Alpha‐Fetoprotein: Vai trò trong chẩn đoán ung thư tế bào gan nguyên phát và tiên lượng sớm 1 tháng sau can thiệp thuyên tắc hóa chất qua động mạch (TACE)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 107 ALPHA‐FETOPROTEIN: VAI TRÒ TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ   TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT VÀ TIÊN LƯỢNG SỚM 1 THÁNG SAU  CAN THIỆP THUYÊN TẮC HÓA CHẤT QUA ĐỘNG MẠCH (TACE)  Lê Ngọc Hùng*, Trần Thị Thu Thảo**  TÓM TẮT  Cơ sở: Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá vai trò của AFP trong chẩn đoán UTTBGNP và tiên lượng  sớm 1 tháng sau can thiệp TACE.  Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu kiểu quan sát, tiền cứu thực hiện trên 397 bệnh nhân UTTBGNP được  chỉ định với can thiệp TACE. Mô tả giá trị AFP và phân tích mối tương quan giữa AFP với các yếu tố nhân  trắc, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. Khảo sát sự thay đổi của AFP sau 1 tháng sau TACE và đánh giá  giá trị tiên lượng của nồng độ AFP và độ đáp ứng AFP (% giảm AFP so với trước can thiệp).  Kết quả: Bệnh nhân nam chiếm đa số 81,6%, tỉ số nam/nữ 4.4, HBsAg (+) 61,5%, xơ gan Child‐Pugh B  5,8%, 68,8% có khối u < 5 cm, 58,9% có ≥ 2 khối u, 5,8% có huyết khối tĩnh mạch cửa. Nồng độ AFP là 324 (21‐ 407,694) ng/mL, 35,5% có AFP ≥ 1000 ng/mL. Nồng độ AFP tăng có liên quan đến tuổi (< 60 tuổi), số lượng  khối u (≥ 3), kích thước khối u (> 5 cm) và HBsAg(+). Nhóm đáp ứng TACE có nồng độ AFP sau can thiệp thấp  hơn nhóm không đáp ứng, 50 so với 359 ng/mL (p=0,0001). Độ đáp ứng giảm % AFP so với trước điều trị có  liên quan với đáp ứng điều trị, với diên tích dưới đường ROC là 0,85 (0,81‐0,88), điểm cắt 50% giảm AFP có  giá trị tiên lượng đáp ứng điều trị 1 tháng sau TACE với độ nhạy 73,3% và đặc hiệu 84,5%. Độ giảm % của  AFP có tương quan mạnh với kích thước khối u (> 5 cm), p = 0,005.  Kết  luận: AFP là một chỉ điểm sinh học quan trọng cho chẩn đoán UTTBG và có vai trò mới trong tiên  lượng đáp ứng điều trị với biên số mức độ giảm (%) sau can thiệp với điểm cắt là 50%.  Từ khóa: AFP, ung thư tế bào gan nguyên phát, TACE, mức độ giảm AFP (%), độ nhạy, độ đặc hiệu   ABSTRACT  ALPHA‐FETO PROTEIN: ROLE IN DIAGNOSIS OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA AND EARLY  PROGNOSIS AT ONE MONTH AFTER TRANSARTERIAL CHEMOEMBOLIZATION (TACE)  Le Ngoc Hung, Tran Thi Thu Thao  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 107 ‐ 115  Objectives: The aim of study was to assess the role of AFP  in diagnosis of hepatocellular carcinoma and  early prognosis 1 month after TACE intervention.  Methods: An observational, prospective study was carried on 397 patients with HCC indicated with TACE  intervention. Describe value of AFP and analyze the correlation between AFP and demographics, clinical aspects  and  laboratory  findings  of  patients.  