06 Tình trạng vitamin D huyết thanh của bệnh nhân bệnh Parkinson

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 321 06 TÌNH TRẠNG VITAMIN D HUYẾT THANH CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PARKINSON Nguyễn Thi Hùng*, Nguyễn Lê Minh Trang* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tình trạng vitamin D trong máu bệnh nhân bệnh Parkinson. Phương pháp nghiên cứu: 33 bệnh nhân Parkinson đến khám tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương được khảo sát qua hỏi bệnh, thăm khám và xét nghiệm vitamin D huyết thanh. Kết quả: có 12 nam chiếm tỷ lệ 36,4%, 21 nữ chiếm 63,6%, tuổi trung bình là 62,64 tuổi; tuổi khởi phát bệnh Parkinson trung bình là 55,73 tuổi. Bệnh nhân ở giai đoạn một và hai của Hoehn và Yahr chiếm tỷ lệ 84,8%. Điểm UPDRS trung bình là 40,73. Các yếu tố nguy cơ thúc đẩy như sống ở nông thôn chiếm 18,25%, uống nước giếng 18,2%, tiếp xúc thuốc trừ sâu 15,2%, làm nghề nông 12,1%, chấn thương đầu 9,1%. Các yếu tố bảo vệ như hút thuốc lá chiếm 12,1% và uống cà phê 30,3%. Có 30,3% số bệnh nhân được đơn trị liệu với levodopa và 69,7% phối hợp levodopa với các thuốc khác. Có 100% bệnh nhân bị thiếu hụt vitamin D (< 30ng/ml) với nồng độ vitamin D trung bình là 11,21 ng/ml. Nồng độ vitamin đặc biệt thấp ở nữ giới và ở bệnh nhân có thời gian mắc bệnh Parkinson dài. Kết luận: thiếu hụt vitamin D phổ biến ở bệnh nhân bệnh Parkinson và tình trạng vitamin D thấp có liên quan đến giới nữ, thời gian mắc bệnh Parkinson. Từ khóa: bệnh Parkinson, vitamin D ABSTRACT VITAMIN D STATUS IN PATIENTS WITH PARKINSON’S DISEASE Nguyen Thi Hung, Nguyen Le Minh Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 321 - 326 Objectives: evaluating the serum vitamin D status in patients with Parkinson’s disease. Methods: survey, examination and blood test for serum vitamin D on 33 Parkinson’s disease patients. Results: Men make up 36.4%, women 63.6%, the average age is 62.64 years old, the mean onset age is 55.73 years old. The average UPDRS score is 40.73 and 84.8% of the patients are in the first and second stage of Hoehn and Yahr. Many patients have the antecedent of living in rural areas 18.25%, drinking well water 18.2%, exposure to pesticide/herbicide 15.2%, farming 12.1%, head trauma 9.1%, smoking 12.1% and cosuming coffee 30.3%. Monothepary with levodopa is 30.3%, polythepary with levodopa and other antiparkinson drugs is 69.7%. 100% of the patients are vitamin D insufficient (< 30ng/ml) and the mean serum vitamin D is 11.21 ng/ml. The hypovitamin D status is significantly correlated with female and Parkinson’s disease duration. Conclusion: high prevalence of vitamin D insufficiency in Parkinson’s disease and the hypovitamin D status is correlated with female and Parkinson’s disease duration. Keywords: Parkinson’s disease, vitamin D ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Parkinson là bệnh đứng hàng thứ hai * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc BS Nguyễn Lê Minh Trang, ĐT: 0903 780 362, Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 322 trong các bệnh thoái hóa của hệ thần kinh trung ương có thể gây tàn phế và giảm chất lượng sống. Căn nguyên của bệnh Parkinson là do sự tương tác giữa yếu tố di truyền và các