Nghiên cứu hiệu quả lọc máu liên tục thể tích cao điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn

Mục đích: Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục thể tích cao (LMLTTTC) điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp LMLTTTC > 50ml/kg/giờ trong 24 giờ đầu sau sốc. Chúng tôi nghiên cứu 82 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có hoặc không có suy thận cấp. Kết quả: Nhóm sống có số tạng suy thấp hơn và mức độ tổn thương tạng nhẹ hơn so với nhóm tử vong lần lượt tương ứng SOFA 8,0 ± 2,9 và 10,3 ± 2,7; số tạng suy 3,0 ± 0,9 và 4,2 ± 0,9 (p < 0,05). Nhóm sống có tăng MAP (88,4 ± 18 / 73,4 ± 20,6), PaO2/FiO2 (233,4 ± 97 / 192,3 ± 95,3), pH (7,35 ± 0,08/ 7,29 ± 0,13) ở thời điểm 12 giờ (p < 0,05), và giảm liều Noradrenalin (0,13 ± 0,9/ 0,45 ± 0,5 μg/kg/p) cũng như urê (23,8 ± 17,9/ 34,8 ± 23,6 mmol/L), creatinin (1,58 ± 0,96/ 2,33 ± 1,7 mg%) trong 12 giờ đầu (p < 0,05). Tỉ lệ tử vong là 55%, tỉ lệ phục hồi thận không hoàn toàn ở nhóm sống và nhóm tử vong tương ứng là 16% so với 86,7%. Không có biến chứng nặng trong lúc lọc máu. Kết luận: LMLTTTC là phương pháp tốt trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Phương pháp này an toàn, cải thiện được huyết động, toan chuyển hóa và giảm tỉ lệ tử vong

pdf6 trang | Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 11/06/2022 | Lượt xem: 225 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nghiên cứu hiệu quả lọc máu liên tục thể tích cao điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 19 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC THỂ TÍCH CAO ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG DO SỐC NHIỄM KHUẨN Hoàng Văn Quang*, Vũ Đình Thắng** TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục thể tích cao (LMLTTTC) điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp LMLTTTC > 50ml/kg/giờ trong 24 giờ đầu sau sốc. Chúng tôi nghiên cứu 82 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có hoặc không có suy thận cấp. Kết quả: Nhóm sống có số tạng suy thấp hơn và mức độ tổn thương tạng nhẹ hơn so với nhóm tử vong lần lượt tương ứng SOFA 8,0 ± 2,9 và 10,3 ± 2,7; số tạng suy 3,0 ± 0,9 và 4,2 ± 0,9 (p < 0,05). Nhóm sống có tăng MAP (88,4 ± 18 / 73,4 ± 20,6), PaO2/FiO2 (233,4 ± 97 / 192,3 ± 95,3), pH (7,35 ± 0,08/ 7,29 ± 0,13) ở thời điểm 12 giờ (p < 0,05), và giảm liều Noradrenalin (0,13 ± 0,9/ 0,45 ± 0,5 μg/kg/p) cũng như urê (23,8 ± 17,9/ 34,8 ± 23,6 mmol/L), creatinin (1,58 ± 0,96/ 2,33 ± 1,7 mg%) trong 12 giờ đầu (p < 0,05). Tỉ lệ tử vong là 55%, tỉ lệ phục hồi thận không hoàn toàn ở nhóm sống và nhóm tử vong tương ứng là 16% so với 86,7%. Không có biến chứng nặng trong lúc lọc máu. Kết luận: LMLTTTC là phương pháp tốt trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Phương pháp này an toàn, cải thiện