Mở đầu và mục tiêu: [1] Ứng dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu ở bệnh nhân (bn) đái tháo
đường (ĐTĐ) suy thận mạn giai đoạn cuối trước mổ AVF, [2] Kết quả của siêu âm trước mổ so với kết quả mổ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy
trong thời gian từ tháng 9/2012 đến 4/2013. Siêu âm mapping hệ thống động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM)
chi trên được tiến hành theo quy trình thống nhất (đo đường kính trước sau mạch máu, lưu lượng máu qua
ĐM, khoảng cách TM đến da được đo qua nhiều lát cắt siêu âm từ cổ tay, cẳng tay, cánh tay cho đến chỗ đổ vào
TM trung tâm) ở 39 bn trưởng thành ĐTĐ suy thận mạn giai đọan cuối và có chỉ định mổ tạo dò động tĩnh
mạch để chạy thận nhân tạo định kỳ,
Kết quả: Trong 39 bn được làm siêu âm mapping mạch máu, 34 bn tiến hành ở tay không thuận (tay trái)
và 5 bn ở tay phải. Qua siêu âm, 36/39 bn có mạch máu phù hợp với mổ AVF và 32/36 TH được chọn vùng cổ
tay (vùng 1). Ngoại trừ 2 bn bị tắc ĐM được chuyển làm thẩm phân phúc mạc, 1 bn TM có nhiều van kèm xơ
vữa ĐM được chuyển làm PTFE graft, 8 bn từ chối mổ, 28 bn được mổ AVF. Chỉ có 1 bn bị thất bại nguyên
phát. Sau xuất viện 3 tháng, 20 bn trả lời điện thoại của chúng tôi, cho biết 7 bn có AVF chạy thận nhân tạo tốt,
1 bn đặt PTFE graft hoạt động tốt, 9 AVF chưa xác định (8 chưa chạy TNT, mặc dù vẫn còn rù tốt và 1 bn tử
vong trước dùng AVF), 3 bn thất bại nguyên phát phải mổ lại.
Kết luận: Siêu âm mapping trước mổ cung cấp nhiều thông tin quan trọng hỗ trợ cho việc đảm bảo thành
công của mổ AVF ở bn ĐTĐ suy thận mạn giai đọan cuối.
9 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 13/06/2022 | Lượt xem: 286 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Ứng dụng siêu âm trước mổ tạo dò động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo ở bệnh nhân đái tháo đường, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 104
ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRƯỚC MỔ TẠO DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH
ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Trần Văn Nhật*, Kha Ngọc Kim Châu**, Trần Thị Bích Hương**,***
TÓM TẮT
Mở đầu và mục tiêu: [1] Ứng dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu ở bệnh nhân (bn) đái tháo
đường (ĐTĐ) suy thận mạn giai đoạn cuối trước mổ AVF, [2] Kết quả của siêu âm trước mổ so với kết quả mổ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy
trong thời gian từ tháng 9/2012 đến 4/2013. Siêu âm mapping hệ thống động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM)
chi trên được tiến hành theo quy trình thống nhất (đo đường kính trước sau mạch máu, lưu lượng máu qua
ĐM, khoảng cách TM đến da được đo qua nhiều lát cắt siêu âm từ cổ tay, cẳng tay, cánh tay cho đến chỗ đổ vào
TM trung tâm) ở 39 bn trưởng thành ĐTĐ suy thận mạn giai đọan cuối và có chỉ định mổ tạo dò động tĩnh
mạch để chạy thận nhân tạo định kỳ,
Kết quả: Trong 39 bn được làm siêu âm mapping mạch máu, 34 bn tiến hành ở tay không thuận (tay trái)
và 5 bn ở tay phải. Qua siêu âm, 36/39 bn có mạch máu phù hợp với mổ AVF và 32/36 TH được chọn vùng cổ
tay (vùng 1). Ngoại trừ 2 bn bị tắc ĐM được chuyển làm thẩm phân phúc mạc, 1 bn TM có nhiều van kèm xơ
vữa ĐM được chuyển làm PTFE graft, 8 bn từ chối mổ, 28 bn được mổ AVF. Chỉ có 1 bn bị thất bại nguyên
phát. Sau xuất viện 3 tháng, 20 bn trả lời điện thoại của chúng tôi, cho biết 7 bn có AVF chạy thận nhân tạo tốt,
1 bn đặt PTFE graft hoạt động tốt, 9 AVF chưa xác định (8 chưa chạy TNT, mặc dù vẫn còn rù tốt và 1 bn tử
vong trước dùng AVF), 3 bn thất bại nguyên phát phải mổ lại.
