Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong của bênh nhân viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Đa khoa Lâm Đồng

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 282 XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG CỦA BÊNH NHÂN  VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA LÂM ĐỒNG  Nguyễn Kỳ Sơn*, Phạm Vũ Thanh, Nguyễn Đức Thuận  TÓM TẮT  Mở đầu: VPBV được định nghĩa là nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, phát triển hơn 48 giờ sau khi nhập  viện, mà trước đó không có thời kỳ nung bệnh hay VP. Việc chẩn đoán chậm trễ, điều trị muộn hoặc dùng KS  ban đầu không hiệu quả cùng với không giải quyết được các bệnh kèm theo làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh  nhân VPBV.  Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang.Chúng tôi chọn tất cả bệnh nhân nằm viện tại khoa  Hồi Sức Tích Cực có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV (CDC) và được điều trị theo dõi từ lúc vào khoa cho đến khi  hết VP hoặc tử vong trong thời gian từ ngày 01/06/2011 đến ngày 01/07/2012.  Kết quả: Trong thời gian từ 01/06/2011 đến 01/07/2012 chúng tôi chọn được vào nghiên cứu 86 trường  hợp VPBV. Với độ tuổi trung bình là 60,19 ± 20,95. Nam chiếm 76,74% và dân tộc thiểu số chiếm 19,77%. Tai  biến mạch máu  não  là  bệnh  nền  thường  gặp  nhất  (33,33%).  Tỉ  lệ  tử  vong  của  bệnh  nhân VPBV  rất  cao  (33,72%).Tác nhân gây VPBV chủ yếu là vi khuẩn G(‐) (85,33%), trong đó phổ biến nhất là Acinetobacter spp  (29,33%). Vi khuẩn G(+) chỉ có S.aureus (14,67%). Những yếu tố liên quan đến tử vong là: Có từ 2 bệnh mạn  tính trở lên, bệnh phổi mạn, bệnh xơ gan, thời gian thông khí cơ học, có dùng KS trước đó, KS ban đầu không  phù hợp, Điểm Glasgow lúc viêm phổi ≤ 7 điểm, Điểm APACHE II lúc VP, sốc, suy thận nặng, tổn thương phổi  hai bên trên x quang, vi khuẩn gây bệnh là Acinetobacter spp.  Kết luận: Cần phải rút ngắn thời gian thông khí cơ học nếu có thể, không sử dụng KS dự phòng cho bệnh  nhân, tránh sử dụng KS nhóm Cephalosporin thế hệ 2, 3, Quinolones thế hệ 2 và các KS thông thường khác để  điều trị ban đầu VPBV, theo dõi chức năng thận và điều chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận. Xây dựng phác  đồ điều trị KS ban đầu cho bệnh nhân VPBV tại địa phương dựa trên các KS còn nhạy cảm.  Từ khóa: Viêm phổ bệnh viện, vi khuẩn G(‐), bệnh mạn tính, thông khí cơ học  ABSTRACT  IDENTIFY FACTORS ASSOCIATED TO DEATH IN PATIENTS HAVE HOSPITAL ACCUIRED  PNEUMONIA AT LAMDONG GENERAL HOSPITAL  Nguyen Ky Son, Pham Vu Thanh, Nguyen Đuc Thuan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 282 ‐ 287  Introduction: Hospital  acquired  pneumonia  (HAP)  is  the  lower  respiratory  tract  infection,  contracting  more than 48 hours after admission to hospital without incubation period or earlier pneumonia. Late diagnosis,  delayed treatment, unaffected initial antibiotic use together with uncontrolled morbidities have increased risk of  death in patients with nosocomial pneumonia.  Methods:  Conducting  prospective,  descriptive  and  cross  ‐  sectional  study,  we  chose  all  of  patients  hospitalized to intensive care unit (ICU) who met criteria to diagnosis of HAP and being treated from admitted to  ICU until nosocomial pneumonia stopped or patients died during June 01, 2011 to July 01, 2012.  