được huyết động, toan chuyển hóa và giảm tỉ lệ tử vong. Từ khóa: Lọc máu liên tục thể tích cao, sốc nhiễm khuẩn. ABSTRACT EFFECTIVENESS OF HIGH VOLUME HEMOFILTRATION FOR THE TREATMENT OF MULTIORGAN DYSFUNCTION SYNDROME DUE TO SEPTIC SHOCK Hoang Van Quang, Vu Dinh Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 19 - 24 Objectives: To evaluate the effect of high volume hemofiltration (HVHF) for the treatment of multiorgan dysfunction due to septic shock. Methods: A prospective interventional clinical study: HVHF(>50mL/kg/h) started within the first 24 hr of septic shock. We conducted 82 consecutive patients with septic shock +/- acute renal failure. Results: In the survival group, the number of MOD as well as its severity is less than the opposite (SOFA 8.0 ± 2.9 / 10.3 ± 2.7; number of MOD 3.0 ± 0.9 / 4.2 ± 0.9; p < 0.05). At the first 12hr of HVHF, the MAP is up (88.4 ± 18/ 73.4 ± 20.6), dose of Noradrenalin (0.13 ± 0.9/ 0.45 ± 0.5 μg/kg/min) as well as uremia (23.8 ± 17.9/ 34.8 ± 23.6 mmol/L), creatinemia (1.58 ± 0.96 / 2.33 ± 1.7 mg%) are down with p < 0.05. There are improvement of PaO2/FiO2 (233.4 ± 97 / 192.3 ± 95.3), pH (7.35 ± 0.08/ 7.29 ± 0.13) with p < 0.05). The mortality rate is 55%, partial recovery of renal function is 16% and 86.7%, respectively. No major complications were observed. Conclusion: HVHF was a benefit procedure in the treatment of septic shock patients. It is safe, and improves hemodynamics, metabolic acidosis, renal function and survival. Key words: High volume hemofiltration, septic shock. * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh, ** Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: ThS. BS. Hoàng Văn Quang, ĐT: 0914015635 Email: drhoangquang@yahoo.com, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý hay gặp tại khoa điều trị tích cực. Tỉ lệ tử vong chung dao động từ 40 - 50%, đặc biệt khi có suy đa tạng thì tỉ lệ 60 - 80%. Từ năm 1992 đến nay, nhiều hội nghị quốc tế về nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn đã đưa ra các khuyến cáo điều trị nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong. Ngoài những phương pháp điều trị thường quy thì lọc máu liên tục thể tích cao (LMLTTTC) được xem là phương pháp cứu cánh trong sốc nhiễm khuẩn nặng(6,1). Trên thế giới, các nghiên cứu cho thấy cần lọc máu sớm và lọc thể tích cao, tuy nhiên chưa thống nhất về tốc độ siêu lọc. Ở Việt nam, LMLTTTC được áp dụng trong điều trị suy đa tạng nói chung, tuy nhiên chỉ định lọc còn muộn > 96 giờ, kết quả còn hạn chế nhất là ở bệnh nhân có huyết động không ổn định. Nghiên cứu trong nước về LMLTTTC trong điều trị sốc nhiễm khuẩn vẫn còn rất ít. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục thể tích cao điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng được điều trị LMLTTTC tại 2 khoa HSTC-CĐ Bệnh viện Thống Nhất và Bệnh viện Nhân Dân 115 TPHCM, với các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chọn bệnh Gồm 2 tiêu chuẩn chính. - Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn: theo Hội hồi sức và lồng ngực Mỹ 2003. - Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn của SIRS: Sốt > 38°C hoặc < 36°C. Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg. Mạch nhanh > 90 lần/ phút. Bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc < 4000/mm3. Có nguyên nhân nhiễm khuẩn: có ổ nhiễm khuẩn hoặc cấy máu (+). Có tụt huyết áp: khi HA tâm thu < 90mmHg hoặc HA tâm thu < 40mmHg so với HA tâm thu cơ bản, không đáp ứng với bù dịch. Có dấu giảm tưới máu ngoại biên: da tái lạnh, thiểu niệu, rối loạn ý thức Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng: theo tiểu chuẩn Knaus. Tiêu chuẩn loại trừ Tuổi < 18. Tử vong trong vòng 6 giờ đầu tiên kể từ lúc lọc máu. Có chỉ định can thiệp ngoại khoa nhưng chưa được điều trị có hiệu quả. Bệnh nhân có bệnh lý nặng giai đoạn cuối: K di căn Phương pháp nghiên cứu Phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu can thiệp. Các bệnh nhân được theo dõi và điều trị theo khuyến cáo của hội nghị quốc tế về nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn 2008, protocol nghiên cứu được thống nhất cho 2 đơn vị điều trị. Chỉ định lọc máu liên tục Thời gian từ khi sốc đến khi lọc máu < 24 giờ. Thông số lọc máu Mode: CVVH, CVVVHDF. BF: 150- 200 ml/phút. RF > 45ml/kg/giờ. DF: 1000 - 1500ml/ giờ Chống đông: Heparin hoặc Citrat hoặc rửa quả. Chỉ định ngừng lọc máu Khi BN thoát sốc, ngừng vận mạch ≥ 2 giờ mà huyết động vẫn ổn định. Thể tích nước tiểu trung bình 1ml/kg/giờ trong 24 giờ. Có biến chứng đông quả, gập đường dây, nhiễm khuẩn chân catheter Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 21 Theo dõi các chỉ số trước, trong và sau lọc máu Đánh giá các chỉ số ở các thời điểm: trước lọc (T0), sau lọc 12 giờ (T12), sau 24 giờ (T24), sau 48 giờ (T48). BN được chia thành 2 nhóm: Nhóm 1 (sống), nhóm 2 (tử vong). Đặc điểm chung trước lọc: tuổi, giới, Apache II, SOFA, TMS, Delta-SOFA, số tạng suy. Các thông số theo dõi trước, trong và sau lọc: Urê, creat, nước tiểu, PH, PaO2/FiO2; Glasgow; HATB Liều vận mạch; Lactate máu; Các yếu tố trung gian: TNF-α, IL-1, IL-6. Đặc điểm chung ra viện hoặc tử vong. Đánh giá các thông số lọc máu. Đánh giá các biến chứng của lọc máu. Đánh giá kết quả điều trị. Xử lý số liệu: theo SPSS 13. Ký hiệu p < 0,05 (*), p < 0,01 (**) so với T0. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Từ tháng 11/2007 đến 9/2010, 86 bệnh nhân được lọc máu, trong đó có 4 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu do tử vong sớm trước 6 giờ sau lọc máu, còn lại 82 BN, trong đó 37 BN sống và 45 BN tử vong. Tỉ lệ tử vong là 55%. Bảng 1: Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân. Đặc điểm Chung Nhóm 1 Nhóm 2 Tuổi 63,6 ± 15,0 64,2 ± 13,4 63,2 ± 17,0 Giới(Nam/ nữ) 37/45 14/23 23/22 APACHE II 21,9 ± 3,1 20,8 ± 3,3 22,8 ± 2,7 ** SOFA 9,3 ± 3,1 8,0 ± 2,9 10,3 ± 2,7 ** TMS 10,8 ± 3,9 8,4 ± 3,2 12,7 ± 3,3 ** Delta-SOFA 1,5 ± 2,3 0,41 ± 1,1 2,4 ± 2,7 ** ARDS 21/82 4/37 17/45 * Số tạng suy 3,6 ± 1,1 3,0 ± 0,9 4,2 ± 0,9 * Nhận xét: không có sự khác biệt về tuổi và giới, nhóm tử vong có mức độ bệnh nặng và số tạng suy cũng nhiều hơn so với nhóm sống. Bảng 2: Hiệu quả trên huyết động. Mạch (L/phút) T0 T12 T24 T48 Nhóm 1 105,3 ±16,5 100,3 ±15,8* 99,8 ±17,1* 95 ±13,7* Nhóm 2 114± 18,7 108,3 ±17,4 106 ± 12,8 101,9 ± 14,2 HATB (mmHg) Nhóm 1 66 ±17,8 82,6 ±18,2* 88,4 ±18* 82,3 ±17,7* Nhóm 2 54,1 ±14,5 71 ±18,2* 73,4 ±20,6 * 77,1 ±25,6 * Nhận xét: mạch chậm dần, HATB có xu hướng tăng dần từ thời điểm 12 giờ, tăng mạnh hơn ở nhóm sống. Bảng 3: Hiệu quả trên chức năng thận. Urê (mmol/l) T0 T12 T24 T48 Nhóm 1 39,2 ± 21,7 23,8± 17,9* 16,6 ±14,4* 14,9 ± 10,9* Nhóm 2 50,1± 38,4 34,8± 26 * 26,2 ± 17,3 * 18,3± 10,6* Creatinin (mg%) Nhóm 1 2,8 ±1,8 1,58 ±0,96* 1,76 ± 2,03* 1,46 ± 1,24* Nhóm 2 3,4 ± 2,6 2,33 ± 1,7 * 1,87 ± 1,26 1,37 ± 1,15 Nhận xét: nhóm tử vong có mức độ suy thận năng hơn, LMLT cải thiện chức năng thận từ giờ thứ 12. Bảng 4: Hiệu quả trên thể tích nước tiểu. Nước tiểu (ml/giờ) T0 T12 T24 T48 Nhóm 1 45,5 ± 41,9 76,4 ± 74,3 * 96,7 ± 74,3 ** 96,9 ± 84,9 * Nhóm 2 13,9 ± 24,4 38,4 ± 47,9* 46,6 ± 48,6* 59,1± 46,3* Nhận xét: có cải thiện nước tiểu từ thời điểm 12 giờ, nhưng mạnh hơn ở nhóm sống. Bảng 5: Hiệu quả trên trao đổi khí ở phổi. PaO2/FiO2 T0 T12 T24 T48 Nhóm 1 208,5 ± 102,8 233,4 ± 97 196,6 ± 57,4 244,2 ± 57,4 Nhóm 2 190,9 ± 98 192,3 ± 95,3 212,8 ± 60,9 207,8 ± 53,1 Nhận xét: P/F cải thiện chậm,tốt hơn ở nhóm sống, nhưng khác biệt không có ý nghĩa. Bảng 6: Hiệu quả trên tình trạng nhiễm toan. pH T0 T12 T24 T48 Nhóm 1 7,31 ± 0,10 7,35 ± 0,08 7,37 ± 0,06* 7,41 ± 0,06* Nhóm 2 7,27 ± 0,14 7,29 ± 0,13 7,34 ± 0,13* 7,32 ± 0,13* Nhận xét: toan máu cải thiện chậm sau 24 giờ. Bảng 7: Hiệu quả trên chuyển hóa. HCO3 (mmol/l) T0 T12 T24 T48 Nhóm 1 16,8 ± 6,1 20,1 ± 4,2 22,3 ± 3,8* 21,9± 4,1* Nhóm 2 15,4 ± 6,2 19,3 ± 6,2 18,6 ± 5,8 * 19,9 ± 4,7 * Lactat (mmol/l) Nhóm 1 4,9 ± 3,4 2,7 ± 1,54 Nhóm 2 6,4 ± 4,8 4,7 ± 3,7 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 22 Nhận xét: cả 2 nhóm đều có toan chuyển hóa, Lactate máu tăng trước lọc, nhưng cải thiện sau 24 giờ lọc máu. Bảng 8: Hiệu quả trên liều thuốc vận mạch. Dopamine (µg/kg/phút) T0 T12 T24 T48 Nhóm 1 11,5 ±4,2 9,5 ± 5,8* 6,0 ±5,5* 1,9 ±3,9* Nhóm 2 13,8 ± 6,2 12,9 ±7,6 12,5 ± 9,0 12,3 ± 10,5 Dobutamine (µg/kg/phút) Nhóm 1 10,5 ± 3,5 6,5 ± 2,1 4,0 ± 5,6 4,0 ± 5,6 Nhóm 2 10,3 ± 3,2 10.3 ± 3,2 6,3 ± 4,3 9,3 ± 4,0 Noradrenaline (µg/kg/phút) Nhóm 1 0,18 ±0,11 0,13 ± 0,9* 0,1 ±0,14* 0,03± 0,8* Nhóm 2 0,38 ±0,37 0,45 ±0,5 0,43 ± 0,7 0,35 ± 0,78 Nhận xét: nhóm sống giảm liều vận mạch sau 12 giờ, ngược lại không thay đổi ở nhóm tử vong. Bảng 9: Hiệu quả trên thanh thải các yếu tố trung gian gây viêm. TNF-α (n=15) pg/ml T0 T24 Nhóm 1 20,4 ± 19,2 9,3 ± 9,5* Nhóm 2 27,6 ± 23,5 27,8 ± 39,1 IL-1 (n=15) pg/ml Nhóm 1 6,6 ± 8,4 2,5 ± 3,9 Nhóm 2 21,4 ± 45,7 102,0 ± 224,7* IL-6 (n=15) pg/ml Nhóm 1 2554 ± 5287,2 1098 ± 2860 Nhóm 2 1184 ± 859 894,7 ± 1055,6 Nhận xét: nhóm sống có TNF và IL-6 giảm sau 24 giờ lọc máu, ngược lại, IL-1 tăng lên ở nhóm tử vong. Bảng 10: Kết quả về kỹ thuật lọc máu. Chỉ số Nhóm 1 Nhóm 2 Thời gian trì hoãn lọc máu (giờ) 15,5 ± 4,2 14,0 ± 6,8 Thời gian trì hoãn < 12 giờ 20/37(54%) 28/45 (62%) Tốc độ siêu lọc (ml/kg/giờ) 55,9 ± 17,7 57,4 ± 14,6 Tổng thời gian lọc (giờ) 52 ± 32,5 48,7 ± 38,3 Số lần lọc máu 1,7 ± 1,0 2,2 ± 1,2 Nhận xét: không có sự khác biệt về thời gian trì hoãn lọc máu giữa 2 nhóm với p > 0,05; Thời gian lọc, và số lần lọc không khác biệt giữa 2 nhóm p > 0,05. Bảng 11: Các biến chứng lọc máu liên tục và biện pháp khắc phục. Biến chứng Số lượng (n) Biện pháp khắc phục Tụ máu do chọc động mạch 1 Băng ép cầm máu Chảy máu 2 Ngừng heparin Hạ đường máu 1 Bù đường ưu trương Giảm kali máu 8 Bù Kali tĩnh mạch hoặc qua dịch thay thế Rối loạn nhịp tim 0 Giảm tiểu cầu 3 Giảm liều Heparin Nhận xét: Biến chứng thường gặp là giảm kali. Bảng 12: Kết quả điều trị. Chỉ số Chung Nhóm 1 Nhóm 2 Thời gian thở máy (ngày) 6,4 ± 5,4 5,3 ± 5,6 7,2 ± 5,1 Thời gian điều trị ICU (ngày) 9,7 ± 6,3 11,3 ± 6,8 8,5 ± 5,6 * Thời gian thoát sốc (giờ) 60 ± 70.8 Tỉ lệ tử vong 37/45 (55%) Nhận xét: nhóm tử vong có thời gian thở máy dài hơn so với nhóm sống nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05; Thời gian điều trị tại khoa hồi sức ở nhóm sống dài hơn nhóm tử vong có ý nghĩa với p < 0,05. Bảng 13: Đặc điểm chung sau ra viện ở 2 nhóm. Đặc điểm Chung Nhóm 1 Nhóm 2 SOFA lúc vào 9,3 ±3,1 8,0± 2,9 10,3 ± 2,7 ** SOFA lúc ra 6,2 ± 6,2 0,8 ± 1,2 10,6 ± 5,0 ** Số tạng suy lúc vào 3,6 ±1,1 3,0 ± 0,9 4,2 ± 0,9 * Số tạng suy lúc ra 2,2 ± 2,1 0,5 ± 0,7 3,6 ±1,8 ** Phục hồi thận hoàn toàn 29/37 8/45 Phục hồi thận không hoàn toàn 6/37 (16%) 39/45 (86,7%) ** Nhận xét: điểm SOFA, số tạng suy lúc ra viện ở nhóm sống giảm hơn so với lúc ban đầu, có ý nghĩa p < 0,01; Nhóm tử vong có tỉ lệ phục hồi chức năng thận không hoàn toàn cao hơn nhóm sống có ý nghĩa, p < 0,01. BÀN LUẬN Lọc máu liên tục thể tích cao có hiệu quả ở 82 bệnh nhân suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. Về đặc tính chung của 2 nhóm nghiên cứu Bảng 1 cho thấy không có sự khác biệt về tuổi, giới giữa 2 nhóm, ở thời điểm vào viện nhóm tử vong có mức độ bệnh nặng hơn, mức độ tổn thương tạng và số tạng suy cũng