Kết luận: Siêu âm mapping trước mổ cung cấp nhiều thông tin quan trọng hỗ trợ cho việc đảm bảo thành
công của mổ AVF ở bn ĐTĐ suy thận mạn giai đọan cuối.
Từ khóa: Siêu âm mapping, tạo dò động tĩnh mạch, thận nhân tạo, đái tháo đường
ABSTRACT
ULTRASOUND VASCULAR MAPPING BEFORE HEMODIALYSIS ARTERIOVENOUS FISTULA
PLACEMENT IN DIABETIC PATIENTS
Tran Van Nhat, Kha Ngoc Kim Chau, Tran Thi Bich Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 104 ‐ 112
Backgroud and objectives: [1] Prospectively using ultrasound for mapping the extremity vessels before
hemodialysis vascular access placement in diabetic patients, [2] To compare the result of ultrasound and of
postoperative AV fistula.
Materials and Methods: A prospective, cross sectional study was conducted from September 2012 to April
2013 at Cho Ray Hospital. Vascular mapping both arterial and venous systems of an chosen arm was done by
protocol (the anteroposterior vessel diameters, the arterial blood flow, and the venous to skin distances were
measured by multiple ultrasound sections through the forearm, mid forearm, upper arm to the central vein) at 39
diabetic kidney disease patients, who had indication of AVF placement for hemodialysis.
Results: The ultrasound mapping was done in 39 adult diabetic patients, in which, 34 cases in no dominant
arms (left) and 5 in dominant (right) arms. By ultrasound 36/39 patients were evaluated as acceptable vessels
* Khoa Siêu Âm, BV Chợ Rẫy, ** Khoa Thận, BV Chợ Rẫy, *** Bộ môn Nội, ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên hệ: BS Trần Văn Nhật, ĐT: 0983465173 Email: nhattran09@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 105
with the majority (32/36) of zone 1 (forearm) for AVF. Except 2 patients with arterial occlusion transferred to
peritoneal dialysis, 1 patient with multiple valvular vein and severe arteriosclerosis changed to PTFE graft, 8
patients refused to operate, 28 patients received AVF placement. Early primary failure occurred only in 1 patient.
Three months after discharge, 20 patients response to our calls, 7 patients had successful AVF on dialysis, one
with successful PTFE graft, 9 undetermined AVF functions (1 died before AVF used, others not start dialysis,
but persistent thrilled AVF), 3 primary AVF failure readmitted to repair.
Conclusion: Preoperative vessel ultrasound mapping provide multiple necessary information for vascular
access preparation in diabetic patients.
Key words: Ultrasound mapping, arteriovenous fistula, hemodialysis, diabetes
MỞ ĐẦU
Đường lấy máu (vascular access) được xem
như “con đường sống” hoặc “gân gót Achille”
của bn chạy thận nhân tạo định kỳ. Cho đến
nay, theo khuyến cáo của KDOQI 2006(0) đường
dò động tĩnh mạch (ArterioVenous Fistula:
AVF) là đường lấy máu vĩnh viễn được ưu tiên
lựa chọn hàng đầu để chạy thận nhân tạo định
kỳ, vì những ưu điểm như khả năng thành công
cao, ít nhiễm trùng, ít biến chứng huyết khối, và
ít cần nhập viện, và có thời gian sử dụng kéo
dài(0,0,0). Việc tăng biến chứng nhiễm trùng,
thuyên tắc và chi phí cao làm cho mảnh ghép
PTFE (PolyTetraFluoroEthylene graft) trở thành
lựa chọn thứ 2, một khi bn không thể tạo AVF.
Những tổn thương động mạch (như xơ mỡ
động mạch, tăng huyết áp gây hẹp lòng động
mạch), và tổn thương tĩnh mạch gây ra do tiêm
chích nhiều lần (như xơ hóa tĩnh mạch, huyết
khối tĩnh mạch) thường gặp ở các bệnh nhân
(bn) đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì, làm
ảnh hưởng lên kết quả của việc mổ AVF(0,4,0).
