Xác định vị trí của lỗ chóp răng cửa bên hàm trên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 202 XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CỦA LỖ CHÓP RĂNG CỬA BÊN HÀM TRÊN Dương Hoàng Ngân*, Đinh Thị Khánh Vân*, Phạm Văn Khoa* TÓM TẮT Mục tiêu: Mục tiêu của nghiên cứu là (1) xác định tỷ lệ lỗ chóp không nằm ngay đỉnh chóp, (2) xác định vị trí và tọa độ trên mặt phẳng ngang của lỗ chóp răng cửa bên hàm trên, lấy đỉnh chóp giải phẫu làm gốc tọa độ, (3) xác định khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp và đỉnh chóp giải phẫu của răng cửa bên hàm trên, (4) so sánh vị trí lỗ chóp, khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp và đỉnh chóp giữa răng cửa bên hàm trên bên phải và bên trái. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu in vitro được thực hiện trên 67 răng cửa bên hàm trên của người còn nguyên vẹn. Răng được làm sạch, mở tủy và xác định lỗ chóp bằng trâm dũa K. Dùng kính lúp X3 và kính hiển vi X30 để xác định vị trí lỗ chóp so với đỉnh chóp chân răng cửa bên hàm trên. Sau đó, mỗi răng sẽ được quan sát và chụp hình lại dưới kính hiển vi nổi X30 để tiến hành đo đạc khoảng cách giữa lỗ chóp và đỉnh chóp răng giải phẫu. Tất cả số liệu được ghi nhận và xử lý bằng phần mềm Excel. Kết quả nghiên cứu: Tỉ lệ răng cửa bên hàm trên có lỗ chóp nằm lệch khỏi đỉnh chóp là 47,76%. Trong đó, tỉ lệ răng có lỗ chóp lệch gần chiếm tỉ lệ cao nhất 40,63%, phía ngoài 31,25%, phía trong 18,75%, phía xa 9,37%. Khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp và đỉnh chóp là 0,64 ± 0,34 mm. Kết luận: Khoảng 50% lỗ chóp răng cửa bên hàm trên có thể không nằm ngay đỉnh chóp mà phân bố xung quanh đỉnh chóp. Trong đó, vị trí của lỗ chóp lệch về phía gần chiếm tỉ lệ cao nhất. Khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp và đỉnh chóp giữa bên phải và bên trái xấp xỉ nhau. Từ khóa: Chóp răng giải phẫu, lỗ chóp, răng cửa bên hàm trên, ống tủy, kính hiển vi. ABSTRACT THE RELATIONSHIP OF THE APICAL FORAMEN TO THE ANATOMIC APEX OF THE MAXILLARY LATERAL INCISORS Duong Hoang Ngan, Đinh Thi Khanh Van, Pham Van Khoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 2 - 2013: 202 - 206 Objectives: The objectives of this study was to evaluate (1) the incidence of apical foramen deviated from the anatomic apex, (2) the topography and deviation of apical foramen from the anatomic apex, (3) the average distance between the apical foramen and the anatomic apex, (4) the average distance and deviation of apical foramen from root apex between maxillary right and left lateral incisors. Materials and method: The apical regions of 67 maxillary lateral incisors were prepared and examined first to see if the apical foramen was deviated from the anatomic apex. For those with deviation, the distance from the foramen to the anatomic apex of the root was then measured. Results: The opening of the apical foramen was central in 52.24% of the 67 lateral incisors in our study; 47.76 % of apical foramen was not found at the root apex among which 40.63% was to the mesial, 31.25% to the buccal and 18.75% to the palatal. Distal deviation presented the lowest percentage at 9.37%. The average distance between the anatomic apex and the apical foramen in this study was