Xác định bệnh nhân có nguy cơ cao đột quỵ thiếu máu sau cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ thiếu máu nhẹ bằng thang điểm ABCD2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 603 XÁC ĐỊNH BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU SAU CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA HOẶC ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NHẸ BẰNG THANG ĐIỂM ABCD2 Ngô Bá Minh*, Cao Phi Phong** TÓM TẮT Mở đầu: Thang điểm ABCD2 có thể tiên lượng sớm nguy cơ cao đột quỵ thiếu máu (2, 7 và 30 ngày) sau cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ nhẹ. Tuy nhiên có thể tiên lượng nguy cơ lâu dài ở một bệnh viện đa khoa vẫn còn chưa chắc chắn. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tái phát đột quỵ thiếu máu sau CTMNTQ và ĐQTM nhẹ và độ tin cậy của thang điểm ABCD2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu 134 trường hợp CTMNTQ và ĐQTM nhẹ nhập viện trong thời gian từ 08/2009 đến tháng 04/2010, theo dõi đột quỵ tái phát qua phân tầng thang điểm 7 điểm ABCD2. Kết quả:134 bệnh nhân gồm 56 trường hợp chẩn đoán CTMNTQ và 78 trường hợp ĐQTM nhẹ, tuổi trung bình mẫu nghiên cứu là 61,3±13,1, theo dõi trong 3 tháng, tỷ lệ đột quỵ tái phát 14(10,4%) bệnh nhân. Nguy cơ cao/trung bình xác định theo ngưỡng điểm ABCD2 >=3 là 111 (83%) bệnh nhân, tỷ lệ tái phát đột quỵ sau 2, 7, 30, 90 ngày lần lượt là 3,7(KTC95%, 1,2-8,5), 6,7 (KTC 95%, 3,1-12,4), 9,7(KTC 95%, 5,3-16) và 10,4(KTC 95%, 5,8-16,9). Bệnh nhân có nguy cơ cao/trung bình (ABCD2 >=4), tỷ lệ tái phát đột quỵ trong 3 tháng 13(14,7%) bệnh nhân, cao hơn nhóm nguy cơ thấp (p=0,024). Kết luận: Thang điểm ABCD2 là công cụ tin cậy trong tiên lượng nguy cơ tái phát đột quỵ ngắn hạn và lâu dài sau CTMNTQ và ĐQTM nhẹ. Từ khóa: đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não, thang điểm ABCD2, đột quỵ nhẹ, dự hậu, đột quỵ tái phát. ABSTRACT IDENTIFY THE PATIENTS WITH HIGH RISK OF LATE STROKE AFTER TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK OR MINOR ISCHEMIC STROKE BY ABCD2 SCORE Ngo Ba Minh, Cao Phi Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 603 - 608 Background: The ABCD2 score is able to predict the short-term risk of stroke (2 days, 7days and 30 days) after a transient ischemic attack/minor stroke. However, whether the ABCD2 score is able to predict the long- term risk of recurrent stroke in general hospital remains uncertain. Objectives: We aimed to identify the rate of recurrent stroke and its predictive value Methods: Cross-study prospective134 consecutive patients with a transient ischemic attack/minor stroke, hospitalized from 08/2009 to 04/2010, were followed up to document any recurrent stroke stratified by a 7-point ABCD2 score. Results: A total of 134 patients included 56 TIA cases and 78 minor ischemic stroke were followed for 3 months, the mean age 61.3±13.1, further stroke were identified in 14 (10.4%) patients. High/moderate risk when ABCD2 >=3 had 111(83%) patients, the patients with TIA or minor stroke had a recurrent stroke within 2 days, * BV Nhân dân 115, ** Bộ Môn Thần kinh ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS Ngô Bá Minh. ĐT: 0904422414 Email: bs.ngobaminh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 604 7 days, 30 days, 90 days: 3.7(95% CI, 1.2-8.5), 6.7(95%CI, 3.1-12.4), 9.7(95%CI, 5.3-16) và 10.4(95% CI, 5.8- 16.9). Patients had high/moderate risk when ABCD2 >=4, the rate recurrent stroke within 90 