Nghiên cứu hiệu quả của bóng dội nghịch nội động mạch chủ trong suy tim cấp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 214 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA BÓNG DỘI NGHỊCH NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRONG SUY TIM CẤP Vũ Hoàng Vũ*, Phạm Quốc Hùng**, Trần Bá Khoa**, Trần Hòa*,Nguyễn Anh Dũng**, Nguyễn Hoàng Định**, Trương Quang Bình* TÓM TẮT Cơ sở: Bóng dội nghịch nội động mạch chủ (Intraaortic balloon pump) là một thiết bị cơ học dùng để hỗ trợ huyết động trong trường hợp suy tim cấp do nhồi máu cơ tim, choáng tim hay trong những trường hợp can thiệp mạch vành nguy cơ cao. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả bước đầu của bóng dội nghịch nội động mạch chủ trong điều trị suy tim cấp. Phương pháp: Nghiên cứu sổ bộ. Từ tháng 5/2010 đến tháng 8/2011 có 19 bệnh nhân được đặt bóng dội nghịch động mạch chủ tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày, chỉ định và biến chứng của bóng dội nghịch được thu thập và phân tích bằng phần mềm SPSS 19.0. Kết quả: Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này là 32%. Chỉ định đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ thường nhất là choáng tim (42%), suy tim sau phẫu thuật tim (32%), suy tim nặng sau nhồi máu cơ tim cấp (16%), trước phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (5%) và rung thất khó trị (5%). Biến chứng nặng của bóng (xuất huyết nặng, thiếu máu chi, vỡ bóng, tử vong do bóng) chiếm 5%. Kết luận: Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ khá cao, chủ yếu là do bệnh cơ bản nặng. Biến chứng nặng liên quan đến đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ thấp. Từ khóa: Bóng dội nghịch nội động mạch chủ, suy tim cấp, choáng tim. ABSTRACT THE INTRAAORTIC BALLOON PUMP IN ACUTE HEART FAILURE Vu Hoang Vu, Pham Quoc Hung, Tran Ba Khoa, Tran Hoa, Nguyen Anh Dung, Nguyen Hoang Dinh, Truong Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 213 - 216 Background: Intraaortic balloon pump counterpulsation (IABP) is one type of mechanical hemodynamic support in patients experiencing acute heart failure due to myocardial infarction, cardiogenic shock, or in very high risk patients undergoing angioplasty or coronary artery bypass grafting. Objectives: To evaluate intra-aortic balloon counterpulsation (IABP) use in acute heart failure. Methods: This is clinical trial registry. Between May 2010 and August 2011, 19 patients were enrolled for Intraaortic Balloon Pump at University Medical Center of Ho Chi Minh City. Results: In-hospital mortality was 32%. The most frequent indications for use of IABP were as follows: cardiogenic shock (42%), acute heart failure after cardiac surgery (32%), acute heart failure after acute myocardial infarction (16%), to provide hemodynamic support before coronany artery bypass graft surgery (5%), intractable ventricular arrhythmias (5%). Major IABP complications (major limb ischemia, severe bleeding, balloon leak, death directly due to IABP insertion or failure) occurred in 5% of cases. Conclusions: In-hospital mortality with IABP remains high mainly due to background disease. The IABP  Bộ môn Nội, Đại học Y dược Tp HCM, **Phẫu thuật Tim, Bệnh viện Đại học Y dược TP HCM Tác giả liên lạc: Vũ Hoàng Vũ ĐT: 38535125 Email: vuhoangvu@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 215 complication rates are generally low. Keywords: Intraaortic balloon pump, cardiogenic shock, acute