Siêu âm trong lòng mạch đánh giá hẹp thân chung mạch vành

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 196 SIÊU ÂM TRONG LÒNG MẠCH ĐÁNH GIÁ HẸP THÂN CHUNG MẠCH VÀNH Phạm Nguyễn Vinh* TÓM TẮT Mục tiêu: Từ 2 trường hợp sử dụng siêu âm trong lòng mạch để đánh giá hẹp thân chung trái mạch vành, nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng của bệnh. Từ đó rút ra các khái niệm áp dụng trong chẩn đoán và điều trị tại VN Phương pháp: Nghiên cứu 2 trường hợp lâm sàng bệnh nhân nam 57 tuổi và nữ 83 tuổi có hẹp trung bình thân chung trái mạch vành trên hình ảnh chụp mạch vành và tham khảo các tài liệu y văn trên thế giới và trong nước. Kết quả: Tổn thương thân chung trái ược xác định hẹp có ý nghĩa trên hình ảnh siêu âm trong lòng mạch và bệnh nhân được phẫu thuật mổ bắc cầu. Kết luận: Siêu âm trong lòng mạch là phương pháp chính xác o kích thước mạch máu, tính chất mảng xơ vữa và là phương pháp nhạy hơn so với chụp mạch vành trong xác định hẹp có ý nghĩa thân chung trái mạch vành. Từ khóa: Thân chung mạch vành; siêu âm trong lịng mạch; phân xuất dự trữ dòng máu mạch vành. ABSTRACT LEFT MAIN CORONARY ARTERY ATENOSIS EVALUATED BY INTRAVASCULAR ULTRASOUND. Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 196 - 102 Goals: The purpose of this review is using of Intravascular Ultrsound (IVUS) to assess Left Main Coronary Artery disease. The implications for diagnosis and treatment withdrawed to Vietnamese patients. Methods: We report here a 57 year-old gentleman and 83 year-old ady had moderate Left Main Coronary Artery lesion in coronary angiography, which was underwent IVUS. And review of the medical literature in VietNam and all over the world. Results: The lesion of Left Main Coronary Artery was significant on IVUS. The patient underwent Coronary artery bypass graft (CABG). Conclusion: IVUS is an accurate method to determine vessel dimension, wall characteristics and is more sensitive than coronary angiography in determining the significance of Left Main Coronary Artery Lesion.. Key-words: Left main coronary artery; Intravascular ultrasound; Fractional flow reserve. Hẹp thân chung mạch vành là tổn thương có tiên lượng xấu với điều trị nội khoa, mổ bắc cầu mạch vành trong trường này có ý nghĩa cải thiện tiên lượng và kết quả lâu dài cho bệnh nhân(8,10,33). Mặc dù, chụp mạch vành được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương mạch vành, nhưng kỹ thuật này có một số giới hạn trong đánh giá hẹp thân chung mạch vành(6,7,12,13,31). Siêu âm trong lòng mạch IVUS (Intravascular Ultrasound) là phương pháp chính xác để xác định kích thước mạch máu, thành mạch và nhạy hơn chụp mạch vành trong phát hiện sớm mãng xơ vữa(24,25,27,30). Đo phân xuất dự trữ luồng máu mạch vành FFR (Fractional flow reserve) là phương pháp xâm lấn đánh giá tổn thương mạch vành khắc * Bệnh Viện Tim Tâm Đức, Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh, ĐT: 0903928982 Email: phamnguyenvinh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 197 phụ được những hạn chế của chụp mạch vành, đây là phương pháp đánh giá huyết động và chức năng mạch vành, chỉ số FFR được tính bằng tỉ số của áp lực sau chỗ hẹp (Pd) chia cho áp lực động mạch chủ(Pa) (Pd: áp lực sau chỗ hẹp đo bằng pressure wire đối với tổn thương thân chung: vị trí pressure wire nằm ở đoạn đầu của nhánh mũ(Cx) hoặc liên thất trước(LAD)), Pa: áp lực động mạch chủ đo bằng ống thông can thiệp (Guiding catheter) vị trí đầu ống thông trong động mạch chủ), cả hai áp lực đo đồng thời trong điều kiện tối ưu luồng máu mạch vành bằng tiêm adenosin trong mạch vành(18)(hình1-2). Giá trị FFR <0.75 được xem là hẹp mạch vành có ý nghĩa và là ngưỡng xem xét tái tưới máu mạch vành(5,9,26). Hình 1,2. Không