cao hơn so với nhóm sống, phù hợp với một số nghiên cứu khác. ARDS có tỉ lệ cao trong nhóm tử vong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 23 hơn nhóm sống p<0,05. Các nghiên cứu trước thấy rằng điểm APACHE II và SOFA càng lớn thì tiên lượng tử vong càng cao và là yếu tố tiên lương tử vong độc lập. Về hiệu quả của lọc máu liên tục Hiệu quả trên huyết động học: trước lọc nhóm tử vong có mạch nhanh,HATB thấp hơn nhóm sống, tuy vậy cả 2 nhóm đều có cải thiện huyết động từ thời điểm 12 giờ (bảng 2), song song với giảm liều vận mạch Dopamine và Noradranalin. Liều vận mạch ở nhóm tử vong còn cao sau 48 giờ lọc máu.Kết quả này phù hợp với tác giả khác(5,4,1) khi thấy rằng giảm nhanh liều vận mạch trong 24 giờ sẽ có tiên lượng sống tốt hơn. Hiệu quả trên chuyển hóa: toan chuyển hóa gặp ở các bệnh nhân nghiên cứu, là hậu quả của suy tuần hoàn cấp. Nhóm sống có cải thiện toan chuyển hóa sau 24 giờ, ngược lại nhóm tử vong tình trạng toan nặng và kéo dài (bảng 6, 7). Ngoài ra Lactat là yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, Lactat máu cao chứng tỏ suy tuần hoàn kéo dài và tiên lượng tử vong. Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 24 giờ Lactat máu giám < 4mmol/L, dưới ngưỡng đánh giá nặng ở nhóm sống, ngược lại vẫn còn cao ở nhóm tử vong.Điều này phù hợp với các nghiên cứu khác(4,6). Hiệu quả trên chức năng thận: chúng tôi thấy có sự cải thiện có ý nghĩa ure, creatinin, thể tích nước tiểu từ giờ thứ 12, p < 0,05, sự cải thiện này tốt hơn ở bệnh nhân sống. Kết quả này tương tự như các tác giả khác(5,2,6,1). Hiệu quả trên trao đổi khí ở phổi: mặc dù Eric nhận thấy lọc máu liên tục không cải thiện được oxy hóa máu(3), tuy nhiên chúng tôi thấy có sự cải thiện oxy máu nhưng chậm sau 24 giờ và không khác biệt giữa 2 nhóm. Hiệu quả thanh lọc các yếu tố trung gian: các yếu tố trung gian gây viêm có vai trò chính trong sinh lý bệnh đáp ứng viêm, gây tụt HA và suy đa tạng,có mối liên quan giữa nồng độ cytokines trong máu và kết quả điều trị, nồng độ các cytokines tăng lên nếu không làm LMLT. LMLT giúp thanh thải các yếu tố trung gian gây viêm và kháng viêm, làm giảm nồng độ đỉnh trong máu qua cơ chế đối lưu và hấp phụ. Bảng 10 cho thấy, trong nhóm tử vong TNF-α và IL-6 không thay đổi, IL-1 tăng cao sau 24 giờ lọc máu. Ngược lại ở nhóm sống các cytokines này đều giảm sau 24 giờ, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thông kê (bảng 11). Điều này cho thấy đáp ứng viêm xảy ra rất mạnh không khống chế được trong nhóm tử vong, các yếu tố trung gian được sản sinh liên tục với số lượng lớn, lớn hơn thời gian bán hủy nội sinh của chúng. Đánh giá kỹ thuật LMLTTTC Thời điểm lọc máu trong sốc nhiễm khuẩn còn chưa thống nhất, lọc muộn làm tăng tỉ lệ tử vong, quan điểm của các tác giả là lọc máu sớm trong 24 giờ đầu nhằm tăng kết