heart failure. ĐẶT VẤN ĐỀ Bóng dội nghịch nội động mạch chủ (BDNNĐMC) được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1968(12). Giúp cải thiện tưới máu mạch vành trong thời kỳ tâm trương, tưới máu các cơ quan và giảm hậu tải cũng như công cơ tim(13). Những tác dụng sinh lý này có thể giúp cải thiện hồi phục cơ tim và các cơ quan trong cơ thể sau nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) có đoạn ST chênh lên(13,15). Mô hình trên động vật cho thấy có thể cứu vãn tế bào cơ tim bằng BDNNĐMC(16). BDNNĐMC sau đó được dùng để ổn định huyết động hoặc dự phòng các biến cố trong thông tim. Sau gần 4 thập kỷ sử dụng, BDNNĐMC đã ngày càng hoàn thiện. Nó là phương pháp cơ học hỗ trợ huyết động trong tim mạch học thường được sử dụng nhất ngày nay. Trong khuyến cáo của Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch học Hoa Kỳ về NMCTC có ST chênh lên đã đưa BDNNĐMC vào điều trị choáng tim với mức độ khuyến cáo IB(1). Cũng vậy, Hiệp hội Tim mạch học Châu Âu cũng khuyến cáo mạnh mẽ việc sử dụng BDNNĐMC ở bệnh nhân choáng tim(17). Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân bị choáng tim trong NMCTC có ST chênh lên được sử dụng BDNNĐMC trong thực tế không cao (20- 39%)(Error! Reference source not found.7). Việc sử dụng BDNNĐMC trong điều trị choáng tim và suy tim cấp tại Việt Nam còn hạn chế. Tại Việt nam chưa thấy có nghiên cứu báo cáo nào về hiệu quả của BDNNĐMC trong choáng tim và suy tim cấp. Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu hiệu quả và các biến chứng của bóng dội nghịch nội động mạch chủ trong điều trị suy tim cấp. BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu sổ bộ, trên những bệnh nhân được đặt bóng dội nghịch nội động chủ tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Tiêu chuẩn chọn bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả những bệnh nhân được đặt BDNNĐMC đều được vào nghiên cứu. Thu thập dữ liệu Chúng tôi lấy danh sách bệnh nhân từ sổ sách đặt bóng của khoa Tim mạch và khoa Phẫu thuật tim. Thu thập dữ liệu qua hồ sơ bệnh án lưu từ tháng 5/2010 đến tháng 8/2011. Gọi điện thoại để biết thêm dữ liệu cần thiết từ bệnh nhân. Các dữ liệu được thu thập bao gồm: đặc điểm nhân trắc học dịch tễ học, sự sống còn trong vòng 30 ngày, biến chứng của bóng, thời gian đặt bóng, chỉ định đặt bóng. Xử lý số liệu Chúng tôi nhập liệu vào phần mềm thống kê SPSS 19.0. Tiêu chí chính của nghiên cứu là tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày và biến chứng liên quan đến BDNNĐMC. KẾT QUẢ Có 19 bệnh nhân được đặt BDNNĐMC trong khoảng 5/2010 đến 8/2011. Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân được liệt kê trong bảng 1. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 65 (36-83). Nam giới chiếm 59%. Đái tháo đường chiếm 1/3 số bệnh nhân. Rối loạn lipid máu gặp ở 41% bệnh nhân. Tăng huyết áp chiếm 59%. Nhịp tim trước đặt BDNNĐMC trung bình 108 lần/phút. Huyết áp tâm thu trung bình trước đặt BDNNĐMC 90 (59-140). Huyết áp tâm trương trung bình trước đặt bóng 57 (40-80). Hemoglobin máu trung bình 11.4 g/dl. Đường huyết trung bình 150 mg/dl. Thời gian lưu BDNNĐMC trung bình là 8 ngày, dài nhất là 30 ngày, ngắn nhất là 1 ngày Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 216 do bệnh nhân tử vong trong vòng 24 giờ đầu nhập viện. Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu Tuổi, trung bình ± độ lệch chuẩn 65 ± 13 Giới nam,% 59 Đái tháo đường,% 29 Tăng huyết áp,% 59 Rối loạn lipid máu,% 41 Creatinin máu, mg/dl, 1,3 ± 0,9 Đường huyết, mg/dl 150 ± 84 Hemoglobin máu, g/dl 11,4 ± 1,9 (8,4-15,1) Huyết áp tâm thu, mmHg 90 ± 23 (59-140) Huyết áp tâm trương, mmHg 57 ± 13 (40-80) Mạch, lần/phút 108 ± 21 (50-130) Thời gian lưu BDNNĐMC, ngày 8 ± 6 (1-30) Chỉ định đặt BDNNĐMC được liệt kê trong bảng 2. Chỉ định thường nhất là choáng tim sau nhồi máu cơ tim cấp (42%), Suy tim nặng sau phẫu thuật tim (32%), suy tim nặng sau NMCTC (16%), ổn định bệnh nhân trước phẫu thuật bắc cầu mạch vành (5%), rung thất khó trị sau viêm cơ tim do nhiễm siêu vi (5%). Bảng 2: Chỉ định của BDNNĐMC Chỉ định N (%) Choáng tim 8 (42%) Suy tim nặng sau phẫu thuật tim 6 (32%) Suy tim nặng sau NMCTC 3 (16%) Ổn định bệnh nhân trước phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 1 (5%) Rung thất khó trị 1 (5%) Các phương pháp điều trị cho những bệnh nhân bày được liệt kê trong bảng 3. Trong đó,có 17 bệnh nhân là bệnh mạch vành. Trong số đó có 13 bệnh nhân được điều trị tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Có 2 trường hợp được đạt bóng dội nghịch nội động mạch chủ sau phẫu thuật thay van 2 lá. Bảng 3: Tỷ lệ các phương pháp điều trị Phương pháp điều trị n Nội khoa 4 Can thiệp mạch vành đạt stent 6 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 7 Phẫu thuật van tim 2 Biến chứng của thủ thuật được ghi nhận 1 (5%) trường hợp chảy máu vùng đùi nơi đặt bóng phải truyền máu. Không ghi nhận trường hợp nào tử vong liên quan đến bóng. Không ghi nhận nhiễm trùng nơi đâm kim hoặc các biến chứng khác. BÀN LUẬN Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu của BDNNĐMC trong hỗ trợ điều trị suy tim cấp và choáng tim sau chủ yếu sau nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh chúng tôi. Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày ở những bệnh nhân được đặt BDNNĐMC trong nghiên cứu của chúng tôi còn cao chiếm tỷ lệ 32%. Theo y văn, mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp như các phương pháp điều trị tái tưới máu và các thiết bị hỗ trợ thất (T), tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân choáng tim do nhồi máu cơ tim cấp vẫn rất cao dao động từ 48%-74%(6,7,9,10,11). Cho đến nay chỉ có một số nghiên cứu ngẫu nhiên với cỡ mẫu nhỏ đánh giá hiệu quả trong điều trị của BDNNĐMC trong NMCTC có đoạn ST chênh lên. Hơn nữa, không có một nghiên cứu ngẫu nhiên nào được thiết kế riêng để đánh giá hiệu quả của BDNNĐMC trong choáng tim do NMCTC. Các khuyến cáo hiện nay về BDNNĐMC đều dựa vào những nghiên cứu không được phân ngẫu nhiên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng chỉ có 1 trường hợp bị chảy máu nặng nơi đặt bóng phải truyền máu (5%). Các biến chứng khác không ghi nhận. Trong nghiên cứu của Eltchaninoff(3) và cộng sự, các biến chứng được ghi nhận chiếm 4.6%, gồm: thiếu máu phải phẫu thuật chân cùng bên đặt BDNNĐMC, chảy máu nơi đâm kim cần phâu thuật, nhiễm trùng. Trong một nghiên cứu sổ bộ gồm 17000 bệnh nhân, tỷ lệ biến chứng chung khoảng 7%, trong đó các biến chứng nặng (thiếu máu chân cấp tính, xuất huyết nặng, vỡ bóng, tử vong liên quan đến BDNNĐMC) chiếm 2.6%, tử vong liên quan đến bóng chỉ chiếm 0.5%(5). Đa phần biến chứng liên quan đến tình trạng thiếu máu chân chi và chảy máu tại chỗ đặt bóng. Đột quỵ não chỉ xảy ra khi đặt bóng quá gần ngay chỗ chia động mạch dưới đòn. Nhiễm trùng liên quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 217 đến bóng thường xảy ra khi thời gian đặt bóng càng lâu (>1 tuần) và liên quan đến công tác vô trùng trong thủ thuật đặt BDNNĐMC và công tác chăm sóc sau đó. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi bước đầu cho thấy BDNNĐMC có thể sử dụng an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân choáng tim sau NMCTC nói riêng và trong suy tim cấp nói chung với tỷ lệ tử vong và biến chứng có thể chấp nhận được. Cần có nghiên cứu ngẫu nhiên với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá chính xác hơn hiệu quả của BDNNĐMC trong hỗ trợ điều trị suy tim nặng sau NMCTC. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antman EM, Hand M et al. (2007) Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation. 2008; 117: 296–329. 2. Babaev, A., Frederick, P. D., Pasta, D. J., Every, N., Sichrovsky, T., Hochman, J. S., et al. (2005), "Trends in Management and Outcomes of Patients With Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock". JAMA: The Journal of the American Medical Association, 294(4), 448-454 3. Brodie BR, Stuckey TD, et al. (1999). "Intra-aortic balloon counterpulsation before primary percutaneous transluminal coronary angioplasty reduces catheterization laboratory events in high-risk patients with acute myocardial infarction." Am J Cardiol 84: 18–23 4. Eltchaninoff H, Dimas AP, et al. (1993). "Complications associated with percutaneous placement and use of intraaortic balloon counterpulsation." Am J Cardiol 71: 328. 5. Ferguson, J. J., III, Cohen, M., Freedman, R. J., Jr., Stone, G. W., Miller, M. F., Joseph, D. L., et al. (2001), "The current practice of intra-aortic balloon counterpulsation: results from the Benchmark Registry". J Am Coll Cardiol, 38(5), 1456-1462. 6. Goldberg RJ, Gore JM, et al. (2001). "Recent magnitude of and temporal trends (1994-1997) in the incidence and hospital death rates of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: the second national registry of myocardial infarction." Am Heart J 141: 65. 7. Goldberg RJ, Samad NA, et al. (1999). "Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction." N Engl J Med 340: 1162. 8. Goldberg RJ, Samad NA, et al. (1999). "Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. N Engl J Med 340: 1162–1168. 9. Hochman JS, Boland J, et al. (1995). "Current spectrum of cardiogenic shock and effect of early revascularization on mortality: Results of an international registry." Circulation 91: 873. 10. Holmes DR, Berger PB, et al. (1999). "Cardiogenic shock in patients with acute ischemic syndromes with and without ST- segment elevation." Circulation 100: 2067. 11. Holmes DR Jr, Bates ER, et al. (1995). "Contemporary reperfusion therapy for cardiogenic shock: the GUSTO-I trial experience. The GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries." J Am Coll Cardiol 26: 668. 12. Kantrowitz A, Tjonneland S, et al. (1968). "Initial clinical experience with intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock." JAMA 203: 113–118. 13. Kern MJ, Aguirre F, et al. (1993). "Augmentation of coronary blood flow by intra-aortic balloon pumping in patients after coronary angioplasty." Circulation 500–511. 14. Scheidt S, Wilner G, et al. (1973). "Intra-aortic balloon counterpulsation in cardiogenic shock. Report of a co-operative clinical trial." N Engl J Med 288: 979–984. 15. Sjauw KD, Engstrom AE, et al. (2007). "Percutaneous mechanical cardiac assist in myocardial infarction. Where are we now, where are we going?" Acute Card Care 9: 222–230. 