Bài giảng Bệnh Basedow

1 BỆNH BASEDOW 2 ĐẠI CƯƠNG Bướu giáp lan toả nhiễm độc (toxic diffuse goiter) = bệnh Basedow = bệnh Graves BL chỉ gặp ở người Đặc trưng bởi tuyến giáp sản xuất quá nhiều hormon giáp (cường giáp) và tuyến giáp lớn đều lan toả. 3 Bệnh Basedow là bệnh lý tự miễn đặc hiệu cơ quan (organ-specific autoimmune disease) 4 DỊCH TỄ HỌC Là nguyên nhân NĐG thường gặp nhất ở những quốc gia cung cấp đủ iode. Là một trong những bệnh lý tự miễn thường gặp nhất. Tỉ lệ hiện mắc: 1%. 5 Vai trò iode. Cơ chế: (1) iode gây NĐG ở những người có bướu giáp hoặc nhân giáp hoạt động tự động trước đó; (2) iode làm bộc phát bệnh Basedow tiềm ẩn trước đó. Yếu tố chủng tộc. Nữ / nam = 5-10 / 1 Tỉ lệ mắc tăng dần theo tuổi, cao nhất: 40-50 6 BỆNH NGUYÊN Thụ thể TSH (TSHR): KN quan trọng nhất TSHR Ab [stim]  đặc điểm đặc trưng của bệnh. Nguyên nhân: chưa rõ. Là một BL đa yếu tố: di truyền, hormon và môi trường. 7 1. DI TRUYỀN 1.1. PHỨC HỢP HLA HLA-B8 và bệnh Basedow: RR = 3,9 DQ3 ở bnh gốc Phi, Bw46 ở người gốc Á. HLA không phải là yếu tố duy nhất trong bệnh Basedow. 1.2. CÁC GENE KHÔNG PHẢI HLA Gene 4 phối hợp với lympho T độc tế bào. 3 vị trí gene quyết định yếu tố gia đình: ở NST 14q31 (GD-1), ở NST 20 (GD-2) và ở NST Xq21-22 (GD-3). 8 2. YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG 2.1. NHIỄM KHUẨN Yersinia enterocolitica chủng O:3 ? Virus: KT chống retrovirus HIAP-1 + trong 87,5% BN Basedow so với 10-15% ở nhóm chứng. Vai trò của siêu kháng nguyên 9 2.2. STRESS Biến cố gây stress trong đời sống. Các stress cá nhân quan trọng hơn stress “xã hội”. Vai trò ACTH, cortisol trong stress 10 LÂM SÀNG Đặc điểm chính: bướu giáp lớn lan toả + triệu chứng NĐG + BL mắt điển hình. Phù niêm: ít gặp. Triệu chứng xuất hiện: từ từ (tuần, tháng); có thể rất đột ngột hoặc phải mất nhiều năm. Nhiều triệu chứng NĐG có thể gặp trong các BL giáp khác. Triệu chứng đặc trưng: BL mắt và phù niêm trước xương chày. 11 12 1.1.Tuyến giáp Tuyến giáp lớn đều 3% có kích thước bình thường. Dấu Pemberton Mật độ chắc, hơi mềm Tiếng thổi tại tuyến 13 1.2. Da và phần phụ thuộc 14 1.3.Tim mạch Triệu chứng tim mạch rất thường gặp: nhịp tim nhanh, hồi hộp. Suy tim và phù chi dưới thường thấy ở bệnh nhân lớn tuổi. Cung lượng tim tăng. Tăng công tim làm tăng nhu cầu oxy. Khó thở khi gắng sức hoặc khi nghĩ ngơi, đau ngực Loạn nhịp: ngoại tâm thu lẻ tẻ đến rung nhĩ. ECG: nhịp nhanh xoang. Rung hay cuồng nhĩ: 10-15%. Thay đổi do thiếu máu cục bộ. 15 Tiêu hoá: thèm ăn nhưng sụt cân, đi cầu nhiều lần. TKTW: bất an, dễ xúc động, nói nhiều, giảm tập trung, dễ mệt và suy nhược. Người lớn tuổi: nhiễm độc giáp dạng vô cảm. TK ng.biên: run đầu chi, run đầu lưỡi hoặc run ở mi mắt. PXGX tăng. 16 Cơ: yếu cơ và mau mỏi. Teo cơ trong trường hợp nặng. Nhược cơ nặng ( <1%); liệt chu kỳ do hạ kali máu. Hệ tạo máu: giảm nhẹ BC. Thiếu máu ác tính ít gặp. RL Sinh dục: ở cả nam và nữ. Chuyển hoá: - Sụt cân dù ăn nhiều. Nhiệt độ cơ thể tăng  tăng tiết mồ hôi, khó chịu nóng và sụt cân. Làm bộc phát ĐTĐ. Cholesterol và TG giảm. 17 Các biểu hiện đặc trưng của bệnh Basedow