Đặt vấn đề: Ngày nay, cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng được thực hiện cho hầu hết các trường hợp viêm ruột thừa cấp tại các bệnh viện. Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có biến chứng còn nhiều bàn cãi vì nhiễm khuẩn ổ bụng sau phẫu thuật cao. Tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã thực hiện cắt ruột thừa qua ngả nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da quanh rốn với 2 trocars và những dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng để cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng cho các ruột thừa viêm có biến chứng. Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt ruột thừa có biến chứng qua ngả nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da qua rốn với 2 trocars so với cắt ruột thừa nội soi kinh điển với 3 trocars. Phương pháp nghiên cứu: Từ 9/2010 đến 9/2011, chúng tôi thực hiện 59 trường hợp cắt ruột thừa qua ngả nội soi với 1 đường rạch da qua rốn. Chúng tôi sử dụng 1 trocar 5mm và 1 trocar 10mm đặt qua đường rạch da này, dùng kính soi 5mm và dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện. Ruột thừa được xử lý hoàn toàn trong ổ bụng. Sau đó ruột thừa được lấy ra ngoài qua lỗ 10mm. Kết quả: Chúng tôi thực hiện 59 trường hợp, tuổi trung bình 45, thời gian mổ 40,17 phút (15-80). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 7 ngày. Tất cả đều thực hiện với 1 đường mổ qua rốn, có 7 trường hợp chuyển mổ mở vì khó khăn trong việc bóc tách và xác định gốc ruột thừa. 10 TH thêm trocar 5mm ở hố chậu phải để bóc tách và dẫn lưu sau mổ. 4 TH nhiễm khuẩn vị trí trocar rốn, 1 TH nhiễm khuẩn ổ bụng và 1 trường hợp rò phân sau mổ từ mỏm ruột thừa hoại tử mủn nát mặc dù đã được khâu cột gốc ruột thừa, không có tử vong. Trong thời gian theo dõi từ 2 tuần đến 1 tháng, chúng tôi cũng không gặp bất kỳ biến chứng nào liên quan đến cuộc mổ viêm ruột thừa. Kết luận: nghiên cứu này cho thấy cắt ruột thừa có biến chứng qua ngả nội soi với 2 trocar 1 đường rạch da qua rốn, sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện và xử lý ruột thừa trong ổ bụng có thời gian mổ ngắn hơn, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp và giảm thời gian nằm viện và không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ổ bụng sau mổ.
8 trang |
Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 243 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Viêm ruột thừa có biến chứng: Cắt ruột thừa nội soi một vết mổ, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 185
VIÊM RUỘT THỪA CÓ BIẾN CHỨNG:
CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI MỘT VẾT MỔ
Nguyễn Thanh Phong*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ngày nay, cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng được thực hiện cho hầu hết các trường hợp viêm
ruột thừa cấp tại các bệnh viện. Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có biến chứng còn nhiều bàn cãi vì
nhiễm khuẩn ổ bụng sau phẫu thuật cao. Tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã thực hiện cắt ruột thừa qua ngả
nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da quanh rốn với 2 trocars và những dụng cụ phẫu thuật nội soi thường
dùng để cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng cho các ruột thừa viêm có biến chứng.
Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt ruột thừa có biến chứng qua
ngả nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da qua rốn với 2 trocars so với cắt ruột thừa nội soi kinh điển với 3
trocars.
Phương pháp nghiên cứu: Từ 9/2010 đến 9/2011, chúng tôi thực hiện 59 trường hợp cắt ruột thừa qua
ngả nội soi với 1 đường rạch da qua rốn. Chúng tôi sử dụng 1 trocar 5mm và 1 trocar 10mm đặt qua đường rạch
da này, dùng kính soi 5mm và dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện. Ruột thừa được xử lý
hoàn toàn trong ổ bụng. Sau đó ruột thừa được lấy ra ngoài qua lỗ 10mm.
Kết quả: Chúng tôi thực hiện 59 trường hợp, tuổi trung bình 45, thời gian mổ 40,17 phút (15-80).
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 7 ngày. Tất cả đều thực hiện với 1 đường mổ qua rốn, có 7 trường
hợp chuyển mổ mở vì khó khăn trong việc bóc tách và xác định gốc ruột thừa. 10 TH thêm trocar 5mm ở hố
chậu phải để bóc tách và dẫn lưu sau mổ. 4 TH nhiễm khuẩn vị trí trocar rốn, 1 TH nhiễm khuẩn ổ bụng và
1 trường hợp rò phân sau mổ từ mỏm ruột thừa hoại tử mủn nát mặc dù đã được khâu cột gốc ruột thừa,
không có tử vong. Trong thời gian theo dõi từ 2 tuần đến 1 tháng, chúng tôi cũng không gặp bất kỳ biến
chứng nào liên quan đến cuộc mổ viêm ruột thừa.
