Vô tinh không bế tắc kèm giãn tĩnh mạch tinh - Hiệu quả của vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngã bẹn bìu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 207 VÔ TINH KHÔNG BẾ TẮC KÈM GIÃN TĨNH MẠCH TINH - HIỆU QUẢ CỦA VI PHẪU THUẬT CỘT TĨNH MẠCH TINH GIÃN HAI BÊN NGÃ BẸN BÌU Nguyễn Hồ Vĩnh Phước*, Nguyễn Thành Như* TÓM TẮT Mở đầu: Vô tinh không bế tắc có thể do giãn tĩnh mạch tinh gây ra. Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả của phương pháp vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu trên bệnh nhân vô tinh không bế tắc có giãn tĩnh mạch tinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiền cứu. Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu và sinh thiết tinh hoàn được thực hiện trên các bệnh nhân điều trị vô tinh không bế tắc có kèm giãn tĩnh mạch tinh, tại khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, từ tháng 01/2008 đến 12/2008. Các bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu ít nhất trong 12 tháng, thử tinh dịch đồ mỗi 3 tháng và ghi nhận tình trạng có thai và/hoặc có con. Kết quả: Trong 1 năm theo dõi gồm 41 bệnh nhân, tỉ lệ có tinh trùng di động hậu phẫu là 21,95% (9 trường hợp), trong đó 3 trường hợp hiện đã có thai tự nhiên (7,3%) và 2 trường hợp có thai nhờ thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng trong tinh dịch. Không ghi nhận các biến chứng như máu tụ, teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc, giãn tĩnh mạch tinh tái phát. Kết luận: Vô tinh không bế tắc có kèm giãn tĩnh mạch tinh có thể được điều trị an toàn và hiệu quả bằng vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu. Từ khóa: giãn tĩnh mạch tinh, vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu, vô tinh không bế tắc. ABSTRACT NON-OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA ASSOCIATED WITH VARICOCELE: EFFICACY OF BILATERAL SCROTO-INGUINAL MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY Nguyen Ho Vinh Phuoc, Nguyen Thanh Nhu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 207 - 211 Background: Nonobstructive azoospermia can be caused by varicocele. Objective: Evaluating efficacy of bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy in non-obstructive azoopermic men with varicocele. Methods: A prospective clinical study. Bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy and testicular biopsy were performed on non-obstructive azoospemia patients with varicocele admitted from January 2008 to December 2008 at Department of Andrology, Binh Dan hospital. Results: 41 patients enrolled in this study. After 1 year, 21.95% (9 cases) of those had motile sperm. Spontanous pregnancies were noted in 3 cases (7.3%) and 2 cases had pregnancies by invitro fertilization. No complication such as hematoma, testicular atrophy, recurrent varicocele has been noted. Conclusions: Non obstructive azoospermia associated with varicocele can be treated safely and efficacely by ∗ Khoa Nam học, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BSCKI. Nguyễn Hồ Vĩnh Phước ĐT: 0989212535 Email: nguyenhovinhphuoc@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 208 the bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy. Key-words: microscopic varicocelectomy, non-obstructive azoospermia, varicocele ĐẶT VẤN ĐỀ Vô tinh được định nghĩa là không có tinh trùng trong tinh dịch khi xuất tinh, chiếm khoảng 1% nam giới và lên đến 15% ở nam giới hiếm muộn(2). Tỉ lệ bệnh nhân vô tinh không bế tắc (VTKBT) có kèm giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) chiếm từ 5-10%(4, 7). Phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch đồ trong 60- 80% bệnh nhân vô sinh có GTMT(2, 8). Ngay cả trường hợp vô tinh, phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh cũng giúp có lại tinh trùng trong tinh dịch(7). Nghiên cứu này thực hiện nhằm mục tiêu khảo sát hiệu quả của phương pháp vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu trên bệnh nhân VTKBT có GTMT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả. Đối tượng khảo sát là những bệnh nhân điều trị VTKBT kèm GTMT, tại khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, từ tháng 01/2008 đến 12/2008. Tinh dịch đồ trước mổ được thực hiện tối thiểu 2 lần, cách nhau tối thiểu 1 tháng. Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện cùng một kỹ thuật mổ gồm: sinh thiết tinh hoàn và cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên vi phẫu ngả bẹn-bìu theo Nguyễn Thành Như (2007)(9): - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi. Gây tê tủy sống. - Rạch da theo đường giữa bìu, lần lượt mở bao tinh mạc mỗi bên. Tiến hành thám sát từng bên tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh trong bìu. Ghi nhận về thể tích tinh hoàn, mức độ căng của mào tinh, tình trạng ống dẫn tinh. Sinh thiết hai tinh hoàn: quan sát đại thể mô tinh hoàn, sau đó cố định hai mẫu thử trong từng lọ riêng biệt. Cột các tĩnh mạch bìu giãn. Đóng bìu ba lớp: bao tinh mạc, các lớp cơ bìu và khâu da bằng chỉ thích hợp. - Rạch da vùng bẹn theo nếp da, cách củ mu 1-2 cm, trên đường đi của thừng tinh. Rạch mở cân cơ chéo ngoài theo hướng sợi cân. Bộc lộ thừng tinh, bóc tách khỏi thừng tinh thần kinh chậu bẹn và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục-đùi. Kéo và giữ thừng tinh nhờ một penrose. - Rạch mở lần lượt bao xơ tinh ngoài và tinh trong. Bộc lộ các tĩnh mạch tinh trong và tinh ngoài, thuộc đám rối dây leo trong thừng tinh. Dưới kính lúp có độ phóng đại 3x đến 3.5x, lần lượt cột các tĩnh mạch tinh (cả giãn và không giãn) bằng chỉ silk không tan 3.0. Chú ý bảo toàn ống dẫn tinh, tĩnh mạch ống dẫn tinh, các động mạch tinh và các bạch mạch của thừng tinh. - Tiến hành đóng cân cơ chéo lớn, cân và mỡ dưới da và khâu dưới da bằng chỉ thích hợp. Hình 1: Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn Các biến chứng như: tụ máu bìu, teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc hoặc GTMT tái phát được ghi nhận. Bệnh nhân tái khám được thực hiện tinh dịch đồ sau phẫu thuật mỗi ba tháng. Mỗi bệnh nhân có tối thiểu 2 lần thử tinh dịch đồ hậu phẫu. Ghi nhận tình trạng có thai và/hoặc có con tự nhiên hoặc nhờ hỗ trợ sinh sản. KẾT QUẢ - Trong thời gian 1 năm, từ tháng 1/2008 đến 12/2008, nghiên cứu khảo sát 41 bệnh nhân VTKBT, 100% có GTMT hai bên. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 31,59 ± 4,37 (23-41 tuổi). - Tinh dịch đồ trước mổ: có vài tinh trùng bất động trong 6 trường hợp (14,6%) và sau khi quay ly tâm không tìm thấy tinh trùng trong 35 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 209 trường hợp (85,4%). Ghi nhận trong mổ các trường hợp đều có giãn tĩnh mạch tinh hai bên tương ứng với khám lâm sàng. Trong khi đó, siêu âm trước mổ chỉ phát hiện giãn tĩnh mạch tinh trong 17 trường hợp (41,5%). - Kết quả sinh thiết tinh hoàn có 6 trường hợp giảm sinh tinh (14,6%), 10 trường hợp ngừng sinh tinh nửa chừng (24,4%), 23 trường hợp hội chứng toàn tế bào Sertoli (56,1%) và 2 trường hợp thoái hóa hyalin (4,9%). - 100% bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu bằng điện thoại và thăm khám trực tiếp, ghi nhận về thai kỳ và có con. Thời gian theo dõi trung bình là 17,32 ± 2,29 (14 – 23 tháng). 