yếu tố môi trường như tiếp xúc MPTP(12), tiếp xúc với thuốc trừ sâu(23) và thuốc diệt cỏ(3), tiếp xúc với kim loại nặng(7); tiếp xúc với hóa chất nông nghiệp(18). Ngoài ra, người ta còn thấy bệnh nhân Parkinson bị thiếu hụt một số vitamin như các vitamin nhóm B(1), vitamin C(19) và sự bổ sung các vitamin này có làm cải thiện phần nào triệu chứng bệnh(25). Trong vài năm gần đây, một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy có thiếu hụt vitamin D trong mẫu bệnh nhân bệnh Parkinson(15) và nồng độ thấp của vitamin D trong máu khi còn trẻ có thể là một yếu tố nguy cơ đưa đến bệnh Parkinson khi về già(17). Tại Việt Nam, chỉ mới có công trình nghiên cứu về tần suất thiếu hụt vitamin D ở người dân bình thường(10), chưa có công trình nghiên cứu nào về tần suất thiết hụt vitamin D ở bệnh nhân bệnh Parkinson. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Khảo sát nồng độ vitamin D trong máu bệnh nhân bệnh Parkinson" với các mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bệnh Parkinson, nồng độ vitamin D trong máu bệnh nhân bệnh Parkinson và mối liên quan giữa nồng độ vitamin D với các đặc điểm lâm sàng của bệnh Parkinson. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh Parkinson theo định nghĩa của Douglas J. Gelb và cộng sự, đến khám tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 5/ 2011, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân bị hội chứng Parkinson thứ phát, mắc các bệnh thoái hóa thần kinh có kèm hội chứng Parkinson và bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu. Thu thập số liệu Phỏng vấn trực tiếp theo bảng thu thập số liệu, thăm khám và xét nghiệm vitamin D huyết thanh của bệnh nhân. Địa điểm thực hiện: phòng khám Thần kinh bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Xử lý số liệu Số liệu được mã hóa và phân tích bằng phần mềm SPSS 18 Các yếu tố khảo sát Giới tính, tuổi, các yếu tố nguy cơ, tuổi khởi phát bệnh Parkinson, chế độ trị liệu hiện tại, thang điểm UPDRS, giai đoạn Hoehn và Yahr, nồng độ vitamin D huyết thanh. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số bệnh nhân được khảo sát là 33, có 12 nam chiếm tỷ lệ 36,4%, 21 nữ chiếm 63,6%, tuổi trung bình là 62,64 tuổi; tuổi khởi phát bệnh Parkinson trung bình là 55,73 tuổi. Bệnh nhân ở giai đoạn một và hai của Hoehn và Yahr chiếm tỷ lệ 84,8%. Điểm UPDRS trung bình là 40,73. Các yếu tố nguy cơ thúc đẩy như sống ở nông thôn chiếm 18,2%, uống nước giếng 18,2%, tiếp xúc thuốc trừ sâu 15,2%, làm nghề nông 12,1%, chấn thương đầu 9,1%. Các yếu tố bảo vệ như hút thuốc lá chiếm 12,1% và uống cà phê 30,3%. Có 30,3% số bệnh nhân được đơn trị liệu với levodopa và 69,7% phối hợp levodopa với các thuốc khác. Có 100% bệnh nhân bị thiếu hụt vitamin D (< 30ng/ml) với nồng độ vitamin D trung bình là 11,21 ng/ml. Bảng: Các đặc điểm lâm sang của 33 bệnh nhân Parkinson Đặc điểm Nữ, % 63,6% Tuổi trung bình 62,64 tuổi Tuổi khởi phát bệnh Parkinson trung bình 55,73 tuổi Điểm UPDRS trung bình 40,73 Giai đoạn 1 và 2 của Hoehn và Yahr 84,8% Sống ở nông thôn 18,2% Uống nước giếng 18,2% Tiếp xúc thuốc trừ sâu 15,2% Làm nghề nông 12,1% Chấn thương đầu 9,1% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 323 Đặc điểm Hút thuốc lá 12,1% Uống cà phê 30,3% Phối hợp levodopa