưa đủ tháng sẽ dễ sanh non hơn những phụ nữ không có thay đổi đó. Một hệ thống nữa cũng được mô tả bởi Calder và cộng sự(3) độ xóa sẽ được đánh giá bằng cm thay vì phần trăm và độ mở được đánh giá điểm khác so với bảng của Bishop. Gần đây, siêu âm đầu dò âm đạo đo chiều dài cổ tử cung được quan tâm và đánh giá cao. Nhiều nghiên cứu so sánh siêu âm đo chiều dài cổ tử cung và khám cổ tử cung bằng tay để tiên lượng sanh non đã gợi ý rằng việc đo chiều dài cổ tử cung có giá trị tiên lượng tốt hơn(7,9,11). Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tương tự làm cho việc ứng dụng kĩ thuật này trên lâm sàng gặp nhiều khó khăn vì không rõ nên sử dụng điểm cắt về chiều dài cổ tử cung nào là thích hợp để tìm ra những thai phụ có nguy cơ sanh non. Ngoài ra, với tình trạng thường xuyên quá tải bệnh ở các bệnh viện tuyến trên như ở TP HCM thì một phương pháp tiên lượng tốt không những có thể làm giảm số nhập viện mà còn giúp tránh bỏ sót những trường hợp sanh non thật sự. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò của siêu âm đầu dò âm đạo đo chiều dài cổ tử cung để tiên lượng sanh non trên bênh nhân dọa sanh non”. Mục tiêu của nghiên cứu: 1. Xác định điểm cắt của chiều dài cổ từ cung trên đường cong ROC để có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong tiên lượng sanh non trong 7 ngày ở sản phụ dọa sanh non có tuổi thai từ 28 đến 35 tuần 6 ngày. 2. Xác định hiệu quả tiên lượng tại điểm cắt tìm được. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế: Thử nghiệm chẩn đoán. Dân số đích: thai phụ tuổi thai từ 28 đến 35 tuần 6 ngày có triệu chứng dọa sanh non nhập viện. Dân số chọn mẫu: thai phụ có tuổi thai từ 28 đến 35 tuần 6 ngày có triệu chứng dọa sanh non nhập viện tại bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ 07/2010 đến 07/2011. Tiêu chuẩn thu nhận: Tất cả các bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán dọa sanh non tại bệnh viện Hùng Vương thỏa các tiêu chuẩn sau: Thai sống, đơn thai, không dị tật. Tuổi thai từ 28 đến 35 tuần 6 ngày được xác định bằng kinh cuối (nếu vòng kinh đều, có chu kì 30 ngày) hoặc bằng siêu âm trong tam cá nguyệt thứ 1. Có cơn gò tử cung >1 cơn trong 10 phút (hoặc 2 cơn/20 phút) được xác định bằng monitor sản khoa. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: Không xác định được tuổi thai.Đa thai.Các thai phụ đã được may kênh CTC. Có tiền căn: khoét chóp hay đoạn CTC trước đó. Màng ối không còn nguyên vẹn. Đã vào chuyển dạ hoạt động (cổ tử cung mở ≥ 3 cm). Ngoài ra các bệnh lý, tình trạng cần phải cho sanh sớm như thai suy, nhau bong non, thai dị tật, tiền sản giật nặng, sản giật. Cách đo kênh cổ tử cung theo Andersen được mô tả như sau: Bệnh nhân được yêu cầu đi tiểu sạch. Đầu dò được bọc trong một bao cao su. Đo chiều dài cổ tử cung được thực hiện ở tư thế nằm ngửa có gối chêm mông. Đưa nhẹ nhàng đầu dò đến cùng đồ trước âm đạo. Tìm mặt cắt dọc giữa để quan sát thấy rõ lỗ trong, lỗ ngoài và toàn bộ kênh cổ tử cung, lùi từ từ đầu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 