9 trường hợp (21,95%) có tinh trùng (TT) di động hậu phẫu. 5 trường hợp có thai và có con (12,19%), trong đó có 3 trường hợp đã có con tự nhiên và 2 trường hợp có con nhờ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) (bảng 1). Bảng 1: Kết quả những trường hợp có tinh trùng và/hoặc có thai hậu phẫu Tên Sinh thiết 2 tinh hoàn Thời gian có TT Mật độ (x106/ ml) Di động (%) Có con/Có thai NVT Sinh tinh nửa chừng 3 tháng 14 8 Tự nhiên LVC Sinh tinh nửa chừng 3 tháng 8 6 Tự nhiên NC D Hội chứng toàn tế bào Sertoli 9 tháng 17 5 Tự nhiên VTH Giảm sinh tinh 3 tháng 4 4 TTTON HS C Giảm sinh tinh 6 tháng 1 6 TTTON NV Q Giảm sinh tinh 12 tháng 37 35 Chưa có NAT Hội chứng toàn tế bào Sertoli 3 tháng 1 4 Chưa có NTH Sinh tinh nửa chừng 3 tháng 1 1 Chưa có NĐ Â Sinh tinh nửa chừng 3 tháng 4 1 Chưa có Không có các biến chứng như tụ máu bìu, teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc hoặc GTMT tái phát. BÀN LUẬN Hiệu quả trong cải thiện tinh dịch đồ và có thai/có con - Theo Matthews và nhiều tác giả khác, tỉ lệ có tinh trùng di động trong tinh dịch sau phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn thay đổi từ 20,8% lên đến 55%(1, 2, 4, 5, 7, 10) (bảng 2). Tỉ lệ có thai tự nhiên của các tác giả này là 5,3-9,1% (bảng 2). Như vậy, vô tinh không phải là vô vọng. Phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh có thể mang lại khả năng có con cho các cặp vợ chồng VTKBT. - Tỉ lệ có TT di động hậu phẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là 22%, thuộc mức thấp so với các nghiên cứu khác, có lẽ do số bệnh nhân thuộc nhóm “xấu” (hội chứng toàn tế bào Sertoli và thoái hóa hyalin) chiếm tỉ lệ cao (bảng 3). Tỉ lệ bệnh nhân có hội chứng toàn tế bào Sertoli trong nghiên cứu của chúng tôi là 56% (23/41) so với nghiên cứu của Matthews(7) là 30% (3/10), của Kim(4) là 8,8% (3/34), của Kadioglu(3) là 20,8% (5/24), của Esteves(1) là 35,3% (6/17) và của Lee(5) là 52,6% (10/19). - Tỉ lệ có thai tự nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,3%. Kết quả này tương tự như các nghiên cứu trên (bảng 2). - Tỉ lệ sinh trẻ sống khỏe mạnh trong nghiên cứu này là 12,19% (5 trường hợp). Các nghiên cứu khác không thấy nêu rõ tỉ lệ này. Phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh một bên hay hai bên Trong vô tinh, GTMT đã ảnh hưởng trên cả hai tinh hoàn, do vậy phẫu thuật cả hai bên là hoàn toàn hợp lý. Để chẩn đoán GTMT chúng tôi dựa trên khám lâm sàng và phẫu thuật thám sát bìu(8), các tác giả khác(1, 2, 4, 5, 7) dựa trên khám lâm sàng nên tỉ lệ chẩn đoán và phẫu thuật GTMT hai bên của các tác giả này thấp hơn của chúng tôi (21-80% so với 100%). Đáng tiếc là các tác giả này, Matthews(7), Kim(4), Kadioglu(3), Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 210 Pasqualotto(10) và Lee(5) đều không cho biết tỉ lệ riêng biệt có tinh trùng lại trong tinh dịch của các trường hợp mổ GTMT hai bên và của các trường hợp phẫu thuật một bên, để có thể biết được phẫu thuật GTMT hai bên có thành công cao hơn là phẫu thuật GTMT một bên hay không. Nếu được so sánh, có lẽ phẫu thuật GTMT hai bên có tỉ lệ thành công cao hơn phẫu thuật GTMT một bên, vì, trong một nghiên cứu so sánh sự khác biệt của tỉ lệ có thai tự nhiên của phẫu thuật GTMT hai bên và một bên (đối với các trường hợp hiếm muộn do thiểu nhược tinh kèm GTMT), Libman(6) ghi nhận tỉ lệ có thai tự nhiên đối với những trường hợp cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên là 49%, cao hơn so với nhóm bệnh nhân cột tĩnh mạch tinh giãn một bên là 36%. Bảng 2: Kết quả phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn trên bệnh nhân vô tinh Số BN có thai Tác giả n Kỹ thuật mổ % giãn2 bên Thời gian theo dõi Số BN có TT sau mổ Tự nhiên TTTON Matthews (1998)(7) 22 VP dưới bẹn 77 10 tháng 12 (55%) 2 (9,1%) 3 Kim (1999)(4) 28 VP bẹn 71 15 tháng 12 (43%) 0 2 Kadioglu (2001)(3) 24 VP bẹn 70,8 13 tháng 5 (20,8%) 0 Có Pasqualotto(2003)(9) 15 VP dưới bẹn 80 KR 7 (46,6%) 1 (6,7%) KR Esteves (2005)(1) 17 VP dưới bẹn 65 19 