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là (1) Sử
dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu ở bn
đái tháo đường suy thận mạn giai đoạn cuối
trước mổ AVF, (2) Kết quả của siêu âm trước mổ
so với kết quả mổ.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu và mô tả cắt ngang,
chọn mẫu nghiên cứu thuận lợi, liên tục
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân trên 18 tuổi nhập khoa Thận,
Bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian từ tháng 9
năm 2012 đến tháng 4 năm 2013. Các bn chẩn
đoán đái tháo đường (ĐTĐ) và suy thận mạn
giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận,
và chưa mổ tạo dò động tĩnh mạch. Đái tháo
đường ở bn suy thận mạn giai đọan cuối được
định nghĩa khi bn đã được chẩn đoán đái tháo
đường trong tiền căn, kèm hoặc không kèm cần
dùng thuốc hạ đường huyết.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bn suy thận mạn giai đọan cuối không do
hoặc không kèm ĐTĐ.
Quy trình nghiên cứu
Các bn được hỏi bệnh sử, tiền căn và khám
lâm sàng, đề nghị cận lâm sàng theo mẫu
nghiên cứu thống nhất. BS lâm sàng dựa vào
việc khám lâm sàng, làm nghiệm pháp Allen
đánh giá tình trạng động mạch, và kết quả
hình dạng và phân bố hệ thống tĩnh mạch 2
tay để chọn ra 1 tay làm siêu âm mapping. Bn
được tiến hành siêu âm Doppler theo hẹn với
cùng 1 bác sĩ siêu âm tại khoa Siêu âm, Bệnh
viện Chợ Rẫy bằng máy siêu âm ALOKA
Prosound α 6 đầu dò Linear 7.5 MHz. Kết quả
siêu âm được trả lời qua 2 bảng (1) bảng vẽ
bản đồ của hệ thống ĐM và TM, cùng chi tiết
(mapping động tĩnh mạch) và (1) bảng trả lời
kết quả với các chỉ số đo của ĐM và TM.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 106
Quy trình tiến hành siêu âm [3]
Khảo sát hệ thống động mạch tay
Theo hướng từ ĐM cánh tay ở vùng cánh
tay đến ĐM quay tại cổ tay bằng B mode. Đo
đường kính lòng ĐM tại các vị trí như ĐM quay
tại cổ tay, tại đoạn cuối động mạch cánh tay.
Đường kính ghi nhận là số đo trung bình của 2
lần đo tại các vị trí này. Đường kính ĐM nhỏ
nhất vẫn có thể mổ AVF là 2mm ở vùng cẳng
tay và 3mm ở vùng cánh tay.
Khảo sát lưu lượng máu chảy trong ĐM
Phổ màu siêu âm duplex được ghi nhận tại
đoạn cuối ĐM cánh tay, và ĐM quay vùng cổ
tay. Phổ động mạch được xem là bình thường
khi có dạng 2 pha hoặc 3 pha. ĐM trụ cũng được
đánh giá tại vùng cẳng tay bằng B mode và bằng
duplex. Nếu ĐM trụ tắc 1 phần hoặc hoàn toàn
là chống chỉ định mổ AVF tại tay này vì tăng
nguy cơ thiếu máu cục bộ của tay sau mổ.
Khảo sát hệ thống tĩnh mạch nông tay
Sau khi làm garô ở 1/3 trên cánh tay, hệ
thống tĩnh mạch nông được khảo sát bởi mặt cắt
ngang bằng B mode đường kính lòng tĩnh mạch
từ cổ tay, đến vùng nách với từng đợt đè ép đầu
dò vào tĩnh mạch. TM đầu được khảo sát tại các
vùng: cổ tay, giữa cẳng tay, khuỷu tay, dưới
cánh tay, giữa cánh tay đến nơi TM đầu đổ vào
TM dưới đòn. TM nền được khảo sát từ vùng
khuỷu tay đến nơi TM này đổ vào TM cánh tay
và được khảo sát tại vùng cẳng tay nếu TM đầu
vùng này không thích hợp.
