Viêm thận bể thận sinh khí

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  184 VIÊM THẬN BỂ THẬN SINH KHÍ  Ngô Xuân Thái*  TÓM TẮT  Mở đầu và mục  tiêu: Viêm thận  ‐ bể  thận sinh khí (emphysematous pyelonephritis) (VTBTSK)  là tình  trạng nhiễm trùng nặng, hoại tử nhu mô thận đặc trưng bởi việc sinh ra khí trong nhu mô thận. Khí các‐bon  dioxide  được  tạo  ra bởi quá  trình vi khuẩn  lên men  đường. Triệu  chứng ban  đầu  tương  đối mơ hồ, nhưng  thường có sự suy giảm đột ngột tổng trạng, cần phải điều trị khẩn cấp. Việc điều trị bao gồm hồi sức, điều chỉnh  rối loạn điện giải và đường huyết, dùng kháng sinh diệt được vi khuẩn Gram âm, giải quyết bế tắc đường tiết  niệu. Phẫu thuật dẫn lưu và cắt bỏ thận cần cân nhắc trong trường hợp khí khuếch tán rộng và thận bị hủy hoại  nặng.  Đối  tượng  ‐ phương pháp nghiên  cứu: Báo cáo hàng  loạt trường hợp từ tháng 5/2011 – 9/2012, có 6  trường hợp VTBTSK được chẩn đoán và điều trị tại khoa Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy, gồm 2 nam và 4 nữ. 5/6  bệnh nhân có tiền sử bệnh đái tháo đường. 3/6 bệnh nhân có tiền sử sỏi niệu.  Kết quả: Về xếp giai đoạn có 2 trường hợp VTBTSK ở giai đoạn 3b trên cơ địa đái tháo đường, có biến  chứng nặng (choáng nhiễm trùng, suy thận, viêm phổi và rối loạn đông máu), 3 trường hợp giai đoạn 3a và 1  trường hợp giai đoạn 2. 1 bệnh nhân tử vong do nhập viện ở giai đoạn muộn, có suy đa cơ quan. VTBTSK là  bệnh hiếm gặp nhưng có thể gây biến chứng chết người, bệnh thường xảy ra trên bệnh nhân bị đái tháo đường  và/hoặc có bế tắc đường tiết niệu.  Kết  luận: VTBTSK mặc dù là trường hợp nhiễm trùng hiếm gặp nhưng bệnh cảnh rất nặng nề, tỉ lệ tử  vong cao nếu không chẩn đoán và điều trị tích cực kịp thời.  Từ khóa: Viêm thận‐bể thận sinh khí, nhiễm trùng niệu, đái tháo đường.  ABSTRACT  EMPHYSEMATOUS PYELONEPHRITIS  Ngo Xuan Thai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 183 ‐ 188  Background  and  objective:  Emphysematous  pyelonephritis  (EPN)  is  a  severe,  necrotizing  renal  parenchymal infection that is characterized by the production of intraparenchymal gas. One gaseous component,  carbon  dioxide,  is  generated  by  bacterial  fermentation  of  glucose.  Patients with EPN  show  relatively  vague  symptoms  initially,  but  frequently  undergo  a  sudden  deterioration  in  their  condition,  necessitating  urgent  medical  attention. Treatment  of patients with EPN  comprises  resuscitation,  correction  of  any  electrolyte  and  glucose problems, and administration of antibiotics targeting Gram‐negative bacteria. Urinary tract obstruction  is relieved by a percutaneous nephrostomy or stent. Definitive management is by percutaneous drainage, except  when there is extensive diffuse gas with renal destruction; in this case, a nephrectomy is advised.  Patients  and Method:  one  cases  series  study was  performed  at Chợ Rẫy  hospital  from May  2011  to  September 2012.  Results: Between May  2011  and  September  2012,  six  cases  of EPN was  diagnosed  and  treated  at  the  department of Urology, two male and four female. 5/6 cases are diabetics. 