Bệnh lý mắt Basedow: Chỉ gặp trong Basedow. Do sự gia tăng thể tích của mô sau hốc mắt do viêm. Lồi mắt, ứ máu tĩnh mạch gây phù nề, cơ quanh mắt bị ảnh hưởng gây nhìn đôi, mí mắt phù và bị co kéo, kết mạc mắt bị phù, hở mi ... Lồi mắt nặng, lệch nhãn cầu có thể xảy ra và ảnh hưởng thị lực. 18 Bệnh lý đầu chi do giáp 19 Xét nghiệm cận lâm sàng Định lượng hormon: TSH là xét nghiệm hữu ích duy nhất để xác định tình trạng nhiễm độc giáp. FT3, FT4 tăng cao. Một số chỉ tăng FT3. Định lượng FT4, FT3 và TSH: đánh giá toàn diện chức năng tuyến giáp. 20 Các tự kháng thể: - TPO Ab: 90% case, Tg Ab: 50-60% bệnh nhân Basedow chưa được điều trị. (+) 25% người bình thường. - TSHR Ab: rất đặc hiệu và rất nhạy (90%). 21 ĐTT iode PX và chụp nhấp nháy tuyến giáp 22 23 - Siêu âm Không thể thiếu trong bệnh lý nhân tuyến giáp. Basedow: hình ảnh echo nghèo. Đánh giá kích thước. - Siêu âm doppler màu: bán định lượng dòng máu qua tuyến giáp 24 Điều trị Nhằm làm giảm triệu chứng NĐG, điều trị bệnh lý mắt Basedow mức độ nặng nếu có; làm giảm triệu chứng chèn ép do bướu giáp gây ra. 25 Tình trạng quá SX hormon giáp ức chế tổng hợp hay phóng thích hormon loại bỏ bớt mô tuyến giáp (ph.thuật hay iode PX) can thiệp vào chuyển hoá hormon giáp ở ngoại biên. Chọn lựa ph.pháp điều trị cần được cân nhắc và hỏi ý kiến của bệnh nhân. 26 Các thionamides : Ức chế hữu cơ hoá iode và kết hợp các iodotyrosine. PTU còn (-) chuyển T4 thành T3 ở ng. biên. Còn tác động vào quá trình MD. Không ng. cản sự phóng thích hormon  đạt bình giáp khi lượng hormon và lượng iode dự trữ đã cạn (1-6 tuần). 27 Tỉ lệ tái phát rất cao sau khi ngừng thuốc: 50-60% trong vòng 1 năm. 28 Carbimazole: không có hoạt tính  chuyển gần như hoàn toàn thành methimazole. Methimazole mạnh hơn PTU 10 lần. PTU và methimazole được hấp thu nhanh, đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh sau 1-2 h. 29 Hoạt tính kháng giáp của PTU kéo dài 12-24h, và dài hơn với methimazole. Thời gian tác dụng kéo dài của methimazole cho phép chỉ cần dùng thuốc 1 lần/ngày; trong khi PTU phải dùng 2-3 lần/ngày. 30 Không cần thay đổi liều các thuốc ở trẻ em, người già, hay bị suy thận. Không cần chỉnh liều ở b. nhân bệnh gan, mặc dù độ thanh thải với methimazole có thể bị giảm. Cả methimazole và PTU đều có hiệu quả và tác dụng phụ như nhau  chọn lựa thuốc điều trị tuỳ thuộc vào ý thích cá nhân và vào khả năng hiện có. 31 Có nhiều yếu tố đánh giá nguy cơ tái phát sau điều trị nhưng không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu như: - K. thước TG trước và trong khi điều trị - HLA-DR3 - nồng độ TRAb, TPO Ab hay ThyroGlo - Mật độ echo TG - Số lượng TB lympho T hoạt hoá ... 32 Bệnh nhân Basedow: - Có cường giáp mức độ nặng - Tỉ T3/T4 > 20 - Bướu giáp lớn - Nồng độ TRAb cao  khả năng tái phát cao hơn. Yếu tố tiên lượng tái phát tốt nhất: là TRAb. Lưu ý: TRAb (-): nguy cơ tái phát 20-50%. 