272 dò tại vị trí hình ảnh mờ đi. Sau đó đưa từ từ đầu dò vào với một lực vừa đủ để tạo lại mặt cắt rõ với lỗ trong lỗ ngoài và kênh cổ tử cung. Phóng to để cổ tử cung chiếm ¾ màn hình. Đo độ dài kênh cổ tử cung từ lỗ trong đến lỗ ngoài mà không quan tâm đến việc kênh cổ tử cung cong hay không. Xác định có tạo phễu ở lỗ trong kênh cổ tử cung hay không. Độ dài kênh cổ tử cung được đo 3 lần và sẽ lấy trị số thấp nhất trong 3 lần đo. Ghi nhận hình ảnh tạo phễu, sự tồn tại của tuyến kênh CTC, bóc tách màng ối và đánh giá việc đóng/mở của CTC trên siêu âm vào phiếu thu thập. Hình ảnh cổ tử cung sau khi đo sẽ được lưu lại bằng hình in trên máy in nhiệt. Do đo chiều dài kênh cổ tử cung ở bệnh nhân dọa sanh non nhập viện có vai trò là xét nghiệm nhằm bổ sung cho việc khám lâm sàng nên việc ước tính cỡ mẫu được ưu tiên để độ đặc hiệu có khoảng tin cậy nhỏ. Cỡ mẫu được ước tính như sau: Ước tính số FP+TN (tức số dương giả và âm thật): Sau đó ước tính cỡ mẫu: Psp là xác suất âm tính thật, với hi vọng độ đặc hiệu là 91,9% tại điểm cắt <15mm theo như nghiên cứu gộp của Sotiriadis(15) W là sai số giữa hai xác suất dương tính thật và âm tính thật là 5%, với Pdis tỉ lệ sanh non trong vòng 7 ngày ở bệnh nhân dọa sanh non vào khoảng 11,1% (15) Từ đó cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 129 bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi nhận 143 bệnh nhân Số liệu được quản lý, phân tích với SPSS 15.0. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm N = 143 (%) Tuổi mẹ trung bình 17 - <34 27,27 ± 5,07 136 95,1 Đặc điểm N = 143 (%) ≥ 35 7 4,9 Tiền căn sinh non Tiền căn nạo thai 15 22 10,5 15,3 Tiền căn sinh Con so Con rạ 106 37 74,1 35 Nghề công nhân viên Nội trợ Nông dân Buôn bán Tuổi thai lúc vào viện 28 - < 34 tuần ≥ 34 tuần Gò tử cung / 10 phút < 3 cơn ≥ 3 cơn 77 53 2 21 32,56 ± 2,11 100 43 62 81 46,9 37,1 1,4 4,6 69,9 30,1 43,4 56,6 Nhận xét: Trong nghiên cứu tuổi nhỏ nhất là 17 tuổi lớn nhất là 42 tuổi, độ tuổi trung bình là 27,27 ± 5,07 tuổi. Đa số cư ngụ thành phố Hồ Chí Minh (67,8%). Khoảng 70% thai phụ ở tuổi thai <34 tuần khi nhập viện với tuổi thai trung bình là 32,56 ± 2,11 tuần, tuổi thai lớn nhất là 35,5 tuần thấp nhất là 28 tuần. .Bảng 2. Tương quan chiều dài CTC Điểm cắt Độ nhạy Độ chuyên Chỉ số Youden 6 0 1 0 9 0,059 0,976 0,035 15 17 19 20 23 25 26 27 34 48 0,176 0,412 0,529 0,588 0,706 0,765 0,882 0,941 1 1 0,921 0,879 0,865 0,857 0,778 0,683 0,619 0,548 0,222 0 0.097 0,309 0,394 0,445 0,484 0,448 0,501 0,489 0,222 0 Nhận xét: Qua bảng tương quan giữa các điểm cắt với độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng dưới đây ta tìm được điểm cắt tối ưu là 26mm để có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (chỉ số Youden cao nhất bằng 0,501). Ở điểm cắt này độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 88,2% và 61,9%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 273 Biểu đồ 1. Đường cong ROC tiên lượng sanh trong 7 ngày Nhận xét: Đường cong ROC để