Results: From June 01, 2011 to July 01, 2012 we selected 86 cases of HAP for study. The mean age was  * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lâm Đồng  Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Kỳ Sơn  ĐT: 0909162638  Email: drkyson@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  283 60.19  ±  20.95. Male  accounted  for  76.74 %  and  ethnic minority  represented 19.77 %. Stroke was  the most  common disease  (33.33%). Death  rate of patients with HAP was very high  (33.72%). The main pathogen of  HAP was gram ‐ negative bacteria (85.33%) in which Acinetobacter spp made up most (29.33%). The Gram ‐  positive bacteria only presented S.aureus (14.67%). Factors associated to death were over two chronic diseases,  chronic pulmonary disease, cirrhosis, mechanical ventilation time, previous antibiotic use, inappropriate primary  antibiotics treatment, Glasgow coma score at pneumonia less or equal than 7, APACHE II score at pneumonia,  shock, severe renal failure, bilateral lung lesions on chest X ‐ ray, Acinetobacter spp pathogen.  Conclusion:  Shortening  duration  of mechanical  ventilation  if  possible,  having no usage  of  prophylactic  antibiotics, avoiding to use 2nd, 3rd generation Cephalosporin, 2nd generation quinolone and other conventional  antibiotics  to  treat primarily, monitoring kidney  function and adjusting dosage based on glomerular  filtration  rate.  Building  initial  antibiotics  therapy  modality  for  patients  with  HAP  at  locality  found  on  antibiotic  sensitivity.  Keywords:  Hospital  acquired  pneumonia  (HAP),  gram  ‐  negative  bacteria,  chronic  diseases,  mechanicalventilation.  ĐẶT VẤN ĐỀ  VPBV  được  định  nghĩa  là  nhiễm  khuẩn  đường hô hấp dưới, phát  triển hơn 48 giờ  sau  khi  nhập  viện, mà  trước  đó  không  có  thời  kỳ  nung bệnh hay viêm phổi.  Tại bệnh viện Đa Khoa Lâm Đồng viêm phổi  bệnh viện cũng đang là vấn đề nan giải. Số bệnh  nhân tử vong do VPBV khá nhiều, việc lựa chọn  kháng sinh cho những bệnh nhân này chưa có  một  chiến  lược  cụ  thể.  Tuy  vậy  tại  đây  trong  những năm qua chưa thực hiện đề tài nào khảo  sát về VPBV.  Vì vậy  chúng  tôi  tiến hành nghiên  cứu  xác  định các yếu tố liên quan đến tử vong của bệnh nhân  viêm  phổi  bệnh  viện  tại  bệnh  viện  Đa  Khoa  Lâm  Đồng nhằm góp phần vào việc chẩn đoán, điều  trị  và  tiên  lượng  bệnh  nhân VPBV. Chúng  tôi  tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:  Mục tiêu tổng quát  Xác định các yếu  tố  liên quan  đến  tử vong  của bệnh nhân VPBV  tại khoa hồi sức  tích cực  bệnh viện Đa Khoa Lâm Đồng.  Mục tiêu cụ thể  1. Mô tả đặc điểm và xác định tỉ  lệ tử vong  của bệnh nhân VPBV.  2.  Xác  định  tác  nhân  gây  bệnh  và  sự  đề  kháng  kháng  sinh  của  tác  nhân  gây  bệnh  ở  những bệnh nhân VPBV.  3. Xác định mối liên quan của các đặc điểm  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng, bệnh kèm  theo với  tử  vong trong VPBV.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Tất cả bệnh nhân nằm viện tại khoa Hồi Sức  Tích  Cực  có  đủ  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  VPBV  (CDC). Và được điều trị theo dõi từ lúc vào khoa  cho  đến khi hết viêm phổi hoặc  tử vong  trong  thời  gian  từ  ngày  01/06/2011  đến  ngày  01/07/2012.