Áp dụng kỹ thuật trưởng thành noãn cho các trường hợp kích thích buồng trứng có nguy cơ cao quá kích buồng trứng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 181 ÁP DỤNG KỸ THUẬT TRƯỞNG THÀNH NOÃN CHO CÁC TRƯỜNG HỢP KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CÓ NGUY CƠ CAO QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG Phùng Huy Tuân*, Vương Thị Ngọc Lan** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả kỹ thuật trưởng thành noãn trong những chu kỳ kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm (TTTON) có nguy cơ cao quá kích buồng trứng (QKBT). Phương pháp: Báo cáo loạt ca các trường hợp bệnh nhân kích thích buồng trứng TTTON có nguy cơ cao QKBT được thực hiện IVM tại IVF Vạn Hạnh. Bệnh nhân được kích thích buồng trứng (KTBT) bằng phác đồ down-regulation. Nguy cơ cao QKBT được chẩn đoán khi bệnh nhân có trên 20 nang từ 10 - < 14mm trên 2 buồng trứng khi siêu âm và nồng độ estradiol > 2000 pg/ml vào ngày 6 của KTBT. Bệnh nhân được dừng KTBT và chuyển sang thực hiện IVM. Bệnh nhân được tiêm hCG 10.000 IU, sau đó, chọc hút lấy noãn non 36 giờ sau tiêm hCG. Trưởng thành noãn được thực hiện trong 24 giờ, thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI, chuyển phôi 2 ngày sau ICSI. Kết quả: Có 30 trường hợp nguy cơ cao QKBT được chuyển IVM. Tuổi trung bình là 30,38 ± 3,1. Số lượng noãn chưa trưởng thành thu được là 21,75 ± 9,13. Tỉ lệ trưởng thành noãn sau IVM là 72,3%, số phôi trung bình là 11,63 ± 8,51. Tất cả bệnh nhân đều được chuyển phôi, với tỉ lệ thai lâm sàng là 50% và không ghi nhận trường hợp QKBT nào. Kết luận: Áp dụng IVM cho các trường hợp nguy cơ cao QKBT an toàn và hiệu quả. Chuyển IVM có thể là một giải pháp tránh QKBT cho các trường hợp KTBT bằng phác đồ dài. Từ khóa: Thụ tinh ống nghiệm (TTTON), kỹ thuật trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM), hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT). ABSTRACT RESCUE IN-VITRO MATURATION OF OOCYTES (IVM) IN STIMULATED IVF/ICSI CYCLES AT HIGH RISK OF OVARIAN HYPERSTIMULATION Phung Huy Tuan, Vuong Thi Ngoc Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 180 - 184 Objective: To assess the efficacy and safety of rescue IVM in stimulated IVF/ICSI cycles at high risk of developing ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). Method: This was a case-series study involving the cycles undergoing ovarian stimulation for IVF/ICSI treatment and having high risk of OHSS at IVF VanHanh. Ovarian stimulation was performed with down- regulation protocol. High risk of OHSS was defined as cycles had >/= 20 follicles of 10 - < 14 mm in both ovaries and estradiol level was over 2000 pg/ml on day 6 of stimulation. Cycles had ovarian stimulation stopped and was converted to IVM. hCG 10,000 IU was administered. Immature oocyte pick-up was performed 36 hours after hCG. IVM process lasted for 24 hours, insemination was done by ICSI, embryo transfer was 2 days after ICSI. Results: Thirty cycles at high risk of OHSS were converted to IVM. Mean age was 30.38 ± 3.1. Mean * IVF Vạn Hạnh – BV Vạn Hạnh ** Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: Bs. Phùng Huy Tuân ĐT: 0903.665992 Email: bacsytuan@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 182 number of immature oocytes retrieved was 21.75 ± 9.13. The maturation rate was 72.3%, mean number of embryos was 11.63 ± 8.51. All cycles had fresh embryo transfer. Clinical pregnancy was achieved in 15 cycles (50%). None of the patients developed any forms of OHSS. Conclusion: Rescue IVM is safe and effective. IVM could be an alternative for the prevention of OHSS in IVF/ICSI cycles stimulated with down-regulation protocol having high risk of OHSS. Key words: invitro fertilization (IVF), invitro maturation of oocytes (IVM), ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) là một trong những biến chứng thường gặp của kích thích buồng trứng (KTBT). Trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), tỉ lệ QKBT xảy ra khoảng từ 5 – 10% với QKBT nặng cần nhập viện từ 2 – 3%(4,6). QKBT là tình trạng 2 buồng trứng đáp ứng quá mức với FSH làm các nang noãn ở 2 buồng trứng phát triển nhiều, 2 buồng trứng căng to, nồng độ E2 tăng cao và bệnh cảnh của tràn dịch đa màng. Cơ chế bệnh sinh của QKBT chưa được hiểu rõ, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa nồng độ hCG và VEGF (vascular endothelial growth factor) do tế bào hạt tiết ra gây tăng tính thấm thành mạch và tràn dịch đa màng(10). Dự phòng QKBT là một vấn đề cần được quan tâm trong quá trình KTBT. Dự phòng chủ động được ưu tiên hàng đầu với các biện pháp có thể thực hiện như sử dụng liều đầu FSH phù hợp để không gây phát triển quá nhiều nang noãn hay siêu âm và định lượng nội tiết theo dõi sự phát triển nang noãn cẩn thận từ đó điều chỉnh liều FSH thích hợp. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, đáp ứng buồng trứng không thể tiên đoán được đưa đến nguy cơ QKBT. Một số biện pháp được đưa ra để dự phòng thụ động QKBT trong các chu kỳ nguy cơ cao QKBT như coasting, trữ phôi toàn bộ và chuyển phôi trữ chu kỳ sau, sử dụng GnRH đồng vận thay cho hCG để gây sự trưởng thành của noãn trong các chu kỳ KTBT bằng phác đồ GnRH đối vận, sử dụng đồng vận dopamin, truyền dung dịch cao phân tử. Các biện pháp dự phòng thụ động giúp giảm được QKBT nhưng không có một phương pháp nào là dự phòng tuyệt đối được QKBT ở những trường hợp nguy cơ cao. Không tiêm hCG và hủy chu kỳ TTTON ở những bệnh nhân nguy cơ cao QKBT có thể tránh được QKBT tuy nhiên biện pháp này thường ít được bệnh nhân chấp nhận do đã tốn chi phí điều trị trước đó. Trưởng thành trứng non (In vitro maturation – IVM) là kỹ thuật nuôi trứng non giai đoạn GV đến giai đoạn trưởng thành MII trong in vitro. Noãn sau khi đã trưởng thành sẽ được thụ tinh và nuôi cấy như các trường hợp TTTON bình thường. Ưu điểm của kỹ thuật này là tránh được QKBT do không hoặc chỉ sử dụng ít thuốc KTBT. IVM thường được chỉ định cho những bệnh nhân buồng trứng đa nang với số nang noãn thứ cấp nhỏ nhiều hơn bình thường sẽ có nguy cơ QKBT khi KTBT làm TTTON(1). Bệnh nhân không KTBT hoặc chỉ KTBT nhẹ, siêu âm theo dõi và chọc hút trứng khi có khoảng 10 nang < 10mm. Dựa trên kỹ thuật và ưu điểm của IVM là chọc hút nang nhỏ, nuôi cấy cho trưởng thành và tránh QKBT, chúng tôi tiến hành chuyển IVM trong những chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm có nguy cơ QKBT cao nhằm dự phòng QKBT. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả chuyển IVM trong những chu kỳ TTTON với nguy cơ QKBT cao. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo loạt ca. Phương pháp tiến hành Chúng tôi tiến hành hồi cứu 30 trường hợp KTBT trong TTTON được chuyển sang IVM do nguy cơ QKBT cao từ 01/2008 đến 12/2009 tại bệnh viện Vạn Hạnh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 183 Tất cả bệnh nhân được chỉ định làm TTTON và tiến hành KTBT bằng phác đồ dài sử dụng GnRH agonist từ ngày thứ 21 của chu kỳ trước trong 14 ngày, sau đó kết hợp với FSH tái tổ hợp. Liều FSH được chỉ định tùy theo tuổi, nồng độ FSH cơ bản, số nang thứ cấp đầu chu kỳ (AFC). Trong quá trình theo dõi nang noãn, nếu bệnh nhân có trên 20 nang từ 10mm đến dưới 14mm trên 2 buồng trứng khi siêu âm và nồng độ estradiol > 2000 pg/ml vào ngày 6 của kích thích buồng trứng thì được chẩn đoán là nguy cơ cao QKBT và được chuyển IVM. Bệnh nhân được tiêm hCG 10.000 đơn vị (Pregnyl 5000IU, Schering Plough) và được chọc hút noãn khoảng 36 – 40 giờ sau hCG. Noãn được chọc hút bằng máy, sử dụng kim chuyên dụng loại hai nòng (Kitazato, Nhật). Noãn được trưởng thành trong môi trường IVM (Medicult, Đan Mạch) trong điều kiện 6% CO2, 7% O2, 87% N2 trong 25-26 giờ. Chúng tôi sử dụng môi trường cấy phức tạp nhiều thành phần, có pha thêm huyết thanh của chính phụ nữ thực hiện điều trị và FSH, hCG và hormon tăng trưởng (GH) cần thiết cho sự phát triển của noãn. Sau đó kiểm tra số noãn trưởng thành vào 25 - 26 giờ sau. Noãn trưởng thành sẽ được tiêm tinh trùng vào bào tương để thụ tinh. Quá trình nuôi cấy phôi diễn ra như trong các trường hợp TTTON bình thường, sử dụng hệ thống môi trường của Medicult. Phôi được chuyển vào buồng tử cung hai ngày sau đó. Hỗ trợ làm tổ của phôi được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân sử dụng phối hợp estradiol 8mg/ngày (Progynova 2mg, Schering, uống) và progesterone 90mg/ngày (dạng gel bơm âm đạo, Crinone 9%, Merck Serono). Thử thai 14 ngày sau chuyển phôi. Nếu kết quả thử thai dương tính, bệnh nhân sẽ được tiếp tục sử dụng estradiol và progesterone như trên đến khi thai được 12 tuần. Siêu âm thai sẽ được tiến hành 3 tuần sau thử thai. Các yếu tố đánh giá kết quả Số noãn chọc hút trung bình, tỷ lệ noãn trưởng thành sau nuôi cấy, tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ phôi tốt, tỷ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ QKBT. KẾT QUẢ Từ 01/2008 đến 12/2009 có 30 trường hợp nguy cơ QKBT cao trong TTTON được chuyển sang IVM. Đặc điểm bệnh nhân được mô tả ở bảng 1. Bảng 1 Kết quả Tuổi trung bình 30,38 ± 3,1 FSH cơ bản 6,03 ± 1,9 AFC 7,23± 1,28 Chỉ định Tai vòi 8 PCOS 6 Tinh trùng yếu 9 Chưa rõ nguyên nhân 7 Đặc điểm chu kỳ điều trị bảng 2. Bảng 2 Kết quả Thời gian KTBT trung bình 6,25 ± 0,46 Liều đầu FSH 175 ± 52,5 Tổng liều FSH 950 ± 307 Số nang < 14mm khi chuyển sang IVM 29,5 ± 7,7 Nồng độ E2 khi chuyển sang IVM 2185 ± 830 Kết quả 30 trường hợp chuyển sang IVM được mô tả bảng 3. Bảng 3 Kết quả Số noãn chọc hút 21,75 ± 9,13 Tỉ lệ noãn trưởng thành sau IVM (%) 72,36 ±10,70 Số phôi 11,63 ± 8,51 Số phôi tốt 7,75 ± 5,00 Số phôi chuyển 4,38 ± 0,74 Số phôi trữ 3,5 ± 4.07 Độ dày NMTC 9,25 ± 1,38 Tỉ lệ thai lâm sàng (%) 50 Tỉ lệ QKBT 0 BÀN LUẬN Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ QKBT và thời điểm chuyển từ KTBT sang IVM Đối với các phương pháp dự phòng QKBT thụ động như coasting, trữ phôi toàn bộ, sử dụng GnRH đồng vận thay cho hCG để gây sự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 184 trưởng thành của noãn.v.v., bệnh nhân được chẩn đoán có nguy cơ cao QKBT trong đa số các nghiên cứu là khi siêu âm có trên 20 nang > 15mm và nồng độ E2 > 6000 – 10000 pg/ml. Từ đó, chúng tôi đề ra tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ QKBT dựa vào số lượng nang noãn và kích thước nang noãn trên siêu âm. Bệnh nhân có trên 20 nang từ 10mm đến dưới 14mm trên 2 buồng trứng khi siêu âm thì được chẩn đoán là sẽ có nguy cơ cao QKBT và được chuyển IVM. Chúng tôi chủ động chuyển IVM khi nang < 14mm do những nang ≥ 14mm được xem là những nang vượt trội, khi đó nang noãn tự phát triển mà không cần gonadotrophins(3) và tế bào hạt đã hình thành nhiều trong nang noãn sẽ tăng tiết VEGF và dưới tác dụng của hCG sẽ gây QKBT(10). Do đó, nếu chờ đến khi nang noãn vượt trội ≥ 14mm mà chuyển sang IVM khi tiêm hCG 10.000 IU thì không thể tránh được QKBT. Sự khác biệt chính giữa IVM và “chuyển IVM” là thời điểm lấy noãn. Đối với IVF bình thường, thời điểm cho hCG khi có nang vượt trội ≥18mm và nồng độ E2 trong máu đã đủ. Ngược lại trong IVM thời điểm chọc hút noãn khi nang lớn nhất <10mm. Nghiên cứu cho thấy trong IVM chọc hút noãn khi nang lớn nhất >10mm sẽ giảm đáng kể số noãn thu được(2). Russell thấy số trứng thu được, tỉ lệ trưởng thành, tỉ lệ thụ tinh giảm đáng kể ở những chu kỳ có nang vượt trội >14mm(8). Thường khi có nang vượt trội >14mm, một số nang nhỏ hơn sẽ bị thoái hóa đi từ đó sẽ thu được trứng ít hơn(1). Thời điểm lựa chọn