Xác định đột biến gen KIT trong u mô đệm đường tiêu hóa bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 67 XÁC ĐỊNH ĐỘT BIẾN GEN KIT TRONG U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HÓA BẰNG KỸ THUẬT GIẢI TRÌNH TỰ CHUỖI DNA Hoàng Anh Vũ*, Hoàng Đức Trình**, Ngô Quốc Đạt***, Hứa Thị Ngọc Hà*** TÓM TẮT Giới thiệu: U mô đệm đường tiêu hóa (GIST: Gastrointestinal Stromal Tumor) là u trung mô thường gặp nhất của đường tiêu hóa, thường có CD117 (+). Đột biến gen KIT gặp trong khoảng 60 – 80% trường hợp GIST, là đích điều trị của imatinib. Mặc dù thuốc này đã được chỉ định tại Việt Nam, nhưng chưa có nghiên cứu nào khảo sát đột biến gen KIT trong GIST. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 32 trường hợp GIST chẩn đoán tại Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh từ tháng 1/2010 đến 3/2011 được khảo sát đột biến KIT tại 4 exon 9, 11, 13 và 17. Sau khi khuếch đại thành công bằng PCR từ bệnh phẩm là mô vùi nến, đột biến của KIT được xác định bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA. Kết quả: 22 bệnh nhân có đột biến KIT (68,7%). Đột biến gặp ở mọi vị trí GIST được khảo sát bao gồm dạ dày, ruột non, ruột già, mạc treo và sau phúc mạc. Cả 9 trường hợp u lớn hơn 10 cm đều có đột biến so với chỉ 4 đột biến được phát hiện ở 10 trường hợp u nhỏ hơn 5 cm. Đột biến nhạy với imatinib ở exon 11 thường gặp nhất (17/22) và rất đa dạng, bao gồm đột biến điểm, đột biến mất đoạn, chèn đoạn và đột biến phức tạp. Các đột biến ít nhạy với imatinib cũng được phát hiện ở exon 9 (1 bệnh nhân) và exon 17 (4 bệnh nhân). Kết luận: Kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA có thể ứng dụng trong chẩn đoán đột biến KIT, giúp lựa chọn bệnh nhân GIST trong chỉ định điều trị imatinib. Từ khóa: đột biến gen c-kit, u mô đệm đường tiêu hóa, giải trình tự chuỗi DNA. ABSTRACT C-KIT GENE MUTATIONS IN GIST BY DNA SEQUENCING METHOD Hoang Anh Vu, Hoang Duc Trinh, Ngo Quoc Dat, Hua Thi Ngoc Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 66 - 73 Background: Gastrointestinal stromal tumor (GIST) is the most common mesenchymal tumor of the intestinal tract, often showing CD117 expression. About 60 –80% of GISTs have activating mutations of the KIT gene, which are therapeutic targets for imatinib. Although imatinib has recently been indicated for GIST patients in Vietnam, KIT mutations were not investigated. Material and method: Tumors from 32 patients with GIST diagnosed at Department of Pathology from January 2010 to March 2011 were searched for mutations in KIT exons 9, 11, 13, and 17. PCR was used to amplify 4 exons from DNA of paraffin-embedded tissue samples, followed by direct DNA sequencing. Results: In total, 22 mutations were detected in all sites of GIST including stomach, small intestine, colon, mesentery, and retroperitoneum. All 9 tumors more than 10 cm in size have mutations, in comparison with 4 of 10 tumors less than 5 cm have mutations. Imatinib-sensitive mutations in exon 11 are the most common mutations detected (17 out of 22), which include point mutation, deletion, insertion, and complex mutation. In * Bộ môn Mô – Phôi, Đại học Y Dược TP.HCM ** Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ *** Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Hoàng Anh Vũ ĐT: 01222993537 Email: hoangvuxinh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 68 addition, 1 mutation was found in exon 9 and 4 in exon 17. Conclusion: DNA sequencing can detect KIT mutations for selecting GIST patients benefit from imatinib therapy. Key words: c-kit mutation, Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST), direct DNA sequencing. ĐẶT VẤN ĐỀ U mô đệm đường tiêu hóa (GIST: gastrointestinal stromal tumor) tương đối hiếm gặp, chiếm < 1% u ác tính của đường tiêu hóa(2). U xuất phát từ tế bào kẽ của Cajal, thường biểu hiện CD117 trong bào tương và bề mặt tế bào. Ngoài phẫu thuật là điều trị chuẩn cho những trường hợp chưa di căn, u thường đề kháng với hóa trị liệu kinh điển và xạ trị. Phần lớn GIST có mang đột biến của gen KIT hoặc gen PDGFRA, là hai gen cùng thuộc gia đình receptor tyrosine kinase. Trong tế bào bình thường gen KIT và gen PDGFRA chỉ được hoạt hóa khi có gắn với chất truyền tín hiệu ngoại bào (SCF: Stem Cell Factor). Đột biến của KIT xảy ra trong 60 – 80% trường hợp GIST và khi đó gen KIT được hoạt hóa liên tục một cách độc lập với SCF(14). Trong nhóm GIST không có đột biến KIT, khoảng phân nửa số bệnh nhân có đột biến PDGFRA. Đột biến của cả 2 gen này đều là đích điều trị của imatinib. Tuy nhiên, mức độ nhạy với imatinib không phải giống nhau giữa các kiểu đột biến. Đột biến của KIT thường gặp nhất ở exon 11 và nhạy với imatinib; các đột biến ở exon 9, 13 và 17 hiếm gặp hơn và ít nhạy với imatinib(5). Vì thế, việc xác định đột biến của KIT rất có ý nghĩa trong điều trị imatinib cho bệnh nhân. Tại Việt Nam, mặc dù imatinib đã được chỉ định điều trị cho GIST giai đoạn tiến xa với những đáp ứng ban đầu đầy triển vọng được báo cáo trong thời gian gần đây(17), vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát đột biến KIT trên bệnh nhân GIST. Nghiên cứu này nhằm xác lập quy trình kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA để xác định đột biến KIT từ bệnh phẩm là mô vùi nến và mô tả đặc điểm đột biến KIT của bệnh nhân Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 32 trường hợp GIST được chẩn đoán tại Bộ môn Giải Phẫu Bệnh – Đại học Y Dược TP.HCM trong thời gian từ tháng 1/2010 đến 3/2011. Chẩn đoán GIST được xác định bằng tiêu bản nhuộm Hematoxylin – Eosin và nhuộm hóa mô miễn dịch với dấu ấn CD117 dương tính (+++). Tách chiết genomic DNA Bệnh phẩm là mô vùi nến đã dùng để chẩn đoán giải phẫu bệnh. Vùng mô ung thư được đánh dấu trên lam giải phẫu bệnh để phân biệt với vùng mô lành xung quanh rồi được cạo vào tube ly tâm 1,5 mL nhằm tăng khả năng chẩn đoán được đột biến. Xylene (Merck, Đức) được thêm vào tube ly tâm 2 lần để khử nến, sau đó được rửa lại bằng ethanol tuyệt đối và để khô trước khi ủ với proteinase K (Invitrogen, Mỹ) ở 480C trong 16 giờ. Tinh sạch sản phẩm DNA sau khi ủ proteinase K được thực hiện bằng phenol – chloroform (Invitrogen, Mỹ). Cuối cùng, kết tủa DNA bằng ethanol tuyệt đối trong muối NH4OAC và định nồng độ DNA bằng spectrophotometer. Khuếch đại các exon bằng PCR Các đoạn mồi được thiết kế bằng phần mềm Oligo 4.1 dựa trên trình tự chuẩn của KIT