33 Thuốc KG có tính chất ƯCMD  liều cao hoặc đ. trị dài ngày sẽ làm tăng cơ hội lui bệnh. - 5/6 ng. cứu tiền cứu, ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của việc dùng KG liều cao so với liều thấp cho KQ âm tính. - 1 ng. cứu tiền cứu: đ. trị KG 18 tháng sẽ làm nguy cơ tái phát sau 2 năm thấp hơn điều trị ngắn hạn 6 tháng. Đ. trị 4 năm không làm giảm tỉ lệ tái phát so với đ. trị trên 1 năm  liệu trình đ. trị thuốc KG thường từ 12-18-24 tháng. 34 Đa số trường hợp tái phát trong vòng 3-6 tháng và trên 2/3 trường hợp tái phát trong vòng 2 năm. Nếu tái phát sau điều trị đủ liệu trình  phẫu thuật hay điều trị iode PX. Có thể điều trị lại thuốc KG (trường hợp thiếu niên); khả năng tái phát lại lần 2 cũng có thể xảy ra. 35 Tác dụng phụ Thường nhẹ, liên quan đến liều (methimazole) hoặc không ( PTU)  dùng liều thấp methimazole hơn PTU. Tác dụng phụ nhẹ (1-15%): mề đay (thường gặp nhất), nổi ban, đau khớp  tự biến mất dù tiếp tục đ. trị; có thể dùng thêm kháng histamine.  thay thuốc KG kháng giáp loại khác, phản ứng chéo gặp 50% trường hợp. 36 Tác dụng phụ nặng nhất là mất bạch cầu hạt (<500/mm 3 ). Tỉ lệ 0,37% đối với PTU và 0,35% đối với methimazole. Hầu hết các trường hợp mất BC hạt đều xảy ra trong vòng 90 ngày đầu, mặc dù biến chứng này vẫn có thể xảy ra sau 1 năm hoặc hơn nữa. Thường gặp ở người lớn tuổi. 37 Cần kiểm tra công thức BC trước và trong thời gian điều trị. Biểu hiện thường gặp của biến chứng này là sốt và đau họng. Cần ngưng thuốc KG và dùng KS phổ rộng cũng như thuốc kích thích tuỷ xương hồi phục. Thường hồi phục sau 2-3 tuần, có trường hợp tử vong. 38 Viêm gan do thuốc: biến chứng nặng (0,1-0,2 %). Ph. hiện VG do PTU: khó vì có 30% b.nhân khi đ.trị bằng PTU có tăng men gan gấp 1,1 đến 6 lần sau đó giảm về BT cho dù vẫn tiếp tục đ.trị. Ngoài ra trong cường giáp cũng có tăng men gan và đây không phải là yếu tố tiên đoán khả năng thương tổn gan về sau khi đ.trị bằng PTU. 39 Viêm gan do thuốc thường xảy ra sau điều trị 3 tháng. Methimazole và carbimazole gây viêm gan thể tắc mật. Do cơ chế gây thương tổn gan của 2 nhóm thuốc khác nhau  dùng thay thế lẫn nhau một cách thận trọng giữa 2 nhóm thuốc. 40 Mục tiêu đ.trị bằng thuốc KG nhằm đạt bình giáp ổn định. Có 2 phương thức sử dụng: (1) điều trị tiên phát cường giáp, (2) chuẩn bị cho ph. thuật hay iode PX. Không nên đ.trị lâu dài bằng thuốc KG cho những b.nhân u tuyến độc TG hoặc BG độc đa nhân vì khả năng thoái triển bệnh rất thấp. Thuốc KG còn được chọn đ.trị ở b. nhân có thai, ở trẻ em và thiếu niên. 41 Cũng nên lưu ý đến sở thích của bệnh nhân đối với các phương thức điều trị. Nên sử dụng thuốc KG để đạt bình giáp trước khi điều trị iode PX nhằm làm giảm khả năng cường giáp nặng lên sau điều trị phóng xa (do làm tăng TRAb).. 42 Bắt đầu liều cao 20-40mg methimazole/ngày hay 200-400mg PTU/ngày. Phác đồ 1 : duy trì bình giáp bằng liều tối thiểu. Giảm liều mỗi 4-6 tuần. Kiểm tra chức năng giáp mỗi 3-6 tháng. Phác đồ 2 : duy trì liều cao thionamide phối hợp levothyroxine. Liệu trình: 12-18-24 tháng. 