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  viêm  phổi  bệnh  viện  chuyển  tuyến trên.  Bệnh  nhân  viêm  phổi  bệnh  viện  tử  vong  trong vòng 48 giờ sau khi nhập khoa hồi sức tích  cực và chống độc.  Bệnh nhân từ chối nghiên cứu.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang.  Xử lý số liệu  Dùng  thuật  toán  thống  kê  y  học,sử  dụng  phần  mềm  thống  kê  y  học  SPSS  16.  for  Windows.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 284 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong thời gian từ 01/06/2011 đến 01/07/2012  chúng tôi chọn được vào nghiên cứu 86 trường  hợp viêm phổi bệnh viện  tại khoa HSTC bệnh  viện đa khoa Lâm Đồng.  Đặc  điểm dân số,  lâm sàng, cận  lâm sàng  và  tỉ  lệ  tử vong của bệnh nhân viêm phổi  bệnh viện  Một số đặc điểm chung  Tuổi từ 17 đến 98, tuổi trung bình là 60,19 ±  20,95.  Nam  chiếm  đa  số  với  66  trường  hợp  (76,74%) và nữ có 20 trường hợp (23,26%).  Bảng 1. Bệnh cơ bản (bệnh nền) của bệnh nhân  VPBV.  Bệnh cơ bản Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Tai biến mạch máu não 30 33,33 Bệnh phổi mạn 13 14,44 Chấn thương sọ não 13 14,44 Bệnh tim mạch 12 13,33 Đa chấn thương 5 5,56 Tiểu đường 5 5,56 Bệnh thận 3 3,33 Xơ gan 3 3,33 Ung thư 3 3,33 Ngộ độc 3 3,33 Nhận xét: Có rất nhiều bệnh cơ bản ở những  bệnh nhân viêm phổi bệnh viện. Bệnh  thường  gặp nhất  là  tai biến mạch máu não 33,33%, kế  đến  là bệnh phổi mạn và  chấn  thương  sọ não  (14,44%).  Tỉ lệ tử vong  Trong  86  bệnh  nhân  có  29  bệnh  nhân  tử  vong, chiếm tỉ lệ 33,72%.  Tác nhân gây bệnh và sự đề kháng kháng  sinh của tác nhân gây bệnh  Kết quả cấy đàm  Trong  86  bệnh  nhân  có  82  bệnh  nhân  cấy  đàm một  lần và 4 bệnh nhân cấy đàm hai  lần,  nên tổng số mẫu đàm được lấy từ bệnh nhân là  90 mẫu.  Bảng 2. Các loại vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện.  Vi khuẩn Số trường hợp (n=75) Tỉ lệ (%) Vi khuẩn gram âm 64 85,33 Acinetobacter spp. 22 29,33 K.pneumonia 18 24,00 P.aeruginosa 11 14,67 E.coli 7 9,33 Enterobacter spp. 4 5,33 P. mirabilis 1 1,33 Herrella 1 1,33 Vi khuẩn gram dương 11 14,67 S.aureus 11 14,67 Nhận  xét: Kết  quả  phận  lập  vi  khuẩn  cho  thấy Acinetobacter chiếm  tỉ  lệ cao nhất  (29,33%),  thứ  nhì  là  K.pneumoniae  (24%),  kế  đến  là  P.aeruginosa và S.aureus  (14,67%). Vi  khuẩn G(‐ )chiếm  85,33% và vi khuẩn G(+)chỉ  có S.aureus  (14,67%).  Bảng 3. Tỉ lệ đa kháng của vi khuẩn gây bệnh.  Số trường hợp Tỉ lệ (%) Kháng toàn bộ 10 13,33 Có ≥ 1 KS nhạy cảm hoặc trung gian 65 86,67 Tổng cộng 75 100 Nhận xét: Tỉ  lệ vi khuẩn đa kháng khá cao  (13,33%).  Bảng 4. Kết quả kháng sinh đồ của Acinetobacter  spp. (n=22).  Loại kháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%) Cefuroxim 0 (0%) 0 (0%) 22 (100%) Ceftazidime 0 (0%) 0 (0%) 22 (100%) Ceftriaxone 1 (4,55%) 0 (0%) 21 (95,45%) Cefoperazol + sulbactam 1 (4,55%) 1 (4,55%) 20 (90,90%) Cefepim 1 (4,55%) 0 (0%) 21 (95,45%) Chloramphenicol 0 (0%) 0 (0%) 22 (100%) Doxycyclin 6 (27,27%) 2 (9,09%) 14 (63,64%) Ciprofloxacine 1 (4,55%) 0 (0%) 21 (95,45%) Levofloxacin 2 (9,09%) 1 (4,55%) 19 (86,36%) Amikacine 6 (27,27%) 2 (9,09%) 14 (63,64%) Imipenem 7 (31,82%) 5 (22,73%) 10 (45,45%) Nhận xét: Acinetobacter spp kháng hoàn toàn  với nhiều loại kháng sinh và còn nhạy cảm tỉ lệ  thấp  đối  với  các  kháng  sinh  như:  Imipenem  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  285 (31.82%),  Amikacine  (27.27%),  Doxycyclin  (27.27%).  