Study  the  change  of AFP  at  one month  after  TACE  and  evaluate  the  prognostic value of AFP and AFP response (defined as the percentage of reduction of AFP compared to baseline).  Results: Male  patients  accounted  as majority with 81.6%, male/female  ratio  of 4.4, HBsAg  (+) 61.5%,  Child‐Pugh B cirrhosis 5.8%, tumor size < 5 cm 68.8%,≥ 2 tumor nodules 58.9%, portal vein thrombosis 5.8%.  Concentration of AFP was 324 (21‐407.694) ng/mL, 35.5% patients had AFP ≥ 1000 ng/mL. Increase of AFP  had a significant relation with age ( 5 cm) and HBsAg  * Khoa Sinh Hóa, bệnh viện Chợ Rẫy   ** Bộ môn Sinh Hóa, Khoa Y Đại Học Y Dược TP Cần Thơ  Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Ngọc Hùng  ĐT: 0913‐653618 E‐mail: lengochungan@yahoo.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 108 (+). In TACE response group, AFP after treatment was lower than that in non‐response group, 50 compared to  359 ng/mL (p=0.0001). The AFP response (%) had a good relation to treatment response, with the area of under  ROC curve was 0.85  (0.81‐0.88), giving  the cut‐off point of 50% reduction of AFP with  the good prognostic  value at 1 month after TACE with sensitivity of 73.3% and specificity of 84.5%. The AFP response percentage  had a significant relation with tumor size (> 5 cm), p = 0.005.  Conclusions: AFP was an important biomarker for diagnosis of HCC and had a new role in prognosis of  treatment response with parameter as the percentage of reduction (%) after intervention with cut‐off as 50%.  Key  words:  AFP,  hepatocellular  carcinoma,  TACE,  percentage  of  AFP  reduction  (%),  sensitivity,  specificity.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ung  thư  tế bào gan  là bệnh ung  thư đứng  hàng 5th ở phái nam và hàng 8th ở nữ, và gây ra  khoảng 500.00 trường hợp tử vong mỗi năm trên  toàn thế giới(9). UTTBG chiếm 90% tất cả các ung  thư gan. Tần suất thô ở Châu Âu là 8,29/100.000,  Châu Á và Châu Phi phía dưới Sahara nơi có tần  suất  cao  viêm  gan  thì  tần  suất  có  thể  đến  120  trường  hợp/100.000(9).  Ở  Việt Nam, UTTBG  là  nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau  ung thư phổi và ung thư dạ dày(25). Bệnh xảy ra  với  tỉ  số  4‐8  lần  ở phái nam  so với nữ và  liên  quan  đến  bệnh  lý  tổn  thương  gan  mạn  tính  (viêm  gan  B,  viêm  gan  C,  xơ  gan  do  rượu)(2).  Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để cho  bệnh  nhân  UTTBG,  tuy  nhiên  bị  hạn  chế  do  bệnh nhân quá chỉ định phẫu thuật hoặc từ chối  phẫu  thuật.  Các  phương  pháp  điều  trị  không  phẫu  thuật  được áp dụng bao gồm  thuyên  tắc  hóa dầu qua  động mạch,  tiêm  ethanol qua da,  phá hủy u gan bằng sóng cao tần, hoặc kết hợp  với nhau. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, TACE  được  thực hiện từ tháng 7/1999, phương pháp này có  thể tiến hành nhiều đợt cho bệnh nhân tùy vào  tình  trạng đáp ứng của bệnh nhân sau mỗi  lần  TACE. Chính vì vậy, việc đánh giá đáp ứng sau  mỗi đợt TACE là rất quan trọng.  Alpha‐fetoprotein  (AFP)  là dấu  ấn  được  sử  dụng  rộng  rãi  và  phổ  biến  trong  chẩn  đoán  UTTBG. Vai trò của AFP đã được khẳng định rất  nhiều trong việc sàng lọc, theo dõi và phát hiện  sớm bệnh nhân  có nguy  cơ mắc bệnh UTTBG.  Trong khoảng 10 năm gần đây một vai trò mới  của AFP  trong  theo dõi, đánh giá hiệu quả các  biện pháp can thiệp đã được ghi nhận trong vài  báo cáo. Sử dụng thông số độ giảm (%) của AFP  sau  điều  trị  can  thiệp  1  tháng  được  áp  dụng  trong so sánh đáp ứng điều trị của TACE giữa 2  nhóm UTTBG khu trú và lan tỏa của Lopez RR,  2008(14). Tiêu chuẩn giảm nồng độ AFP > 20% so  với trước can thiệp được định nghĩa có đáp ứng  điều  trị(4), hoặc mức giảm cao hơn > 50%  trong  nghiên  cứu  khác(18).  Vai  trò  mới  của  mức  độ  giảm AFP  được  đề  cử  là một dấu  ấn  sinh học  trong theo dõi đáp ứng điều trị UTTBG cùng với  các dấu ấn sinh học khác như VEGFRs (vascular  growth  factor  receptor),  PDGFR  (platelet  derived  growth  factor  receptors)(26).  Do  đó,  chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích  khảo sát giá trị AFP trong chẩn đoán UTTBG và  giá  trị đáp ứng 1  tháng sau điều  trị TACE  trên  bệnh nhân UTTBG.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  xác  định  là  UTTBG và điều trị bằng phương pháp TACE tại  bệnh viện Chợ Rẫy được mời  tham gia nghiên  cứu. Thời gian nghiên cứu  từ  tháng 9/2009 đến  tháng 8/2010. Bệnh nhân phải có cả 3 tiêu chuẩn  sau: i)‐ được xác định là ung thư tế bào gan với  bằng  chứng mô  bệnh  học  qua  sinh  thiết  gan  hoặc  test  lipiodol  (+), hoặc  đặc  điểm  điển hình  CT scan và tăng AFP ≥ 400ng/ml, hoặc đặc điểm  điển  hình  CT  Scan  (hoặc MRI)  và AFP  <  400  ng/ml và có bằng chứng viêm gan B hoặc C; ii)‐  được chỉ định điều trị TACE do UTTBG quá chỉ  định phẫu  thuật hoặc  từ chối phẫu  thuật, hoặc  UTTBG  tái phát  sau phẫu  thuật  cắt  bỏ  khối  u  gan; iii)‐ và AFP trước TACE > 20 ng/ml.  Bệnh nhân được loại khỏi nghiên cứu nếu i)‐  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 109 mắc các bệnh ung  thư khác ngoài gan,  ii)‐ quá  chỉ  định  TACE:  di  căn  ngoài  gan,  huyết  khối  thân tĩnh mạch cửa hay huyết khối 2 nhánh, xơ  gan Child – Pugh C, suy thận.  Phương pháp nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt  dọc, mẫu chọn  theo  thuận  lợi dựa  trên các  tiêu  chuẩn  nêu  trên.  