Đo khoảng cách từ da đến TM: tại vùng cổ tay,
vùng giữa cẳng tay, vùng khuỷu. Khoảng cách
da thích hợp để mổ AVF (không cần nông hóa)
là 6mm.
Các định nghĩa về siêu âm dùng trong
nghiên cứu(3,4,0,13)
Đường kính trước sau ĐM (Anterioposterior
(AP) diameter (mm)): trung bình cộng của 2 lần
đo ở thì tâm thu ở mặt cắt ngang và dọc ĐM. Đo
từ lớp nội mạc đến lớp nội mạc ĐM
Lưu lượng máu ĐM (arterial blood
flow)(ml/ph) tính bằng công thức
Q = TAMV x S x 60 (với Q: Lưu lượng dòng
chảy; đơn vị là ml/phút, TAMV: Tốc độ dòng
chảy trung bình theo thời gian; đơn vị là cm/s, S:
Diện tích cắt ngang lòng mạch; đơn vị cm2)
Đường kính trước sau tĩnh mạch nông (mm):
đo sau buộc garô 1/3 trên cánh tay, đo ở mặt cắt
ngang, đo từ lớp nội mạc đến lớp nội mạc TM,
không ép mạnh đầu dò khi đo và sử dụng chế
độ zoom
Đo khoảng cách da của TM (mm): đo từ bề
mặt da đến lớp ngoại mạc TM và sử dụng chế
độ zoom Thành mạch bình thường về siêu âm:
khi thấy rõ 3 lớp: (1) Lớp trong cùng màu xám
giảm âm là ranh giới giữa dòng chảy và lớp nội
mạc, (2) Lớp giữa tăng âm là ranh giới giữa lớp
nội mạc và lớp cơ, (3) Lớp ngoài giảm âm gần
như trống âm là ranh giới giữa lớp cơ và lớp
ngoại mạc.
Mảng xơ vữa động mạch: Lớp cơ dày ra và
tăng đậm trong khi bờ trong lòng mạch không
rõ nét, bờ không đều và vôi hóa từng lớp.
Huyết khối: Khối tăng âm trong lòng mạch,
đè ép không xẹp và không thay đổi hình ảnh
trước và sau khi đè ép. Không bắt màu và không
bắt phổ trên siêu âm Doppler
Tắc động mạch: dựa vào (1) Dấu hiệu trực
tiếp: không có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm
Doppler ở tại vị trí tắc mạch, (2) Dấu hiệu gián
tiếp trước chỗ tắc: tăng các chỉ số sức cản (RI) do
giảm dòng chảy liên tục thì tâm trương, dấu
hiệu này nhạy khi mới tắc, nếu có tuần hoàn
bàng hệ thì độ nhạy giảm, (3) Dấu hiệu gián tiếp
sau chỗ tắc: khi không có tuần hoàn bàng hệ
không có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm
Doppler. Khi có tuần hoàn bàng hệ thì tùy thuộc
vào hệ thống tuần hoàn bàng hệ nhiều hay ít mà
dòng chảy bị thay đổi nhiều với chỉ số sức cản
(RI) giảm, giảm lưu lượng dòng chảy (Q).
Hẹp Động mạch dựa vào (1) Dấu hiệu trực
tiếp: Có 2 dấu hiệu chính trên siêu âm Doppler
(a) Dòng chảy rối ở chỗ động mạch bị hẹp,(b)
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 107
Dòng chảy tăng tốc ở chỗ động mạch bị hẹp với
vận tốc đỉnh tâm thu tăng cao (PSV:Peak systolic
velocity), trở kháng thấp (RI: resistant index); (2)
Dấu hiệu gián tiếp: (a) Trước hẹp: Chỉ số sức cản
tăng (RI tăng), (b) Sau hẹp: phổ Doppler có dạng
đơn pha, vận tốc và kháng lực giảm (RI giảm).
TM cong: đường đi của tĩnh mạch thay đổi
hướng liên tục, khó thấy được trọn vẹn 1 đoạn
tĩnh mạch trên 1 lát cắt siêu âm.