3/6 cases has the prehistory of urinary  litthiasis. Two cases of EPN staged 3b on diabetic patients that has severe complications of septic shock, acute  renal failure, pneumonia and coagulation, 3 cases of 3a and 1 case of stage 2. One patient died of multiple organ  * Bộ môn Tiết niệu, Đại Học Y Dược TPHCM – Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: TS. Ngô Xuân Thái  ĐT: 0918017034   Email: drthai@ymail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  185 failure. EPN  is an uncommon  condition, but  frequently  fatal  complication. EPN  is  common  in persons with  diabetes, or in the case of ureteric obstruction.  Conclusion: Although rare, EPN carries major morbidity and significant mortality. Prompt diagnosis and  appropriate aggressive treatment is likely to reduce mortality.  Keywords: Emphysematous pyelonephritis, EPN, urinary tract infections, UTIs, diabetes mellitus.  MỞ ĐẦU  Viêm  thận  ‐  bể  thận  sinh  khí  (emphysematous  pyelonephritis:  EPN)  (VTBTSK)  là một bệnh nhiễm  trùng hoại  tử rất  nặng  của  thận,  sinh  ra khí  trong hệ  thống  thu  thập, nhu mô thận, và mô quanh thận. Nếu khí  có  trong bể  thận, mà không  có  trong nhu mô,  được  gọi  là  viêm  bể  thận  sinh  khí  (emphysematous pyelitis). VTBTSK thường xuất  hiện ở những người mắc bệnh đái tháo đường,  và có  triệu chứng giống với viêm  thận bể  thận  cấp  tính.  Tuy  nhiên,  diễn  biến  lâm  sàng  của  VTBTSK có thể trở nên nghiêm trọng và đe dọa  tính mạng  người  bệnh  nếu  không  được  chẩn  đoán và điều trị kịp thời.  Trường hợp đầu tiên được báo cáo vào năm  1898,  kể  từ  đó,  khoảng  200  trường  hợp  của  VTBTSK đã được báo cáo  trong y văn  thế giới.  Báo  cáo  này  trình  bày  6  trường  hợp VTBTSK  được phát hiện và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy  trong thời gian từ tháng 5/2011‐9/2012.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Báo  cáo  hàng  loạt  trường  hợp  từ  tháng  5/2011 – 9/2012.  Trong thời gian nghiên cứu có 6 trường hợp  VTBTSK  được  chẩn  đoán  và  điều  trị  tại  khoa  Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy, gồm 2 nam và 4  nữ.  5/6 bệnh nhân có tiền sử bệnh đái tháo đường.  3/6 bệnh nhân có tiển sử sỏi niệu.  KẾT QUẢ  Trong  thời gian  trên chúng  tôi ghi nhận có  6TH bị VTBTSK điều trị tại khoa Tiết niệu, bệnh  viện Chợ Rẫy. Có 6 bệnh nhân nam và 4 bệnh  nhân  nữ.  Tuổi  bệnh  nhân  từ  35  đến  81.  3TH  bệnh xảy ra ở bên trái và 3TH ở bên phải. 1 bệnh  nhân nhập viện  trong  tình  trạng choáng nhiễm  trùng  rất  nặng,  phải dùng  thuốc  vận mạch  từ  tuyến tỉnh khi chuyển lên. Có 2TH có kèm triệu  chứng và hình  ảnh bế  tắc  đường  tiết niệu  trên  do sỏi. Ghi nhận quan trọng là có đến 5/6TH bị  bệnh  đái  tháo  đường,  và  lượng  đường  huyết  không được kiểm soát tốt.  Về xếp giai đoạn bệnh theo tác giả Huang, 6  bệnh nhân của nghiên cứu này có 1 ở giai đoạn  2, 3TH giai đoạn 3a và 2TH ở giai đoạn 3b.  Một  số  đặc  điểm  của  các  bệnh  nhân  này  được tóm tắt trong bảng 1.  Bảng 1. Các bệnh án nghiên cứu.  TH Giới Tuổi Có bệnh ĐTĐ Bên Lý do nhập viện Bế tắc do sỏi Xếp giai đoạn Vi khuẩn 1 Nam 35 + T Choáng nhiễm trùng - 3b Klebsiella sp. 2 Nữ 75 + T Đau lưng + 3a E.coli 3 Nam 81 - T Đau lưng + 2 E.coli 4 Nữ 47 + P Đau lưng - 3a E.coli 5 Nữ 75 + P Sốt + Đau lưng - 3a E.coli 6 Nữ 46 + P Sốt + Đau lưng - 3b E.coli Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  186 Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng.  