Xác định mức độ tồn dư dãn cơ Rocuronium sau phẫu thuật bằng máy đo độ dãn cơ TOF watch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 293 XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ TỒN DƯ DÃN CƠ ROCURONIUM SAU PHẪU THUẬT BẰNG MÁY ĐO ĐỘ DÃN CƠ TOF WATCH Nguyễn Tất Nghiêm*, Nguyễn Phục Nguyên**, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Sử dụng máy TOF (train of four) watch để đánh giá mức độ tồn dư dãn cơ được thực hiện nhiều nơi trên thế giới. Tiêu chuẩn vàng để đánh giá hồi phục dãn cơ hoàn toàn là tỉ số TOF > 0,9. Nghiên cứu trên 80 bệnh nhân (BN) được gây mê toàn thể có sử dụng thuốc dãn cơ rocuronium tại 2 thời điểm T1: Rút ống NKQ (nội khí quản) và T2: 30 phút sau đó. Tỉ lệ BN có tỉ số TOF < 0,9 lần lượt là 37,5% và 26,3%. Mục tiêu: Xác định mức độ tồn dư dãn cơ Rocuronium sau phẫu thuật bằng máy đo độ dãn cơ TOF watch. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu (NC) tiền cứu, mô tả. Đối tượng là những bệnh nhân (BN) được gây mê toàn thể có sử dụng rocuronium tại BV Đại Học Y Dược, TP HCM từ 01/11/ 2008 đến 01/12/2008. Kết quả: Nghiên cứu có 80 BN gồm 30 nam và 50 nữ, tuổi trung bình 44,6 ± 13,7 (22 - 68). Phân loại ASA I (28,8%), ASA II (71,2 %). Tất cả BN được gây mê cân bằng với propofol, fentanyl, rocuronium và isoflurane hoặc sevoflurane. Tỉ số TOF trung bình tại thời điểm T1, T2 là 0,88 ± 0,17 và 0,95 ± 0,07 theo thứ tự. Tại các thời điểm T1, T2 tỉ lệ % BN có TOF < 0,7 là 12,5 và 2,5 theo thứ tự. Tỉ lệ % BN có TOF < 0,9 là 37,5 và 26,3 theo thứ tự. Kết luận: Sử dụng máy TOF watch để đánh giá mức độ tồn dư dãn cơ sau phẫu thuật cho phép xác định tỉ lệ tồn dư thuốc dãn cơ. Với tiêu chuẩn tồn dư dãn cơ là tỉ số TOF < 0,9 thì tỉ lệ tồn dư dãn cơ tại thời điểm sau khi rút ống NKQ và 30 phút sau đó là 37,5% và 26,3%. Từ khóa: Tồn dư dãn cơ, rocuronium, tof- watch. ABSTRACT DETERMINE THE RESIDUAL OF MUSCLE RELAXANT ROCURONIUM AFTER SURGERY BY TOF WATCH MACHINE Nguyen Tat Nghiem, Nguyen Phuc Nguyen, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 293 - 297 Using TOF (train of four) watch machine to measure the residual of muscle relaxant is done around the world. Gold standard for evaluating muscle relaxants recovered completely is TOF ratio > 0.9. Study on 80 patients were general anesthesia used muscle relaxants rocuronium at 2 time points. T1 at the time for withdraw endotracheal tube and T2: 30 minutes later. Proportion of patients with TOF ratio < 0.9 were 37.5% and 26.3% respectively. Objectives: Determine the degree of residual muscle relaxants after surgery by TOF watch machine. Subjects and methods: Prospective descriptive study of patients having general anesthesia with Rocuronium at the University Medical Centre, Ho Chi Minh City from November 2008 to December 2010. Results: Patients comprised 30 men and 50 women, aged 44.6 ± 13.7 yr (range 22–68). Patients had the following. ∗ Bệnh viện đại học y dược TP. HCM **Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: Ths