mang accession number NG_007456 trong GenBank (Bảng 1). Trong mỗi tube PCR có tổng thể tích 50 µL, các thành phần gồm có PCR buffer, dNTP (250 µM cho mỗi loại), 2 loại mồi xuôi và ngược (0,5 µM cho mỗi loại), 1,25 unit TaKaRa TaqTM HotStart Polymerase (Takara, Nhật Bản) và 20 ng genomic DNA. Chu kỳ luân nhiệt được thực hiện trên máy GeneAmp® PCR system 9700 (Applied Biosystems, Mỹ) bao gồm giai đoạn biến tính ban đầu ở 980C trong 2 phút, theo sau bằng 40 chu kỳ gồm biến tính ở 980C trong 10 giây, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 69 gắn mồi ở 600C trong 15 giây, tổng hợp chuỗi DNA ở 720C trong 1 phút và kết thúc bằng giai đoạn kéo dài sản phẩm ở 720C trong 5 phút. Sản phẩm PCR được phát hiện bằng điện di trên thạch agarose 2% có nhuộm ethidium bromide và quan sát dưới màn soi gel Pringraph (Atto, Nhật Bản). Sản phẩm PCR được tinh sạch bằng QIAquick Gel Extraction kit (Qiagen, Mỹ) và được kiểm tra lại bằng điện di trên thạch agarose 2%. Bảng 1: Các đoạn mồi dùng trong nghiên cứu đột biến KIT Tên mồi Trình tự DNA (5’---3’) Exon được khuếch đại Sản phẩm PCR (bp) KIT-9F AGTATGCCACATCCCAAGTG KIT-9R CAGAGCCTAAACATCCCCTTA 9 317 KIT-11F CCAGAGTGCTCTAATGACTG KIT-11R ACCCAAAAAGGTGACATGGA 11 236 KIT-13F CATCAGTTTGCCAGTTGTGC KIT-13R CAGCTTGGACACGGCTTTAC 13 182 KIT-17F GAACATCATTCAAGGCGTAC KIT-17R TTTACATTATGAAAGTCACAGG 17 392 Thực hiện giải trình tự chuỗi DNA Sản phẩm PCR đã được tinh sạch sẽ được thực hiện phản ứng cycle sequencing với BigDye V3.1 từ Applied Biosystems, theo 2 chiều xuôi và ngược cho mỗi exon. Sản phẩm sau đó được kết tủa bằng ethanol, hòa tan trong Hi-Di formamide, biến tính ở 950C trong 2 phút trước khi làm lạnh đột ngột. Trình tự DNA được đọc bằng máy ABI 3130 Genetic Analyzer, với POP-7 polymer và capillary 50 cm (Applied Biosystems, Mỹ). Kết quả được phân tích bằng phần mềm SeqScape, so sánh với trình tự tham chiếu của KIT mang accession number NG_007456 để chẩn đoán tình trạng đột biến của các exon. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Về giải trình tự gen KIT trên mô u vùi nến Gen KIT gồm 21 exon, mã hóa cho protein cùng tên có 976 acid amin, thuộc gia đình thụ thể tyrosine kinase loại III. Protein này có thể được phát hiện bằng nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng protein KIT, hay còn gọi là kháng thể kháng CD117. GIST có thể dương tính với dấu ấn CD117 trong cả trường hợp KIT đột biến và KIT không đột biến(13). Đột biến KIT có thể gặp trong nhiều loại ung thư khác nhau như bệnh bạch cầu cấp dòng tủy(6), u tế bào mầm tinh hoàn và buồng trứng(3,11). Trong GIST, đột biến KIT chủ yếu xảy ra trong 4 exon 9, 11, 13 và 17(8,16). Để có thể giải trình tự chuỗi DNA, bước quyết định là phải khuếch đại được các exon muốn tìm đột biến từ mô vùi nến. Chúng tôi thiết kế các cặp mồi đặc hiệu cho từng exon, và thành công trong việc khuếch đại các exon này bằng PCR (Hình 1A). Trong điều kiện PCR đã được thiết lập, nhiệt độ bắt cặp của cả 4 cặp mồi là 600C, giúp khuếch đại cùng lúc 4 exon bằng một chương trình luân nhiệt rất thuận lợi. Trong một số trường hợp, kết quả điện di trên thạch agarose đã cho thấy các băng có kích thước bất thường, tương ứng với đột biến mất hoặc thêm