Cỡ mẫu  được  tính  dựa  theo  nghiên cứu của Lopez RR, 2008, tỉ lệ bệnh nhân  có  đáp  ứng  giảm  25%  AFP  vào  thời  điểm  1  tháng sau TACE, với độ sai biệt 5%, độ  tin cậy  95%. Số trường hợp được tính toán là 380 bệnh  nhân, với dự kiến 5% bị thất thoát trong nghiên  cứu,  số  trường  hợp  cần  khảo  sát  là  400  bệnh  nhân UTTBG có can thiệp TACE.  Bệnh  nhân  được  khám  lâm  sàng,  làm  xét  nghiệm  cận  lâm  sàng  và  được  hội  chẩn  gồm  khoa X quang, khoa U Gan quyết định điều  trị  bằng phương pháp TACE. Hiệu quả diệt khối u  được  đánh  giá  theo  tiêu  chuẩn WHO  kết  hợp  với khả năng hấp thu thuốc của khối u. Nghiên  cứu kết thúc tại thời điểm bệnh nhân tái khám 1  tháng sau TACE. Bệnh nhân được tái khám lâm  sàng  và  thực  hiện  các  cận  lâm  sàng  gồm: CT  Scan  bụng,  Doppler mạch máu  gan,  X  quang  phổi; CT Scan ngực nếu nghi ngờ di căn phổi, xạ  hình  xương  nếu  nghi  ngờ  di  căn  xương;  xét  nghiệm  gồm:  AFP,  AST,  ALT,  albumin/máu,  đông  máu  toàn  bộ,  bilirubin/máu,  BUN,  creatinin.  Đánh giá đáp ứng của khối u sau TACE dựa  theo tiêu chuẩn WHO kết hợp với khả năng hấp  thu  thuốc  của  khối  u  (CT  Scan  sau  TACE)(3).  Chia  làm  4 mức  độ  đáp  ứng:  i)‐đáp  ứng hoàn  toàn: biến mất hoàn  toàn  tất  cả  các khối u;  ii)‐  đáp ứng một phần: giảm ≥ 50% kích thước khối  u  so  với  trước  điều  trị,  hoặc  khả  năng  ngấm  thuốc  của khối u ≥  70%;  iii)‐ bệnh không  thay  đổi: kích  thước khối u giảm < 50% hoặc  tăng <  25% so với  trước điều  trị, hoặc khả năng ngấm  thuốc của khối u < 70%; iv)‐ bệnh tiến triển: kích  thước  khối  u  tăng  ≥  25%  hoặc  xuất  hiện  tổn  thương mới. Để thuận lợi đáp ứng điều trị được  chia thành 2 nhóm: i)‐ có đáp ứng điều trị: đáp  ứng  hoàn  toàn  hoặc  đáp  ứng  một  phần;  ii)‐  không  đáp  ứng  điều  trị:  bệnh  không  thay  đổi  hoặc bệnh tiến triển.  Phân loại hàm lượng AFP huyết thanh chia 4  mức: tăng nhẹ: 21 ‐ < 100 ng/ml; tăng vừa: 100 ‐ <  500 ng/ml; tăng cao: 500 ‐ < 1000 ng/ml, và tăng  rất cao: ≥ 1000 ng/ml. Mức độ % AFP giảm sau  điều trị được tính bằng công thức:  (AFP trước điều trị - AFP sau điều trị) *100 (AFP trước điều trị). AFP  trong  serum  được  đo  tại  khoa  Sinh  Hóa, trên máy KRYPTOR của hãng BRAHMS ‐  Đức. Nguyên  lý  của xét nghiệm  là phản  ứng  tạo  phức  hợp  kháng  thể  –  kháng  nguyên‐  kháng  thể  theo  nguyên  tắc  sandwich.  Đo  lường tín hiệu phát ra từ phức hợp miễn dịch  theo  công  nghệ  TRACE  (Time‐Resolved  Amplified  Cryptate  Emission).  Phạm  vi  định  lượng: 0,23 – 700 ng/ml. Đô  lặp  lại có CV 5 –  8,3%, độ chính xác 0,7 – 4,9%.  Xử  lý  số  liệu  theo  chương  trình  của  phần  mềm SPSS 18.0. Các biến số khảo sát chinh gồm  điểm cắt của đáp ứng AFP cho đáp ứng điều trị  xác định qua đường cong ROC; độ nhạy, độ đặc  hiệu,  giá  trị  tiên  đoán  âm,  giá  trị  tiên  đoán  dương  thep  phép  tính  thường  quy  với  95%  khoảng  tin  cậy.  