found to be 0.64 ± 0.34 mm. The most common direction of deviation was to the mesial (50%) on upper right lateral incisors while on upper left lateral incisors, the percentage of mesial and buccal deviation were equal at 35%. The average deviation distance on right * Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. Dương Hoàng Ngân ĐT: 0902445454 Email: hoangngansusu@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 203 and left lateral incisors was 0.61mm and 0.65 mm respectively. Conclusion: The findings of our study showed that approximately 50% of lateral incisors had their apical foramen not at the same position with their root apex. The most frequent deviation was to the mesial. The average deviation distance was similar between right and left lateral incisors. These results suggested that working length of endodontic treatment should never exceed 1 mm short of the radiographic apex. Key words: Anatomic apex, apical foramen, maxillary lateral incisor, root canal, microscope. ĐẶT VẤN ĐỀ Kiến thức về giải phẫu vùng chóp chân răng có tầm quan trọng đặc biệt trong điều trị nội nha. Chóp chân răng là ranh giới phía ngoài của chân răng và không đồng nghĩa với điểm tận cùng của ống tủy. Thông thường, nơi mở ra của ống tủy (lỗ chóp) không nằm ngay tại điểm tận cùng của chân răng. Các nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận 50% - 98% răng có lỗ chóp không nằm ngay tại đỉnh chóp và khoảng cách trung bình giữa hai cấu trúc này là 0,3-0,6 mm(11,13). Ở những răng trước, lỗ chóp giải phẫu cách chóp chân răng trung bình là 0,5-2mm(12). Do vậy, trong quá trình tạo dạng và trám bít ống tủy, nếu đưa dụng cụ và vật liệu đến điểm tận cùng của chân răng trên phim tia X thì có thể là đã đưa dụng cụ, vật liệu quá chóp, sẽ tạo dạng, trám bít ống tủy dư và có nguy cơ gây nhiều biến chứng sau điều trị(12). Răng cửa bên hàm trên là răng có nhiều thay đổi nhất trong bộ răng sau răng khôn(12). Morfis(11) khảo sát răng cửa hàm trên đã kết luận tỉ lệ 92,1% răng có một lỗ chóp. Nghiên cứu cũng đã kết luận chỉ có 40,5% lỗ chóp định vị ngay tại chóp. Tại Việt Nam, sự không trùng nhau của hai cấu trúc này đã thể hiện qua nghiên cứu của Tạ Tố Trân mô tả hình dạng hốc tủy của 29 tiêu bản răng cửa hàm trên sau khi được làm trong suốt(14). Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ lỗ chóp không nằm ngay đỉnh chóp. Xác định vị trí và tọa độ trên mặt phẳng ngang của lỗ chóp răng cửa bên hàm trên, lấy đỉnh chóp giải phẫu làm gốc tọa độ. Xác định khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp và đỉnh chóp giải phẫu của răng cửa bên hàm trên. So sánh vị trí lỗ chóp, khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp và đỉnh chóp giữa răng cửa bên hàm trên bên phải và bên trái. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu Gồm 67 răng cửa bên vĩnh viễn hàm trên của người đã nhổ, hội đủ các tiêu chí chọn mẫu như sau: răng đã đóng chóp, chân răng và chóp răng còn nguyên vẹn. Phương pháp nghiên cứu Xử lí răng trước khi quan sát Răng được ngâm trong nước muối sinh lí ở nhiệt độ phòng, tạo lối vào buồng tủy bằng các mũi khoan mở tủy, bơm rửa ống tủy bằng dung dịch NaOCl 2,5%, rửa tất cả răng dưới vòi nước, thổi khô răng. Xác định vị trí lỗ chóp so với đỉnh chóp Dùng