Kết luận: nghiên cứu này cho thấy cắt ruột thừa có biến chứng qua ngả nội soi với 2 trocar 1 đường rạch da
qua rốn, sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện và xử lý ruột thừa trong ổ bụng có
thời gian mổ ngắn hơn, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp và giảm thời gian nằm viện và không làm tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn ổ bụng sau mổ.
Từ khóa: cắt ruột thừa qua nội soi, 2 trocar, 1 đường rạch da ở rốn, ruột thừa có biến chứng
ABSTRACT
COMPLICATED APPENDICITIS: SINGLE- INCISION LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY (SILA)
Nguyen Thanh Phong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 185 – 192
Backgound: Laparoscopic appendectomy (LA) is used for almost acute appendicitis at hospitals. The place of
laparoscopic appendectomy in the management of complicated appendicitis remains controversially with reports of
a higher incidence of postoperative intraperitoneal abscess. In Binh Dân hospital, we applied two trocars single-
incision laparoscopic appendectomy (SILA) for complicated appendicitis, the appendix was removed completely
intra-abdominally.
* ĐHY Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Thanh Phong, ĐT: 0903643310 Email: phongy89@yahoo.com,
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 186
The aim of the study: to evaluate the feasibility and safety of this technique.
Method: From September 2010 to September 2011, we performed 59 two-port single incision laparoscopic
appendectomy perumbilical for complicated appendicitis. In our technique, after establishing umbilical carbon
dioxide pneumoperitoneum per 10 mm trocar, a 45° scope was inserted, and a second 5-mm trocar was positioned
to the right of this trocar, using common laparoscopic instruments in our hospital, the appendix was removed
completely intra-abdominally then pulled out through the umbilical port.
Results: fifty nine cases of two-port single incision laparoscopic appendectomy perumbilical for complicated
appendicitis have been performed. The median age was 45 years (range, 14- 75). The average operating time was
40.17 minutes (range, 15- 80) and the median hospital stay was 7 days. Of these, 52 patients had the
appendectomy completely by laparoscopy, but 10 patients who underwent SILA needed an additional port for
dissection and drainage and 7 patients required a conversion to open appendectomy because of difficulty in
dissection and confirm the base of the appendix. 4 patients (6.7%) had superficial umbilical port site wound
infection, one (1.6%) patient with intra-abdominal infection and postoperative fecal fistula that occurred in 1
(1.6%) case due to leakage from the friable appendicular stump, inspite of a transfixing ligature of the stump.
There have been no deaths. During 2 week to 1 month follow up, no problems related to the appendectomy have
been reported.
Conclusion: Laparoscopic appendectomy using two trocars with a single- incision perumbilical for
complicated appendicitis with common laparoscopic instruments and intra-abdominal removal completely of
appendix has confirmed that the shorter the operating time, the lower incidence of wound infection, the shorter the
postoperative stay and having no increased rate of postoperative infectious complications.
Keywords: Two-trocar single incision laparoscopic appendectomy, Complicated appendicitis, appendectomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ 1982 khi phẫu thuật nội soi cắt ruột
thừa được thực hiện đầu tiên(15), cho đến nay
cắt ruột thừa nội soi được coi như tiêu chuẩn
vàng trong điều trị các viêm ruột thừa cấp
không biến chứng(2). Trong nhiều nghiên cứu,
cắt ruột thừa nội soi kinh điển có nhiều ưu
điểm hơn như giảm đau sau mổ, giảm thời
gian nằm viện và hiệu quả thẩm mỹ so với mổ
mở(7). Mặc dù cắt ruột thừa nội soi hiện nay
được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện
nhưng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có
biến chứng như viêm ruột thừa hoại tử hay vỡ
có viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể còn
nhiều bàn cãi, nhiều tác giả ủng hộ mổ mở để
điều trị các viêm ruột thừa có biến chứng(2).
Cắt ruột thừa nội soi có thuận lợi là với
đường rạch da tối thiểu giúp quan sát và
đánh giá tình trạng ổ bụng tốt hơn so với mổ
mở. Vì vậy cắt ruột thừa nội soi thì thuận lợi
hơn trong điều trị các viêm ruột thừa có biến
chứng như khối viêm, dính mạc nối lớn và áp
xe trong phúc mạc(7).