Triệu chứng Số TH Tỉ lệ Y văn Sốt 6/6 100% 79% Đau lưng hoặc đau bụng 6/6 100% 71% Buồn nôn và nôn 2/6 33% 17% Khó thở 3/6 50% 13% Suy thận cấp 4/6 67% 35% Giảm tri giác 4/6 67% 19% Choáng 4/6 67% 29% Các  triệu  chứng  lâm  sàng  được  trình  bày  trong bảng 2.  Triệu chứng gặp nhiều nhất  là sốt và đau  lưng  và/hoặc  đau  bụng,  gặp  trong  cả  6TH  nghiên cứu. 4TH có suy thận cấp. 4TH có biểu  hiện  suy  giảm  tri  giác  và  4TH  có  biểu  hiện  choáng nhiễm trùng. Ngoài ra chúng tôi cũng  ghi  nhận  có  triệu  chứng  khó  thở  (3/6TH)  và  buồn nôn hay nôn (2/6TH). 1TH có triệu chứng  tiểu ra khí và hình ảnh CT scan bụng của viêm  bàng quang sinh khí. 1TH có triệu chứng tràn  khí dưới da. Chúng  tôi  tiến hành  chọc dò hố  thắt  lưng ở TH đầu tiên của báo cáo này thấy  có  ra  ít mủ đặc nhưng xì  ra  rất nhiều khí với  áp lực khá cao.  Các triệu chứng cận lâm sàng  Tăng bạch cầu máu với công thức bạch cầu  chuyển  trái.  Procalcitonin  tăng.  Tiểu  ra  mủ.  Phân  tích  nước  tiểu  cho  thấy  có  nhiễm  trùng.  Giảm  tiểu  cầu. Chỉ  số  creatinin máu  tăng. Cấy  máu  (+).  Rối  loạn  đông máu  trong  bệnh  cảnh  nhiễm trùng nặng.  Phim X  quang  chụp  bụng  không  chuẩn  bị  thấy  có nhiều bóng khí  ở vùng bóng  thận. CT  scan  bụng:  Tụ  khí  gần  toàn  bộ  trong  nhu mô  thận  trái,  kèm  tụ  khí  khoang  quanh  thận, dọc  rãnh đại tràng trái, sau phúc mạc.  Các tác nhân gây bệnh chiếm đa số là E. coli.  BÀN LUẬN  VTBTSK  đã  được mô  tả  lần  đầu  tiên  vào  năm 1898(2,11,12,17). Vi khuẩn gây bệnh thường gặp  là  Escherichia  Coli  (70%),  Klebsiella  pneumoniae  (29%) và Proteus. Trong báo cáo của  chúng  tôi,  các  vi  khuẩn  gây  bệnh  chiếm  đa  số  là  E.  coli  (5/6TH).  Vi khuẩn lên men đường trong nước tiểu và  sinh  ra  các khí nitơ, hydro,  carbon dioxide, và  oxygen. Sinh lý bệnh của VTBTSK vẫn còn chưa  rõ  ràng. 90‐95%  các  trường hợp xảy  ra  ở bệnh  nhân bị đái  tháo đường;  tuy  rằng nhiễm  trùng  tiểu  rất  hay  gặp  ở  những  bệnh  nhân  đái  tháo  đường, nhưng chỉ một số ít bị VTBTSK. Các yếu  tố  thuận  lợi  đưa  đến VTBTSK  ở  những  người  mắc bệnh đái tháo đường có thể do không kiểm  soát  được  đường  huyết  và  mức  độ  cao  của  hemoglobin  glycosyl  hóa  (72%)  và  cơ  chế  suy  giảm miễn dịch gây ra bởi các yếu tố tại chỗ như  tắc nghẽn đường tiết niệu(6,11,12).  Dịch tễ học  Tuổi  trung  bình  của  bệnh  nhân  VTBTSK  được báo cáo là 55 (19‐81 tuổi). Bệnh thường gặp  hơn  ở  phụ  nữ  (gấp  6  lần  ở  nam  giới)(7,8,12,13,17).  Bệnh hay gặp  ở bệnh nhân bị  đái  tháo  đường  phụ  thuộc hay không phụ  thuộc  insulin. Hiếm  có báo cáo bệnh xảy ra ở người không có bệnh  đái tháo đường, trong trường hợp này, có yếu tố  góp phần của suy  thận và ức chế miễn dịch. Ở  những bệnh nhân này, 22% có bế tắc đường tiểu  trên, 4%  có  thận  đa nang, và 4%  có bệnh  thận  giai đoạn cuối. Tắc nghẽn là nguyên nhân chính  của VTBTSK ở những người không bị đái  tháo  đường. Thận bên trái bị ảnh hưởng nhiều hơn so  với bên phải. Trường hợp VTBTSK hai bên cũng  đã được báo cáo(8,12).   