tiên lượng sanh non trong vòng 7 ngày cho một diện tích dưới đường cong 79% (69,2%-88,8%). Bảng 3. Phân tích đa biến giữ0061 các yếu tố với sanh non trong 7 ngày Biến số OR P Xoá 1,30(035-4,81) 0,697 Ra huyết âm đạo 2,83(0,80-10,02) 0,106 Tạo phễu 1,58(0,41-6,02) 0,505 Mất tuyến CTC 0,88(0,18-4,26) 0,885 Bóc tách màng ối 1,13(0,25-5,05) 0,870 Mở CTC 1,59(0,46-5,50) 0,461 Chiều dài CTC<26mm 8,81(1,63-47,51) 0,011 Nhận xét: Dựa trên phân tích hồi quy đa biến ta thấy chiều dài CTC là yếu tố duy nhất liên quan đến việc sanh non trong vòng 7 ngày. BÀN LUẬN Do việc chẩn đoán xác định sanh non chỉ thực sự chính xác khi CTC mở và xoá nhiều và hiện không có một công cụ nào được xem là tiêu chuẩn vàng trong phân định giữa chuyển dạ sanh non và chuyển dạ giả. Chúng tôi sử dụng kết cục của thai kì như là một tiêu chuẩn vàng để so sánh với kết quả của siêu âm. Vì vậy, giúp chúng tôi tìm hiểu dễ dàng mối liên hệ giữa sự thay đổi của các yếu tố nguy cơ (chiều dài CTC, sự thay đổi của các đặc tính ở CTC) với nguy cơ sanh non của thai phụ. Chiều dài CTC trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 26,33 ± 8,27 mm tương tự với nghiên cứu của Tsoi(25mm)(16) nhưng nhỏ hơn so với nghiên cứu của Kwasan (30,1mm)(10) và của Crane(39,29mm)(5). Sự khác biệt này có thể do sự thay đổi giữa các chủng tộc cũng như khác biệt về khoảng tuổi thai nghiên cứu. Qua phân tích ta thấy rằng chiều dài CTC trung bình ở nhóm sanh non trong 7 ngày lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sanh sau 7 ngày (19,37±6,03mm so với 27,27±8,10mm). Điều này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu có cùng mục tiêu (5,10,14,16). Ngoài ra nghiên cứu còn cho thấy chiều dài CTC còn tương quan thuận với khoảng thời gian từ lúc tiếp nhận đến lúc sanh, chiều dài CTC càng dài thì thời gian đến sanh càng dài. Nhận xét này phù hợp với kết luận trong nghiên cứu của Kwasan(10) và Schmitz(14). Điều này là hợp lý bởi vì CTC càng ngắn thì thời gian đi để chuyển dạ thật sự sẽ càng nhanh hơn. Đường cong ROC So sánh diện tích dưới đường cong tiên lượng với các nghiên cứu cùng mục tiêu: Bảng 4. So sánh diện tích dưới đường cong giữa các nghiên cứu Sanh non < 7 ngày <34 tuần <37 tuần Chúng tôi 79% 69,6% 75,6% Tsoi (16) 96% 84% Schmitz (13) 81,3% Kwasan (9) 88% Đường cong ROC phân bố giữa chiều dài CTC và tỉ lệ sanh non trong vòng 7 ngày chúng tôi tìm thấy điểm cắt thích hợp để có độ nhạy cũng như độ đặc hiệu cao nhất trong là 26mm. Đường cong bao phủ một diện tích 79%, cho thấy đây là một xét nghiệm tiên lượng tốt. Điểm cắt thích hợp để phân định thai phụ có nguy cơ cao của sanh non với những thai phụ có nguy cơ thấp trong nghiên cứu của chúng tôi là 26mm. Điểm cắt này tương đương với của Rozenberg(26mm)(13) cao hơn so với nghiên cứu của Tsoi(15mm)(16) nhưng lại thấp hơn so với các nghiên cứu khác của Kwasan(30mm)(10), của Schmitz(30mm)(14), của Crane(30mm)(6). Sự khác biệt có lẽ do sự thay đổi ở tỉ lệ sanh non ở từng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 274 