Bảng 5. Kết quả kháng sinh đồ của Klebsiella spp  (n=18).  Loại kháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%) Cefuroxim 0 (0%) 0 (0%) 18 (100%) Ceftriaxone 0 (0%) 0 (0%) 18 (100%) Cefoperazol +sulbactam 6 (33,33%) 1 (5,56%) 11 (61,11%) Cefepim 4 (22,22%) 2 (11,11%) 12 (66,67%) Chloramphenicol 1 (5,56%) 0 (0%) 17 (94,44%) Doxycyclin 4 (22,22%) 0 (0%) 14 (77,78%) Ciprofloxacine 1 (5,56%) 0 (0%) 17 (94,44%) Levofloxacin 4 (22,22%) 1 (5,56%) 13 (72,22%) Amikacine 5 (27,78%) 4 (22,22%) 9 (50%) Imipenem 11 (61,11%) 3 (16,67%) 4 (22,22%) Nhận  xét: Klebsiella  spp  kháng  gần  hết  với  nhiều loại kháng sinh như Cephalosporin thế hệ  2 và 3, Quinolone thế hệ 2 và còn nhạy cảm với  Imipenem  (61.11%),  Cefoperazol+sulbactam  (33.33%).  Bảng 6. Kết quả kháng sinh đồ của Staphylococcus  aureus (n=11).  Loại kháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%) Oxacilline 1 (9,09%) 1 (9,09) 9 (81,82%) Ceftriaxone 0 (0%) 0 (0%) 11 (100%) Cefoperazol +sulbactam 0 (0%) 0 (0%) 11 (100%) Cefepime 0 (0%) 0 (0%) 11 (100%) Vancomycine 10 (90,90%) 0 (0%) 1 (9,10%) Chloramphenicol 5 (45,45%) 0 (0%) 6 (54,55%) Doxycyclin 4 (36,36%) 0 (0%) 7 (63,63%) Ciprofloxacine 0 (0%) 0 (0%) 11 (100%) Levofloxacin 1 (9,09) 2 (18,18%) 8 (72,73%) Amikacine 1 (9,09) 2 (18,18%) 8 (72,73%) Imipenem 7 (63,64%) 3 (27,27%) 1 (9,09) Nhận  xét:  Staphylococcus  aureus  có  tỉ  lệ  đề  kháng  rất  cao với Oxacilline và  các  loại kháng  sinh  khác.  Còn  nhạy  cảm  với  Vancomycine  (90,90%), Chloramphenicol (45.45%), Doxycyclin  (36.36%).  Xác định mối liên quan  So sánh đặc điểm bệnh nền  Số bệnh mạn tính ≥ 2 bệnh, bệnh phổi mạn,  bệnh xơ gan  là các yếu  tố  thường gặp ờ nhóm  VPBV tử vong hơn nhóm VPBV không tử vong.  So  sánh  các  đặc  điểm  của  bệnh  nhân  khi  phát  hiện  viêm  phổi  và  trong  quá  trình  nằm  điều trị:  Tình  trạng  tri  giác  tính  theo  thang  điểm  Glasgow và độ nặng của bệnh nhân theo thang  điểm APACHE II có sự khác nhau ý nghĩa giữa  hai  nhóm  VPBV  tử  vong  và  VPBV  không  tử  vong. Thời gian thông khí cơ học kéo dài, dùng  KS  trước  khi  viêm  phổi,  kháng  sinh  ban  đầu  không phù hợp là các yếu tố có liên quan đến tử  vong của bệnh nhân VPBV.  So sánh các biến số về đặc điểm lâm sàng và  cận lâm sàng  Sốc, suy thận nặng, tổn thương phổi hai bên  là  các  triệu  chứng  liên  quan  đến  tử  vong  của  bệnh nhận VPBV  So sánh các biến số về tác nhân gây bệnh  Trong  các  tác  nhân  gây  bệnh  chỉ  có  Acinetobacter spp là tác nhân thường gặp ở nhóm  bệnh  nhân  VPBV  tử  vong  hơn  nhóm  VPBV  không tử vong (p=0,012.)  BÀN LUẬN  Đặc điểm về bệnh nền là yếu tố ảnh hưởng  đến  tỉ  lệ  tử  vong.  Nghiên  cứu  của  Nguyễn  Hoàng Vũ ghi nhận có sự khác biệt ý nghĩa về  bệnh tiểu đường giữa hai nhóm VPBV tử vong  và không tử vong, Crabtree ghi nhận ung thư là  bệnh nền liên quan đến tử vong của bệnh nhân  VPBV và  trong nghiên cứu của Lee và cộng sự  cho thấy bệnh tim mạch và bệnh phổi mạn là hai  bệnh nền liên quan đến tử vong.  