Áp dụng kỹ thuật “Mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” trong phẫu thuật sỏi thận dạng san hô

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 160 ÁP DỤNG KỸ THUẬT “MỞ CHỦ MÔ LẤY SỎI KHÔNG LÀM TEO THẬN” TRONG PHẪU THUẬT SỎI THẬN DẠNG SAN HÔ Phó Minh Tín*, Nguyễn Tân Cương*, Nguyễn Hoàng Đức∗, Trần Lê Linh Phương∗∗ TÓM TẮT Mục tiêu: bước đầu áp dụng kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” trong phẫu thuật sỏi thận dạng san hô. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu 19 trường hợp phẫu thuật sỏi san hô thận được áp dụng kỹ thuật “Mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” cải biên tại Khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 10 năm 2010. Chúng tôi xác định thời gian mổ, số lượng máu mất, thời gian nằm viện, tỉ lệ sạch sỏi và các tai biến, biến chứng phẫu thuật. Kết quả: Chúng tôi có 9 bệnh nhân nam và 10 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 58 ± 16. Trung bình thời gian phẫu thuật là 146 phút ± 35 (thay đổi từ 100 – 260 phút). Thời gian thiếu máu thận là 30 phút, Trung bình lượng máu mất trong mổ là 197 mL ± 79 (thay đổi từ 100 – 300 mL), Trung bình thời gian nằm viện sau mổ 5,7 ngày ± 1,6 (thay đổi từ 3 – 9 ngày). Tỉ lệ sạch sỏi hoàn toàn là 52,6%, không có bệnh nhân nào bị rò nước tiểu kéo dài sau mổ. Có 3 trường hợp phải truyền máu sau mổ nhưng không có bệnh nhân nào phải mổ lại cầm máu và có một bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ. Kết luận: Kỹ thuật “Mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” là kỹ thuật tương đối dễ thực hiện và khá an toàn cho bệnh nhân, tuy tỉ lệ sót sỏi trong nghiên cứu còn khá cao nhưng với kinh nghiệm ngày càng được cải thiện và sự hỗ trợ của X quang và siêu âm trong mổ thì tỉ lệ sạch sỏi có thể giảm ở mức có thể chấp nhận được. Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu này là cỡ mẫu chưa thực sự lớn và cần thời gian để nghiên cứu thêm. Từ khóa: mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận. ABSTRACT INITIAL EXPERIENCE ON ANATROPHIC NEPROLITHOTOMY IN STAGHORN CALCULI Pho Minh Tin, Nguyen Tan Cuong, Nguyen Hoang Duc, Tran Le Linh Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 160 - 163 Objectives: initial experience on anatrophic neprolithotomy in staghorn calculi. Patients and Methods: anatrophic neprolithotomy was performed in 19 patients from october 2008 to October 2010. We assessed stone-free rate, operating time, ischemic kidney times, blood loss rate, urinary leaking, postoperative hospital stay, and postoperative complication rate. Results:. Mean patient age was 58 years old. Mean operative time was 146 minutes, ischemic kidney times was 30 minutes, mean estimated blood loss was 197 ml intraoperation, the stone-free rate was 52.6%. There were 3 patients needed to be tranfused, There were no serious short-term complications. Conclusions: anatrophic neprolithotomy is not a complex technique and safety for patients. In our research, the incidence of residual stones is still high but with better experience and good intraoperative X ray and ultrasound, the incidence can be reduced to an acceptable rate. However, we need more patiens and time. ∗ Phân khoa Niệu, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ∗∗ Phân môn Niệu, Bộ môn Ngoai, khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Phó Minh Tín ĐT: 0982070836 Email: phominh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 