trâm dũa K số 10 đưa vào ống tủy đến khi thấy đầu trâm đi ra ở lỗ chóp, dùng kính lúp quan sát, sau đó dùng kính hiển vi và chụp hình lại để xác định vị trí của lỗ chóp ở vùng chóp chân răng giải phẫu theo Grossman (1965)(6) và với qui ước sau: trên mặt phẳng ngang, tại đỉnh chóp, các đường phân giác chia các phía chuẩn giải phẫu thành các phần ngoài, trong, gần, xa. Xác định khoảng cách giữa lỗ chóp so với đỉnh chóp Dưới kính hiển vi nổi X30, ghi nhận hình ảnh vùng chóp chân răng của mỗi răng bằng máy chụp hình kĩ thuật số, sử dụng phần mềm vi tính AutoCAD 2007 đo đạc khoảng cách giữa hai điểm: điểm về phía mặt nhai nhất của lỗ chóp và điểm cuối nhất của chóp chân răng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 204 Phương pháp xử lý số liệu Tất cả số liệu được ghi nhận và xử lý bằng phần mềm Excel. KẾT QUẢ Vị trí lỗ chóp răng cửa bên vĩnh viễn hàm trên Tất cả răng nghiên cứu đều có một lỗ chóp chính. Kết quả ghi nhận có 32 răng có lỗ chóp không ở ngay đỉnh chóp với tỷ lệ 47,76%. Tỷ lệ răng có lỗ chóp ở ngay chóp là 52,24%. So sánh hai tỷ lệ cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa (p>0,05). Bảng 1: Vị trí của lỗ chóp. Vị trí Ngay chóp Lệch khỏi chóp Tổng cộng Số răng 35 32 67 răng Tỉ lệ 52,24% 47,76% 100% So sánh: p=0,74* > 0,05 : Sự khác biệt không có ý nghĩa. *: Test Z Hướng lệch của lỗ chóp răng cửa bên hàm trên so với đỉnh chóp Chúng tôi nhận thấy răng có lỗ chóp lệch về phía gần chiếm tỉ lệ cao nhất. Bảng 2: Vị trí của lỗ chóp răng cửa bên hàm trên lệch về các hướng ngoài, trong, gần, xa so với đỉnh chóp. Vị trí Ngoài Trong Gần Xa Tổng cộng Số R 10 6 13 3 32 Tỉ lệ 31,25% 18,75% 40,63% 9,37% 100% Vị trí và tọa độ của lỗ chóp răng cửa bên hàm trên Lấy đỉnh chóp giải phẫu làm gốc tọa độ: - Trên mặt phẳng ngang: Hình chiếu trên mặt phẳng ngang cho thấy lỗ chóp lệch về phía gần so với đỉnh chóp chiếm 40,63%. - Khoảng cách từ lỗ chóp (lệch ngoài và lệch trong) đến đỉnh chóp: 0,61 ± 0,39. - Khoảng cách giữa lỗ chóp lệch về phía gần và đỉnh chóp: 0,73 ± 0,34. - Khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp lệch về phía xa và đỉnh chóp: 0,39 ± 0,16. Tóm lại, qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy răng có lỗ chóp lệch về phía gần chiếm tỉ lệ cao nhất và khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp và đỉnh chóp cũng cao nhất so với các hướng lệch còn lại. Khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp và đỉnh chóp giải phẫu của răng cửa bên hàm trên là: 0,64 0,34 mm. So sánh khoảng cách giữa lỗ chóp và đỉnh chóp ở răng cửa bên hàm trên bên phải và trái Chúng tôi nhận thấy khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp và đỉnh chóp giữa răng cửa bên hàm trên bên phải và bên trái là xấp xỉ nhau. So sánh vị trí của lỗ chóp giữa răng cửa bên hàm trên bên phải và bên trái Ở răng cửa bên hàm trên bên phải, lỗ chóp lệch về phía gần chiếm tỉ lệ cao nhất. Trong khi đó, ở răng cửa bên hàm trên bên trái, tỉ lệ lỗ chóp lệch về phía gần và phía ngoài là ngang nhau. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ lỗ chóp trùng với đỉnh chóp ở răng cửa bên hàm trên là 52,24%. Tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Morfis (1994)(11) (40,5%), Martos (2009)(9) (40%), nhưng tỉ lệ này bằng với kết quả nghiên cứu của Al-Qudah (2006)(1) là 52,2%. Tỉ lệ lỗ chóp không trùng với đỉnh chóp được chúng tôi ghi nhận ở răng cửa bên hàm trên là 47,76%. Tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Sandra Maria Alves Sayão Maria (2005) (60,1%) và nghiên cứu của Tạ Tố Trân (2005)(14) (65,17%.). Kết quả của chúng tôi bằng với tỉ lệ 47,8% lỗ chóp lệch khỏi đỉnh chóp trong nghiên cứu của Al-Qudah (2006)(1). Trong các lỗ chóp không trùng với đỉnh chóp chân răng, lệch gần chiếm tỉ lệ cao nhất với 40,63%, kế đến là lệch ngoài và lệch trong với 31,25% và 18,75%, thấp nhất là lệch xa với 9,37%. Phát hiện này rất có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng nội nha trong giai đoạn chụp phim xác định chiều dài làm việc(6). Khi lỗ chóp ống tủy nằm trùng với hướng chụp X quang thì không Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 205 thể xác định được lỗ chóp ống tủy trên phim. Do đó, để có được chiều dài ống tủy chính xác, cần phối hợp nhiều phương pháp đo như: chụp phim tia X, định vị chóp bằng dụng cụ điện tử, côn giấy và theo cảm giác tay(8). Bên cạnh đó, khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp và đỉnh chóp của răng cửa bên hàm trên cũng được chúng tôi ghi nhận trong nghiên cứu này. Cụ thể, khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp và đỉnh chóp lớn nhất là ở phía gần là 0,73 mm, kế đến là phía trong khoảng 0,61 mm, phía ngoài khoảng 0,60 mm, thấp nhất là phía xa với 0,39 mm. Khoảng cách trung bình của tất cả mẫu răng cửa bên hàm trên được ghi nhận là 0,64 mm. Như vậy, với khoảng cách trung bình từ đỉnh chóp đến điểm về phía mặt nhai nhất của lỗ chóp lệch về phía xa là 0,39 mm, đây là kết quả trung bình thấp nhất của khoảng cách giữa lỗ chóp và đỉnh chóp trong các phía ngoài, trong, gần, xa. Kết quả này thấp hơn so với số liệu ghi nhận 0,44 mm của Mizutani (1992)(10) quan sát trên 90 răng trước hàm trên và 0,49 mm của Burch (1972)(3) khảo sát 100 răng cửa hàm trên. Trong khi đó, với khoảng cách 0,73 mm giữa lỗ chóp và đỉnh chóp lệch về phía gần, kết quả này cao hơn nghiên cứu của Marroquin (2004)(8) (0,71mm), nhưng thấp hơn kết quả của Sandra Maria Alves Sayão Maia và cộng sự (2005) (0,75 mm). Sau cùng, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp và đỉnh chóp của 67 răng cửa bên hàm trên là 0,64 mm. Kết quả này xấp xỉ với kết quả ghi nhận được trong nghiên cứu của Morfis (1994)(11) (0,61 mm) và Martos (2009)(9) (0,69 mm). Cả hai nhóm răng đều có lỗ chóp lệch về các phía ngoài, trong, gần, xa. Đa số răng cửa bên bên phải có lỗ chóp lệch về phía gần. Trong khi đó, ở răng cửa bên bên trái, các răng có lỗ chóp lệch về phía gần và phía ngoài chiếm tỉ lệ cao bằng nhau. Khoảng cách trung bình giữa lỗ chóp giải phẫu và đỉnh chóp chân răng giữa bên phải và bên trái xấp xỉ nhau: 0,61 mm và 0,65 mm. Như vậy, giữa bên phải và bên trái không có sự khác biệt về vị trí lỗ chóp và khoảng cách giữa đỉnh chóp và lỗ chóp giải phẫu mặc dù vẫn tồn tại một tỉ lệ khá cao răng bên phải có lỗ chóp nằm lệch về phía gần so với các phía khác và so với răng cửa bên bên trái. Trong đề tài này, với mẫu 67 răng cửa bên hàm trên được thu thập từ các bệnh nhân Việt Nam, chúng tôi không nhận thấy trường hợp nào răng có trên 1 lỗ chóp. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khảo sát vùng chóp răng cửa hàm trên đã tìm thấy hơn 1 lỗ chóp, như kết quả 5,3% răng cửa hàm trên có hơn 1 lỗ chóp của Morfis (1994)(11). Hay kết quả 13,8% răng cửa giữa hàm trên có 2 lỗ chóp trong nghiên cứu của Tạ Tố Trân (2005)(14). KẾT LUẬN Tỉ lệ răng cửa bên hàm trên có lỗ chóp nằm ngay đỉnh chóp là 52,24%, cao hơn không có ý nghĩa (p>0,05) so với tỉ lệ 47,76% răng có lỗ chóp nằm lệch khỏi đỉnh chóp. Như vậy, khoảng 50% lỗ chóp có thể không nằm ngay đỉnh chóp mà phân bố xung quanh đỉnh chóp. Tỉ lệ răng có lỗ chóp nằm lệch về các hướng gần, xa, ngoài, trong so với đỉnh chóp: 40,63% răng có lỗ chóp nằm lệch về phía gần; 9,37% răng có lỗ chóp nằm lệch về phía xa; 31,25% răng có lỗ chóp nằm lệch về phía ngoài; 18,75% răng có lỗ chóp nằm lệch về phía trong. Khoảng cách trung bình từ đỉnh chóp đến điểm về phía mặt nhai nhất của lỗ chóp giải phẫu là 0,64 ± 0,34 mm. Tỉ lệ răng cửa bên hàm trên bên phải có lỗ chóp nằm lệch về phía gần so với đỉnh chóp chiếm tỉ lệ cao nhất 50%. Tỉ lệ răng cửa bên hàm trên bên trái có lỗ chóp nằm lệch về phía gần và phía ngoài có tỉ lệ cao bằng nhau là 35%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Qudah AA, Awawdeh LA (2006). Root canal morphology of mandibular incisors in a Jordanian population. International EndodonticJournal, 39: 873-877. 2. Bùi Quế Dương (2009). Nội Nha Lâm Sàng. NXB Y học Tp.HCM. 3. Burch JG, Hulen S (1972). The relationship of the apical foramen to the anatomic apex of the tooth root. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 34(2): 262-268. 4. Dummer PMH, Mc Ginn JH, Rees DG (1984). The position and topography of the apical canal constriction and apical Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 206 foramen. Int Endod J, 17: 192-198. 5. Green D (1973). Double canals in single roots. Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod, 35: 689-696. 6. Grossman (1965). Endodontic practice 6th edition. Henry Kimpton in London, 184-201. 7. Kuttler (1955). Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent Assoc, 50: 544-552. 8. Marroquin BB (2004). Morphology of the physiological foramen I Maxillary and Mandibular Molars. Journal of Endodontics, 30(5). 9. Martos J (2009). Topographical evaluation of the major apical foramen in permanent human teeth. Int Endod J, 42(4): 329-334. 10. Mizutani T (1992). Anatomical study of the root apex in the maxillary anterior teeth. Journal of Endodontics, 18(7). 11. Morfis A, Sylaras SN, Georgopoulou M, Kernani M, Prountzos F (1994). Study of the apices of human permanent teeth with the use of a scanning electron microscope. Oral Surg Oral MedOral Pathol, 77: 172-176. 12. Nguyễn Tấn Hưng, Ngô Thị Quỳnh Lan, Phạm Văn Khoa (2007). Phát hiện và tạo dạng ống tủy ngoài gần thứ hai của răng cối lớn thứ nhất hàm trên. Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học Răng Hàm Mặt, 153-165. 13. Pineda F, Kuttler Y (1972). Mesiodistal and buccolingual roentgenographic investigation of 7275 root canals. Oral Surg, 33: 101-110. 14. Tạ Tố Trân, Hoàng Tử Hùng, Hoàng Đạo Bảo Trâm (2005). Hình thái hốc tủy răng cửa giữa và răng nanh hàm trên nghiên cứu trên răng thật được làm trongsuốt. Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học Răng Hàm Mặt, 67-75.