nơi nghiên cứu, kết cục nghiên cứu, thay đổi ở chủng tộc, sự thay đổi ở kinh nghiệm của từng bác sĩ siêu âm và sự thay đổi trong việc điều trị giảm gò ở từng bệnh viện. Kwasan(10) dùng chiều dài lớn nhất dọc theo kênh CTC, trong khi nghiên cứu chúng tôi sử dụng chiều dài thẳng từ lỗ trong CTC đến lỗ ngoài. Sự khác biệt giữa 2 cách đo thường không ảnh hưởng đối với tiên lượng sanh trong trường hợp CTC thẳng. Tuy nhiên đối với CTC cong việc đo chiều dài CTC lớn nhất có lẽ phân định tốt hơn giữa thai phụ có CTC dài với thai phụ có CTC ngắn vì vậy có thể tiên lượng tốt hơn đối với sanh non <37 tuần khi mà sự thay đổi CTC ở những bệnh nhân sanh non muộn (từ 34-37 tuần) có thể không rõ ràng ở CTC như những trường hợp sanh non sớm <34 tuần hoặc sanh trong vòng 7 ngày. Tuy nhiên cách đo của chúng tôi, y văn ghi nhận đây là cách tin cậy và có tính lặp lại cao nhất. Phân tích đa biến giữa 8 dấu hiệu có p<0,2 trong phân tích đơn biến (tuổi, tình trạng xoá CTC, ra huyết âm đạo, chiều dài CTC, sự tạo phễu CTC, sự hiện diện tuyến CTC, bóc tách màng ối và CTC mở trên SA). Trong 8 dấu hiệu này chỉ có 5 dấu hiệu tìm thấy được sự liên quan với sanh non trong vòng 7 ngày trong phân tích đơn biến. Qua phân tích thì chỉ có chiều dài CTC<26mm là biến độc lập duy nhất để tiên lượng sanh non trong vòng 7 ngày. Kết quả phân tích này phù hợp với nghiên cứu của Tsoi(17) trong khi đó Schmitz(14) lại cho rằng Bishop và chiều dài CTC là 2 biến độc lập tiên lượng sanh non trong vòng 7 ngày. Sự khác biệt này có thể nằm ở thiết kế nghiên cứu khác nhau của Schmitz khi ông đưa Bishop vào như một biến nghiên cứu nhằm làm tăng độ đặc hiệu của đo chiều dài CTC và việc đánh giá Bishop trong nghiên cứu của ông được thực hiện bởi những bác sĩ nội trú có nhiều kinh nghiệm. Ưu điểm Kiểm soát yếu tố gây nhiễu bằng cách: Chỉ chọn đơn thai loại trừ những trường hợp có khả năng sanh sớm do phải chấm dứt thai kì sớm làm ảnh hưởng đến khả năng tiên lượng của xét nghiệm. Có sử dụng phân tích đa biến để khử nhiễu. Việc đo chiều dài CTC được tiến hành bởi nhiều bác sĩ của khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh do đó kết quả của nghiên cứu có thể ứng dụng cho thực tế lâm sàng. Có phân tích thêm việc điều trị ở bệnh nhân dọa sanh non, điều này là cần thiết vì hiệu quả tiên lượng của xét nghiệm ảnh hưởng bởi việc điều trị khác nhau giữa các nhóm. Giới hạn của nghiên cứu bao gồm Việc đo chiều dài CTC mặc dù được sử dụng từ khá lâu ở bệnh viện trong việc đánh giá CTC trong tam cá nguyệt giữa nhằm quyết định việc khâu eo. Tuy nhiên khi áp dụng trên thai phụ dọa sanh non việc đánh giá còn một số khó khăn và thiếu kinh nghiệm. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 143 trường hợp dọa sanh non ở tuổi thai từ 28 đến 35 tuần 6 ngày chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: 1.