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  ghi  nhận  có  sự  khác biệt ý nghĩa về bệnh phổi mạn và bệnh xơ  gan giữa hai nhóm VPBV tử vong và không tử  vong  (p=0,008  và  p=0,036),  những  bệnh  nhân  mắc bệnh phổi mạn có nguy cơ tử vong cao hơn  gần 6 lần so với nhóm không có bệnh phổi mạn.  Kết  quả  của  chúng  tôi  cũng  cho  biết  thời  gian  thông  khí  cơ  học  trung  bình  của  nhóm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 286 không  tử vong  là 4,10 ± 0,68 ngày và  thời gian  thông khí cơ học trung bình của nhóm tử vong  là 14,51 ± 2,17, sự khác biệt này rất có ý nghĩa (p  = 0,0001). Các nghiên cứu của Lê Bảo Huy, Võ  Hữu Ngoan, Lee và  cộng  sự  cũng  cho kết quả  tương tự(9).  Theo tác giả Celis điều trị kháng sinh không  thích hợp là một yếu tố nguy cơ tử vong độc lập  ở bệnh nhân VPBV, trong đó tỉ lệ tử vong 92% ở  nhóm  điều  trị kháng  sinh ban  đầu không phù  hợp và 31% ở nhóm điều trị kháng sinh ban đầu  phù hợp.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  hơn một  nửa bệnh nhân VPBV đã được sử dụng kháng  sinh trước khi xuất hiện viêm phổi. Kết quả cho  thấy  tỉ  lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh  trước  khi  viêm  phổi  ở  nhóm  tử  vong  là  79,31%  cao  hơn có ý nghĩa so với  tỉ  lệ bệnh nhân sử dụng  kháng sinh trước khi viêm phổi ở nhóm không  tử vong (45,61%), (p = 0,003, OR = 4,570), tương  tự kết quả của tác giả Lê Thị Kim Nhung, Fagon  và cộng sự.  Kết  quả  của  chúng  tôi  cho  thấy  tỉ  lệ  bệnh  nhân hôn mê sâu ở hai nhóm VPBV tử vong và  không  tử vong khác nhau có nghĩa  (p = 0,011),  kết  quả  này  phù  hợp  với  nhiều  nghiên  cứu  khác(9).  Theo  nghiên  cứu  của  Nguyễn  Hoàng  vũ  thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy điểm  APACHE II tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi  giữa hai nhóm tử vong và không tử vong cũng  có  sự  khác  biệt  rất  ý  nghĩa  (p  =  0,0002).  Các  nghiên cứu khác trong nước cũng cho thấy mức  độ nặng  của bệnh  có  liên quan  đến  tử vong  ở  bệnh nhân viêm phổi bệnh viện(9,11).  Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhạn 3  biểu hiện  của viêm phổi nặng  là  sốc,  suy  thận  nặng và  tổn  thương phổi hai bên  có  liên quan  đến tỉ  lệ tử vong. Kết quả này phù hợp với các  nghiên cứu khác của, Lê Thị Kim Nhung.  Trong  kết  quả  nghiên  cứu  của  Nguyễn  Hoàng Vũ viêm phổi do Acinetobacter spp chiếm  tỉ lệ tử vong cao nhất (44,7%) và có sự khác biệt  ý  nghĩa  giữa  hai  nhóm  tử  vong  và  không  tử  vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do  tác  nhân này  (p = 0,048). Nghiên cứu của Võ Hữu  Ngoan  cũng  cho  thấy  tác  nhân  gây  bệnh  Acinetobacter  spp  có  liên  quan  đến  tử  vong  ở  bệnh nhân viêm phổi bệnh viện.  KẾT LUẬN  Đặc  điểm  về  dân  số,  đặc  điểm  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng  và  tỉ  lệ  tử  vong  của  bệnh  nhân VPBV  Độ  tuổi  trung  bình:  60,19  ±  20,95.  Nam:  76,74%. Dân tộc thiểu số chiếm 19,77%.  Thời gian khởi phát bệnh trung bình: 6,31 ±  3,09 ngày.  Tai biến mạch máu não là bệnh nền thường  gặp nhất (33,33%) và 25.58% bệnh nhân có  liên  quan đến phẫu thuật.  Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân viêm phổi bệnh  viện rất cao (33,72%).  Tác nhân  gây  bệnh  và mức  độ  đề  kháng  kháng sinh  Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện chủ yếu  là  vi  khuẩn  G(‐)  (85,33%),  trong  đó  phổ  biến  nhất  là  Acinetobacter  spp  (29,33%)  kế  đến  là  K.pneumoniae  (24,00%)  và P.aeruginosa  (14,67%).  