với thuốc khác 69,7% Nồng độ vitamin D trung bình 11,21 ng/ml Bệnh nhân nữ có nồng độ vitamin D thấp hơn bệnh nhân nam với giá trị tương ứng lần lượt là: 9,54 và 14,14 ng/ml (p = 0.046, t Student). Vitamin D huyết thanh càng giảm khi thời gian điều trị bệnh Parkinson càng dài (p = 0,03; R square). Nồng độ vitamin D huyết thanh có khuynh hướng cao hơn ở nhóm bệnh nhân thường xuyên hút thuốc lá (p=0,198, t Student) hoặc có uống cà phê (p=0,131, t Student). BÀN LUẬN Nồng độ vitamin D trung bình của các bệnh nhân Parkinson trong nghiên cứu của chúng tôi là 11,21 ± 6,43 ng/ml (28 nmol/l) thấp hơn mức khuyến cáo 30-60ng/ml.(8,9) Như vậy 100% bệnh nhân Parkinson trong nghiên cứu của chúng tôi bị thiếu hụt vitamin D. Các nghiên cứu dịch tễ học trên quần thể người bình thường cho thấy thiếu hụt vitamin D rất phổ biến. Phân tích gộp gồm 394 nghiên cứu với 33266 cá thể của T. Hagenau và cộng sự cho thấy nồng độ vitamin D trung bình toàn cầu là 54 ± 1,4 nmol/l. Riêng ở Việt Nam, nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự cho thấy nồng độ vitamin D trung bình trên quần thể người bình thường ở thành phố Hồ Chí Minh ở nam là 36,8 ± 10,2 ng/mL cao hơn ở nữ là 30,1 ± 5,9; (p<0,0001). Tần suất thiếu hụt vitamin D ở nghiên cứu này (dưới 30 ng/ml) ở nam cũng thấp hơn hẳn ở nữ với tỷ lệ lần lượt là 20% và 46%. Tác giả kết luận sự thiếu hụt vitamin D phổ biến ngay cả ở vùng nhiệt đới, và phụ nữ có nguy cơ thiếu vitamin D nhiều hơn nam. Trong các nghiên cứu khác trên bệnh nhân Parkinson, kết quả cũng cho thấy có sự thiếu hụt vitamin D với mức độ nghiêm trọng hơn hẳn so với quần thể bình thường. Nghiên cứu của Paul Knekt và cộng sự cho thấy nồng độ vitamin D trung bình của bệnh nhân Parkinson trước khi khởi phát bệnh là 36,3 nmol/l thấp hơn khi so với nhóm chứng là 41,8 nmol/l (p<0,05). Một nghiên cứu đoàn hệ của Marian L. Evatt và cộng sự trên 157 bệnh nhân Parkinson giai đoạn sớm cũng cho thấy nồng độ vitamin D thấp cả ở giai đoạn bắt đầu và giai đoạn kết thúc nghiên cứu với giá trị lần lượt là 26,3 ± 8,6 ng/mL và 31,3 ± 9,0 ng/mL. Nghiên cứu này cũng cho thấy tần suất thiếu hụt vitamin D (dưới 30 ng/ml) là 69,4% lúc bắt đầu nghiên cứu và 51,6% lúc kết thúc nghiên cứu. Một nghiên cứu khác cũng của Marian L. Evatt và cộng sự so sánh tần suất thiếu hụt vitamin D của bệnh nhân Parkinson so với quần thể bệnh nhân Alzheimer và quần thể người bình thường cho thấy tần suất thiếu hụt vitamin D (<30 ng/mL) ở bệnh nhân Parkinson cao hơn hẳn so với nhóm chứng và nhóm bệnh nhân Alzheimer với tần suất tương ứng lần lượt là 55%, 36% và 41% (p=0,02). Đồng thời, kết quả cũng cho thấy nồng độ vitamin D trung bình của bệnh nhân Parkinson cũng thấp hơn bệnh nhân Alzheimer và nhóm chứng với giá trị tương ứng lần lượt là 31,9 ± 13,6 ng/mL, 34,8 ± 15,4 ng/mL và 37,0 ± 14,5 ng/mL, p=0,03). Một nghiên cứu ở Nhật của Sato và cộng sự trên bệnh nhân Parkinson cho thấy nguy cơ gãy xương đùi cao với giảm chỉ số khối xương, giảm mật độ xương, giảm canxi huyết thanh và nồng độ vitamin D trung bình rất thấp chỉ 4ng/ml.