days was 13(14.7%) patients, more than low risk group, p=0.024. Conclusion: ABCD2 score is a useful tool to predict short- term and long-term incident stroke after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke. Keywords: stroke, transient ischemic attack, ABCD2 score, minor stroke, prognosis, recurrent stroke. ĐẶT VẤN ĐỀ Cơn thiếu máu não thoáng qua(CTMNTQ) là một yếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu, các nghiên cứu quan sát gần đây tỷ lệ tái phát sớm sau cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ thiếu máu nhẹ cao hơn nhiều. Tỷ lệ khoảng 10-15% sau 90 ngày, cao hơn tỷ lệ tái phát sau đột quỵ thiếu máu nặng chỉ có từ 2%-6%(4). Do đó, các hướng dẫn điều trị hiện nay của hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ, Châu Âu, Úc đều xem đây là trường hợp cấp cứu và khuyến cáo cần nhập viện CTMNTQ và đột quỵ thiếu máu (ĐQTM) nhẹ có nguy cơ cao, những bệnh nhân này sẽ giảm 80% nguy cơ tái phát sớm nếu được đánh giá và điều trị tích cực. Xác định bệnh nhân CTMNTQ và ĐQTM nhẹ có nguy cơ cao bằng một công cụ chính xác, hiệu quả là hết sức cần thiết trong thực hành lâm sàng. Thang điểm ABCD2 vốn chỉ dựa hoàn toàn vào dữ liệu lâm sàng (Age-tuổi, Blood pressure-huyết áp, Clinical-yếu liệt trên lâm sàng, Duration-thời gian kéo dài triệu chứng và Diabetes-tiền sử đái tháo đường) đã được chứng minh có khả năng phân tầng nguy cơ và dự báo đột quỵ qua nhiều nghiên cứu quan sát trên dân số, cũng như trong bệnh viện, và trên nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau. Tuy nhiên, giá trị của thang điểm này vẫn còn nhiều bàn cãi. Việc áp dụng thang điểm này để phân tầng nguy cơ đối với CTMNTQ và ĐQTMN còn ít, chỉ có gần 50% bác sĩ thần kinh áp dụng thang điểm này(5) và thang điểm ABCD2 vốn chỉ thiết kế sử dụng cho cơn thiếu máu não thoáng qua nên các nghiên cứu tiên lượng nguy cơ đột quỵ sớm sau ĐQTM nhẹ còn ít(8). Chúng tôi nghiên cứu xác định tỷ lệ tái phát đột quỵ thiếu máu sau CTMNTQ và ĐQTM nhẹ và độ tin cậy của thang điểm ABCD2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu 134 trường hợp CTMNTQ và ĐQTM nhẹ nhập bệnh viện Nhân Dân 115 trong thời gian từ 08/2009 đến tháng 04/2010. CTMNTQ được định nghĩa theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới thiếu sót thần kinh kéo dài dưới 24 giờ và hồi phục hoàn toàn. ĐQTM nhẹ khi điểm ban đầu của thang điểm đánh giá Đột quỵ Viện Y Tế Quốc gia Hoa kỳ (NIHSS) <= 3. Tất cả bệnh nhân phải đươc khám trong 12 giờ sau khi triệu chứng khởi phát bởi một bác sỹ chuyên khoa đột quỵ và chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT scan). Loại trừ nếu có bằng chứng của u não hoặc chảy máu não, hoặc có hạ đường máu (đường huyết thanh ≤ 2 mmol/l), có các triệu chứng điển hình của bệnh migrain có tiền triệu, co giật, hoặc các triệu chứng có nguyên nhân tâm thần. Điểm ABCD2 bao gồm tuổi > 60 (1 điểm), huyết áp >140/90 mmHg (1điểm), triệu chứng lâm sàng (yếu liệt: 2 điểm, rối loạn ngôn ngữ không có yếu liệt: 1 điểm), thời gian kéo dài của triệu chứng (> 60 phút: 2 điểm, 10-60 phút:1điểm) và đái tháo đường(1 điểm). Huyết áp để tính điểm trong ABCD2 là huyết áp được đo ngay khi nhập viện(6). Nếu có nhiều đợt CTMNTQ trong quá trình nghiên cứu, cơn đầu tiên sẽ được dùng để tính điểm ABCD2(6). Bệnh nhân được bác sĩ chuyên khoa thần kinh theo dõi sau 2, 7, 30, 90 ngày, ghi nhận triệu chứng tái phát, tình trạng sử dụng thuốc sau xuất viện và đánh giá điểm mRS sau 90 ngày. Phân tích và xử lý thống kê: số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0. trình bày ra bảng kết quả bằng phần mềm Excel và Winword 2000. Kết quả được trình bày dưới dạng tỷ lệ (đối với các biến định tính) hay Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 605 trị số trung bình và độ lệch chuẩn (đối với các biến định lượng). Tất cả các biến có phân phối gần như bình thường, vì vậy các phép kiểm có tham số được sử dụng trong suốt nghiên cứu. Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ 134 bệnh nhân gồm 56 trường hợp chẩn đoán CTMNTQ và 78 trường hợp ĐQTM nhẹ, tuổi trung bình mẫu nghiên cứu là 61,3±13,1 tuổi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi trung bình giữa 2 nhóm CTMNTQ và ĐQTM nhẹ. Tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi là 44,8%, nam giới chiếm tỷ lệ 61,9%. Tăng lipid máu 77,6%, tăng huyết áp 66,4%, đái tháo đường 17,9% và 12,7% bệnh nhân có tiền sử CTMNTQ. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân theo phân tầng nguy cơ theo hội tim mạch Hoa Kỳ(AHA) Nguy cơ thấp (0-2) Nguy cơ cao/TB (3-7) Số bệnh nhân, % 17,2 82,8 Nam, % 69,6 60,4 Yếu tố nguy cơ, % Tăng huyết áp 30,4 57,7* Đái tháo đường 04,3 20,7* Tăng lipid máu 78,3 77,5 Thuốc lá(đang hút) 56,5 37,8 *P <0,05 χ2 hay Fisher’s Exact test 76543210 40 30 20 10 0 3 19 30 36 24 15 6 Biểu đồ 1: Phân phối điểm ABCD2 Tỷ lệ đột quỵ tái phát trong 90 ngày 14/134 (10,4%), bệnh nhân nguy cơ cao/trung bình xác định theo ngưỡng điểm ABCD2 >=3 là 83% (111/134), tái phát đột quỵ sau 2, 7, 30, 90 ngày lần lượt là 3,7 (KTC95%, 1,2-8,5), 6,7 (KTC 95%, 3,1-12,4), 9,7 (KTC 95%, 5,3-16) và 10,4 (KTC 95%, 5,8-16,9) (bảng 2). Không có trường hợp nào tái phát sau 2, 7 ngày ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp. Giá trị tiên lượng tái phát đột quỵ sau 2, 7, 30, 90 ngày bằng thang điểm ABCD2 chỉ ở mức khá, với diện tích dưới đường cong (AUC) dao động trong khoảng 0,7-0,8 (biểu đồ 2). 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 Se ns iti vi ty 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 2: Đường cong ROC tiên lượng đột quỵ tái phát trong 2 ngày bằng ABCD2. AUC=diện tích dưới đường cong ROC;KTC=khoảng tin cậy 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 Se ns iti vi ty 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 3: Đường cong ROC tiên lượng đột quỵ tái phát trong 7 ngày bằng ABCD2. AUC=diện tích dưới đường cong ROC; KTC=khoảng tin cậy AUC=0,77 KTC95%=0,61- 0,94 P=0 038 AUC=0,76 KTC95% =0,63-0,88 P=0,01 Điểm Bệnh nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 606 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 Se ns iti vi ty 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 4: Đường cong ROC tiên lượng đột quỵ tái phát trong 30 ngày bằng ABCD2. AUC=diện tích dưới đường cong ROC; KTC=khoảng tin cậy 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 Se ns iti vi ty 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 5: Đường cong ROC tiên lượng đột quỵ tái phát trong 90 ngày bằng ABCD2. AUC=diện tích dưới đường cong ROC; KTC=khoảng tin cậy Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương và độ chính xác khi nguy cơ cao/trung bình ABCD2 ≥3 trong tiên lượng đột quỵ thiếu máu ngắn hạn trình bày trong bảng 2. Độ nhạy khi áp dụng phân tầng nguy cơ rất tốt (>90%) nhưng độ đặc hiệu thấp (<40%) Không thấy có sự khác biệt khi phân tầng nguy cơ đột quỵ tái phát sau 90 ngày. Bảng 2: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác khi nguy cơ cao/trung bình ABCD2≥3 ĐQ sau 2 ngày ĐQ sau 7 ngày ĐQ sau 30 ngày ĐQ sau 90 ngày Có Không CóKhông Có Không CóKhông Nguy cơ cao/trung bình(≥3)(n=111) 5 106 9 102 13 98 13 98 Nguy cơ 0 23 0 23 0 23 1 22 thấp(<3)(n=23) Độ nhạy (KTC 95%) 100 (48,8- 100) 100 (66,4- 100) 100 (75,3- 100) 92,9 (66,1- 99,8) Độ đặc hiệu (KTC 95%) 17,8 (11,7- 25,5) 18,4 (12,0- 26,3) 19,0 (12,4- 27,1) 18,3 (11,9- 26,4) Giá trị dự báo dương 4,5 (01,5- 10,2) 8,1 (03,8- 14,8) 11,7 (06,4- 19,2) 11,7 (06,4- 19,2) Giá trị dự báo âm 100 (85,2- 100) 100 (85,2- 100) 100 (85,2- 100) 95,7 (78,1- 99,9) Độ chính xác 20,9 (14,4- 28,8) 23,9 (16,9- 32,0) 26,9 (19,6- 35,2) 26,1 (18,9- 34,4) ĐQ=Đột quỵ thiếu máu; KTC=Khoảng tin cậy Day (s) 100806040200 C um S ur vi va l 1.05 1.00 .95 .90 .85 .80 .75 .70 .65 .60 Biểu đồ 6: Phân tích đột quỵ tái phát sau 90 ngày theo phân tầng nguy cơ bằng Kaplan-Meier (ABCD2 0-2 và 3-7) Bệnh nhân có nguy cơ cao/trung bình (ABCD2 >=4), tỷ lệ tái phát đột quỵ trong 90 ngày 13/88(14,7%) bệnh nhân, cao hơn nhóm nguy cơ thấp, p=0.024, (bảng 3). Bảng 3: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác khi nguy cơ cao/trung bình ABCD2≥4 ĐQ sau 2 ngày ĐQ sau 7 ngày ĐQ sau 30 ngày ĐQ sau 90 ngày Có Khôn g Có Khôn g Có Khôn g Có Khôn g Nguy cơ cao/trung bình(≥4)(n=88) 5 83 9 79 12 76 13 75 Nguy cơ thấp(<4)(n=46) 0 46 0 46 01 45 01 45 Độ nhạy (KTC 95%) 100 (48,8- 100) 100 (66,4- 100) 92,3 (64,0- 99,8) 92,9 (66,1- 99,8) AUC=0,71 KTC95%=0,59- 0,84 P=0 01 AUC=0,70 KTC95%=0,58-0,82 P=0,015 ABCD2 3-7 Log rank test=1,12; df=1; p=0,29 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 607 ĐQ sau 2 ngày ĐQ sau 7 ngày ĐQ sau 30 ngày ĐQ sau 90 ngày Có Khôn g Có Khôn g Có Khôn g Có Khôn g Độ đặc hiệu (KTC 95%) 35,7 (27,4- 44,6) 36,8 (28,4- 45,9) 37,2 (28,6- 46,4) 37,5 (28,8- 46,8) Giá trị dự báo dương 05,7 (01,9- 12,8) 10,2 (04,8- 18,5) 13,6 (07,2- 22,6) 14,8 (08,1- 23,9) Giá trị dự báo âm 100 (92,2- 100) 100 (92,2- 100) 97,8 (88,5- 99,9) 97,8 (88,5- 99,9) Độ chính xác 38,1 (29,8- 46,8) 41,0 (32,6- 49,9) 42,5 (34,0- 51,4) 43,3 (34,8- 52,1) ĐQ=Đột quỵ thiếu máu; KTC=Khoảng tin cậy Day (s) 100806040200 C um S ur vi va l 1.05 1.00 .95 .90 .85 .80 .75 .70 .65 .60 .55 .50 Biểu đồ 7: Phân tích đột quỵ tái phát sau 90 ngày theo phân tầng nguy cơ bằng Kaplan-Meier (ABCD2 0-3 và 4-7) BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguy cơ tái phát đột quỵ sau CTMNTQ hay ĐQTM nhẹ là 3,7% sau 2 ngày, 6,7% sau 7 ngày, 9,7% sau 30 ngày và 10,4% sau 90 ngày. Tỷ lệ của chúng tôi tuy có thấp hơn một chút so với các nghiên cứu thực hiện trên dân số nhưng so với những nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện do các chuyên gia đột quỵ thực hiện thì vẫn còn cao(2). Giles và cộng sự qua phân tích gộp 18 nghiên cứu với hơn 10,000 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái phát đột quỵ sau 2 ngày là 3,1% (95% CI 2,0–4,1) và 5,2% (95%CI 3,9–6,5) sau 7 ngày(1). Tỷ lệ tái phát sau 30 ngày và 90 ngày qua phân tích gộp là 8% (95% CI 5,7–10,2) và 9,2 (95%CI 6,8-11,5)(3). Nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có gần 20% điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép hoặc kháng đông ở những bệnh nhân nguyên nhân từ tim và liều statin (atorvastatin) tối đa sử dụng là 40mg/ngày. Do đó tỷ lệ tái phát đột quỵ vẫn còn cao. Thêm vào đó, tỷ lệ tuân thủ điều trị sau xuất viện thấp (50%) cũng một một nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tái phát đột quỵ sau 90 ngày