Nguyễn Tất Nghiêm, ĐT: 0918878887, Email: tatnghiem@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 294 Clinical characteristics: ASA I (28.8%), ASA II (71.2%). All patients received balanced anesthesia with propofol, fentanyl, rocuronium and isoflurane or sevoflurane. Average TOF ratio at T1, T2 was 0.88 ± 0.17 and 0.95 ± 0.07 respectively. At the time of T1, T2 the percentage of the patients had TOF ratio < 0.7 was 12.5 and 2.5 respectively. And TOF ratio < 0.9 was 37.5 and 26.3 respectively. Conclusion: Using TOF watch machine to measure the residual of muscle relaxant after surgery for residual scaling muscle relaxants. At the time for withdraw endotracheal tube (T1) and 30 minutes later (T2). Proportion of patients with TOF ratio < 0.9 were 37.5% and 26.3% respectively. Keywords: residual of muscular relaxant, rocuronium, tof-watch. ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng thuốc dãn cơ là công việc thường xuyên của người làm công tác gây mê hồi sức (GMHS). Đánh giá mức độ dãn cơ của BN thường dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như thông khí nhẹ nhàng, mở miệng BN dễ khi đặt NKQ, BN không đáp ứng khi đặt NKQ và không cử động trong khi phẫu thuật, không có dấu hiệu thở lại trên lâm sàng hay biểu hiện bất thường trên biểu đồ ETCO2. Bụng BN mềm, áp lực đường thở không tăng là những dấu hiệu gián tiếp để đánh giá mức độ dãn cơ trong phẫu thuật. Ở giai đoạn hồi tỉnh dấu hiệu thở lại của BN cho thấy có hồi phục dãn cơ và yếu tố BN thở tốt trên lâm sàng thường dùng để đánh giá khi chuyển BN ra phòng hồi tỉnh. Giai đoạn rút ống NKQ thường dựa vào dấu hiệu hồi tỉnh của BN như đáp ứng theo một số yêu cầu như mở mắt khi gọi, há miệng, xác nhận đúng tên và bị kích thích do ống NKQ. Tất cả những dấu hiệu trên thường mang tính chủ quan của người đánh giá và mức độ tồn dư dãn cơ khó có thể xác định chính xác. Máy đo độ dãn cơ (MĐĐDC) được Ali và cộng sự (cs) giới thiệu vào đầu thập kỷ 70. Nguyên lý của máy dựa trên cơ sở dùng kích thích điện vào một nhóm cơ và đo mức độ đáp ứng của chúng. Máy đo độ dãn cơ TOF Watch dựa trên cơ sở của định luật II Newton: F = m x a, trong đó F là lực, m là khối lượng và a là gia tốc. Đối với một nhóm cơ nhất định thì khối lượng cơ không thay đổi do đó lực đáp ứng sẽ tỉ lệ thuận với gia tốc. Thông qua bộ phận cảm biến tín hiệu gia tốc được chuyển thành tín hiệu điện được máy phân tích cho ra tỉ số TOF. TOF được gọi là kích thích chuổi bốn bao gồm 4 kích thích trên mức tối đa được sử dụng mỗi 0,5 giây với tần số 2Hz. Khi sử dụng kích thích chuổi bốn sẽ gây co cơ liên tiếp và xảy ra hiện tượng tắt dần (fade) làm cơ sở để đánh giá mức độ dãn cơ. Người ta tính tỉ số TOF bằng cách chia độ lớn của T4 cho T1. Khi chưa sử dụng thuốc dãn cơ thì độ lớn của 4 kích thích bằng nhau và tỉ số TOF bằng 1. Hiện tượng tắt dần chỉ xảy ra khi sử dụng thuốc dãn cơ không khử cực hay ở phase II sau khi sử dụng succinylcholine. Trước đây tỉ số TOF > 0,7 được xem dãn cơ hồi phục đầy đủ(1,2). Những