(21) Một nghiên cứu mới đây của Sato và cộng sự cho thấy nồng độ vitamin D huyết thanh của 142 bệnh nhân Parkinson thấp 29,7± 16,3 nmol/l khi so sánh với 99 người nhóm chứng là 83,2 ± 7,7 nmol/l. Như vậy, các nghiên cứu trên dân số chung và trên bệnh nhân Parkinson cho thấy nồng độ vitamin D ở bệnh nhân Parkinson thấp hơn so với nồng độ vitamin D ở người bình thường. Nghiên cứu Mini-Finland của Paul và cộng sự đã cung cấp những dữ kiện đầu tiên đầy hứa hẹn về tình trạng thiếu hụt vitamin D có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh Parkinson: tứ phân vị 25 của nồng độ vitamin D (được đo hàng chục năm trước khi khởi phát bệnh Parkinson) là yếu tố tiên đoán tăng nguy cơ bị bệnh Parkinson. Tuy nhiên, vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu ở cả lĩnh vực cơ bản và lâm sàng để hiểu rõ chính xác vai trò, cơ chế và nồng độ vitamin D tối ưu trong mối liên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 324 quan với bệnh Parkinson. Hiện tại, những kết quả từ các nghiên cứu can thiệp trong lĩnh vực té ngã và gãy xương chứng minh được nồng độ vitamin D tối ưu lớn hơn 30-40 ng/ml. Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D ở nữ giới cao hơn so với nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi nhất quán với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước cả trên quần thể người bình thường và trên quần thể bệnh nhân Parkinson. Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D trên quần thể người bình thường ở nữ giới cao hơn so với nam giới tìm thấy được trong các nghiên cứu trên thế giới. Nghiên cứu của The European Action on Nutrition and Health-Survey (EURONUT-SENECA) ở người cao tuổi sống độc lập cho thấy nồng độ vitamin D ở nam giới luôn cao hơn nữ giới(24). Tại Trung Đông, một nghiên cứu tại Li Băng cho thấy tần suất thiếu hụt vitamin D (dưới 25 nmol/l) ở nam là 37% thấp hơn ở nữ là 56%(5). Tại Mỹ, Tổ chức dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia- The national health and nutrition examination survey (NHANES) thực hiện một cuộc điều tra về tần suất thiếu hụt vitamin D trên 20289 công dân nam nữ sống độc lập trong khoảng thời gian từ 2002-2004. Người tham gia nghiên cứu được chia thành 3 nhóm tuổi từ 1-5, 20-49, và từ 70 tuổi trở lên. Tần suất thiếu hụt vitamin D (dưới 50 nmol/l) ở nữ luôn cao hơn nam trong mỗi nhóm tuổi(13). Ở trong nước, nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự cũng cho kết quả tương tự. Nhìn chung, các nghiên cứu trên dân số chung cho kết quả thiếu hụt vitamin D đều thấy ở cả nam lẫn nữ, nhưng đặc biệt thiếu hụt vitamin D nổi trội hơn ở nữ. Sự khác biệt này cũng thấy được ở cả vùng nông thôn lẫn thành thị(6). Hơn nữa, phụ nữ có thai(2,11) và cho con bú thời gian dài(4) có nguy cơ thiếu hụt vitamin D cao hơn. Sự khác biệt về thiếu hụt vitamin D theo giới tính xảy ra có thể do sự khác biệt giữa cách ăn mặc của 2 giới. Ở các nước châu Á, phơi nắng không phổ biến do thời tiết nắng nóng quanh năm và do quan niệm làn da trắng là tiêu chuẩn của cái đẹp. Tương tự như kết quả của chúng tôi, nghiên cứu của Marian L. Evatt và cộng sự cho thấy nồng độ vitamin D trên bệnh nhân Parkinson cũng cao hơn ở nam 26,8 ± 8,5 ng/mL so với ở nữ là 25,4 ± 8,6 ng/mL. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả không có mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và tuổi. Tuy nhiên trong nhiều nghiên cứu, kết quả cho thấy nồng độ vitamin D giảm ở người cao tuổi. Tăng tuổi thọ có liên quan đến giảm nồng độ vitamin D trong huyết thanh(20) do sự tổng hợp 7- dehydrocholesterol trong da giảm dần theo tuổi(14). Một người 70 tuổi chỉ có khả năng sản xuất 25 % cholecalciferol so với một thanh niên khỏe mạnh. Hơn nữa, việc hạn chế các hoạt động ngoài trời do già yếu và do thường mắc các bệnh tuổi già làm người cao tuổi giảm tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, vì vậy làm giảm tổng hợp vitamin D ở da. Nghiên cứu của Paul và cộng sự trên bệnh nhân Parkinson cho thấy càng lớn tuổi nồng độ vitamin D càng giảm, tuổi trung bình phân bố theo tứ phân vị của nồng độ vitamin D theo thứ tự tăng dần như sau: 63,8 ± 8,1, 62,2 ± 8,1, 61,2 ± 7,8, 60,0 ± 7,6 tuổi; (p<0,001). Nghiên cứu của Marian trên bệnh nhân Parkinson cũng cho thấy nồng độ vitamin D tỉ lệ nghịch với tuổi lúc bắt đầu và khi kết thúc nghiên cứu. Nghiên cứu ở Nhật trên dân số chung cũng cho thấy nồng độ vitamin D thấp ở người cao tuổi (trung bình 30 nmol/l) và cũng thấp ở phụ nữ trẻ lứa tuổi dưới 30 (trung bình 34 nmol/l)(16). Nghiên cứu của Yan L và cộng sự ở Đông bắc Trung Quốc trên 2 nhóm dân số trẻ 25-35 tuổi và già 65-75 tuổi cho thấy tỉ lệ thiếu hụt vitamin D (<25 nmol/l) cao hơn ở nhóm cao tuổi (26). Nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự trên dân số chung cũng cho thấy tuổi là một yếu tố tiên lượng độc lập của thiếu hụt vitamin D, những người trên 60 tuổi có nguy cơ thiếu hụt vitamin D cao hơn gấp 1,3 lần so với người nhỏ hơn lứa tuổi này. Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi không đồng nhất với các nghiên cứu khác có thể do chỉ khảo sát ở một lứa tuổi hẹp, tuổi trung bình của dân số khoảng 63 tuổi, tuổi nhỏ nhất 47, lớn nhất 81. Do đo, khó tìm thấy sự khác biệt về nồng độ vitamin D giữa các lứa tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ vitamin D càng giảm khi thời gian Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 325 điều trị Parkinson càng dài (p=0,03). Điều này có thể giải thích do càng ở giai đoạn muộn của bệnh, bệnh nhân càng ít có cơ hội tiếp xúc với ánh nắng mặt trời do hạn chế về vận động. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác không cho kết quả nhất quán. Nghiên cứu của Marian và cộng sự về thiếu hụt vitamin D trên bệnh nhân Parkinson, bệnh nhân Alzheimer và nhóm chứng ghi nhận thời gian mắc bệnh dài hơn ở nhóm bệnh nhân Parkinson nhưng không có mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và thời gian mắc bệnh (p=0,35 và 0,11, Pearson test, p tương ứng lần lượt cho nhóm bệnh nhân Alzheimer và nhóm bệnh nhân Parkinson). Nghiên cứu của Marian và cộng sự khảo sát sự thay đổi nồng độ vitamin D trên bệnh nhân Parkinson ở thời điểm kết thúc so với lúc bắt đầu nghiên cứu (thời gian trung bình là 18,9 ± 13,1 tháng) cho thấy nồng độ vitamin D không giảm mà còn tăng lên theo thời gian với giá trị lúc bắt đầu và kết thúc nghiên cứu tương ứng lần lượt là 26,3 ± 8,6 ng/mL và 31,3 ± 9,0 ng/mL, tần suất thiếu hụt vitamin D (< 30 ng/ml) lúc bắt đầu và kết thúc nghiên cứu tương ứng lần lượt là 69,4% và 51,6%. Kết quả này chứng tỏ tình trạng thiếu vitamin D không đơn thuần là hậu quả của bệnh Parkinson vì nếu thiếu hụt vitamin D chỉ do Parkinson gây ra thì nồng độ vitamin D phải ngày càng giảm theo thời gian bị bệnh. Do đó, nhiều khả năng là tình trạng thiếu hụt vitamin D lâu dài đã hiện diện trước khi có biểu hiện lâm sàng bệnh Parkinson và có thể đóng vai trò trong sinh bệnh học của bệnh Parkinson. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ vitamin D hơi cao hơn ở nhóm dân số có sử dụng thuốc lá và cà phê so với nhóm không tiếp xúc, nhưng các kết quả này đều không có ý nghĩa thống kê. Các nghiên cứu khác cho kết quả trái ngược như nghiên cứu của Paul cho thấy hút thuốc lá càng nhiều, nồng độ vitamin D càng giảm với tỉ lệ % người hút thuốc theo tứ phân vị nồng độ vitamin D từ thấp đến cao theo thứ tự lần lượt là 22.3 - 17.3 - 18.8 - 15.6% (p=0,002). KẾT LUẬN 100% bệnh nhân bị thiếu hụt vitamin D (< 30ng/ml). Nồng độ vitamin D huyết thanh có liên quan với giới nữ, liên quan đến thời gian bị bệnh. Nồng độ vitamin D huyết thanh có khuynh hướng cao hơn ở nhóm bệnh nhân có hút thuốc lá hoặc có uống cà phê. Trong tương lai, cần có những nghiên cứu dịch tễ học tiến cứu trong thời gian dài về tình trạng vitamin D và tỉ lệ mới mắc bệnh Parkinson sau đó để xác định rõ mối liên quan nhân quả giữa thiếu hụt vitamin D với nguy cơ mắc bệnh Parkinson. Đồng thời cần có những thử nghiệm can thiệp trong thời gian dài về điều trị bổ sung vitamin D cho những bệnh nhân Parkinson bị thiếu hụt để đánh giá cải thiện các triệu chứng của bệnh hay không. Nên xét nghiệm vitamin D trong huyết thanh thường qui ở bệnh nhân Parkinson do tỉ lệ thiếu hụt vitamin D cao trên nhóm dân số này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bender D.A., Earl C.J., Lees A.J. (1979). Niacin depletion in Parkinsonian patients treated with L-Dopa, benserazide, and carbidopa. Clin Sci 56: 89-93. 2. Bowyer L., Catling-Paull C., Diamond T. et al (2008). Vitamin D, parathyroid hormone and calcium levels in pregnant women and their neonates. Clin Endocrinol (Oxf). doi:10.1111/j.1365- 2265.2008.03316.x 3. Brooks A.l., Chadwick C.A., Gelbard H.A., Cory-Slechta D.A., Federoff HJ (1999). Paraquat elicited neurobehavioral syndrome caused by dopaminergic neuron loss. Brain Res 823:1-10. 4. Challa A., Ntourntoufi A., Cholevas V. et al (2005). Breastfeeding and vitamin D status in Greece during the first 6 months of life. Eur J Pediatr 164:724–729 5. El-Hajj Fuleihan G., Deeb M. (1999). Hypovitaminosis in a sunny country. N Engl J Med 340:1840–1841 6. Harinarayan C.V., Ramalakshmi T., Prasad U.V. et al (2007). High prevalence of low dietary calcium, high phytate consumption, and vitamin D deficiency in healthy south Indians. Am J Clin Nutr 85:1062–1067 7. Hirsch E.C., Brandel J.P., Galle P., et al (1991). Iron and aluminum increase in the substantia nigra of patients with Parkinson disease: an X-ray microanalysis. J Neurochem 56:446- 451. 8. Holick M.F. (2006). High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc.;81:353–373 9. Holick M.F. (2006). Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest.;116:2062–2072. 10. Ho-Pham T.L., Nguyen N.D., Lai T.Q., Eisman J.A., Nguyen TV (2010). Vitamin D status and parathyroid hormone in an urban population in Vietnam. Osteoporos Int Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 326 11. Judkins A., Eagleton C. (2006). Vitamin D deficiency in pregnan