có hẹp mạch vành: áp lực máu qua cơ tim là 100 mmHg ở thời điểm dn mạch tối đa. Tuy nhiên, có hẹp mạch vành, độ chênh áp 40 mmHg và áp lực máu qua cơ tim giảm cịn 60 mmHg Trong phòng thông tim cả hai phương pháp IVUS và FFR đều được sử dụng: FFR thường sử dụng hơn trong trường hợp đánh giá chính xác hẹp có ý nghĩa hay không về mặc chức năng đối với các tổn thương hẹp trung bình. IVUS thương sử dụng để đánh giá giải phẫu tổn thương: kích thước tổn thương, vị trí mảng xơ vữa, stent đặt tốt hay chưa. Chỉ định phẫu thuật bắc cầu ở bệnh nhân hẹp thân chung qua các hướng dẫn như sau: + Hướng dẫn của Hiệp Hội tim mạch và Trường môn tim mạch Mỹ (ACC/AHA) đối với bệnh nhân đau ngực ổn định 2002: Class IB(28). + Hướng dẫn của Hiệp Hội tim mạch và Trường môn tim mạch Mỹ (ACC/AHA) về phẫu thuật bắc cầu 2004: Class IA(17). + Hướng dẫn của Hiệp Hội tim mạch và Trường môn tim mạch Mỹ (ACC/AHA) về điều trị bệnh nhân đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên 2007: Class IA(19). + Hướng dẫn của ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 về tiêu chuẩn thích hợp cho tái tưới máu mạch vành(1): mổ bắc cầu mạch vành cho bệnh nhân hẹp thân chung có ý nghĩa là thích hợp: 9 điểm. Thích hợp có nghĩa là tái tưới máu mạch vành là phù hợp với chỉ định này và có thể cải thiện về tình trạng sức khỏe và kéo dài đời sống của bệnh nhân. + Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Châu Au (ESC) và hiệp hội phẫu thuật tim, lồng ngực Châu Au (EACTS) về tái tưới máu mạch vành 2010: Class IA. CA LÂM SÀNG Bệnh nhân 83 tuổi, nữ, nhập Bệnh viện Tâm Đức vì đau ngực không ổn định, chụp mạch vành: tổn thương ở đoạn xa thân chung gần chỗ chia đôi (Hình3) rất khó xác định hẹp có ý nghĩa hay không. Chúng tôi thực hiện siêu âm trong lòng mạch: tổn thương đoạn xa thân chung gần chỗ chia đôi hẹp có ý nghĩa với diện tích cắt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 198 ngang lòng mạch (Lumen CSA): 5.7 mm2 (Hình 4) A B Hình 3. (A): AP Caudal View (B):LAO cranial View. Spider view chồng hình Hình 4. Siu m trong lịng mạch (IVUS): Lumen CSA (diện tích cắt ngang lịng mạch): 5.7 mm2 (< 6 mm2 hẹp có ý nghĩa), đường kính lòng mạch (MLD): 2.9x2.6mm. Những hạn chế của chụp mạch vành trong đánh giá tổn thương mạch vành Chụp mạch vành không thực sự hoàn thiện đánh giá tổn thương mạch vành vì mô tả tổn thương trên hai bình diện(20,29), Thậm chí bác sĩ can thiệp có kinh nghiệm đánh giá mức độ hẹp cũng khó khăn khi tổn thương trung bình(11,14,19). Những nghiên cứu mô học đã chứng minh rằng những tổn thương hẹp động mạch thường không phát hiện trên hình ảnh chụp mạch vành cho đến khi diện tích mảng xơ vữa chiếm 40- 50% của diện tích động mạch trên thiết diện ngang. Màng chun dãn ngoài (EEM: External Elastic Membrane) bao bên ngoài của thành động mạch có khả năng dãn ra để bù trừ lại sự hẹp lòng mạch do sự phát triển của mảng xơ vữa. Nhưng khi mãng xơ vữa vượt quá 40-50% diện tích cắt ngang của EEM thì bắt đầu làm hẹp lòng mạch. Lúc này trên hình ảnh chụp mạch vành mới có thể phát hiện hẹp. Một số trường hợp, hình ảnh chụp mạch vành có thể phát hiện sớm tổn thương hẹp vì lớp EEM không dãn bù trừ gọi là hiện tượng tái cấu trúc động mạch âm tính (negative remodeling). Trong khi đó IVUS có thể phát hiện độ lớn mãng xơ vữa và diện tích EEM, do đó nhạy hơn so với chụp mạch vành. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 199 A B Hình 5. Bệnh nhân 57 tuổi, nam, nhập Bệnh viện Tâm Đức vì đau ngực, siêu âm dobutamin(+), chụp mạch vành: tổn thương ở đoạn đầu và giữa động mạch liên thất trước(mũi tên), rất khó xác định hẹp có ý nghĩa hay không. A: AP Cranial View, B:LAO cranial View. C D Hình 6. Chúng tôi thực hiện IVUS: C: đoạn đầu động mạch liên thất trước: Lumen CSA (diện tích cắt ngang lòng mạch): 3,8 mm2(<4mm2 hẹp có ý nghĩa), đường kính lòng mạch(MLD): 2,6x1,7mm, đường kính mạch máu (EEM Diameter): 4,8x4,5mm. D: đoạn giữa động mạch liên thất trước: Lumen CSA (diện tích cắt ngang lòng mạch): 2,4 mm2 (hẹp rất khít), đường kính lòng mạch: 1,8x1,7mm, đường kính mạch máu: 3,4x2,9mm. Vì chụp mạch vành chỉ mô tả hẹp lòng mạch vành trên hai bình diện nên có hạn chế trong đánh giá tổn thương trong trường hợp mạch vành: gập góc, chồng hình, tổn thương ngắn (napkin-ring stenosis), dãn hay phình mạch vành kèm theo. Hơn nữa, hẹp mạch vành đánh giá dựa trên so sánh vị trí hẹp với vị trí tham chiếu (bình thường) trước và sau chỗ hẹp, trên hình ảnh chụp mạch vành đôi khi rất khó xác định vị trí tham chiếu có hẹp hay không. Ngoài ra, đánh giá mức độ hẹp cũng rất khác nhau giữa những lần đọc và những người đọc khác nhau(16).(hình 5-6) Vai trò IVUS trong đánh giá tổn thương thân chung Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) sử dụng đầu dò siêu âm từ 20-50 MHz(23), đầu dò được đưa vào mạch vành qua ống thông can thiệp, đường kính của đầu dò IVUS 2.6-3.5 French có thể thực hiện với ống thông can thiệp 5 hoặc 6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 200 French, có hai loại: đầu dò điện tử và đầu dò cơ học, với đầu dò cơ học cần flush dung dịch nước kỹ vì bất kỳ một bóng khí nhỏ nào cũng làm giảm chất lượng hình ảnh. Vị trí đầu dò vào mạch vành ít nhất 10mm sau tổn thương kéo lui đầu dò bằng tay hoặc bằng motor (tốc độ 0.25- 1mm/s)(2). Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) là phương pháp hữu ích trong đánh giá hẹp mạch vành khó xác định mức độ hẹp trên hình ảnh chụp mạch vành, hẹp ở lỗ xuất phát, kèm tổn thương phình. Đặc biệt trong trường hợp cần thiết can thiệp thân chung, IVUS giúp đánh giá giải phẫu chi tiết thân chung: kích thước động mạch, xác định có tổn thương lỗ xuất phát của nhánh mũ và nhánh liên thất trước hay không và mức độ canxi hoá.(2). Phần lớn các nghiên cứu chứng minh rằng hẹp thân chung với diện tích lòng mạch tối thiểu trên hình ảnh IVUS (MLA: minimum lumen area) <6.0 mm2 là có ý nghĩa và nên điều trị tái tưới máu vì có giá trị tiên đoán tốt kết quả lâm sàng sau tái tưới máu(32). Nghiên cứu của Jasti và cộng sự(21) giá trị MLA<5.9 mm2 và đường kính tối thiểu (MLD: minimum lumen diameter) <2,8mm có tương quan chặc chẽ với FFR<0,75 (độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 98%; Độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 94% theo thứ tự), hơn nữa, biến cố tim mạch bao gồm: tử vong, nhồi máu cơ tim, hoặc tái tưới máu do hẹp thân chung hay mạch vành khác cao hơn có ý nghĩa ở nhóm FFR<0.75 so với >0.75. và không có khác biệt giữa nhóm FFR>0.75 và nhóm FFR< 0.75 có tái tưới máu ở thời điểm 38 tháng. Nghiên cứu của Fassa và cộng sự(3) kết luận rằng giá trị MLA>7.5mm2 của thân chung: không nên tái tưới máu, và MLA<7.5mm2 nên tái tưới máu vì biến cố tim mạch bao gồm tử vong, nhồi máu cơ tim, hoặc tái tưới máu rất cao theo dõi 7 năm (hình 5). Nghiên cứu của Andrea.S.Abizaid và cộng sự(4) kết luận rằng: Tính đường kính lòng mạch tối thiểu của thân chung qua IVUS là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất cho biến cố tim mạch tử vong, nhồi máu cơ tim, hoặc tái tưới máu ở thời điểm 1 năm theo dõi: cao ở nhóm bệnh nhân đường kính lòng mạch (thân chung) nhỏ: <2mm, 2-2.5mm, 2.5-3mm, >3mm theo thứ tự là: 60%, 24%, 16%, 3%. Hình 7: Đường Kaplan-Meier biểu thị không biến cố tim mạch. Đường A:diện tích lòng mạch tổi thiểu(MLA)<7.5mm2 có tái tưới máu; Đường B: diện tích lòng mạch tổi thiểu(MLA)<7.5mm2 không tái tưới máu; Đường C: diện tích lòng mạch tổi thiểu(MLA)>7.5mm2 có tái tưới máu; Đường D: diện tích lòng mạch tổi thiểu(MLA)>7.5mm2 