Vùng mạch máu (zone) được chọn để mổ
AVF: Vùng mạch máu được BS siêu âm chọn để
mổ sẽ dựa vào đường kính tối thiểu của TM là
2,5mm khi có dùng dây thắt và đường kính ĐM
là 2mm. Ngoài ra, TM đó sẽ không bị hẹp, ít
phân nhánh, ít có van tĩnh mạch hoặc huyết
khối từ chổ dự kiến mổ AVF đến ở thượng
nguồn, nơi đổ vào TM dưới đòn.Tên các vùng
được đánh số theo thứ tự ưu tiên như zone 1:
vùng tạo dò ĐM quay ‐ TM đầu tại cổ tay, vùng
2: nơi tạo dò ĐM cánh tay ‐ TM đầu, Vùng 3: nơi
tạo dò ĐM cánh tay ‐ TM nền.
Đánh giá kết quả mổ tạo dò động tĩnh
mạch (ArterioVenous Fistula: AVF)[3,14]
[1] AVF thành công, nếu AVF vẫn hoạt động
tốt và đủ để chạy TNT ít nhất 6 lần, hoặc sau 3
tháng sau mổ; [2] AVF thất bại nguyên phát
(primary failure): khi AVF không hoạt động
ngay sau mổ hoặc không trưởng thành sau 3
tháng mổ; [3] AVF thất bại thứ phát (secondary
failure): AVF không còn hoạt động sau hơn 3
tháng đã hoạt động tốt để chạy TNT [4] AVF
không trưởng thành nếu vẫn không thể dùng để
chạy TNT trong 6 tháng sau mổ mà không thấy
sai phạm về kỹ thuật mổ hoặc huyết khối sớm
[5] kết quả AVF chưa xác định (undeterminate)
khi AVF chưa được dùng đến thời điểm chấm
dứt nghiên cứu, hoặc mất theo dõi trước khi
AVF được đánh giá.
KẾT QUẢ
Trong thời gian 6 tháng, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu ở 39 bn đái tháo đường, nhập khoa
Thận bệnh viện Chợ Rẫy để điều trị thay thế
thận. Khảo sát các biến số đều không có phân
phối chuẩn nên chúng tôi trình bày dưới dạng
trung vị và tứ phân vị.
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
nhóm nghiên cứu
N=39 Chung N=39
Nam
N=24 Nữ N=15
Tuổi (^) 62 (55;70)
58
(49;67)
64 (58;
70)
Thời gian bệnh đái tháo đường
(năm) (#)
10 (7,5;
10,5)
10 (5,5;
10)
10 (10;
14)
Phù lúc nhập viện * (n,%) 23 (58,97)
13
(54,16)
10
(66,66)
Khám ghi nhận mất mạch quay
hoặc nghiệm pháp Allen
dương tính (n,%)
4 (10,25) 3 1
Ghi chú: (^) tuổi nhỏ nhất 23 tuổi, lớn nhất 88 tuổi, (#)
thời gian mắc bệnh đái tháo đường ngắn nhất 1 năm và
lâu nhất 18 năm, (*) bao gồm 10 TH phù toàn thân, và 13
TH phù 2 chân.
Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện
N Trung vị Tứ phân vị
Đường huyết đói (mg/dL) 39 158 [103,5-224]
Hb A1C (%) 21 6,6 [5,3-7,8]
Số TH HbA 1C ≤ 7% (n,%)
15/21
(71,42
%)
BUN (mg/dL) 39 77,50 [57,75-99,75]
Creatinine huyết tương (mg/dL) 39 6,79 [4,5-8,12]
eGFR (MDRD)
(ml/ph/1,73 m2) 39 8,61 [6,28-11,09]
LDL - Cholesterol HT (mg/dL) 19 36 (23; 44)
HDL- Cholesterol HT (mg/dL) 19 114 (85,2; 139)
Triglyceride HT(mg/dL) 19 231 (171;299)
Tĩnh mạch bất thường ở
Venography *
3/30
(10%)
Ghi chú (*) 3 TH venography bất thường, trong đó, 1 TH
giả phình ĐM Cánh tay, 1TH mạch máu phong phú, 1 TH
giả phình ĐM quay. Hầu hết bn có đường huyết ổn định
lúc nhập viện.