161 Keywords: anatrphic neprolithotomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi san hô thận là dạng sỏi rất phức tạp và thường gặp ở Việt Nam. Sỏi san hô thường liên quan đến tình trạng nhiễm trùng niệu, sự tồn tại của hai yếu tố: sỏi và nhiễm trùng dẫn đến khả năng khó điều trị triệt để. Kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” trong phẫu thuật sỏi san hô đã được các phẫu thuật viện niệu khoa sử dụng hơn 30 năm trước đây để loại bỏ sỏi và giải quyết tình trạng nhiễm trùng(9). Gần đây, với sự xuất hiện của các phương tiện ít xâm lấn như: tán sỏi ngoài cơ thể và lấy sỏi qua da đã làm thu hẹp vai trò của kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” và các kỹ thuật mổ mở khác(1), tuy nhiên kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” vẫn còn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị các sỏi san hô và các sỏi thận lớn phức tạp(6), do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm bước đầu áp dụng kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” trong phẫu thuật lấy sỏi thận dạng san hô. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân có sỏi san hô còn khả năng phẫu thuật tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 10 năm 2010. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả lâm sàng không nhóm chứng. Quy trình phẫu thuật Trước mổ: ghi nhận: - Kết quả tổng phân tích nước tiểu. - Số lượng bạch cầu máu. - Chức năng thận. - Đặc điểm của sỏi (vị trí, kích thước, diện tích bề mặt, độ ứ nước). Trong mổ - Áp dụng kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận”. - Cấy nước tiểu lấy từ thận. - Ghi nhận: thời gian mổ, số lượng máu mất, thời gian kẹp cuống thận. Sau mổ - Tỉ lệ truyền máu. - Tỉ lệ sạch sỏi. - Thời gian nằm viện. - Tai biến và biến chứng sau mổ. - Chức năng thận. KẾT QUẢ Chúng tôi có 9 bệnh nhân nam và 10 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 58 ± 16 (nhỏ nhất 23 tuổi; lớn nhất 78 tuổi). Bảng 1: Đặc điểm của bệnh nhân trước mổ Lý do nhập viện Đau lưng Nhiễm trùng niệu Phát hiện tình cờ 17 trường hợp 1 trường hợp 1 trường hợp (89,5%) (5,3%) (5,3%) Thời gian bị bệnh sỏi Không biết Dưới 1 năm Từ 1 – 5 năm 1 trường hợp 14 trường hợp 4 trường hợp (5,3%) (73,7%) (21,1%) Tiền căn Không bị sỏi niệu Đã mổ sỏi thận khác bên 11 trường hợp 8 trường hợp (57,9%) (42,1%) Trung bình kích thước lớn nhất của sỏi là 37 mm ± 9 (thay đổi từ 25 – 64 mm). Bảng 2: Đặc điểm của sỏi Hình dạng sỏi San hô toàn bộ Bán san hô 13 trường hợp 6 trường hợp (68,4%) (31,6%) Thận ứ nước Không ứ nước Độ 1 Độ 2 Độ 3 2 trường hợp 10 trường hợp 1 trường hợp 6 trường hợp (10,5%) (52,6%) (5,3%) (31,6%) Chức năng thận Tốt Trung bình Kém 11 trường hợp 6 trường hợp 2 trường hợp (57,9%) (31,6%) (10,5%) Nhiễm trùng niệu Có Không 15 trường hợp 4 trường hợp (78,9%) (21,1%) Trung bình thời gian phẫu thuật là 146 phút ± 35 (thay đổi từ 100 – 260 phút). Thời gian thiếu máu thận là 30 phút, Trung bình lượng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 162 máu mất trong mổ là 197 mL ± 79 (thay đổi từ 100 – 300 mL). Bảng 3: Đặc điểm của phẫu thuật lấy sỏi Kẹp cuống thận Satinsky Vòng cao su 6 trường hợp 13 trường hợp (31,6%) (68,4%) Chảy máu phẫu trường Mức độ ít Mức độ trung bình 10 trường hợp 9 trường hợp (52,6%) (47,4%) Kiểm tra sạch sỏi trong mổ Sạch sỏi Không chắc chắn 13 trường hợp 6 trường hợp (68,4%) (31,6%) Trung bình thời gian nằm viện sau mổ 5,7 ngày ± 1,6 (thay đổi từ 3 – 9 ngày). Trung