43 Ngh. cứu ở Nhật: liều cao thionamide x 6 tháng  ph.hợp thêm Levothyroxine x 1 năm nữa  Levothyroxine đơn độc x 3 năm. KQ: tỉ lệ tái phát rất thấp. Có ngh. cứu: không có sự khác biệt về hiệu giá của TRAb khi dùng methimazole liều thấp và liều cao. Phác đồ 2: nhiều TD phụ hơn, nhưng ngược lại ít phải theo dõi hơn. 44 Đ. trị bằng thionamide: - Ưu điểm: + Không gây suy giáp vĩnh viễn + Không có nguy cơ tiếp xúc tia xạ - Nhược điểm: + Tỉ lệ tái phát lại cao + Đ. trị tạm thời trước ph. thuật hay iode PX. 45 2. Iode vô cơ: Làm giảm vận chuyển iode vào TG, ức chế HCơ hoá iode và ngăn chận phóng thích hormon từ TG. Còn làm giảm nhanh tưới máu ở tuyến giáp. Tác dụng thoáng qua, 1 vài ngày đến 1 vài tuần  dùng ngắn hạn. Liều Lugol 3-5 giọt/lần x 3 lần/ngày, dung dịch iodua kali 1-3 giọt x 3 lần/ngày. 46 3. Các thuốc chụp mật đường uống (acid iopanoic và ipodate natri): Ức chế gần như hoàn toàn sự chuyển T4 thành T3 ở ng. biên; ngăn cản sự phóng thích hormon giáp  giảm nhanh hormon giáp trong máu. Sử dụng trong trường hợp cấp cứu, trong ch. bị ph. thuật hay trong lúc chờ đợi hiệu quả của iode PX. 47 4. Thuốc đối vận beta adrenergic : Làm giảm các triệu chứng như nhịp tim nhanh, hồi hộp, run và kích thích. Propanolol: (-) T4  T3 ở ngoại biên. Không ảnh hưởng tổng hợp, phóng thích và tác dụng trên cơ quan của hormon giáp  không sử dụng đơn độc. Giảm liều dần khi đạt bình giáp. 48 5. Glucocorticoid : Liều cao: (-) T4  T3 ở ngoại biên. Chỉ còn dùng glucocorticoid liều cao trong bệnh lý mắt hay phù niêm; và dùng ngắn hạn trong cơn bão giáp. 49 6. Iode phóng xạ : I131 được sử dụng do T1/2 dài và do hoạt tính PX cao. Uống I131  hấp thụ  tập trung, oxy hoá, hữu cơ hoá tại TB nang giáp  tế bào bị phá huỷ. 50 Liều: tuỳ thuộc kích thước TG và khả năng bắt giữ iode PX của TG: Liều(mCi) = Trọng lượng TG (g) x liều dự trù (  Ci/g) / Độ tập trung I131 thời điểm 24h x 1000 Liều dự trù thay đổi từ 80-200  Ci/g. 51 Liều thấp ít gây SG nhưng nhiễm độc giáp tái phát lại nhiều và cần phải điều trị lần 2 hay 3. Ngay cả khi đạt được bình giáp thì tỉ lệ SG sau đó cũng cao. Tỉ lệ suy giáp mới: 2-3%/năm; đạt 40% sau 5 năm; >60% sau 10 năm. 52 Do tỉ lệ SG rất cao  dùng liều cao iode PX nhằm đạt tỉ lệ thành công cao nhất. Xem SG là diễn tiến của đ.trị hơn là biến chứng đ.trị. Việc điều trị BL mắt mức độ trung bình và nặng chỉ bắt đầu khi đã khống chế được NĐG, do đó việc dùng iode PX liều cao là có lợi. 53 Liều cao 150-200 µCi/g TG: tỉ lệ thành công là 70%, 25% còn lại cần phải đ.trị lần 2; rất hiếm khi phải đ.trị lần 3-4. BG lớn, chu chuyển iode nhanh và đ.trị hỗ trợ sớm bằng thuốc KG sau đ.trị PX làm cường giáp kéo dài. Điều trị lần 2 sau 6-12 tháng, sau khi NĐG vẫn còn. 54 SG thoáng qua thường xảy ra trong vòng 6 tháng đầu: Đ.trị bằng Levothyroxine liều gần tối đa Kiểm tra TSH sau 2-4 tháng; nếu TSH vẫn còn cao thì có nguy cơ bị SG vĩnh viễn. 55 Tác dụng không mong muốn ngắn hạn của iode PX - Làm nặng tạm thời BL mắt mức độ nhẹ-trung bình có sẵn, xảy ra sau vài tháng  đ.trị bằng corticosteroid uống ngắn hạn. Nếu BL mắt mức độ nặng cần phải điều trị Corticosteroid uống hay TM liều cao và/hoặc xạ trị bên ngoài ngay sau khi đ. trị iode PX. - Viêm TG cấp do PX với đau và sưng vùng cổ xảy ra 3-4 ngày sau đ.trị. Thường tự giới hạn, có thể dùng kháng viêm. 56 Bộc phát NĐG sau vài tuần do phóng thích H. giáp dự trữ do nhu mô bị phá huỷ. Để ngăn ngừa cần đ.trị bằng thionamide vài tháng trước và ngừng trước đó 3-8 ngày. Hiệu quả của iode PX chỉ xuất hiện sau vài tháng  dùng KG sau đ.trị 2 tuần và giảm liều dần dần. Đ.trị sớm làm tăng tỉ lệ thất bại.  