Vi khuẩn G(+) chỉ có S.aureus (14,67%).   Có đến 13,33% số chủng vi khuẩn gây VPBV  đề kháng toàn bộ với kháng sinh. Các vi khuẩn  gram  âm  thường  gặp  như  Acinetobacter  spp,  K.pneumoniae,  P.aeruginosa  chỉ  còn  nhạy  cảm  tương  đối  với  kháng  sinh  Imipenem,  Levofloxacin,  Cefoperazol  +  Sulbactam,  Amikacine, Doxycyclin. Và đã xuất hiện chủng  Staphylococcus aureus đề kháng với Vancomycin.  Những yếu  tố  liên quan  đến  tử vong  của  bệnh nhân viêm phổi bệnh viện  Chúng  tôi nhận  thấy  có những  yếu  tố  sau  liên quan đến tử vong:  Có  từ  2  bệnh mạn  tính  trở  lên,  bệnh  phổi  mạn, bệnh gan mật (xơ gan), thời gian thông khí  cơ học, có dùng kháng sinh trước đó, kháng sinh  ban  đầu  không  phù  hợp,  Điểm  Glasgow  lúc  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  287 viêm phổi ≤ 7 điểm, Điểm APACHE II lúc viêm  phổi,  sốc,  suy  thận nặng,  tổn  thương phổi  hai  bên  trên  x  quang,  vi  khuẩn  gây  bệnh  là  Acinetobacter spp.  KIẾN NGHỊ  Cần  triển  khai  có  hiệu  quả  các  biện  pháp  kiểm  soát  nhiễm  khuẩn  nhằm  ngăn  ngừa  lan  truyền  các  chủng  vi  khuẩn  kháng  thuốc,  mở  rộng kháng sinh đồ để có thêm nhiều chọn  lựa  kháng sinh để điều trị viêm phổi bệnh viện.  Phải khắc phục các yếu tố  liên quan đến tử  vong sau:  Rút  ngắn  thời  gian  thông  khí  cơ  học  bằng  cách cai máy  thở sớm nhất cho bệnh nhân nếu  có  thể. Không  sử  dụng  kháng  sinh  dự  phòng  cho bệnh nhân nếu không ghi nhận bằng chứng  nhiễm  trùng. Tránh sử dụng kháng sinh nhóm  Cephalosporin  thế hệ 2, 3, Quinolones  thế hệ 2  và các kháng sinh thông thường khác để điều trị  ban  đầu  viêm  phổi  bệnh  viện.  Sử dụng  thuốc  trên bệnh nhân đặc biệt là kháng sinh phải theo  dõi chức năng thận và điều chỉnh liều thuốc theo  mức lọc cầu thận.   Xây dựng phác  đồ điều  trị kháng  sinh ban  đầu cho bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại địa  phương dựa trên các kháng sinh còn nhạy cảm  Imipenem,  Levofloxacin,  Cefoperazol+Sulbactam, Amikacine, Doxycyclin  và Vancomycin.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Anton YP., David CH.  (2010),  ‘‘ Hospital‐Acquired  Infection  Due to Gram‐Negative Bacteria’’, N Engl J Med, 362, pp. 1804‐ 1813.  2. Arias CA., Murray BE  (2009),  “Antibiotic‐Resistant Drugs  in  the 21st Century – A clinical Super‐Challenge”, N Engl J Med,  360, pp. 439‐443.  3. Arnold  A.,  Brouse  SD.,  Pitcher WD.,  et  al  (2009),  “Empiric  Therapy  for  Gram‐Negative  Pathogens  in  Nosocomial  and  Health Care‐Associated Pneumonia: Starting With the End  in  Mind”, Journal of intensive care Medicine, 25(5), pp. 259‐270.  4. Aucar  JA.,  Bongera M.,  et  al  (2003),  “Quantitative  tracheal  lavage versus bronchoscopic protected specimen brush for the  diagnosis  of  nosocomial  pneumoniae  in  mechanically  ventilated patients”, Am J Surg, 186(6), pp. 591‐596.  5. Brauser  D  (2010),  “Aerosolized  Bronchodilator  Use  May  Increase Risk for Ventilator‐Associated Pneumonia”, Society of  Critical Care Medicine, 39, pp. 657‐659.  6. Celis  R.,  Torres  A.,  GatellJM.,  et  al  (2008),  “Nosocomial  Pneumonia: A Multivariate Analysis of Risk and Prognosis”,  Chest, 93, pp.318‐324.  7. Chu Mạnh Cường  (200