Đánh giá mối  liên quan  của  2  biến  số  định  tính  bằng  kiểm  định  Chi  bình  phương,  Fisher’s  Exact.  So  sánh  sự  khác  biệt  giữa 2 nhóm bằng kiểm định Mann‐Whitney U  và kiểm định t. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p <  0,05.  KẾT QUẢ  Có  397  bệnh  nhân  UTTBG  điều  trị  TACE  được đưa vào nghiên cứu, đạt 99,3% cỡ mẫu cần  thiết. Đặc điểm chung của các bệnh nhân được  nêu trong bảng 1, nam giới chiếm đa số 81,6%, tỉ  số nam/nữ là 4,44, tuổi trung bình là 58 tuổi. Xét  nghiệm  HBsAg  và  Anti‐HCV  được  thực  hiện  trên 343 bệnh nhân, kết quả có viêm gan là 282  (82,2%, 95% KTC: 66,5 – 75,5%) trong đó 211 với  HBsAg (+), 62 với Anti‐HCV (+), và 9 với HBsAg  (+)  và Anti‐HCV.  Đa  số  trường  hợp  (n  =  371)  không  có  tiền  căn  phẫu  thuật  cắt  u  gan.  Tỉ  lệ  bệnh nhân với Child‐Pugh B xơ gan  thấp 5,8%  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 110 (95% KTC: 3,5 ‐ 8,1%). Có 124 bệnh nhân có khối  u kích thước ≥ 5 cm (31,2%). Số trường hợp có số  khối u ≥ 2 là 234 (58,9%), và 5,8% có huyết khối  tĩnh mạch cửa. Nồng độ AFP thay đổi rất rộng  từ 21 ng/mL đến 407,694 ng/mL, giá trị trung vị  là  324  ng/mL. Với  định  nghĩa  khối u  tăng  tiết  AFP khi AFP ≥ 100 ng/mL, có 281 trường hợp có  tăng  tiết AFP  (70,8%),  trong  đó  có  141  trường  hợp (50,2%) có AFP  tăng rất cao ≥ 1000 ng/mL.  Chi tiết trình bày trong bảng 1.  Bảng 1. Đặc điểm của 397 bệnh nhân UTTBGNP điều trị TACE.  Đặc điểm Kết quả n % 95% KTC Giới: nam/nữ 324/73 nam (%) 81,6 77,8 – 85,4 Tuổi (năm) TB ± ĐLC (tối thiểu – tối đa) 58,6 ± 12,5 (22 – 89) Viêm gan siêu vi B, siêu vi C (n = 343) HBsAg (+) 211 61,5 56,4 – 66,7 Anti-HCV (+) 62 18,1 14,0– 22,2 HBsAg (+) và Anti-HCV (+) 9 2,6 0,9 – 4,3 Không viêm gan do virus 61 17,8 13,8 – 21,9 Có tiền căn phẫu thuật cắt bỏ khối u gan 26 6,5 4,1 – 8,9 Xơ gan Chid-Pugh B dương tính 23 5,8 3,5 – 8,1 Phân nhóm theo đường kính khối u lớn nhất: (n) <5 cm 273 68,8 64,2– 73,4 5 – 10 cm 114 28,7 24,3 – 33,2 > 10 cm 10 2,5 0,9 – 4,0 Số lượng khối u 1 u 163 41,1 36,3 – 45,9 ≥ 2 u 234 58,9 54,1 – 63,7 Huyết khối tĩnh mạch cửa (+) 23 5,8 3,5 – 8,1 Chức năng gan: (trung vi giới hạn) Bilirubin toàn phần (mg/dL) 1,2 (0,3 – 4,3) Albumin (g/dL) 4,2 (2,5 – 5,4) ALT (IU/L) 53 (6 – 920) AST (IU/L) 86 (11 – 580) AFP Nồng độ(ng/mL) 324 (21 – 407,694) 21 - < 100 116 29,2 24,7 – 33,7 100 - < 500 105 26,4 22,1 – 30,7 500 - < 1000 35 8,8 6,0 – 11,6 ≥ 1000 141 35,5 30,8 – 40,2 Bảng 2. Mối liên quan giữa AFP với các đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân.  Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân AFP (ng/mL) n = 397 Tổng cộng (n) p < 1000 ≥ 1000 n, % n, % Tuổi (năm) ≤ 60 138 (60,3%) 91 (39,7%) 229 0,021* > 60 120 (71,4%) 48 (28,6%) 168 Kích thước khối u lớn nhất ≤ 5 cm 193 (70,7) 80 (29,3%) 273 0,0001* > 5 cm 63 (50,8%) 61 (49,2%) 124 Kích thước khối u đối với trường hợp chỉ có 1 u gan duy nhất (n = 162) ≤ 3,5 cm 37 (78,7%) 10 (21,3%) 47 0,018* > 3,5 cm 68 (59,1%) 47 (40,9%) 115 Viêm gan (n = 343 trường hợp) HBsAg (+) 125 (59,2%) 86 (40,8%) 211 0,0001* Anti-HCV (+) 46 (74,2%) 16 (25,8%) 62 HBsAg (+) + Anti-HCV (+) 4 (44,4%) 5 (55,6%) 9 Không viêm gan 52 (85,2%) 9 (14,8%) 61 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 111 Bảng 3. Mối liên quan giữa AFP và viêm gan (n = 343).  AFP < 1000 ng/mL AFP ≥ 1000 ng/mL p P (1) so sánh (2) P (1) so sánh (3) P (1) so sánh (4) P (2) so sánh (3) P (2) so sánh (4) (1). HBsAg (+), n = 211 125 86 0,001* 0,03* 0,12 0,000* 0,13 (2). Anti-HCV (+), n = 62 46 16 0,07 (3). HbsAg (+) và Anti-HCV (+), n = 9 4 5 (4). HBsAg (-) và Anti-HCV (-), n = 61 52 9 * khác biệt có ý nghĩa thống kê  Bảng 2 trình bày các liên quan giữa nồng độ  AFP với  các  đặc  điểm  của bệnh nhân về nhân  trắc, khối u, viêm gan. Kết quả cho thấy nồng độ  cao AFP ≥ 1000 ng/mL có liên quan chặt và cao  với  kích  thước  khối  u  và  viêm  gan  siêu  vi  B.  Bảng 3 trình bày chi tiết liên quan giữa nổng độ  AFP  và  viêm  gan.  Nồng  độ  AFP  cao  >  1000  ng/mL  ghi nhận  có  liên  quan  với  viêm  gan B,  không  có  sự  khác  biệt  về  nồng  độ  AFP  giữa  nhóm viêm gan C  và nhóm  bệnh nhân  có  kết  quả xét nghiệm viêm gan âm tính.  Dựa  theo  tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng của  WHO và kết hợp với khả năng ngấm thuốc của  khối u. Hiệu quả điều  trị 1  tháng  sau TACE  ở  397 bệnh nhân như sau: có đáp ứng 146 (36,8%),  không đáp ứng 251 (63,2%).  Bảng 4. Thay đổi AFP sau 1 tháng can thiệp với phương pháp TACE giữa 2 nhóm có đáp ứng và không có đáp  ứng.  Đặc điểm AFP Đáp ứng điều trị p Có đáp ứng Không có đáp ứng (n = 146) (n = 251) Nồng độ AFP trước điều trị TACE (ng/mL) trung vị (giới hạn tối thiểu –tối đa) 317,6 (21 – 64,500) 324 (21 – 407,694) 0,335* Nồng độ AFP sau điều trị TACE (ng/mL) trung vị (giới hạn tối thiểu –tối đa) 50 (1 – 12,150) 359 (3 – 43,213) 0,0001*! Phần trăm (%)AFP giảm so với trước điều trị – trung vị (giới hạn tối thiểu –tối đa) 80 (-30 – 100) 8 (-83 – 100) 0,0001*! * Kiểm định với Mann Whitney U test, !: khác biệt có ý nghĩa thống kê  Hình 1: Đường cong ROC của AFP thay đổi trong  đánh giá đáp ứng sau điều trị TACE.  Bảng  4  cho  thấy  có  khác  biệt  về  thay  đồi  nồng độ AFP sau điều trị giữa nhóm bệnh nhân  có đáp ứng so với nhóm không có đáp ứng. Giá  trị  trung vị  của mức  độ giảm AFP  ở nhóm  có  đáp ứng  là 80%  rất  lớn  so với nhóm không  có  đáp ứng (8%), p = 0,0001. Diện tích dưới đường  cong ROC của %AFP thay đổi là 0,85 (95% KTC:  0,81‐0,88) và của nồng độ AFP sau TACE là 0,77  (95% KTC: 0,73‐0,81). Điểm cắt của độ giảm AFP  cho tiên lượng đáp ứng điều trị dựa theo đường  cong ROC là ≥ 46,5% với tiên lượng có đáp ứng  điều  trị  tại  thời  điểm  1  tháng  với  độ  nhạy  là  74,1% và độ đặc hiệu: 83,6%. (Hình 1).  