Kết quả siêu âm mạch máu
Trong 39 bệnh nhân (bn) được tiến hành siêu
âm Doppler và mapping mạch máu, với 34
(87,17%) bn tiến hành ở tay trái và 5 bn ở tay
phải (bảng 3,4, 5)
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 108
Bảng 3: Kết quả siêu âm khảo sát hệ thống động mạch
Số lượt Chung
N=39
Số lượt siêu âm
P
Nam N=24 Nữ N= 15
Vùng cổ tay: ĐM quay
Đường kính ĐM (mm) 2,4 [2; 2,70]
2,55
[2,20; 2,82]
2,20
[1,60; 2,40] 0,017*
Lưu lượng máu (ml/ph)
25,90
[13,55; 53,50]
26,45
[14,47; 47,92]
19,10
[11,20; 65,30]
0,823
Xơ vữa ĐM quay (*) (n,%) 36 (90,00) 21 (84) 15 (100)
Bệnh lý ĐM quay (n,%) 3 (8,10) 1TH tắc ĐM do huyết khối
1TH tắc ĐM do huyết khối
1TH tắc ĐM trụ và hẹp ĐM quay
Số TH đường kính ĐM quay <2mm (n,%) 9 (22,50) 3 (12) 7 (46,66)
Vùng khuỷu tay: ĐM cánh tay
Đường kính ĐM (#)
4,4
[4,00; 5,00]
4,85
[4,25; 5,40]
4,20
[3,90; 4,60]
0,006*
Lưu lượng máu (ml/ph)
95,80
[ 74,80; 147]
86,30
[66,20; 149]
98,00
[88,50;144.00]
0,881
Xơ vữa ĐM (n,%) 36 (90) 21 (84) 14 (100)
Nhận xét: mọi bn nữ đều có xơ vữa động
mạch cánh tay và ĐM quay mặc dù không khác
giữa 2 giới về HDL, LDL và Triglyceride. Đường
kính ĐM quay và ĐM cánh tay của nữ nhỏ hơn
nam có ý nghĩa thống kê.
Bảng 4. Kết quả siêu âm khảo sát hệ thống tĩnh mạch
Tĩnh mạch Chung (N=39) Nam (N=24) Nữ (N=15) p
Đường kính trước sau TM đầu (trung vị, tứ phân vị) (n,%)
- Vùng cổ tay 2,25 (1,87; 2,80) 2,2 [1,82; 2,77] 2,4 [1,82; 2,80] 0,411
Vùng giữa cẳng tay 2,95 (2,1; 3,1) 2,65 [2,02;3,07] 3,05 [2,70;3,25] 0,142
Vùng khuỷu tay 3,9 (3,1; 4,42) 3,5 [2,75; 4,10] 3,90 [3,47; 4,47] 0,378
Vùng dưới cánh tay 3,3 (2,70; 3,85) 3,05 [3,32; 3,60] 3,65 [3,22; 4,10] 0,019
Vùng giữa cánh tay 3,3 [2,80; 3,82] 2,95 [2,27; 3,42] 3,50 [3,05; 4,05] 0,031
- Chỗ đổ vào hệ TM sâu 3,6 [3,00; 3,90] 3,45 [2,65; 3,90] 3,7 [3,25; 4,05] 0,446
Số TH đường kính TM đầu
vùng cổ tay <2,5mm (n,%) 23 (57,50) 15 (60) 8 (53,33)
Số TH Đường kính TM đầu
vùng khuỷu tay <3mm (n,%) 10 (25) 8 (32) 2 (13,33)
Bảng 5. Kết quả khảo sát độ sâu của TM và bệnh lý TM
Tĩnh mạch Chung (N=40) Nam (N=25) Nữ (N=15) p
Khỏang
cách da
Vùng cổ tay 1,5 [1,1;193] 1,50 [1,22;2,77] 1,35 [1,03; 1,68] 0,411
Vùng giữa cẳng tay 1,95 [1,5 ; 2,82] 1,85 [1,52; 2,72] 2,05[1,57; 3,20] 0,245
Vùng khuỷu tay 1,7 [1,45; 2,40] 1,85 [1,5; 2,47] 1,55 [1,10; 1,85] 0,187
Khoảng
cách da ≥
3mm (*)
Vùng cổ tay 3 1 2
Vùng giữa cẳng tay 7 3 4
Vùng khuỷu tay 5 3 2
Bệnh lý
TM
TM sâu 2 1 1
TM xơ hóa 1 1 0
TM có huyết khối 3 1 2
TM cong 3 1 2
TM có nhiều van 1 1 0
Ghi chú: (*) không có TH nào có khoảng cách da>6mm, chúng tôi ghi nhận 2 TH có TM sâu vì khoảng cách da ở mọi vị trí
đều ≥ 3mm.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 109
Như vậy, qua siêu âm trước mổ AVF 39 bn,
chúng tôi kết luận có 36 TH có mạch máu phù
hợp với mổ AVF và BS siêu âm đã chọn vùng
mổ như sau: 32 TH vùng cổ tay (vùng 1, zone 1),
4 TH vùng khuỷu tay (vùng 2, zone 2) và 3 TH
không chọn được vùng. Hai TH tắc ĐM quay,
tắc ĐM trụ và xơ mỡ ĐM được hướng dẫn
chuyển sang làm thẩm phân phúc mạc định kỳ
ngoại trú mà không mổ AVF để chạy TNT.