nghiên cứu gần đây cho thấy mức hồi phục dãn cơ đầy đủ khi chỉ số TOF > 0,9(8). Trong một nghiên cứu trên 526 BN nhận chỉ một liều thuốc dãn cơ có thời gian tác dụng trung bình và không có hóa giải dãn cơ thì tỉ số TOF > 0,9 chỉ chiếm 55% khi BN đến phòng hồi tỉnh(3). Trong một nghiên cứu trên 34 BN sử dụng dãn cơ rocuronium có hóa giải dãn cơ thì tỉ số TOF < 0,7 là 5,9% và tỉ số TOF < 0,9 là 29%(9). Tại Việt Nam việc sử dụng thuốc hóa giải dãn cơ cũng chưa được sử dụng thường qui ở một số bệnh viện và việc rút ống NKQ thường được thực hiện tại phòng hồi tỉnh. Việc sử dụng máy TOF watch vẫn chưa được phổ biến. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Xác định mức độ tồn dư dãn cơ Rocuronium sau phẫu thuật bằng máy đo độ dãn cơ TOF watch” ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh Những BN có sử dụng rocuronium trong gây mê toàn thể tại BV Đại Học Y Dược TPHCM. ASA I hoặc II. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 295 Tiêu chuẩn loại trừ - Trọng lượng > 130% trọng lượng lý tưởng. - Có biểu hiện bệnh lý thần kinh cơ. - Sử dụng các thuốc có thể tương tác với thuốc dãn cơ như thuốc chống động kinh, magiesium. - Suy gan hay suy thận. - Dị ứng với rocuronium. - Đặt NKQ khó. - Phẫu thuật sọ não, thoát vị đĩa đệm cổ. Thiết kế nghiên cứu Dụng cụ và trang thiết bị theo dõi. - Máy đo huyết áp, SpO2. - Điện cực, băng keo dính. - Máy TOF watch. Các bước tiến hành: - BN đến phòng hồi tỉnh phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh. - BN được đánh giá tại 2 thời điểm T1 là lúc BN rút NKQ và T2 là thời điểm sau T1: 30 phút. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp Tiền cứu mô tả. Cở mẫu Được tính theo công thức ước lượng tỉ lệ của một dân số: n = Z2 1-/2 P (1- P)/d2. Theo kết quả nghiên cứu thử của chúng tôi thì tỉ số TOF < 0,7 đối với BN sử dụng Rocuronium và có sử dụng thuốc hóa giải dãn cơ Neostigmine tại thời điểm sau khi rút ống nội khí quản là 5,5%, do đó với Z0,975 = 1,96; d = 0,05; P= 0,055 thì cở mẫu được tính là: n = 79, 86 BN. Do đó chúng tôi chọn 80 BN đưa vào nghiên cứu. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Thu thập số liệu tại phòng hồi tỉnh, BV Đại Học Y Dược TPHCM. - Thời gian thực hiện từ: 01/11/ 2008 đến 01/12/2008. Thu thập số liệu Các chỉ số đánh giá bao gồm: nhìn rõ, há miệng, lè lưỡi, trả lời rõ tên, nhấc chân lên khỏi mặt giường 5 giây, nhấc đầu lên khỏi mặt giường 5 giây, nắm chặt tay, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tỉ số TOF, buồn nôn, nôn, co thắt khí phế quản. Sau khi đánh giá xong các thời điểm, người đánh giá tiếp cận hồ sơ và ghi nhận về các thông số trước, trong khi phẫu thuật. Sử lý số liệu - Chúng tôi xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0. - Các biến số liên tục được tính bằng số trung bình cộng độ lệch chuẩn: TB ± ĐLC. - Các biến định tính được tính bằng tỉ lệ phần trăm. - Xác định khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Kết quả nghiên cứu Đặc điểm BN về giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, loại phẫu thuật được mô tả trong bảng 1. Các thuốc được sử dụng trong mổ, thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê được trình bày trong bảng 2. Tỉ số TOF trung bình tại thời điểm T1 là 0,88 ± 0,17 và tại thời điểm T2 là 0,95 ± 0,07 khác biệt có ý nghĩa. Tại thời điểm T1 tỉ lệ % BN có tỉ số TOF < 0,7 và TOF < 0,9 lần lượt là 12,5% và 37,5%. Tại thời điểm T2 thì tỉ lệ % BN có tỉ số TOF < 0,7 và TOF < 0,9 lần lượt là 2,5% và 26,3% (Bảng 3). Kết quả đánh giá bằng các dấu hiệu trên lâm sàng được trình bày trong bảng 4. BN thường không nhìn rõ ở thời điểm T1 và tại thời điểm T2 có 42,5% BN vẫn còn triệu chứng nhìn mờ. Ngoài triệu chứng về thị giác 70% - 85% BN thực hiện được các yêu cầu tại thời điểm T1 và 93% - 100% BN thực hiện được các yêu cầu trong thời điểm T2 nhưng trên phương diện tỉ số TOF > 0,9 là 62,5% và 73,7%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 296 Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân. Thông số Số BN Tỉ lệ % hoặc TB ± ĐLC Giới tính (Nam / Nữ) 30 / 50 37,5 / 62,5 Tuổi 73 44,6 ± 13,7 Chiều cao 78 158,8 ± 6,7 Cân nặng 80 55,1 ± 8,3 Phân loại ASA (I / II) 23 / 57 28,8 / 71,2 Loại phẫu thuật Tổng quát 37 46,2 Tiết niệu 7 8,8 Chỉnh hình 2 2,5 Thần kinh 7 8,8 Lồng ngực 3 3,8 Phụ khoa 5 6,2 Tai mũi họng 19 23,8 Bảng 2: Đặc điểm trong mổ. Thông số Số BN Trung bình ± độ lệch chuẩn Thuốc sử dụng Liều Rocuronium dẩn đầu (mg) 80 33,2 ± 7,6 Tổng liều Rocuronium lặp lại (mg) 39 10,8 ± 10,6 Fentanyl (mcg) 73 203,6 ± 64,4 Thời gian phẫu thuật (phút) 80 69,2 ± 52,0 Thời gian gây mê (phút) 80 83,1 ± 53,1 Bảng 3: Đặc điểm sau mổ. Thông số T1 T2 P Tỉ số TOF tại thời điểm 0,88 ± 0,17 0,95 ± 0,07 < 0,05 Tỉ số TOF < 0,70 tại thời điểm 12,5% 2,5% < 0,05 Tỉ số TOF < 0,90 tại thời điểm 37,5 % 26,3% < 0,05 Buồn nôn 1,2% 8,8% < 0,05 Nôn 1,2% 3,8% < 0,05 Co thắt khí phế quản 2,5% 0% < 0,05 Bảng 4: Mức độ đáp ứng của BN tại phòng hồi tỉnh. Thông số T1 T2 P Nhìn rõ (%) 26,2 57,5 0,0005 < 0,05 Há miệng (%) 85 100 Lè lưỡi (%) 83,8 98,8 0,002 < 0,05 Trả lời rõ tên (%) 71,2 93,8 0,0005 < 0,05 Nhấc chân lên 5 giây (%) 78,8 98,8 0,053 > 0,05 Nhấc đầu lên 5 giây (%) 73,8 95 0,001 < 0,05 Nắm chặt tay (%) 76,2 97,5 0,01 < 0,05 BÀN LUẬN Sử dụng thuốc dãn cơ trong gây mê toàn thể là một công việc hằng ngày của người làm công tác GMHS. Mối quan tâm hằng đầu là làm thế nào để lượng giá mức độ dãn cơ đủ cho việc phẫu thuật và cần thiết khi kết thúc phẫu thuật. Làm thế nào để có thể rút NKQ sớm tại phòng mổ thay vì chờ đợi để rút ống NKQ tại phòng hồi tỉnh? Sử dụng thuốc hóa giải dãn cơ cũng chưa được sử dụng thường qui và liều dùng neostigmine cũng chưa được tuân thủ. Các dấu hiệu hồi tỉnh trên lâm sàng là yếu tố chính để quyết định rút ống NKQ. Trong một nghiên cứu gần đây trên người tình nguyện: tắc nghẽn đường thở trên được ghi nhận 4/ 12 đối tượng và không thể nuốt một cách bình thường là 7/12 đối tượng ở tỉ số TOF là 0,83(4). Murphy ghi nhận mối liên quan giữa thiếu oxy khi TOF < 