16. Smalling RW, Cassidy DB, et al. (1992). "Improved regional myocardial blood flow, left ventricular unloading, and infarct salvage using an axial-flow, transvalvular left ventricular assist device. A comparison with intra-aortic balloon counterpulsation and reperfusion alone in a canine infarction model." Circulation 85: 1152–1159. 17. Van de Werf F, Ardissino D, et al. (2003). "Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology." Eur Heart J 24: 28–66. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 218 KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA MR-proANP, MR-proADM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM Lê Xuân Trường*, Nguyễn Chí Thanh**, Lê Ngọc Hùng***, Tăng Thị Bút Trà****, Nguyễn Văn Vĩnh*****, Bùi Thị Hồng Châu* TÓM TẮT Mở đầu: MR-proANP (Mid regional-pro Atrial natruretic peptide) và MR-proADM (Mid regional-pro Adrenomedullin) là các dấu ấn sinh học để phục vụ cho công tác chẩn đoán, tiên lượng và điều trị suy tim tốt hơn. Mục tiêu: Khảo sát giá trị của MR-proANP, MR-proADM trong chẩn đoán và tiên lượng trên bệnh nhân suy tim. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt dọc. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2011 trên 120 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm gồm nhóm nguy cơ suy tim (n=43) (nhóm1) và nhóm được chẩn đoán suy tim (n=77) (nhóm 2). Kết quả: Nhóm nguy cơ suy tim có nồng độ MR-proANP trung vị là 75,7 pmol/l. Nhóm suy tim có nồng độ MR-proANP trung vị là 348,8 pmol/l. Điểm cắt của MR-proANP trong chẩn đoán suy tim là 127 pmol/l với độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 93% và diện tích dưới đường cong ROC bằng 0,96. Nồng độ MR-proANP ở mức 400 pmol/l là điểm cắt tối ưu để chẩn đoán bệnh nhân suy tim nặng có thể tử vong với độ nhạy 72,2%, độ đặc hiệu 66,5% và diện tích dưới đường cong ROC là 0,728 (p = 0,017). Nồng độ MR-proADM ở mức 1,23 nmol/l là điểm cắt tối ưu để chẩn đoán bệnh nhân suy tim nặng có thể tử vong, với độ nhạy 72,2%, độ đặc hiệu 75% và diện tích dưới đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của MR-proADM là 0,768. Kết luận: Có mối liên quan nồng độ MR-proANP, MR-proADM với độ nặng của suy tim trên bệnh nhân suy tim, và có thể tiên đoán tử vong trên những đối tượng suy tim nặng. Từ khóa: MR-proANP (Mid regional-pro Atrial natruretic peptide), MR-proADM (Mid regional-pro Adrenomedullin) ABSTRACT THE VALUE OF MR-proANP, MR-proADM IN DIAGNOSIS AND PREDICTION OF HEART FAILURE Le Xuan Truong, Nguyen Chi Thanh, Le Ngoc Hung, Tang Thi But Tra, Nguyen Van Vinh, Bui Thi Hong Chau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 217 - 222 Background: MR-proANP (Mid regional-pro atrial natruretic peptide) và MR-proADM (mid regional-pro adrenomedullin) are markers biology to help better diangosis, prediction and therapy of heart failure. Objective: To investigate the value of MR-proANP, MR-proADM in diagnosis and prediction of heart failure. Method: Longitudinal descriptive study. This study has been performed in Cho Ray hospital from August 2010 to August 2011, included the risk heart failure group (group 1) (n=43) and the heart failure group (group 2) (n=77). *BM Hóa sinh – ĐH Y Dược TP.HCM **BM Hóa sinh – Trường ĐH Y Dược Cần Thơ ***Khoa Hóa sinh – BV Chợ Rẫy ****Khoa Hóa sinh – BVĐK Bình Định ***** Khoa Xét nghiệm – BVĐK Vĩnh Long Tác giả liên lạc TS.BS. Lê Xuân Trường, ĐT: 01269872057, Email: lxtruong57@yahoo.com