nucleic acid. Bản chất của các đột biến được xác định bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA. Chúng tôi phát hiện 22 trường hợp có đột biến trong 32 trường hợp đã khảo sát (68,7%), tương đương với số liệu của hầu hết các nghiên cứu khác có sử dụng mô vùi nến(7,13,16). Bảng 2 cho thấy các đột biến có khuynh hướng thường gặp trên những khối u lớn hơn 10 cm (9/9), ít gặp trên u nhỏ hơn 5 cm (4/10). Tuy nhiên, vì số liệu nghiên cứu này còn nhỏ, chúng tôi cần thêm nhiều trường hợp hơn để rút ra kết luận về mối liên quan giữa đột biến và kích thước u. Về bản chất, các đột biến được phát hiện rất đa dạng, bao gồm đột biến điểm, đột biến mất đoạn, chèn đoạn và đột biến phức tạp (Hình 1B – D). Kết quả này chứng tỏ kỹ thuật của chúng tôi đáng tin cậy trong việc phát hiện đột biến của KIT từ bệnh phẩm giải phẫu bệnh đã qua thời gian dài lưu trữ. Đây là bệnh phẩm thường được sử dụng nhất khi chẩn đoán trên lâm sàng, vì thế nghiên cứu của chúng tôi có thể ứng dụng cho những trường hợp cần xác định đột biến KIT Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 70 cho bệnh nhân GIST muốn được điều trị bằng imatinib. Tỷ lệ đột biến trong một số báo cáo có thể cao hơn, thường do được khảo sát đột biến từ mô tươi, khảo sát toàn bộ các exon của KIT hoặc khảo sát ở mức RNA(1). Tuy nhiên các điều kiện này không dễ thực hiện trong thực hành lâm sàng. M 1 2 3 4 1 2 3 4 N BN 6 BN 7 A B C D Hình 1: Phát hiện các đột biến KIT bằng giải trình tự chuỗi DNA. (A) Khuếch đại 4 exon 9, 11, 13 và 17 (các giếng 1 – 4) trên bệnh nhân 6 và 7 bằng PCR. Bệnh nhân 7 có băng thêm đoạn ở exon 11 (giếng 2). (B) Hình ảnh đột biến thêm đoạn của exon 9. (C) Đột biến điểm của exon 17. (D) Các đột biến điểm và mất đoạn của exon 11. Về ý nghĩa lâm sàng – giải phẫu bệnh của các trường hợp đột biến KIT Trong 22 trường hợp có đột biến, 17 đột biến ở exon 11 – chiếm 53,1% (Bảng 2 và 3). Trong tất cả các nghiên cứu về GIST, đột biến exon 11 thường gặp nhất và đều là những đột biến nhạy với imatinib(7,10). Với những bệnh nhân này, liều điều trị imatinib được khuyến cáo là 400 mg/ngày(4). Bảng 2 cho thấy đột biến ở exon 11 xuất hiện với tỷ lệ tương đương ở bệnh nhân nam và nữ, có thể gặp ở tất cả mọi vị trí của GIST được khảo sát, bao gồm dạ dày, ruột non, ruột già, sau phúc mạc và mạc treo. Mặc dù đột biến có khuynh hướng hay gặp hơn ở những u có kích thước lớn, sự xuất hiện đột biến không liên quan tới đặc điểm mô học của u hay chỉ số phân bào. Kết quả này gợi ý rằng đột biến ở exon 11 nên được khảo sát cho tất cả các trường hợp GIST. Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh và đột biến KIT trong nghiên cứu Có đột biến Exon 9 Exon 11 Exon 17 Không đột biến Số trường hợp (n = 32) 1 17 4 10 Tuổi trung bình 76 58 55 52 Nam (15) 1 8 1 5 Giới tính Nữ (17) 0 9 3 5 Dạ dày (17) 0 9 2 6 Ruột non (9) 1 4 1 3 Vị trí Mạc treo (4) 0 3 1 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 71 Có đột biến Exon 9 Exon 11 Exon 17 Không đột biến Sau phúc mạc (2) 0 1 0 1 Hình thoi (24) 1 12 4 7 Dạng biểu mô (5) 0 3 0 2 Loại tế bào Hỗn hợp (3) 0 2 0 1 < 5 cm (10) 0 2 2 6 5-10 cm (13) 1 7 1 4 Kích thước u > 10 cm (9) 0 8 1 0 Có đột biến Exon 9 Exon 11 Exon 17 Không