Phẫu thuật: 29 bn được phẫu thuật, với 28
TH mổ AVF và 1 TH chuyển đặt graft (TM có
nhiều van, ĐM xơ hóa). Trong đó, 23 TH mổ
AVF ở tay trái, 5 ở tay phải. Có 26 TH tay chọn
để mổ trùng với tay chọn làm siêu âm. Tất cả
đều dùng kỹ thuật nối tận bên. Vị trí được PTV
chọn chủ yếu vẫn là ĐM quay‐ TM đầu (bảng 5).
Về phẫu thuật viên (PTV) mổ AVF, 26 TH do
Phẫu thuật viên khoa Tiết Niệu mổ và 2 TH do
phẫu thuật viên mạch máu mổ. Trong mổ, PTV
ghi nhận 4 TH có ĐM xơ vữa, 2 TH TM xơ, và 2
TH tĩnh mạch có huyết khối và được lấy huyết
khối trong lúc phẫu thuật. Chỉ 1 TH dùng kháng
đông sau mổ, Tất cả 28 TH đều có thrill ngay
sau mổ và 24 giờ sau mổ. Một TH nhập viện lại
sau 2 tuần vì AVF thất bại, tắc nguyên phát, mổ
lại. Như vậy, chúng tôi có 27/28 TH mổ thành
công sớm. Nếu không nhờ siêu âm phát hiện 3
TH mạch máu không thích hợp, tỷ lệ thành công
của chúng tôi sẽ thấp hơn.
Bảng 6. Đối chiếu vùng chọn trước mổ của BS siêu
âm và vùng thực sự tiến hành mổ
PTV Mổ AVF (N=28)
Kết quả siêu âm
tương ứng (N=28)
ĐM quay- TM đầu 21 (75%) 20 Zone 1, 1 không chọn được zone
ĐM quay- TM nền 1 (3,5%) 1 Zone 1
ĐM cánh tay- TM đầu 5 (21,42%) 4 zone 1, 1 Zone 2
ĐM cánh tay- TM nền 1 (3,57%) 1 Zone 1
Sau mổ, chúng tôi liên lạc qua điện thoại
được 20 TH đã xuất viện được khoảng 3 tháng,
trong đó (1) 7 AVF thành công và hoạt động tốt
với 4 TH chạy TNT 2 lần mỗi tuần và 3 TH chạy
TNT 3 lần mỗi tuần, 1TH đặt graft hoạt động tốt
(2) 3 AVF thất bại nguyên phát trong TNT, do 1
TH không đủ lưu lượng máu, và 1 TH hẹp
đường về, 1 AVF tắc nguyên phát sau 2 tuần. (3)
9 TH chưa xác định (với 8 AVF đều có thrill,
nhưng bn chưa chạy TNT và 1 TH tử vong trước
dùng AVF)
BÀN LUẬN
Tỷ lệ dùng đường dò động ‐ tĩnh mạch
(Arteriovenous Fistula, AVF) là đường lấy máu
vĩnh viễn thay đổi tùy từng quốc gia, như 24%
tại Mỹ, 80% tại Châu Âu. Tuy nhiên sau những
khuyến cáo