Chẩn đoán  Chẩn đoán VTBTSK dựa vào các triệu chứng  lâm sàng và cận lâm sàng  Theo Schainuck, gần như ở tất cả bệnh nhân  bị VTBTSK đều có tam chứng kinh điển: sốt, nôn  ói và đau vùng hông  lưng. Tiểu ra khí chỉ gặp  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  187 khi  nhiễm  trùng  lan  đến  hệ  thống  đài  bể  thận(11,12).  Theo tổng quan y văn bệnh VTBTSK thường  có  triệu  chứng  sốt  (79%),  đau  bụng  hoặc mạn  sườn  (71%),  buồn  nôn  và  nôn  (17%),  khó  thở  (13%),  suy  thận  cấp  (35%),  thay  đổi  cảm  giác  (19%),  sốc  (29%),  và  giảm  tiểu  cầu  (46%).  Có  những tiếng lép bép trên vùng mạn sườn có thể  gặp  trong  trường  hợp  VTBTSK  nặng.  Triệu  chứng  tiểu  ra khí  có  thể gặp khi  có kèm viêm  bàng quang  sinh khí  (emphysematous  cystitis),  trong nghiên cứu của chúng tôi có 1TH. Một số  báo cáo có ghi nhận triệu chứng tràn khí dưới da  và  tràn  khí  trung  thất  trong  VTBTSK(4).  Biến  chứng VTBTSK cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân  đang có  thai(14). VTBTSK hai bên cũng đã được  báo  cáo. Những bệnh  đi kèm bao gồm nghiện  rượu, suy dinh dưỡng, sỏi thận, đái tháo đường  nhiễm ceton acid.  Các yếu tố tiên lượng nặng  Suy giảm  tri giác, suy đa cơ quan, nồng độ  đường huyết cao, tăng bạch cầu.  Tỉ lệ tử vong là 11%. Không có khác biệt về tỉ  lệ  tử vong giữa nhóm bệnh nhân được điều  trị  bảo  tồn và nhóm bệnh nhân  được  điều  trị  can  thiệp mạnh  hơn. Một  số  tác  giả  cho  rằng  cần  nghi  ngờ  VTBTSK  ở  các  bệnh  nhân  có  nhiều  bệnh đi kèm và có tình trạng nhiễm trùng nặng.  (S.Shetty).  Loạt nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tất  cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau  lưng hay  đau bụng và sốt, 5/6TH bị bệnh đái tháo đường.  Triệu chứng choáng nhiễm trùng và suy giảm tri  giác gặp trong 4/6TH. Có 1 bệnh nhân có đầy đủ  các  triệu  chứng  điển hình  kể  trên  trừ  tràn  khí  trung thất. có 1 bệnh nhân có triệu chứng tiểu ra  khí do viêm bàng quang sinh khí, hình ảnh CT  scan có sự hiện diện của khí trong bàng quang.  Cận lâm sàng  Trong 6 trường hợp của báo cáo này, chúng  tôi đều thực hiện CT scan bụng và nhận thấy có  sự  hiện  diện  của  rất  khí  ở  khu  vực  thận  và  quanh  thận. Xét nghiệm cũng cho  thấy có  tình  trạng  tăng bạch  cầu  (6/6TH), và giảm  tiểu  cầu  (4/6TH),  tăng  procalcitonin máu  (5/6TH),  tăng  creatinin (4/6TH) và tăng đường huyết (5/6TH).  X quang chụp bụng không chuẩn bị, có  thể  thấy hình ảnh khí trong hệ thống đài bể thận và  sỏi cản quang của thận và niệu quản.  Tác giả Shokeir nhận  thấy siêu âm bụng có  thể giúp chẩn đoán VTBTSK trong khoảng 80%  các  trường  hợp(10),  tuy  nhiên  theo  Pontin,  CT  scan mới  là  phương  tiện  chẩn  đoán  hình  ảnh  không thể thiếu để chẩn đoán VTBTSK và có độ  nhạy đến 100%(9).  Các chẩn đoán phân biệt gồm có viêm thận  bể thận cấp (acute pyelonephritis) và viêm thận  bể  thận  hạt  vàng  (xanthogranulomatous  pyelonephritis).  Phân loại  Năm 1996, Wan và cs mô  tả 2  tip VTBTSK  riêng  biệt(15,16).  