Cách khác: acid iopanoic hay ipodate natri vài ngày sau: nhanh chóng khống chế NĐG do viêm TG do tia xạ. 57 Nguy cơ lâu dài của iode PX Đ.trị 1 BL lành tính là Basedow bằng iode PX có thể gây ung thư và làm thương tổn di truyền (đột biến tế bào mầm) ???? Ng.cứu DTH không ghi nhận có một mối liên hệ nào giữa điều trị iode PX với K giáp, bệnh BC cũng như những bất thường DTr ở thế hệ sau. 58 7. Phẫu thuật: Làm giảm sản xuất hormon giáp quá mức và ngăn ngừa tái phát bằng cách cắt bỏ vừa đủ mô tuyến giáp. Có nhiều phương thức: cắt tuyến giáp bán phần, gần toàn phần và toàn phần. 59 Cắt TG bán phần  dễ tái phát; một số bị SG  cần th. dõi lâu dài. Cắt TG gần toàn phần (để lại 1 ít nhu mô TG quanh dây TK quặt ngược và tuyến cận giáp)  gần đây được áp dụng nhiều do nguy cơ tái phát NĐG thấp hơn, tuy vậy SG lại cao hơn. Cắt TG toàn phần  loại bỏ được hầu hết các KNg  có lợi trên diễn tiến BL mắt. 60 Các tình huống đặc biệt 1. Basedow và thai nghén : Thionamide: ưu tiên được chọn. PTU: ít tan trong mỡ và gắn protein nhiều hơn. Bệnh Basedow có thể nhẹ đi trong 3 tháng giữa và cuối của thai kỳ  giảm liều hay ngưng thuốc. Cường giáp tái phát khi thai kỳ chấm dứt. 61 Không dùng iode vì gây suy giáp và bướu giáp cho thai nhi. Điều trị iode PX: chống chỉ định. Có thể phẫu thuật vì đưa về bình giáp nhanh hơn. Thường vào 3 tháng giữa. 62 2. Basedow ở trẻ em và thiếu niên: Thuốc kháng giáp, iode PX, PT. Nên đ.trị thuốc trong 1 thời gian dài (3-4 năm) nhằm đạt thoái triển ổn định hoặc đến khi có thể điều trị bằng iode PX hay PT (18-20 tuổi). 63 3. Cường giáp ở người lớn tuổi có bệnh tim: Cường giáp có thể gây suy tim hoặc làm nặng lên bệnh tim có sẵn; rung nhĩ 30-60% lúc chẩn đoán  cần kiểm soát nhanh cường giáp và tránh tái phát  tránh gây thêm biến chứng tim. 64 4. Cơn bão giáp : Cấp cứu nội khoa, đe doạ tử vong. Sốt cao, loạn nhịp nhanh, ra nhiều mồ hôi, nôn mửa và tiêu chảy, lú lẫn, mê sảng và hôn mê. Thường kèm suy tim xung huyết. Xảy ra ở b.nhân dinh dưỡng kém và bị NĐGkéo dài, đang điều trị hoặc không. Yếu tố làm dễ: nh.khuẩn, chấn thương, ph.thuật, RL ch.hoá, Tỉ lệ tử vong cao lên đến 75%. 65 Điều trị cơn bão giáp: - Hạ nhiệt độ bằng mền lạnh và/hoặc thuốc. - Corticosteroid TM. - Biện pháp hỗ trợ khác: O2, chuyền dịch. - Thionamide và iode làm giảm tổng hợp và ph.thích hormon giáp, nhưng tác dụng xuất hiện chậm và không đủ. - Thuốc cản quang có iode: cách nhanh nhất để ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên, giúp làm giảm đáng kể lượng T3 trong máu. 66 - Propanolol: Ức chế tác dụng của hormon giáp ở ngoại biên. - Thẩm phân huyết tương, thẩm phân màng bụng... để loại bớt hormon giáp. - Tất cả các thuốc dùng liều tối đa. - Cần theo dõi liên tục bằng ECG và luôn duy trì một đường chuyền TM để chuyền dịch và thuốc. - Có thể cho thuốc qua sonde dạ dày.