chuyển IVM của chúng tôi là khi nang lớn nhất <14mm. Hiệu quả chuyển IVM ở các chu kỳ KTBT làm IVF/ICSI Trong 30 trường hợp chuyển IVM, tất cả bệnh nhân đều được chọc hút noãn. Số noãn trung bình là 21,75 trứng. Tỉ lệ noãn trưởng thành là 72,36%. Số phôi chuyển trung bình là 4,38 phôi. Chúng tôi có 15 trường hợp có thai lâm sàng chiếm tỉ lệ 50%. Trong 30 trường hợp trên không có trường hợp nào bị QKBT. Chưa có nhiều nghiên cứu chuyển từ IVF sang IVM trong dự phòng QKBT, chỉ có 1 vài trường hợp báo cáo trên thế giới. Veeck và cộng sự báo cáo 2 trường hợp có thai trong 15 trường hợp chuyển từ chu kỳ kích thích buồng trứng sang IVM nhưng cuối cùng bị sẩy thai(9). Một trường hợp thành công từ nuôi trưởng thành trứng GV ở bệnh nhân tiêm hCG khi nang vượt trội 16mm(7). Jaroudi báo cáo một trường hợp có thai lâm sàng khi chuyển sang IVM để dự phòng QKBT, tuy nhiên trường hợp này đã bi sẩy thai khi thai 24 tuần(5). Ứng dụng của chuyển IVM trong các trường hợp KTBT làm IVF/ICSI Nhược điểm của các phương pháp dự phòng QKBT thụ động là tỉ lệ thành công không cao (coasting), kéo dài thời gian điều trị (trữ phôi toàn bộ), phác đồ hỗ trợ hoàng thể chưa ổn định (GnRH đồng vận thay hCG gây trưởng thành noãn), cũng như không tránh được hoàn toàn tình trạng QKBT. Từ kết quả nghiên cứu trên cho thấy chuyển IVM ở những chu kỳ KTBT TTTON có nguy cơ QKBT có thể được xem là phương pháp dự phòng QKBT chủ động, giúp bệnh nhân vẫn được chuyển phôi tươi thay vì phải trữ phôi toàn bộ trên những chu kỳ này mà vẫn tránh được hoàn toàn QKBT và duy trì tỉ lệ thành công cao. KẾT LUẬN Chuyển IVM trong những trường hợp KTBT có nguy cơ cao QKBT bước đầu cho kết quả khả quan, tỉ lệ thai lâm sàng 50% và không có trường hợp QKBT nào được ghi nhận. IVM có thể là một giải pháp hiệu quả tránh QKBT và tỉ lệ có thai tốt cho các bệnh nhân kích thích buồng trứng bằng phác đồ dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chian RC (2003). In vitro maturation of human oocytes. Reprod BioMed Online; 8: 148-166. 2. Cobo AC, Requena A, Neuspiller F et al. (1999). Maturation in vitro of human oocytes from unstimulated cycles: selection of the optimal day for ovum retrieval based on follicular size. Hum Reprod; 14: 1864-1868. 3. Egbase PE, Al SM, Grudzinskas JG. (1999). Early unilateral follicular aspiration compared with coasting for the prevention Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 185 of severe ovarian hyperstimulation syndrome: a prospective randomized study. Hum Reprod; 14: 1421-1425. 4. Forman RG, Frydman R et al. (1990). Severe ovarian hyperstimulation syndrome using agonists of gonadotrophin releasing hormone for in vitro fertilization: a European series and a proposal for prevention. Fertil Steril; 53: 502-509. 5. Jaroudi KA, Hollanders JMG et al. (1997) Pregnancy after transfer of embryos which were generated from in vitro matured oocytes. Hum Reprod 1997; 12: 857-859. 6. MacDougall MJ, Tan SL, Jacobs HS. (1992). In vitro fertilization and the ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Reprod; 7: 579-600. 7. Nagy Z, Cecile J, Liu J et al. (1996). Pregnancy and birth after intracytoplasmic sperm injection of in vitro matured germinal vesicle stage oocytes: case report. Fertil Steril; 65: 1047-1050. 8. Russell JB. (1999). Immature oocyte retrieval with in vitro oocyte maturation. Curr Opin Obstet Gynecol;11: 289-296. 9. Veeck L, Edwards J et al. (1983). Maturation and fertilization of morphologically immature oocytes in a program og in vitro fertilization. Fertil Steril; 39: 594-602. 10. Wang T, Horno S, Chang C, Wu H, Tsai Y, Wang H and Soong Y. (2002). Human chorionic gonadotropin-induced ovarian hyperstimulation syndrome is associated with up-regulation of vascular endothelial growth factor. J Clin Endocrinol Metab; 87: 3300–3308.