Phân  loại  VTBTSK  hiện  được  đồng ý nhiều nhất được mô tả bởi Huang và cs  (2000)  dựa  trên  CT,  phân  loại  này  được  điều  chỉnh  phân  loại  trước  đây  được  đề  xuất  bởi  Michaeli và cs (1984)(8). Phân loại này cơ bản mô  tả các vị trí giải phẫu của khí trên CT scan:  Nhóm 1 ‐ khí giới hạn trong hệ thống đài bể  thận.  Nhóm 2 ‐ khí giới hạn trong nhu mô thận.  Nhóm 3a ‐ khí lan rộng ra quanh thận hoặc  có áp xe.  Nhóm 3b ‐ khí lan vượt ra ngoài cân Gerota.   Nhóm  4  ‐  VTBTSK  hai  bên  hoặc  VTBTSK  một bên trên thận đơn độc.  ĐIỀU TRỊ  Phác  đồ  điều  trị  VTBTSK  hiện  nay  được  nhiều  tác  giả  chấp  nhận  được  trình  bày  trong  hình 1, tuy rằng cũng có tác giả cho rằng cắt bỏ  thận là điều trị lựa chọn trong nhiều trường hợp  VTBTSK(3). Nếu không mổ và chỉ điều  trị bằng  kháng  sinh,  tỉ  lệ  tử  vong  khá  cao  (40%)(12).  Huang và cs cho rằng đối với VTBTSK nhóm 1  và nhóm 2 có thể điều trị với kháng sinh và mổ  dẫn lưu thận(5,6). Trong nhóm 3 và nhóm 4, nếu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  188 có  sự hiện diện  của  ít hơn hai yếu  tố nguy  cơ  (giảm tiểu cầu, suy thận cấp, sững sờ / hôn mê  và sốc) chỉ cần phẫu thuật mở thận ra da qua da  và  dùng  kháng  sinh  (thành  công  trong  64%  trường hợp). Tuy nhiên, nếu  có ba hoặc nhiều  hơn các yếu  tố nguy cơ  trên, cắt  thận mang  lại  kết quả tốt hơn. Tỉ lệ tử vong là 15‐20% trong hai  báo  cáo khác,  trong  đó  cắt  thận  là  điều  trị  lựa  chọn(5,6).  Tác  giả  Aswathaman  báo  cáo một  nghiên  cứu trên 41 bệnh nhân VTBTSK, 80% bệnh nhân  được điều  trị  thành công bằng kháng sinh, mở  thận ra da qua da mà không cần cắt bỏ thận(1).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  có  1TH  nhóm  3b,  đã  được  điều  trị  kháng  sinh  thích  hợp, mổ  cắt  lọc mô hoại  tử  và dẫn  lưu  cạnh  thận. Tuy nhiên bệnh  cảnh  sau  đó không  cải  thiện  nhiều,  nhất  là  đường  huyết  luôn  dao  động, do đó cắt bỏ  thận  đã  được chỉ  định  để  giải quyết ổ nhiễm trùng.  Hình 1. Phác đồ điều trị bệnh viêm thận bể thận  sinh khí.  KẾT LUẬN  Là một cấp cứu ngoại khoa, VTBTSK là một  bệnh nặng và  có  tỉ  lệ  tử vong  cao. Chẩn  đoán  nhanh và chính xác kết hợp với điều trị tích cực  và kịp thời giúp giảm tử vong. Bệnh thường gặp  ở những  trường hợp có đái  tháo đường có hay  không kèm bế tắc đường tiết niệu. Cần can thiệp  phẫu thuật sớm ở bệnh nhân có sỏi thận hay sỏi  niệu quản kèm đái tháo đường để phòng ngừa  VTBTSK,  do  90%  các  trường  hợp  biến  chứng  nặng này xảy ra ở bệnh nhân bị đái tháo đường.  Phải phòng ngừa biến chứng nặng này ở bệnh  nhân đái tháo đường.  Chẩn đoán dựa vào: lâm sàng (đau lưng, sốt  cao, buồn nôn) và cận  lâm sàng: siêu âm bụng,  phim KUB, và đặc biệt là CT scan bụng (có khí  trong thận và khoang quanh thận).  Nguyên  tắc  điều  trị:  cần  phối  hợp  các  chuyên  khoa  khác  nhau  (Nội  tiết, Huyết  học,  Săn sóc đặc biệt, Ngoại Tiết niệu); phối hợp các  biện  pháp  nội  khoa  (hồi  sức  chống  choáng,  kháng  sinh,  điều  chỉnh  đường  huyết.)  và  ngoại khoa (cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu ổ nhiễm  trùng, dẫn  lưu  thận, cắt bỏ  thận). Cắt  thận sau  khi  đã  đánh giá  chức năng  của hệ  tiết niệu và  khi  lâm sàng không cải thiện. Giải quyết bế tắc  nếu có. Điều chỉnh đường huyết.