Gần đây khi phẫu thuật xâm hại tối thiểu
được chú ý và phẫu thuật nội soi được sử dụng
ngày càng rộng rãi thì phẫu thuật nội soi 1
đường mổ đang được áp dụng như là một kỹ
thuật mới.
Có nhiều nghiên cứu so sánh giữa cắt ruột
thừa nội soi một vết mổ so với cắt ruột thừa nội
soi kinh điển dùng 3 trocar mặc dù tỉ lệ giảm
đau sau mổ, tính thẩm mỹ và tỉ lệ biến chứng
không có sự khác biệt(10). Tuy nhiên nghiên cứu
cắt ruột thừa nội soi một vết mổ cho những
viêm ruột thừa biến chứng như hoại tử, vỡ, áp
xe thì chưa thấy có báo cáo.
Mục tiêu nghiên cứu
Nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của
phẫu thuật cắt ruột thừa có biến chứng qua ngả
nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da qua
rốn với 2 trocar so với cắt ruột thừa nội soi kinh
điển với 3 trocar.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 187
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả trường hợp có chỉ định cắt ruột thừa
được chẩn đoán viêm ruột thừa thừa có biến
chứng và chấp nhận phẫu thuật bằng phương
pháp mổ nội soi với chỉ một lỗ vào ổ bụng tại
khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân
từ tháng 9/2010 đến 9 /2011.
Tình trạng toàn thân của bệnh nhân không
có chống chỉ định phẫu thuật nội soi.
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu mô tả lâm sàng.
Theo định nghĩa viêm ruột thừa có biến
chứng bao gồm có vỡ ruột thừa (được xác định
khi thủng ruột thừa và có mủ trong ổ bụng),
viêm ruột thừa hoại tử (được xác định khi có
hoại tử xuyên thành ruột thừa mà không có
thủng thật sự và dịch cấy có vi khuẩn) và khối ở
ruột thừa hay áp xe phát hiện trong lúc mổ.
Dụng cụ
Kính nội soi 5mm 450.
Các dụng cụ nội soi cắt ruột thừa thường
dùng tại bệnh viện.
Thao tác thực hành
Kỹ thuật mổ: gồm 5 bước
Bước 1: bố trí phòng mổ: màn hình, nguồn
sáng, bơm hơi và đốt điện bên phải bàn mổ.
Bệnh nhân nằm đầu thấp nghiêng T, Phẫu thuật
viên bên trái và phụ mổ bên phải bàn mổ.
Phẫu thuật viên điều khiển camera 5mm
bằng tay T và tay P điều khiển dụng cụ nội soi
như grasper, móc đốt, kéo, kẹp clip.
Bước 2: đường rạch da qua rốn dài 2 cm. Tất
cả 2 trocar được đặt qua đường rạch da này.
Bước 3: đặt trocar: trocar đầu tiên 10mm bơm
hơi khí CO2 với áp lực 10 -15 mm Hg.Trocar
5mm cạnh trocar 10mm đầu tiên, với sự quan sát
của kính soi để giảm nguy cơ tổn thương tạng
trong phúc mạc.
Bước 4: Máy hút luôn sẵn sàng, để hút mủ.
Cố gắng hút sạch mủ, bóc tách và xác định gốc
ruột thừa. Xử lý ruột thừa giống như mổ viêm
ruột thừa không biến chứng: dùng kim Vicryl 1
uốn thành kim thẳng, treo ruột thừa lên thành
bụng ở hố chậu P. Kéo chỉ căng ruột thừa nhẹ
nhàng thuận lợi cho việc giải phóng mạc treo,
điều này sẽ tránh cắt đứt ruột thừa viêm hoại tử.
Trường hợp ruột thừa viêm dính nhiều cố
gắng bóc tách và xác định gốc ruột thừa, khâu
treo gốc ruột thừa lên thành bụng ở hố chậu P,
cắt ruột thừa ngược dòng.
Trường hợp có khó khăn thì thêm trocar
5mm ở hố chậu phải hay chuyển qua mổ mở.
Có nhiều cách xử lý gốc ruột thừa chúng tôi
dùng 2 clip để kẹp gốc ruột thừa và 1 clip để kẹp
phần xa gốc ruột thừa. Nếu ruột thừa hoại tử sát
gốc khâu cột gốc ruột thừa bằng vicryl 20.