bình mức độ đau sau mổ, đánh giá theo thang điểm 10 là 5,4 ± 1,1 (thay đổi từ 2 – 7 điểm). Trung bình thời gian mang dẫn lưu sau phúc mạc là 3,4 ngày ± 0,8 (thay đổi từ 1 – 5 ngày). Bảng 4: Diễn tiến sau mổ Truyền máu sau mổ 3 trường hợp (15,8%) Tiểu máu sau mổ Nhẹ Trung bình Nặng 7 trường hợp 11 trường hợp 1 trường hợp (36,8%) (57,9%) (5,3%) Nhiễm trùng niệu 1 trường hợp (5,3%) KUB sau mổ Sạch sỏi hoàn toàn Sỏi vụn 5 – 10mm Sỏi vụn trên 10mm 10 trường hợp 8 trường hợp 1 trường hợp (52,6%) (42,1%) (5,3%) BÀN LUẬN Kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” lần đầu tiên được hai tác giả: Smith và Boyce mô tả vào năm 1968(9). Nguyên tắc của kỹ thuật này dựa vào đường mở chủ mô thận ở vùng vô mạch thận để lấy sỏi, điều này giúp tránh gây teo chủ mô thận, có thể sửa chữa các chỗ hẹp của đài thận, cải thiện khả năng dẫn lưu nước tiểu, giảm nhiễm trùng niệu và phòng ngừa sự tái phát sỏi. Theo tác giả này, để xác định vùng vô mạch thận, sau khi kẹp động mạch thận phân thùy sau, 20 ml methylene blue được tiêm vào đường tĩnh mạch ngoại biên với kết quả vùng chủ mô thận có đường vô mạch có màu tái xanh trong khi các vùng thận khác có màu xanh sậm màu hơn. Vùng vô mạch thận cũng có thể được xác định bằng siêu âm doppler màu, tuy nhiên phương pháp này lại mất khá nhiều thời gian. Để tiết kiệm thời gian phẫu thuật và hạn chế phẫu tích rốn thận, Namiki và cộng sự(3) đã đưa ra một kỹ thuật cải biên trong việc xác định đường mở chủ mô thận. Kỹ thuật này không cần dùng methylene blue do đó không có đường phân ranh giới. Sau khi kẹp cuống thận bằng Satinsky, đường mở chủ mô thận là đường dọc theo và cách bờ ngoài thận 2 cm, đường đó được gọi là đường Hyrlt – Brodel(7). Đường mở chủ mô này được cho là đường vô mạch thận, là nơi động mạch phân thùy trước và phân thùy sau gặp nhau. So sánh sự thay đổi của chức năng thận sau phẫu thuật của hai kỹ thuật cổ điển và cải biên, Kittinut(2) nhận thấy rằng tuy thời gian phẫu thuật của kỹ thuật cổ điển dài hơn nhưng dường như kỹ thuật này bảo tồn chức năng thận tốt hơn so với kỹ thuật cải biên. Cùng thời gian này, 25 g manitol đường tĩnh mạch được sử dụng để làm tăng sự bài niệu sau thời gian thiếu máu thận và tránh sự hình thành các tinh thể trong ống thận bởi sự tăng độ thẩm thấu của độ lọc cầu thận, nhiệt độ của thận nên được hạ thấp xuống từ 5 – 20 độ C trước khi tiến hành mở chủ mô thận 10 - 20 phút, điều này cho phép kéo dài thời gian thiếu máu thận lên đến 75 phút với sự tổn thương nhu mô thận tối thiểu(5). Sau khi xác định đường vô mạch, vỏ bao thận nên được rạch bằng lưỡi dao sắc nhọn và phần chủ mô thận nên được mở bằng cán dao để làm tổn thương tối thiểu các mạch máu trong thận. Hai đầu tận của đường mở chủ mô phải hướng về rốn thận, đây là vị trí lý tưởng để tiếp cận hệ thống các đài thận. Để lấy được tất cả các mảnh sỏi vụn, tất cả các đài thận nên được xác định và được rạch mở cho phép nhìn thấy hoàn toàn sỏi và cho phép di động sỏi dễ dàng, tuy nhiên thường không thể chắc chắn có thể lấy hết sỏi rời hoặc sỏi vụn, do đó phải bơm rửa cẩn thận tất cả các đài và bể thận bằng dung dịch nước muối sinh lý và một phim KUB cần được thực hiện ngay để tránh sót sỏi sau mổ(6). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 163 Sau khi đã loại bỏ hoàn toàn sỏi, thông double J được khuyến khích sử dụng một cách thường quy để cải thiện khả năng dẫn lưu nước tiểu, tránh khả năng dò nước tiểu sau mổ và sự di chuyển của các viên sỏi sót vào niệu quản. Bước tiếp theo của phẫu thuật là khôi phục lại hệ thống đài thận, các chỗ hẹp của đài thận phải được tạo hình lại để tránh sự tái phát sỏi. Vấn đề chăm sóc sau phẫu thuật cũng giống như các kỹ thuật mổ mở lấy sỏi khác bao gồm dịch truyền và dinh dưỡng hổ trợ để có số lượng nước tiểu tốt, kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch và khi chuyển qua dùng kháng sinh uống phải duy trì thêm 14 ngày, thông double J được loại bỏ sau 6 tuần(6). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp cải biên để rút ngắn thời gian phẫu thuật. Về tai biến và các biến chứng phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp phải truyền máu sau mổ nhưng không có trường hợp nào phải mổ lại cầm máu và không có trường hợp nào dò nước tiểu kéo dài sau mổ, tuy vậy có một trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ. Trong nghiên cứu này có tỉ lệ sót sỏi khá cao (47,4%) so với một số nghiên cứu khác(4,8,10,11), hầu hết các trường hợp này đều tập trung vào các trường hợp có nhiều viên sỏi nhỏ đi kèm và là các ca đầu tiên, tuy nhiên lý do chính liên quan đến tỉ lệ sót sỏi là kinh nghiệm ban đầu của chúng tôi trong kỹ thuật này. Chúng tôi không nhận ra sự quan trọng của vấn đề mở chủ mô thận là phải mở tất cả các đài thận và chúng tôi chủ quan không thực hiện chụp KUB thường quy trong mổ. Ở những trường hợp sau, chúng tôi đều thực hiện mở tất cả các đài thận và thực hiện việc chụp KUB trong mổ khi nghi ngờ sót sỏi, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ sạch sỏi tăng lên. KẾT LUẬN Kỹ thuật “mở chủ mô lấy sỏi không làm teo thận” trong điều trị sỏi san hô hoặc sỏi thận phức tạp là kỹ thuật tương đối dễ thực hiện và an toàn cho bệnh nhân, tuy tỉ lệ sót sỏi trong nghiên cứu còn khá cao nhưng với kinh nghiệm ngày càng được cải thiện và sự hổ trợ của X quang và siêu âm trong mổ thì tỉ lệ sạch sỏi có thể giảm ở mức có thể chấp nhận được. Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu này là cỡ mẫu chưa thực sự lớn và cần thời gian để nghiên cứu thêm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, McCullough DL, Kroovand RL, Sweat KR (1989). The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol, 142: 263–267. 2. Kittinut K, Rojana S (2004). Comparative Study of Renal Function between Standard and Modified Anatrophic Nephrolithotomy by Radionuclide Renal Scans, J Med Assoc Thai, 87(6). 3. Namiki M, Itoh H, Yoshida T, Itatani M (1983). Modified anatrophic nephrolithotomy. Urology, 21: 265-9. 4. Nguyễn Ngọc Hiền, Lê Chiến (2004). Kết quả điều trị sỏi thận san hô bằng phẫu thuật mở thận lấy sỏi không gây teo chủ mô thận. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 8(2): 96–105. 5. McDougal WS (1998). Renal perfusion/reperfusion injuries. J Urol, 140: 1325–1330. 6. Paik ML. and Martin I (1998). Anatrophic neprolithotomy, Glenn's Urologic Surgery 5th edition, chapter 11. 7. Myers RP (1971). Brodel's line. Surg Gynecol Obstet, 132: 424–426. 8. Morey AF, Nitahara KS, McAninch JW (1999). Modified anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn calculi: is renal function preserved? J Urol, 162: 670-3. 9. Smith MJV, Boyce WH (1968). Anatrophic nephrolithotomy and plastic calyrhaphy. J Urol, 99: 521-7. 10. Spirnak JP, Resnick MI (1983). Anatrophic nephrolithotomy. Urol Clin North Am, 0(4): 665–675 11. Trần Đức Hoè, Nguyễn Hữu Hảo (1993). Rạch rộng nhu mô thận lấy sỏi san hô dưới hạ nhiệt độ thận tại chỗ. Ngoại khoa, 23(2): 7–10.