Điểm cắt tối ưu của chiều dài CTC để tiên lượng sanh non trong vòng 7 ngày trên thai phụ dọa sanh non ở tuổi thai từ 28 đến 35 tuần 6 ngày là 26mm. Ở điểm cắt này thì độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương lần lượt là: 88,24%, 61,90%, 23,80%, 97,5%. Chiều dài CTC<26mm là biến độc lập duy nhất trong tiên lượng sanh non trong vòng 7 ngày. 2.Tỉ lệ sanh non trong vòng 7 ngày ở thai phụ dọa sanh non tuổi thai từ 28 đến 35 tuần 6 ngày là: 11,89%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anotayanonth S et al. (2004), "Betamimetics for inhibiting preterm labour". Cochrane Database Syst Rev, (4): pp. CD004352. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 275 2. Bishop EH (1964), "Pelvic Scoring for Elective Induction". Obstet Gynecol, 24: pp. 266-8. 3. Calder AA., Embrey MP, and Hillier K (1974) "Extra- amniotic prostaglandin E2 for the induction of labour at term". J Obstet Gynaecol Br Commonw, 81(1): pp. 39-46. 4. Callen PW (2008): "Ultrasound in Obstetric and Gynecology". 15 ed. Elsevier. 5. Crane J., Hutchens M.D., (2008), "Use of transvaginal ultrasonography to predict preterm birth in women with a history of preterm birth". Ultrasound Obstet Gynecol, 32(5): pp. 640-5. 6. Crane J, Hutchens MD, (2008), "Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review". Ultrasound Obstet Gynecol, 31(5): pp. 579-87. 7. Gomez R, et al.,(1994), "Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes". Am J Obstet Gynecol, 171(4): pp. 956-64. 8. Hueston WJ,(1998), "Preterm contractions in community settings: II. Predicting preterm birth in women with preterm contractions". Obstet Gynecol, 92(1): pp. 43-6. 9. Iams JD, et al,(1994), "Cervical sonography in preterm labor". Obstet Gynecol, 84(1): pp. 40-6. 10. Kwasan S., Paisarntuntiwong R., and Charoenchainont P, (2005), "Cervical length measurement by transvaginal sonography in preterm pregnant women for prediction of preterm birth". J Med Assoc Thai, 88 Suppl 2: pp. S48-55. 11. Leitich H, et al.,(1999), "Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: A systematic review". Am J Obstet Gynecol, 181(6): pp. 1465-72. 12. Nguyen N., Savitz DA, and Thorp JM (2004), "Risk factors for preterm birth in Vietnam". Int J Gynaecol Obstet, 86(1): pp. 70-8. 13. Rozenberg P., et al.,(1997), "Evaluating the risk of preterm delivery: a comparison of fetal fibronectin and transvaginal ultrasonographic measurement of cervical length". Am J Obstet Gynecol, 176(1 Pt 1): pp. 196-9. 14. Schmitz T., et al.,(2008), "Selective use of sonographic cervical length measurement for predicting imminent preterm delivery in women with preterm labor and intact membranes". Ultrasound Obstet Gynecol, 31(4): pp. 421-6. 15. Sotiriadis A., et al.,(2010), "Transvaginal cervical length measurement for prediction of preterm birth in women with threatened preterm labor: a meta-analysis". Ultrasound Obstet Gynecol, 35(1): pp. 54-64. 16. Tsoi E, et al., (2005), "Sonographic measurement of cervical length in threatened preterm labor in singleton pregnancies with intact membranes". Ultrasound Obstet Gynecol, 25(4): pp. 353-6. 17. Tsoi E, et al.,(2003), "Ultrasound assessment of cervical le