Cắt ruột thừa và lấy ra ngoài qua trocar
10mm. Bỏ ruột thừa vào bao trong trường hợp
ruột thừa to hoại tử có nguy cơ vỡ khi lấy
ra ngoài.
Lau kỹ hố chậu phải là quan trọng để ngừa
biến chứng tụ dịch nhiễm khuẩn sau cắt ruột
thừa. Đặt dẫn lưu khi nghi ngờ có tiết dịch
sau mổ.
Bước 5: đóng vết mổ. Đóng vết mổ thì đơn
giản, dùng 1 mủi khâu vicryl 1 đóng lỗ trocar 10
mm. May da.
Theo dõi hậu phẫu bằng lâm sàng, và
siêu âm.
Theo dõi tái khám khi bệnh nhân xuất viện.
KẾT QUẢ
Từ tháng 9/2010 đến tháng 9/2011 tại khoa
hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân, chúng tôi
đã thực hiện cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng sử
dụng 1 đường rạch da qua rốn với 2 trocar và
các dụng cụ phẫu thuật nội soi dùng để cắt ruột
thừa tại bệnh viện cho 59 trường hợp viêm ruột
thừa biến chứng.
Có 30 nam (50,8%) và 29 nữ (49,2%), trung
bình là 45 tuổi (14‐75), tất cả ruột thừa sau mổ
đều được gửi giải phẫu bệnh.
Bảng 1. Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 188
Thời gian Trung bình Ngắn nhất Lâu nhất
Phẫu thuật (phút) 40,17 15 80
Nằm viện (ngày) 7 3 20
Bảng 2. Thương tổn ruột thừa trong khi mổ
Thương tổn Bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Viêm ruột thừa hoại tử 18 30,5
Viêm phúc mạc ruột thừa vỡ 18 30,5
Áp xe ruột thừa 23 39
Bảng 3. Vị trí ruột thừa trong khi mổ
Vị trí Bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Hố chậu phải 23 39
Sau manh tràng 25 42,3
Tiểu khung 4 6,7
Sau manh tràng, dưới gan 3 5
Sau hồi tràng 4 6,7
Cắt ruột thừa ngược dòng: 20 TH.
Cắt ruột thừa ngược dòng dưới niêm: 7 TH.
Chuyển mổ mở: 7 TH.
Thêm trocar: 10 TH.
Dẫn lưu: 15 TH trong đó 5 TH dẫn lưu kín
dự phòng qua rốn
Không dẫn lưu: 37 TH.
Có 6(10,1%) TH có biến chứng bao gồm:
nhiễm khuẩn vết mổ rốn: 4 TH, nhiễm khuẩn ổ
bụng: 1 TH, rò phân: 1 TH.
BÀN LUẬN
Đa số những kỹ thuật nội soi cắt ruột thừa
có biến chứng hiện nay áp dụng tại hầu hết
bệnh viện là dùng 3 trocar. Để giảm chi phí điều
trị và tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cũng như tăng
tính thẩm mỹ, kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi với
2 trocar và 1đường rạch da tối thiểu được mô tả.
Chọn đường vào ổ bụng qua 1 đường rạch
da rốn: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua 1
đường rạch da là kỹ thuật mới, qua một đường
rạch da này các trocar và dụng cụ nội soi được
đưa vào ổ bụng để cắt ruột thừa, chúng tôi chọn
đường vào ổ bụng qua rốn vì:
- Là lỗ tự nhiên của cơ thể, nơi mỏng nhất để
vào ổ bụng và không thấy sẹo mổ.
- Tránh được những biến chứng do tổn
thương động mạch thượng vị dưới hoặc các
nhánh khác cấp máu cho thành bụng và tổn
thương bàng quang nếu đặt trocar vùng hạ vị.
- Nếu có nhiễm khuẩn vết mổ thì nhiễm
khuẩn được khu trú không lan rộng vào các lớp
cơ thành bụng.
- Có thể mở rộng vết mổ để lấy ruột thừa
trong trường hợp khó với ít nguy cơ chảy máu
và tổn thương thành bụng nhất.