đột biến < 5 PB/50 QTL (17) 0 7 4 6 5-10 PB/50 QTL (5) 0 4 0 1 Chỉ số phân bào > 10 PB/50 QTL (10) 1 6 0 3 Bảng 3: Đặc điểm giải phẫu bệnh GIST có đột biến KIT trong nghiên cứu STT Mã số GPB Vị trí đột biến Số ca Loại đột biến Vị trí u Kích thước (cm) Loại mô học Phân bào Giai đoạn u TNAT 1 Y10-624 Exon 9 1 Y503_F504 ins AY RN 9 Thoi 21 KXD Cao 2 Y10-11239 RN 10 17 DCPM Cao 3 Y10-11281 SPM 11 Thoi 2 KKT Cao 4 Y10-25033 3 Q556_V559 del ĐT 21 DBM 7 KKT Cao 5 S11-337 DD 3 HH 0 KT Thấp 6 S11-1367 2 V559D DD 8 Thoi 2 KKT Trung bình 7 Y10-4510 RN 20 Thoi 12 KKT Cao 8 Y10-26257 2 V560E DD 6 Thoi 0 KKT Trung bình 9 Y10-8341 1 R586_N587ins14 RN 7 Thoi 4 KKT Trung bình 10 Y10-10920 1 Q549-V559 del DD 18 Thoi 18 KKT Cao 11 Y10-17769 1 Q556_E561 del DD 4 DBM 0 KT Thấp 12 Y10-19655 1 W557_V559 ins NP (del K558 ins NP) MT 18 HH 5 DCG Cao 13 Y10-19261 1 N566_P572 del DD 14 Thoi 53 KKT Cao 14 Y10-19656 1 W557C DD 6 Thoi 5 KT Trung bình 15 Y10-23494 1 N567_P577 del ĐT 15 HH 11 KKT Cao 16 Y10-23658 1 M552_K558 del DD 7 Thoi 4 KT Trung bình 17 Y10-24193 1 Y578_D579 ins DPPY DD 7 Thoi 12 KT Cao 18 Y10-7896 Exon 11 1 Phức tạp RN 11 DBM 5 KKT Cao 19 Y10-6182 RN 5 Thoi 3 KT Thấp 20 Y10-9250 DD 4 Thoi 0 KT Thấp 21 Y10-13755 3 N822K MT 4 Thoi 0 KT Thấp 22 Y10-3509 Exon 17 1 A794T DD 11 Thoi 6 KKT Cao (DD: Dạ dày; RN: ruột non; ĐT: Đại tràng; MT: Mạc treo; DBM: Dạng biểu mô; HH: Hỗn hợp; TNAT: Tiềm năng ác tính; KKT: Không khu trú; KT: Khu trú; DCPM: Di căn phúc mạc; DCG: Di căn gan) Tương quan giữa tình trạng đột biến KIT với đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh Về mối tương quan giữa tình trạng đột biến KIT với đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh cũng như giá trị tiên lượng, sau khi tổng hợp nhiều nghiên cứu khác nhau, tác giải Lasota có bảng nhận xét như sau (Bảng 4)(13): Bảng 4: Tổng hợp y văn các đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh của GIST liên quan tới đột biến KIT Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 72 Vị trí đột biến Đột biến ở mức độ protein Biểu hiện lâm sàng Loại mô học Giá trị tiên lượng Exon 9 Ala502_Tyr503dup >90% đột biến kiểu này gặp ở GIST của ruột non Ưu thế loại tế bào hình thoi Không có giá trị tiên lượng trong GIST ruột Trp557_Lys558del Mất đoạn Mất đoạn-Chèn đoạn Biểu hiện ác tính hơn, đặc biệt là GIST dạ dày Đột biến điểm GIST ở mọi nơi trong ống tiêu hóa Loại tế bào hình thoi và loại biểu mô Biểu hiện ít ác tính hơn khi u ở dạ dày Exon 11 Nhân đoạn Thường là GIST dạ dày Biểu hiện ít ác tính hơn khi u ở dạ dày Exon 13 Lys642Glu GIST ở mọi nơi trong ống tiêu hóa Biểu hiện ác tính nhiều hơn khi u ở dạ dày Exon 17 Asn822Lys Gặp trong GIST của ruột gấp hai lần GIST ở nơi khác Ưu thế loại tế bào hình thoi Không có giá trị tiên lượng Về đột biến KIT ở exon 11 Hiện nay, vẫn còn nhiều bất đồng về giá trị tiên lượng của những đột biến KIT tại exon 11. Các nghiên cứu trước đây ghi nhận những đột biến này thường gặp ở các GIST kích thước lớn, có hoạt động phân bào mạnh, vì vậy có mối liên quan với GIST ác tính. Tuy nhiên, những nghiên cứu về sau ghi nhận đột biến ở exon 11 có thể thấy ở cả GIST lành tính, GIST phát hiện tình cờ và ác tính, do đó không có mối liên