không tái tưới máu. P<0.05 A,B,C,D; P:0.28 A và D; P:0.48 A và C; P:0.86 C và D. Như vậy, tiêu chuẩn hẹp thân chung có ý nghĩa trên hình ảnh IVUS khi MLA< 6mm2 nên điều trị tái tưới máu: mổ bắc cầu hoặc đặt stent. Với MLA> 7.5mm2 và MLD>3mm là tiêu chuẩn hẹp thân chung không có ý nghĩa dựa trên các nghiên cứu tương quan giữa MLA, MLD và biến cố tim mạch. Với MLA từ 6.0-7.5 mm2 là vùng xám (Grey area) chúng ta cần cân nhắc yếu tố phối hợp: triệu chứng lâm sàng, trắc nghiệm chức năng không xâm nhập, yếu tố nguy cơ và những tổn thương ở vị trí khác của hệ mạch vành trong quyết định tái tưới máu(22)(Hình 5-6). KẾT LUẬN Cả hai Đo phân xuất dự trữ luồng máu mạch vành (FFR) và Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) là phương pháp bổ sung thông tin hình ảnh và chức năng mạch vành cho chụp mạch vành trong đánh giá tổn thương thân chung. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 201 Giúp xác định tổn thương trung bình thân chung cần thiết tái tưới máu và tránh những tái tưới máu không cần thiết. Tuy nhiên, IVUS là phương pháp được sử dụng rộng rãi hơn trong thực hành lâm sàng so với đo FFR. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC (2009) Appropriateness Criteria for Corornary Revascularization: A Report by the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Intervention, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology Endorsed by the American Society of Echocardiography, the Heart Failure Society of America, and the Society of Cadiovascular Computed Tomography, J.Am.Coll. Cardiol. 2009; 53;530-553. 2. American College of Cardiology clinical expert consensus document on standards for acquisition, measurement and reporting of intravascular ultrasound studies (IVUS) (2001): A report of the american college of cardiology task force on clinical expert consensus documents developed in collaboration with the european society of cardiology endorsed by the society of cardiac angiography and interventions. Gary S.Mintz, Steven E.Nissen et al. J.Am. Coll. Cardiol;37;1478-1492. 3. Amir-Ali Fassa et al (2005); Intravascular ultrasound-guided treatment for angiographycally indeterminate left main coronary artery disease:A long-term follow-up study. J. Am. Coll. Cardiol.;45:204-211. 4. Andrea S. Abizaid et al (1999); One-year follow-up after intravascular ultrasound assessment of moderate left main coronary artery disease in patients with ambiguous angiograms; J. Am. Coll. Cardiol;34;707-715. 5. Bech GJ, de Bruyne B, Bonnier HJ, et al. (1998) Long-term follow- up after deferral of percutaneous transluminal coronary angioplasty of intermediate stenosis on the basis of coronary pressure measurement. J Am Coll cardiol;31: 841-7. 6. Bergelson BA, Tommasso CL. (1995) Left main coronary artery disease: assessment, diagnosis, and therapy. Am Heart J; 129: 350- 9. 7. Cameron A, Kemp HG Jr, Fisher LD, et al. (1983) Left main coronary artery stenosis: angiographic determination. Circulation; 68:484-9. 8. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. (1995) Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease: long term CASS experience. Circulation;91:2325-34. 9. Chamuleau SA, Mouwissen M, Koch KT, et al. (2002) Usefulness of fractional flow reserve for risk stratification of patients with multivessel coronary artery disease and intermediate stenosis. Am J Cardiol;89:377-80. 10. Conley MJ, Ely RL, Kisslo J, Lee KL, McNeer JF, Rosati RA. (1978) The prognostic spectrum of left main stenosis. Circulation;57:947- 52.1 11. Fisher LD, Judkins MP, Lesperance J, Cameron A, Swaye P, Ryan T, et al. (1982) reproducibility of coronary arteriographic reading in the coronary artery surgery study(Cass). Cathet Cardiovasc Diagn (6):565-75. 