Bảng 4. So sánh tỉ lệ chuyển mổ mở, thêm trocar
Tác giả Cách
mổ
Chuyển
mổ mở
Thêm
trocar
Lý do
Deepak(5) 3 trocar 1/26
(3,8%)
Vpm toàn bộ mủ,
phân ổ bụng
Đổ Minh
Đại
(6)
3 trocar 1/62
(1,6%)
Các quai ruột
chướng hơi nhiều
Kyung
(10)
surgical
gloves
0 6/15(40
%)
Viêm dính nhiều
bóc tách khó khăn
Michael
(11)
3 trocar 4/11
(36,3%)
Bóc tách khó khăn
Thambidor
a
(18)
3 trocar 6/51
(11,7%)
Văn
Tần
(20)
3 trocar 13% Apxe RT hoại tử
sau manh tràng
Chúng tôi 2 trocar-
SILA
7/59
(11,8%)
10/59
(16,9%)
Viêm dính nhiều
bóc tách khó khăn,
không xác định
được gốc ruột
thừa
Thêm trocar
Theo nhiều ý kiến nghiêm khắc cho rằng
không nên phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 1
đường mổ (SILA) cho những trường hợp viêm
ruột thừa biến chứng. Tuy nhiên, lúc đầu phẫu
thuật nội soi cắt ruột thừa 1 đường mổ được
thực hiện cho những trường hợp viêm ruột thừa
cấp nhưng sau đó có nhiều nghiên cứu cho thấy
SILA áp dụng cho tất cả mọi dạng ruột thừa
viêm và cho rằng trong khi SILA nếu phát hiện
viêm ruột thừa biến chứng vẫn có thể cắt ruột
thừa và nếu diễn tiến cuộc mổ khó khăn thì có
thể thêm 1 trocar như mổ 3 trocar kinh điển và
có thể đặt dẫn lưu qua lỗ trocar thêm này(9,10).
Vì vậy SILA có thể áp dụng cho các viêm
ruột thừa biến chứng và là một kỹ thuật an
toàn(10). Trong tương lai khi mà SILA được tiến
hành nhiều hơn thì kỹ thuật mổ ngày càng hoàn
thiện và không gặp khó khăn gì thì hiệu quả sau
mổ sẽ càng được cải thiện(10).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 189
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 TH
khi SILA với 2 trocar gặp khó khăn khi bóc tách
do dính phải thêm 1 trocar 5mm hố chậu phải
và dùng để dẫn lưu sau mổ.
Chuyển mổ mở
Có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng cắt
ruột thừa nội soi thì an toàn và hiệu quả trong
những trường hợp viêm phúc mạc, thủng và áp
xe với tỉ lệ chuyển mổ mở là 39%(2). Tình trạng
viêm dính, không thấy ruột thừa, thất bại về mặt
kỹ thuật và chảy máu là những lí do phải
chuyển mổ mở. Những dữ kiện lâm sàng trước
mổ cũng không có giá trị trong việc tiên đoán
khả năng chuyển mổ mở.
Tirabassi(19) báo cáo có tỉ lệ chuyển mổ mở
cao (36%) khi tiến hành nội soi cắt ruột thừa
viêm có biến chứng, tất cả đều xảy ra trên bệnh
nhân có mass ở ruột thừa gây khó khăn trong
việc bóc tách và xác định gốc ruột thừa. Sự hiện
diện của liệt ruột, viêm phù nề và dính giữa ruột
thừa với ruột non và mạc nối lớn gây khó khăn
cho việc xác định vị trí của ruột thừa, trong
trường hợp này kinh nghiệm của chúng tôi là cố
gắng xác định gốc ruột thừa, nếu không xác
định được gốc ruột thừa thì nên chuyển mổ mở
để cắt ruột thừa. Chúng tôi có 7/59(11,8%)TH
phải chuyển mổ mở do khối áp xe to dính sau
manh tràng không tìm thấy gốc ruột thừa.
Vị trí ruột thừa
Vị trí của ruột thừa rất thay đổi, theo
Muthukumaran(12) ruột thừa sau manh tràng là
65,28%, tiểu khung 31%, dưới manh tràng
2,26%, sau hồi tràng 1,4%. Ruột thừa dưới gan
rất hiếm, khó khăn trong chẩn đoán ruột thừa ở
vị trí này thường được mổ trễ khi đã có biến
chứng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 28 TH
(47,4%) ruột thừa sau manh tràng trong đó có 3
TH ruột thừa nằm cao dưới gan khó khăn khi
cắt ruột thừa phải cắt ruột thừa ngược dòng và
cắt ruột thừa ngược dòng dưới niêm.
Cắt ruột thừa ngược dòng dưới niêm được
thực hiện để cắt ruột thừa do tình trạng viêm
dính nhiều. Cắt ruột thừa dưới niêm là một kỹ
thuật biến đổi trong cắt ruột thừa nội soi.
