15 Nhận xét kết quả của vỗ rung liệu pháp trong điều trị viêm phổi sơ sinh không thở máy tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 93 15 NHẬN XÉT KẾT QUẢ CỦA VỖ RUNG LIỆU PHÁP TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI SƠ SINH KHÔNG THỞ MÁY TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Đỗ Thị Bích Vân*, Khu Thị Khánh Dung*, Đỗ Mạnh Hùng* TÓM TẮT Viêm phổi sơ sinh là bệnh hay gặp và có tỷ lệ tử vong cao. Đối với trẻ sơ sinh chưa có khả năng ho chủ động và thường dẫn đến một số biến chứng nặng hơn cho đường hô hấp. Kháng sinh đã cải thiện nhiều tình trạng viêm phổi của trẻ sơ sinh tuy nhiên thời gian điều trị viêm phổi còn dài. Hiện nay có nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả của vỗ rung liệu pháp kết hợp với kháng sinh. Nhưng chưa có nhiều nghiên cứu này ở đối tượng sơ sinh. Mục tiêu: “Nhận xét sự cải thiện tình trạng hô hấp trước và sau vỗ rung liệu pháp ở bệnh nhân sơ sinh đang điều trị viêm phổi”. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân sơ sinh được chẩn đoán là viêm phổi điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi Trung Ương từ ngày 10/12/2011 đến 10/12/2012. Kết quả: Cho thấy có sự thay đổi của chỉ số SpO2 cũng như các chỉ số về nhịp thở, co rút lồng ngực và khi thực hiện thủ thuật không có bệnh nhân nào sảy ra tai biến. Kết luận: Để đạt được hiệu quả của việc vỗ rung liệu pháp kết hợp với điều trị kháng sinh cần tuân thủ các bước tiến hành kỹ thuật. Có một số lưu ý khi tiến hành vỗ rung liệu pháp nên xa bữa ăn của trẻ để tránh trẻ bị nôn trớ trong quá trình thực hiện. Quan sát sắc mặt bệnh nhân trong suót quá trình thực hiện. Hút cho trẻ nếu cần. Việc áp dụng vỗ rung liệu pháp kết hợp với điều trị kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi sơ sinh của chúng tôi chưa có trưòng hợp nào sảy ra tai biến. Trong quá trình vỗ rung liệu pháp cho trẻ, điều dưỡng hướng dẫn cho bà mẹ hoặc người nhà cách vỗ rung để kết hợp điều trị có hiệu quả tốt cho trẻ. ABSTRACT EVALUATE THE RESPIRATORY INDEX BEFORE AND AFTER DOING CHEST PHYSICAL THERAPY IN NEONATE PNEMONIAE Do Thi Bich Van, Khu Thi Khanh Dung, Do Manh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 93 - 97 Pneumoniae in neonate is common and high risk, because neonate is unable to do controled coughing and lead to many complications in the respiratory system. Antibiotic only has effect but it takes long time to discharge. Nowadays, there are many researchs about the effect of chest physical therapy combine with antibiotics therapy. But there are not many research in neonate. Objectives: “Evaluate the respiratory index before and after doing chest physical therapyin neonate pnemoniae”. Methods: Focus group are patients with neonatal pneumonia in nursery between December, 10th, 2011 and december, 10th, 2012. Results: Improvement of SpO2 index, respiratory rate, contraction and there ara no complication. * Bệnh viện nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: ĐD Đỗ Thị Bích Vân, ĐT: 04-6273 8873, Email: bichvan7219@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 94 Conclusions: We have to comply with many steps. CPT should be done before meal to prevent from vomitting. Observe the patient when we do CPT, suction if the baby needs. During the therapy, nurse should instruct to parents. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi sơ sinh là bệnh hay gặp và tỷ lệ tử vong cao(2). Theo số liệu tại khoa Sơ sinh, trẻ mắc viêm phổi khoảng 21,34% trên tổng số bệnh nhân nhập viện vào khoa Sơ sinh. Với những tiến bộ về kháng sinh thì đã giải quyết vấn đề viêm phổi sơ sinh và giảm đáng kể tỷ lệ tử vong(4). Tuy nhiên, thời gian điều trị viêm phổi còn kéo dài, vì ở trẻ sơ sinh đường hô hấp hẹp nên sức cản hô hấp cao. Mao mạch lớp dưới niêm mạc nhiều nên khi viêm dễ phù nề, nhiều xuất tiết dẫn đến tắc hẹp, dễ ứ đọng và cản trở thông khí. Khi trẻ viêm phổi thì dễ bị ứ đọng đờm dãi, vì ở trẻ sơ sinh phản xạ ho kém dẫn đến việc dẫn lưu dịch hạn chế, ảnh hưởng đến kết quả điều trị viêm phổi. Đường hô hấp ngắn nên khi viêm dễ lan tỏa rộng và nhanh vì thế diễn biến nhanh. Đối với trẻ sơ sinh chưa có khả năng ho chủ động do vậy không có khả năng tống đờm và thường dẫn tới một số biến chứng nặng nề hơn cho đường hô hấp. Hiện nay, có nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả của vỗ rung trong hỗ trợ điều trị viêm phổi có kết quả rất khả quan(1). Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu này ở đối tượng trẻ sơ sinh. Xuất phát từ thực tế điều trị viêm phổi cho trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương bằng điều trị kháng sinh kết hợp với lý liệu pháp qua việc vỗ rung, nhằm trả lời câu hỏi: Liệu vỗ rung liệu pháp kết hợp với điều trị kháng sinh có cải thiện được tình trạng hô hấp ở trẻ sơ sinh bị viêm phổi hay không ? Mục tiêu nghiên cứu Nhận xét sự cải thiện tình trạng hô hấp trước và sau vỗ rung liệu pháp ở bệnh nhân sơ sinh đang điều trị viêm phổi không thở máy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả trẻ sơ sinh đủ tháng được chẩn đoán là viêm phổi đang được điều trị tại khoa sơ sinh. Thời gian từ 10/12/2012 đến 10/2/2012. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Tất cả trẻ sơ sinh đủ tháng đang được điều trị viêm phổi tại khoa sơ sinh. Trẻ không phải thở máy, viêm phổi. Điều trị kháng sinh 3 - 5 ngày, có chỉ định vỗ rung. Tiêu chuẩn loại trừ Viêm phổi liên quan đến thở máy. Bệnh nhân được chuẩn đoán: Tim bẩm sinh, các bệnh về não, chuyển hoá. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Can thiệp, mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng tôi chủ động chọn mẫu toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi đã điều trị kháng sinh 3 - 5 ngày có chỉ định vỗ rung vào viện từ 10/12/2011 đến 10/2/2012. Kỹ thuật vỗ rung và phương pháp thu thập số liệu Kỹ thuật vỗ rung Tất cả các nhân thuộc nhóm nghiên cứu được vận động thụ động khớp vai nhằm tăng cường độ dãn nở của lồng ngực sau đó tiến hành vỗ + ép rung (Theo phác đồ điều trị PHCN – Cẩm nang điều trị NHI khoa 2009 và Áp dụng kỹ thuật “Vận động hô hấp trẻ em” mới nhất theo chuẩn quốc tế đang được sử dụng phổ biến tại các bệnh viện của Pháp và Australia). * Kỹ thuật vỗ rung: Ngón tay khép chụm lại để khi vỗ tạo được một đệm không khí giữa tay và vị trí tiếp xúc. Vai, khuỷu tay, cổ tay ở tư thế Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 95 thoải mái, mềm mại, vỗ nhịp nhàng đều, di chuyển từ dưới lên trên và từ ngoài vào