quan rõ rệt giữa những đột biến exon 11 và tiềm năng ác tính(7,13). Theo Bảng 3, 17 ca đột biến exon 11 của chúng tôi có 5 ca đột biến điểm và 12 ca không phải đột biến điểm (mất đoạn, đảo đoạn, chèn đoạn, đột biến phức tạp). Trong 5 ca đột biến điểm, chỉ có 1 ca có tiềm năng ác tính cao, 4 ca còn lại có tiềm năng ác tính thấp hoặc trung bình. Ngược lại, 12 ca không phải đột biến điểm chỉ có 3 ca có tiềm năng ác tính thấp hoặc trung bình, còn lại 9 ca đều có tiềm năng ác tính cao. Cũng theo Bảng 3, về đặc điểm giai đoạn u, chúng tôi ghi nhận 5 ca đột biến điểm có 3 ca u ở giai đoạn không khu trú (thủng tạng hoặc xâm lấn cơ quan lân cận), 2 ca ở giai đoạn khu trú. Trong 12 trường hợp không đột biến điểm chỉ có 3 ca ở giai đoạn khu trú, 7 ca giai đoạn không khu trú, 2 ca có di căn (1 ca di căn gan, 1 ca di căn khắp phúc mạc thành bụng), nghĩa là những trường hợp không phải đột biến điểm cũng có xu hướng xâm lấn mạnh hơn. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi bước đầu ghi nhận kết quả cũng khá phù hợp với y văn, đột biến điểm ở exon 11 có tiên lượng tốt hơn các loại đột biến mất đoạn, chèn đoạn, đảo đoạn. Về đột biến KIT ở exon 9 và exon 17 Đa số các nghiên cứu trước đây đều cho thấy tỷ lệ đột biến ngoài exon 11 rất thấp, chỉ khoảng dưới 10%(12,18). Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng cho thấy sự phân bố tần suất các đột biến có thể thay đổi theo chủng tộc. Đột biến thêm 2 acid amin ở exon 9 (Y503-F504 ins AY) hiếm gặp trong GIST của dạ dày ở bệnh nhân Âu – Mỹ, nhưng tương đối thường gặp (32%) ở bệnh nhân gốc châu Á(12). Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ phát hiện được 1 bệnh nhân có đột biến của exon 9 (3,1%), không có bệnh nhân nào đột biến ở exon 13, nhưng tỷ lệ đột biến exon 17 cao hơn hẳn các nghiên cứu khác (3 bệnh nhân có đột biến N822K và 1 bệnh nhân có đột biến A794T, 12,5%). Các số liệu bước đầu này gợi ý rằng các đột biến gen trong ung thư của từng quần thể khác nhau sẽ mang những đặc trưng riêng biệt và cần được khảo sát thêm. Về ý nghĩa của đột biến KIT với tình trạng nhạy imatinib Kể từ năm 2000, khi bệnh nhân GIST đầu tiên được điều trị thành công với thuốc ức chế tyrosine kinase là imatinib mesylate (Glivec, Norvatis), nhiều bệnh nhân GISTs đã được điều trị thành công với liệu pháp nhắm trúng đích phân tử này(13). Tuy nhiên, đáp ứng điều trị với imatinib còn phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng đột biến KIT (Bảng 5)(13). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 73 Theo Bảng 5, chúng ta thấy ý nghĩa rất lớn của việc giải trình tự gen KIT với hiệu quả của liệu pháp nhắm trúng đích phân tử bằng imatinib, cả về phương diện tiên đoán đáp ứng điều trị và liều điều trị. So với đột biến exon 11 thì đột biến exon 9 kém nhạy với imatinib hơn, nên liều điều trị được khuyến cáo là 800 mg/ngày thay vì 400 mg/ngày, hoặc thay bằng sunitinib(5,18). Tuy hiếm gặp, nhưng chẩn đoán đột biến exon 9 thật sự cần thiết trong quyết định điều trị imatinib. Tỷ lệ đột biến cao ở exon 17 cũng đáng chú ý trên bệnh nhân Việt Nam vì N822K là đột biến kháng imatinib(9,13,15), bệnh nhân cần được lựa chọn một mô thức điều trị thích hợp khác ngoài loại thuốc n