Khi AFP  sau  TACE  giảm  ≥  46,5%  thì  khả  năng phát hiện bệnh nhân đáp ứng sau điều trị  với  độ  nhạy,  độ  đặc  hiệu  lần  lượt  là  74,1  và  83,6%. Khả năng tiên đoán dương đáp ứng điều  trị  là  72,5%,  tỉ  số  cơ  hội  đáp  ứng  dương  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 112 (likelihood ratio positive) 4,5 lần cao hơn so với  không  đáp  ứng  điều  trị. Nếu  chọn  điểm  cắt  là  giảm ≥ 50%, thì khả năng phát hiện bệnh nhân  đáp ứng sau điều  trị với độ nhạy, độ đặc hiệu  lần  lượt  là  73,3  và  84,5%. Khả  năng  tiên  đoán  dương đáp ứng điều trị là 73,3%, tỉ số cơ hội đáp  ứng  dương  4,7  lần  cao  hơn  so  với  không  đáp  ứng điều trị (Bảng 5).  Bảng 5. Độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ số khả dĩ dương (SKD +), giá trị tiên đoán dương (GTTĐ +), giá trị tiên đoán  âm (GTTĐ‐) của tỉ lệ AFP giảm (%).  %AFP giảm Độ nhạy (KTC 95%) Độ đặc hiệu (KTC 95%) TSKD+ (KTC 95%) GTTĐ+ (KTC 95%) GTTĐ – (KTC 95%) ≥ 46,5* 74,1 (66,3 – 80,4) 83,6 (78,6 – 87,7) 4,5 (3,4 – 6,1) 72,5 (64,8 – 79,0) 84,7 (79,7 – 88,6) ≥ 50 73,3 (66,5 – 79,8) 84,5 (79,5 – 88,4) 4,7 (3,5 – 6,4) 73,3 (65,6 – 79,8) 84,5 (79,5 – 88,4) Bảng 6. Các yếu tố liên quan (ngoại trừ yếu tố viêm gan) đến độ giảm ≥ 50% AFP ở 1 tháng sau TACE.  Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân n = 397 Đáp ứng điều trị p (χ2) Giảm nồng độ AFP ≥ 50% Giảm nồng độ AFP < 50% n = 179 n = 218 n, % n, % Tuổi > 60 (tuổi) 74 (41,3) 94 (43,1) 0,72 Giới nam 143 (79,9) 181 (83,0) 0,42 Child-Pugh B 169 (94,4) 205 (94,0) 0,87 Bilirubin toàn phần < 2 mg/dL 147 (82,1) 168 (77,1) 0,26 Albumin ≥ 4 g/dL 134 (74,9) 154 (70,6) 0,35 AST ≥ 86 IU/L 85 (47,5) 121 (55,5) 0,11 ALT ≥ 53 IU/L 84 (46,9) 118 (54,1) 0,15 Số lượng khối u ≥ 2 102 (57,0) 132 (60,6) 0,47 Kích thước khối u lớn nhất > 5 cm 43 (24,0) 81 (37,2) 0,005* Huyết khối tĩnh mạch cửa (+) 9 (5,0) 14 (6,4) 0,55 * khác biệt có ý nghĩa thống kê  Bảng 6, cho  thấy chỉ có kích  thước khối u  có liên quan đến tiên lượng giảm nồng độ AFP  ≥ 50%, p = 0,005, giá  trị RR = 0,69  (95% KTC:  0,53 – 0,91).  Bảng 7. Yếu tố liên quan giữa tình trạng viêm gan  với độ giảm ≥ 50% AFP ở 1 tháng sau TACE.  Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân (N = 343) Đáp ứng điều trị p (χ2) Giảm nồng độ AFP ≥ 50% Giảm nồng độ AFP < 50% n = 151 n = 192 n, % n, % HBsAg (+) 89 (58,9) 122 (63,5) 0,38 Anti-HCV (+) 23 (15,2) 39 (20,3) 0,22 Bảng 7, cho thấy yếu tố viêm gan B hoặc C  không  có  ảnh  hưởng  đến  tiên  lượng  thay  đổi  nồng độ AFP sau can thiệp với TACE trên bệnh  nhân UTTBGNP.  BÀN LUẬN  Tuổi trung bình của 397 bệnh