trong. * Kỹ thuật ép rung: Trẻ nằm ngửa. Một tay điều dưỡng cố đinh cơ hoành trẻ. Cuối thì thở ra ép từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Thời gian thực hiện 2 kỹ thuật kéo dài 5 - 7 phút. (Phác đồ PHCN Hô hấp, 2009, NXB Y học Hà Nội). Chú ý: Vỗ rung cho trẻ xa bữa ăn, quan sát trẻ tình trạng của trẻ trong thời gian vỗ rung, hút dịch tiết cho trẻ (nếu cần), Sau vỗ rung tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân Cải thiện: SpO2 > 90%. Nhịp thở: 40- 60 (l/p) êm, đều trở về giới hạn bình thường; co rút lồng ngực: giảm bằng quan sát của điều dưỡng; bệnh nhân đỡ hơn hoặc không còn co kéo cơ hô hấp. Không cải thiện: Sp02 < 90%, không ổn định. Nhịp thở: > 60 (l/p), không ổn định; Co rút lồng ngực: Bệnh nhân vẫn còn co kéo cơ hô hấp (Hõm ức, cơ liên sườn, hoặc có thể cả hai). Phương pháp thu thập số liệu Sử dụng bảng kiểm theo dõi và chăm sóc bệnh nhân vỗ rung cho tất cả các đối tượng nghiên cứu đã được thiết kế sẵn. Điều dưỡng viên tiến hành đo các chỉ số lâm sàng: SpO2, nhịp thở, nhịp tim trước 5 phút và sau 5 phút tiến hành vỗ rung liệu pháp. Cán bộ thu thập số liệu Là các điều dưỡng viên đã được tập huấn về: Kỹ thuật vỗ rung và phương pháp thu thu thập số liệu. Có sự giám sát và hướng dẫn của chuyên gia vật lý trị liệu có nhiều kinh nghiệm về vỗ rung liệu pháp. Nhập số liệu và xử lý số liệu Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 10.0. Số liệu được phân tích trên cơ sở các bảng, biểu đồ, các thuật toán thống kê. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm Số lượng % Nam 32 74,42 Giới Nữ 11 25,58 < 14 ngày tuổi 20 46,51 Tuổi 15 - 28 ngày tuổi 23 53,49 < 10 ngày 13 30,23 Số ngày điều trị > 10 ngày 30 69,77 Nhanh 30 69,77 Nhịp thở Bình thường 13 30,23 Có 15 34,88 Co kéo cơ hô hấp Không 28 65,12 Tổng số 43 100 Sự thay đổi một số chỉ số hô hấp trước và sau vỗ rung Bảng 2. Độ bão hòa oxy. Trước vỗ rung Sau vỗ rung Tình trạng SpO2 Số lượng % Số lượng % 85- 90 18 41,9 6 14,0 > 90 25 58,1 5 11,6 Tổng 43 100 11 25,6 * Nhận xét: Sau vỗ rung liệu pháp tình trạng SpO2 cải thiện 74,4% với p < 0,05. Bảng 3. Nhịp thở Trước vỗ rung Sau vỗ rung Tình trạng Nhịp thở (lần/phút) Số lượng % Số lượng % > 60 24 55,8 6 14 40 – 60 13 30,2 0 0 < 40 0 0 0 0 * Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân có nhịp thở chậm (< 40 l/p) Bảng 4. Khò khè 88.40% 18.60% trước vỗ rung sau vỗ rung Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 96 * Nhận xét: Sau vỗ rung liệu pháp tình trạng khò khè của bệnh nhân đã cải thiện được 69,8% (p < 0,05). 30.23% 4.65% 27.91% 16.28% 13.95% 6.98% 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% trước vỗ rung sau vỗ rung co rút lồng ngực phập phồng cánh mũi thở ôxy Hình 1. Một số thay đổi chỉ số lâm sàng trước và sau vỗ rung * Nhận xét: Một chỉ số lâm sàng thay đổi sau vỗ rung. Co rút lồng ngực với p < 0,001, có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Tại thời điểm nghiên cứu số trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ. Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm có 43 bệnh nhân trong đó chủ yếu là bệnh nhân suy hô hấp nhẹ đến vừa, bệnh nhân có nhịp thở nhanh (> 60 l/p) chiếm 69,77%, SpO2 từ 85% trở lên, co kéo cơ hô hấp (15/43 chiếm 33,85%) không có bệnh nhân nào có nhịp thở chậm. Kết thúc đợt điều trị liệu pháp cho 43 bệnh nhi trên lâm sàng chỉ còn 14% bệnh nhân có nhịp thở nhanh, khò khè được cải thiện 69,8%, co rút lồng ngực chỉ còn có 4,65%. Để đạt được hiệu quả của việc vỗ rung liệu pháp kết hợp với điều trị kháng sinh cần tuân thủ các bước tiến hành kỹ thuật. Có một số chú ý khi tiến hành vỗ rung liệu pháp nên xa bữa ăn của trẻ để tránh trẻ bị nôn trớ trong quá trình thực hiện. Quan sát sắc mặt bệnh nhân trong suốt quá trình thực hiện. Hút cho trẻ nếu cần. Việc áp dụng vỗ rung liệu pháp kết hợp với điều trị kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi sơ sinh của chúng tôi chưa có trưòng hợp nào sảy ra tai biến. Trong quá trình vỗ rung liệu pháp cho trẻ, điều dưỡng hướng dẫn cho bà mẹ hoặc người nhà cách vỗ rung để kết hợp điều trị có hiệu quả tốt cho trẻ. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu vỗ rung trên 43 trẻ sơ sinh (dưới 28 ngày tuổi), 100% số trẻ được vỗ rung từ 1- 3 lần trở lên, các trẻ được vỗ rung ít nhất 2 ngày, kết quả sau mỗi lần vỗ rung cho thấy: Các chỉ số hô hấp có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với kiểm định trung bình trước và sau Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 97 vỗ rung (p < 0,05) gồm một số chỉ số: SpO2 (%) trong đó chỉ số trước vỗ rung: 91,67+1,05, sau là 95,4 + 0,52; sự thay đổi chỉ số là 3,76 (CI 95%: 2,55; 4,97); Nhịp thở (lần/phút) trước vỗ rung: 63,08+0,36; và sau là 54,25+0,49 sự thay đổi -8,83 (CI 95%: -10,52;-7,15); Nhịp tim trước vỗ rung: 149,15+2,19; sau vỗ rung: 151,15 + 2,91; sự thay đổi là 1,2 (CI 95%: 0,1; 2,30). Các chỉ số lâm sàng có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với kiểm định tỷ lệ trước và sau vỗ rung (p < 0,05) là các chỉ số: Co rút lồng ngực trước vỗ rung tỷ lệ này là 30,23%, sau vỗ rung tỷ lệ này là 4,65%. Các chỉ số phập phồng cánh mũi và thở ô xy không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với kiểm định tỷ lệ trước và sau vỗ rung. Không có bệnh nhân nào sau vỗ rung liệu pháp xảy ra tai biến phải can thiệp hỗ trợ về hô hấp. 41/43 bà mẹ được hỏi đều thấy hài lòng, yên tâm khi con họ được thực hiện kỹ thuật vỗ rung liệu pháp. KHUYẾN NGHỊ Tiếp tục triển khai nghiên cứu với: Cỡ mẫu lớn hơn; thời gian dài hơn (Ít nhất 6 tháng). Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng hoặc thử nghiệm lâm sang ngẫu nhiên có đối chứng. Bổ sung bệnh nhân sơ sinh thở máy vào đối tượng nghiên cứu. Mở lớp tập huấn về vỗ rung liệu pháp và dẫn lưu tư thế trẻ sơ sinh mắc viêm phổi cho toàn bộ điều dưỡng viên khoa sơ sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Thị Hoa (2011). Đánh giá hiệu quả Lý liệu pháp Hô hấp trên bệnh nhân trẻ em xẹp phổi sau rút nội khí quản ở Viện Tim Hà Nội, Báo cáo kết quả đề tài cấp cơ sở, Viện tim Hà Nội. 2. Bithell C (2000), Evidence-based physiotherapy, Physiotherapy, 86, 58-60. 3. Pandya YS, Shetye J, Nanavati R, Mehta A, (2011), Resolution of lung collapse in a preterm neonate following chest physiotherapy, Indian J Pediatr, Epub 2011 Mar 9;78(9):1148-50. 4. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M.,(2007), Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old, Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004873.