quả điều trị. Bernard.P (2005) áp dụng lọc máu trong 6-12 giờ đầu thấy giảm tỉ lệ tử vong(6). Trong nghiên cứu, các bệnh nhân đều được lọc máu trong 24 giờ đầu, trung bình là 15 giờ, sớm nhất là 2 giờ. Chúng tôi thấy rằng LMLT trước 12 giờ ở nhóm sống là 54% và nhóm tử vong là 62%, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p = 0,5. Tốc độ siêu lọc: các nghiên cứu cho thấy tốc độ siêu lọc > 1,5l/giờ là đủ để điều chỉnh ure và creatinin, cải thiện từ từ chức năng thận. LMLT tốc độ 2l/giờ không làm cải thiện cytokines trong máu. LMLTTTC > 35ml/kg/giờ cho thấy cải thiện huyết động, giảm nhanh liều vận mạch, cải thiện tỉ lệ tử vong(2). Do đó, chúng tôi cũng sử dụng tốc độ siêu lọc cao ở 2 nhóm bệnh nhân tương đương nhau 55,9 và 57,4 ml/kg/giờ với hy vọng tăng hấp phụ cytokines tại màng lọc và tăng thải trừ qua cơ chế đối lưu. Khác biệt về tốc độ siêu lọc ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p = 0,69. Biến chứng Chúng tôi không gặp những biến chứng nguy hiểm nào. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 24 02 trường hợp xuất huyết tiêu hóa do dùng heparin sau 8-12 giờ, ổn định khi ngừng chống đông. 03 trường hợp giảm tiểu cầu, sau khi giảm liều heparin tiểu cầu phục hồi lại vào ngày hôm sau. Các trường hợp giảm Kali máu thường gặp trong 6 -12 giờ đầu, được điều chỉnh nhờ truyền kali tĩnh mạch hoặc bổ sung vào dịch lọc, không có biến chứng rối loạn nhịp tim. KẾT LUẬN LMLTTTC điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn có hiệu quả trong 48 giờ đầu. Tỉ lệ tử vong chung là 55%. Cải thiện huyết động, giảm nhanh liều vận mạch sau 12 giờ. Cải thiện chức năng thận sau 12 giờ. Cải thiện toan chuyển hóa sau 24 giờ. Cải thiện chậm trao đổi khí ở phổi. Thanh lọc được các yếu tố trung gian gây viêm. Kỹ thuật an toàn, ít biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boussekey N A.C, Faure K and als (2008), “A pilot randomized study comparing high and low volume hemofiltration on vasopressor use in septic shock”, Int Care Med, 34, p. 1646-1653. 2. Cole L, Joureois D, et al(2001), “High volume hemofiltration in human septic shock”, In Care Med, 27, p. 978-986. 3. Hoste EAJ. R.C.V. and als (2002), “No early respiratory benefit with CVVHDF in patients with acute renal failure and acute lung injury”, Nephrol Dial Transplant, 17, p. 2153-2158. 4. Joannes-Boyau. O, Bazin R et al (2004), “Impact of high volume hemofiltration on hemodynamic disturbance and outcome during septic shock”. ASAIO. J50: p. 102-109. 5. Page B, Chergue K and als (2005), “Early veno-venous haemofiltration for sepsis-related multiple organ failure”, Crit. Care Med, 9(6), p. R755-R763. 6. Picinni.P, Barbacini S and als (2006), “Early isovolemic Haemofiltration in oliguric patients with septic shock”, In Care Med. 32: p. 80-86.
Tài liệu liên quan