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Aswathaman K, Gopalakrishnan G, Gnanaraj L, Chacko NK,  Kekre NS, Devasia A (2008). Emphysematous pyelonephritis:  outcome of conservative management. Urology. 71(6):1007‐9.  2. Aziz  F,  S  Penupolu,  S.  Doddi,  A.  Rodriguez,  A.  Obiefuna  (2011), Emphysematous pyelonephritis  in  type  II diabetes: A  case report, The Internet Journal of Urology, 8(1).  3. Chen MT, Huang CN, Chou YH, Huang CH, Chiang CP, Liu  GC  (1997).  Percutaneous  drainage  in  the  treatment  of  emphysematous  pyelonephritis:  10‐year  experience.  J  Urol.  157(5):1569‐73.   4. Cheng  YT,  Wang  HP,  Hsieh  HH  (2001).  Emphysematous  pyelonephritis  in  a  renal  allograft:  successful  treatment with  percutaneous  drainage  and  nephrostomy.  Clin  Transplant.  15(5):364‐7.   5. Huang  JJ,  Chen  KW,  Ruaan  MK  (1991).  Mixed  acid  fermentation  of  glucose  as  a mechanism  of  emphysematous  urinary tract infection. J Urol. 146(1):148‐51.  6. Huang  JJ, Tseng CC  (2000). Emphysematous pyelonephritis:  clinicoradiological classification, management, prognosis, and  pathogenesis. Arch Intern Med. 160(6):797‐805.   7. Langston  CS,  Pfister  RC  (1970).  Renal  emphysema.  A  case  report and review of the literature. Am J Roentgenol Radium  Ther Nucl Med;110(4):778‐86.  8. Michaeli  J, Mogle P, Perlberg  S, Heiman  S, Caine M  (1984).  Emphysematous pyelonephritis. J Urol. 131(2):203‐8.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  189 9. Pontin AR, Barnes RD, Joffe J, Kahn D (1995). Emphysematous  pyelonephritis in diabetic patients. Br J Urol. 75(1):71‐4.   10. Shokeir  AA,  El‐Azab  M,  Mohsen  T,  El‐Diasty  T.  Emphysematous pyelonephritis: a 15‐year experience with 20  cases. Urology. Mar 1997;49(3):343‐6.   11. Schaeffer  AJ,  Schaeffer  EM  (2012).  Emphysematous  pyelonephritis,  Chapter  10 –Infections  of  the  urinary  tract,  Campbell‐Walsh Urology,  10th  ed.  Saunders. An  Imprint  of  Elsevier., Philadelphia, Pennsylvania, pp.299‐301.  12. Schainuck  LI,  Fouty  R,  Cutler  RE  (1968).  Emphysematous  pyelonephritis.  A  new  case  and  review  of  previous  observations. Am J Med; 44(1):134‐9.  13. Tang HJ, Li CM, Yen MY, et al (2001). Clinical characteristics of  emphysematous  pyelonephritis.  J Microbiol  Immunol  Infect.  34(2):125‐30.   14. Wang  YC, Wang  JM,  Chow  YC,  Chiu AW,  Yang  S  (2004).  Pneumomediastinum  and  subcutaneous  emphysema  as  the  manifestation  of  emphysematous  pyelonephritis.  Int  J  Urol.  11(10):909‐11.  15. Wan  YL,  Lee  TY,  Bullard  MJ,  Tsai  CC  (1996).  Acute  gas‐ producing  bacterial  renal  infection:  correlation  between  imaging findings and clinical outcome. Radiology. 198(2):433‐ 8.  16. Wan  YL,  Lo  SK,  Bullard  MJ,  Chang  PL,  Lee  TY  (1998).  Predictors  of  outcome  in  emphysematous  pyelonephritis.  J  Urol.159(2):369‐73.   17. Yang  WH,  Shen  NC  (1990).  Gas‐forming  infection  of  the  urinary tract: an investigation of fermentation as a mechanism.  J Urol;143(5):960‐4.  Ngày nhận bài báo      30‐05‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  15‐06‐2013  Ngày bài báo được đăng:     15–07‐2013