tháng 8 (47%) KR Có Lee (2007)(5) 19 VP bẹn 21 7 tháng 7 (36,4%) 1 (5,3%) KR Chúng tôi (2010) 41 VP bẹn 100 17 tháng 9 (22%) 3 (7,3%) 2 * BN: bệnh nhân, KR: không rõ, VP: vi phẫu. Liên quan giữa kết quả sinh thiết tinh hoàn và khả năng có tinh trùng trong tinh dịch sau phẫu thuật Sinh thiết tinh hoàn là một yếu tố quan trọng để tiên lượng hậu phẫu(11). Ngoại trừ báo cáo của Pasqualotto(10), các báo cáo khác (kể cả nghiên cứu của chúng tôi) đều ghi nhận các trường hợp giảm sinh tinh hay ngừng sinh tinh nửa chừng có tiên lượng tốt hơn là hội chứng toàn tế bào Sertoli (bảng 3). Tỉ lệ có TT lại trong tinh dịch đối với các trường hợp giảm sinh tinh là 40-100%, ngừng sinh tinh nửa chừng là 21-100% và hội chứng toàn tế bào Sertoli là 0-10%. Chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp thoái hóa hyalin nào có TT trong tinh dịch hậu phẫu. Bảng 3: Liên quan giữa kết quả sinh thiết tinh hoàn và tỉ lệ có tinh trùng trong tinh dịch hậu phẫu Giảm sinh tinh Ngừng sinh tinh nửa chừng Hội chứng toàn tế bào Sertoli Tác giả n Có TT n Có TT n Có TT Matthews (1998)(7) 4 4 (100%) 3 3 (100%) 3 0 Kim (1999)(4) 18 10 (56%) 13 5 (39%) 3 0 Kadioglu (2001)(3) 5 2 (40%) 14 3 (21%) 5 0 Pasqualotto (2003)(10) 4 0 6 3 (50%) 5 4 (80%) Esteves (2005)(1) 6 5 (83%) 5 3 (60%) 6 0 Lee (2007)(5) 3 2 (67%) 6 4 (67%) 10 1 (10%) Chúng tôi (2010) 6 3 (50%) 10 4 (40%) 23 2 (8,7%) KẾT LUẬN Vô tinh không bế tắc không phải là vô vọng, ngay cả khi kết quả sinh thiết tinh hoàn là hội chứng toàn tế bào Sertoli. Vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu mang lại khả năng có tinh trùng di động trong tinh dịch và có con sinh học tự nhiên hay kèm hỗ trợ sinh sản cho những bệnh nhân vô tinh không bế tắc có kèm giãn tĩnh mạch tinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Esteves SC, Glina S (2005). Recovery of spermatogenesis after microsurgical subinguinal varicocele repair in azoospermic men is related to testicular histology. Int Braz J Urol; 31(6):541-548. 2. Lipshultz LI, Thomas AJ Jr., Khera M (2007). Surgical Management of Male Infertility. In Campbell-Wash Urology, 9th Ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, pp.654-717. 3. Kadioglu A, Tefekli A, Cayan S (2001). Microsurgical inguinal varicocele repair in azoospermic men. Urology; 57:328-333. 4. Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM (1999). Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure. J Urol; 162:737-740. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 211 5. Lee JS, Park HJ, Seo JT (2007). What is the indication of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia?. Urol; 69:352-355. 6. Libman J, Jarvi K, Lo K (2006). Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy is superior for men with bilateral versus unilateral repair. J Urol; 176:2602–2605. 7. Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M (1998). Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectimy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia. Fertil Steril; 70:71-75. 8. Nguyễn Thành Như, Trần Chung Thủy, Mai Bá Tiến Dũng (2010). Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn- bìu: hiệu quả điều trị trong hiếm muộn nam. Tạp Chí Y Học Thực Hành; 14 (2):43-47. 9. Nguyễn Thành Như, Mai Bá Tiến Dũng, Phạm Hữu Đương (2007). Giãn tĩnh mạch tinh: bệnh lý của hai bên thừng tinh. Hội nghị của Hội tiết niệu – thận học TP Hồ Chí Minh 2007, Kiên Giang. 10. Pasqualotto FF, Lucon AM, Hallak J, Góes PM, Saldanha LB, Arap S (2003). Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocele repair. Human Reproduction; 18 (1):108- 112. 11. Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI (2010). Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis. J Urol; 183(6):2309-2315.