Trong trường hợp viêm dày dính mạc treo
ruột thừa nhiều hay đặc biệt khi mạc treo ruột
thừa ngắn khó bóc tách ruột thừa khỏi mạc
treo ruột thừa, hồi tràng hay manh tràng và
việc kiểm soát mạc treo ruột thừa khó khăn
hay không an toàn ngay cả khả năng có thể
gây thương tổn cho ruột bên cạnh.
Áp dụng kỹ thuật này có thể tránh những
tai biến trong lúc mổ, các biến chứng sau mổ
cũng ít bởi vì toàn bộ niêm mạc ruột thừa
bệnh lý đã được loại bỏ. Ngay cả mổ mở khi
gặp những khó khăn tương tự chúng tôi cũng
dùng kỹ thuật này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 TH
phải tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng dưới
niêm có kết quả tốt sau mổ.
Thời gian mổ
Thời gian mổ SILA của viêm ruột thừa có
biến chứng tuỳ thuộc vào độ nặng của tình
trạng trong ổ bụng, tình trạng liệt ruột kèm theo,
viêm phù nề, dính giữa các quai ruột và vị trí
của ruột thừa có thể gây khó khăn trong việc xác
định vị trí của ruột thừa qua camera quan sát.
Bảng 5. Thời gian mổ
Thời gian (phút) Cách mổ Trung
bình
Ngắn
nhất
Dài
nhất
Deepak
(5)
3 trocar 86,7 75 120
Đổ Minh Đại
(6)
3 trocar 64,2- 82,8
Kyung
(10)
surgical
gloves
64,8 ±
23,5
Michael
(11)
3 trocar 79
Thambidorai
(18)
3 trocar 112 50 163
Văn Tần
(20)
3 trocar 55
Chúng tôi 2 trocar-
SILA
40,17 15 80
Thời gian mổ của chúng tôi có ngắn hơn
các tác giả khác do chúng tôi chỉ sử dụng có 2
trocar, phẫu thuật viên cũng là người cầm
camera nên tránh được những hạn chế do sử
dụng 3 trocar như:
Phẫu thuật viên được thao tác trong phẫu
trường quen thuộc.
Dụng cụ nội soi và kính soi được thao tác
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 190
trong phẫu trường bên trong và bên ngoài
không hạn chế.
Camera di chuyển theo ý muốn của phẫu
thuật viên.
Không còn việc đụng chạm của dụng cụ nội
soi, giữa phẫu thuật viên và người phụ mổ.
Dẫn lưu
Viêm ruột thừa có biến chứng có tỉ lệ tử
vong và biến chứng sau mổ còn cao, mặc dù vậy
nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi
cắt ruột thừa viêm có biến chứng là phương
pháp mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tuy
nhiên nhiều tác giả vẫn còn e dè với biến chứng
áp xe trong ổ bụng sau mổ. Dẫn lưu thường qui
sau mổ được nhiều tác giả áp dụng, tuy nhiên
thực tế này còn nhiều bàn cãi vì có ít nghiên cứu
về vấn đề này. Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 15TH dẫn lưu sau mổ so với 37 TH không
dẫn lưu, không có sự khác biệt về biến chứng
sau mổ có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, điều
này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác là
không có sự khác biệt có ý nghĩa trong việc đặt
dẫn lưu dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt
ruột thừa viêm có biến chứng(4,5,7,11).
Biến chứng
Bảng 6. Biến chứng
Cách mổ Biến chứng (%)
Deepak(5) 3 trocar 11,5
Đổ Minh Đại(6) 3 trocar 4,8
Kyung(10) surgical gloves 20
Michael(11) 3 trocar 27,3
Thambidorai(18) 3 trocar 2,2
Văn Tần(20) 3 trocar 1,66
Chúng tôi 2 trocar- SILA 10,1
Horwitz(8) cho rằng không nên mổ nội soi
những trường hợp viêm ruột thừa có biến
chứng vì nguy cơ nhiễm khuẩn trong ổ bụng.
Nhiễm khuẩn trong ổ bụng là biến chứng nặng
sau phẫu thuật cắt ruột thừa. Nguy cơ này càng
tăng tuỳ thuộc mức độ thương tổn giải phẫu
bệnh của ruột thừa khi mổ. Theo Ried(14) ruột
thừa hoại tử hay vỡ có tỉ lệ nhiễm khuẩn trong ổ
bụng sau cắt ruột thừa là 7,5%. Có nhiều ý kiến
khác nhau cho rằng có phải cắt ruột thừa nội soi
(LA) làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trong ổ
bụng sau mổ.
Tang(17) có 11% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn
trong ổ bụng sau cắt ru