12. Fisher LD, Judkins MP, lesperance J, et al. (1982) Reproducibility of coronary arteriographic reading in the Corornary Artery Surgery Study (CASS). Catheter Cardiovasc Diagn; 8:565-75. 13. Ianer JM, Kisshel J, Kent KM, Ronan JA Jr, Ross AM, Roberts WC. (1981) Accuracy of angiographic determination of left main coronary arterial narrowing. Angiographic-histologic correlative analysis in 28 patients. Circulation; 63: 1056-64. 14. Isner JM, Kishel J, Kent KM, Ronan JA Jr, Ross AM, Roberts WC. (1981) Accuracy of angiographic determination of left main coronary arterial narrowing. Angiographic –histologic correlative analysis in 28 patients. Circulation;639(5):1056-64. 15. Jeffrey L. Anderson et al (2007); ACC/AHA 2007 Guideline for the management of Patient with Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction Executive Summary. J. Am. Coll. Cardiol; 50: 652-726. 16. Jonathan Tobis, Babak Azarbal, and Leo Slavin (2007); Assessment of Intermediate Severity Coronary Lesions in the catheterization laboratory; J. Am. Coll. Cardiol;49:839-848. 17. Kim A Eagle; Robert A. Guyton et al (2004); ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation; August 31. 18. Leesar MA, Abdul-Baki T, Akkus NI, Sharma A, Kanna T, Bolli R. (2003) Use of fractional reserve versus stress perfusion scintigraphy after unstable angina. Effect on duration of hospitalization, cost, procedural characteristics, and clinical outcome. J Am Coll cardiol;41(7): 1115-21. 19. Linddstaedt M, Spiecker M, Perings C, Lawo T, Yazar A, Holland- Letz T, et al. (2007) How good are experienced interventional cardiologist at predicting the functional significance of intermediate or equivocal left main coronary artery stenoses? Int J cardiol;120(2): 254-61. 20. Marcus ML, Skorton DJ, Johnson MR, Collins SM, Harrison DG, Kerber RE. (1988) Visual estimates of percent diameter coronary stenosis:”a battered gold standard”. J Am Coll Cardiol;11(4): 882-5. 21. Massoud A.L (2005), Intravascular Ultrasound for the Assessment of an Ambiguous Left main Coronary Artery Stenosis, J. Am. Coll. Cardiol;46;2145. 22. Massoud A.L (2005), Letters to the Editor; Intravascular Ultrasound for the Assessment of an Ambiguous Left main Coronary Artery Stenosis, J. Am. Coll. Cardiol.;46;2145. 23. Mi Mario C, Gorge G, Peters R, Kearney P, Pinto F, Hausmann D, et al. (1998) Clinical application and image interpretation in intracoronary ultrasound. Study Group on Intracoronary Imaging of the Working Group of Coronary Circulation and of the Subgroup on Intravascular Ultrasound of the Working Group of Echocardiography of the European Society of Cardiology. Eur Heart J; 19:207-29. 24. Nishimura RA, Edward WD, Warnes CA, et al. (1990) Intravascular ultrasound imaging: in vitro validation and pathologic correlation. J Am Coll cardiol;16:145-54. 25. Nissen SE, Gurley JC, Grines CL, et al. (1991) Intravascular ultrasound assessment of lumen size and wall morphology in normal subjects and patients with coronary artery disease. Circulation;84:1087-99. 26. Pijls NH, de Bruyne B, Pearls K, et al. (1996) Measurement of fractonal flow reserve to assess the functional severity of coronary artery stenoses. N Engl J Med; 334: 1703-8. 27. Porter TR, Sears T, Xie F, et al. (1993) Intravascular ultrasound study of angiographically mildly diseased coronary arteries. J Am Coll Cardiol; 22:1858-65. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 202 28. Raymond J. Gibbons et al (2003); ACC/AHA 2002 Guideline Update for the management of Patient with Chronic Stable Angina. Circulation; January. 29. Ricciardi MJ, Meyers S, Choi K, Pang JL, Goodreau L, Davidson CJ. (2003) Angiographically silent left main disease detected by