cao. Phân tầng nguy cơ bằng ABCD2 tỷ lệ tái phát trong nhóm nguy cơ thấp của chúng tôi chỉ từ 2-4% so với nhóm nguy cơ cao từ 11-15% (tùy ngưỡng phân loại). Điều này một lần nữa ủng hộ quan điểm chỉ nhập viện và xử trí tích cực nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao dựa theo phân loại. Từ thang điểm ABCD2 nhằm tiết kiệm chi phí và sự quá tải của các trung tâm đột quỵ cũng như giảm nguy cơ tái phát sớm. Thực vậy, tỷ lệ tái phát chung trong ngắn hạn của chúng tôi thấp hơn so các nghiên cứu thực hiện trên dân số. Thêm vào đó nếu xét trên nhóm nguy cơ cao thì tỷ lệ tái phát của chúng tôi thấp hơn hẳn so với các nghiên cứu tương tự có phân tâng nguy cơ (13/88~15% của chúng tôi so với 90/325~28% của Marcus Ong-Singapore hay 21/77~27% G. Tsivgoulis(7). Có được tỷ lệ trên có lẽ nhờ vào khuynh hướng chẩn đoán và điều trị dự phòng thứ phát tích cực dù có chưa thực sự chuẩn hóa (như đã giải thích ở trên) mang lại. Như vậy, việc phân tầng nguy cơ những bệnh nhân CTMNTQ và ĐQTM nhẹ mang lại lợi ích thiết thực trong thực hành lâm sàng. Độ nhạy khi áp dụng phân tầng nguy cơ rất tốt (>90%) nhưng độ đặc hiệu thấp (<40%) (bảng 2&3). Phân tích sống còn cho thấy chỉ có sự khác biệt nguy cơ đột quỵ tái phát khi nhóm nguy cơ cao ở mức điềm ABCD2 ≥ 4. Như vậy việc áp dụng thang điểm ABCD2 chỉ dừng ở mức sàng lọc, phân loại bệnh nhân như tại khoa cấp cứu. Phân tầng nguy cơ nên xác định theo ngưỡng 4 điểm như nhiều nghiên cứu đã chứng minh. Để tăng độ chính xác tiên lượng tái phát đột quỵ có lẽ cần phải kết hợp thêm hình ảnh học. ABCD2 4-7 ABCD2 0-3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 608 KẾT LUẬN Nguy cơ tái phát đột quỵ sau CTMNTQ và ĐQTM là khá cao, đặc biệt trong những ngày đầu sau khởi phát. Thang điểm ABCD2 có giá trị tiên lượng nguy cơ tái phát trong thời gian ngắn và dài hạn đối với bệnh nhân có điểm lớn hơn hoặc bằng 4, việc áp dụng thang điểm này trong xác định nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát là cần thiết trong thực hành lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Giles MF, Rothwell PM. (2007),"Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta- analysis". The Lancet Neurology;6:1063-72. 2. Johnston SC. (2002),"Transient Ischemic Attack". N Engl J Med;347:1687-92. 3. Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz ME, et al. (2006),"National Stroke Association guidelines for the management of transient ischemic attacks". Annals of Neurology; 60: 301-13. 4. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al.(2007),"Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack". The Lancet;369:283-92. 5. Perry JJ, Mansour M, Sharma M, et al. (2010),"National Survey of Canadian Neurologists' Current Practice for Transient Ischemic Attack and the Need for a Clinical Decision Rule". Stroke;41:987-91. 6. Sheehan OC, Kyne L, Kelly LA, et al. (2010),"Population- Based Study of ABCD2 Score, Carotid Stenosis, and Atrial Fibrillation for Early Stroke Prediction After Transient Ischemic Attack: The North Dublin TIA Study". Stroke;41:844- 50. 7. Tsivgoulis G, Spengos K, Manta P, et al. (2006),"Validation of the ABCD Score in Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack: A Hospital-Based Case Series Study". Stroke;37:2892-7. 8. Yang J, Fu J-H, Chen X-Y, et al. (2010),"Validation of the ABCD2 Score to Identify the Patients With High Risk of Late Stroke After a Transient Ischemic Attack or Minor Ischemic Stroke". Stroke;41:1298-300.