0,9.Vì thế ngưỡng TOF < 0,9 được cho là: “Tiêu chuẩn vàng mới” (new gold standard) cho hồi phục dãn cơ(9). Những dấu hiệu trên lâm sàng như BN có thể nhấc đầu, nhấc chân lên 5 giây, nắm chặt tay ở tỉ số TOF < 0,5(5,9,10). Murphy và cs thực hiện đánh giá trên 120 BN sử dụng rocuronium và hóa giải dãn cơ bằng Neostigmine, tại thời điểm sau khi rút ống NKQ tỉ số TOF < 0,7 là 8% và tỉ số TOF < 0,9 là 32%.Tồn dư dãn cơ tại thời điểm rút NKQ là phổ biến [8].Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tất cả BN đều được thở oxy 100% từ 4 - 6 lít/phút nên không ghi nhận trường hợp nào có SpO2 < 90%. Tỉ lệ nôn và buồn nôn sau khi rút ống NKQ 30 phút là 8,8% và 3,8%. KẾT LUẬN Sử dụng máy TOF watch để đánh giá mức độ tồn dư dãn cơ sau phẫu thuật cho phép xác định tỉ lệ tồn dư thuốc dãn cơ. Với tiêu chuẩn tồn dư dãn cơ là tỉ số TOF < 0,9 thì tỉ lệ tồn dư dãn cơ tại thời điểm sau khi rút ống NKQ và 30 phút sau đó là 37,5% và 26,3%. Những dấu hiệu trên lâm sàng thường không đánh giá đầy đủ mức hồi phục dãn cơ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Ali HH, Savarese JJ, Lebowitz PW, Ramsey FM (1981) “Twitch, tetanus, and train-of-four as indices of recovery from nondepolarizing neuromuscular blockade”. Anesthesiology; 54: 294–297. 2 Ali HH, Wilson RS, Savarese JJ, Kitz RJ (1975) “The effect of d- tubocurarine on indirectly elicited train-of-four muscle response and respiratory measurements in humans” Br J Anaesth; 47: 570–574. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 297 3 Debaene B, Plaud B, Dilly MP, et al (2003) “Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action” Anesthesiology; 98: 1042–1048. 4 Eikermann M, Groeben H, Husing J, Peters J (2003) “Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade” Anesthesiology; 98: 1333–1337. 5 Fruergaard K, Mogensen J, Berg H, Mahdy AM (1998) “Tactile evaluation of the response to double burst stimulation decreases, but does not eliminate, the problem of postoperative residual paralysis”. Acta Anaesthesiol Scand; 42: 1168–1174. 6 Kopman AF, Klewicka MM, Neuman GG (2002) “The relationship between acceleromyographic train-of-four fade and single twitch depression” Anesthesiology; 96: 583–587. 7 Mortensen CR, Berg H, Mahdy A, Mogensen J (1995) “Perioperative monitoring of neuromuscular transmission using acceleromyography prevents residual neuromuscular block following pancuronium”. Acta Anaesthesiol Scand; 39: 797–801. 8 Murphy GS. (2005) “Residual Paralysis at the Time of Tracheal Extubation” Anesth Analg; 100: 1840–1845. 9 Murphy GS. (2004) “Postanesthesia Care Unit Recovery Times and Neuromuscular Blocking Drugs: A Prospective Study of Orthopedic Surgical Patients Randomized to Receive Pancuronium or Rocuronium”. Anesth Analg; 98: 193–200. 10 Pedersen T, Mogensen J, Bang U, et al (1990) “Does perioperative tactile evaluation of the train-of-four response influence the frequency of postoperative residual neuromuscular blockade?” Anesthesiology; 73: 835–839.