Bài giảng Hở van hai lá - Phạm Thị Tuyết Nga

HỞ VAN HAI LÁ  Ths. Phạm Thị Tuyết Nga Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai Hở van hai lá (HoHL): luồng máu trào ng ư ợc từ thất trái vào nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu do van hai lá đ óng không kín. Bộ máy van hai lá: 2 lá van, vòng van, dây chằng, cột c ơ . Tổn th ươ ng 1 trong các thành phần này HoHL Định nghĩa Hở hai lá c ơ n ă ng Hở hai lá thực tổn Nguyên nhân Hở hai lá c ơ n ă ng: Giãn buồng thất trái --> giãn vòng van hai lá (THA, BCT giãn, BTTMCB) Hở hai lá thực tổn: - Do thấp tim: van x ơ hóa, dầy, vôi, co rút. Thoái hóa nhầy: van di đ ộng quá mức, đ ứt dây chằng. - Thiếu máu c ơ tim cục bộ: NMCT  đ ứt cột c ơ nhú. - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. - Vôi hóa vòng van: thoái hóa ở ng ư ời già - Bệnh chất tạo keo. Hở hai lá bẩm sinh: xẻ van hai lá, 2 lỗ van hai lá. Nguyên nhân khác: chấn th ươ ng, rối loạn chức n ă ng van nhân tạo (gãy, hở, thoáI hóa van). Hở hai lá mạn tính: - Do thoái hóa mạn tính. - Do thấp tim. - Hở hai lá c ơ n ă ng. - Bẩm sinh. Phân loại Hở hai lá cấp tính: - Do nhiễm trùng. - Do thiếu máu c ơ tim cục bộ. - Do chấn th ươ ng. - Do van nhân tạo bị hỏng. Phân loại Sinh lý bệnh HoHL  máu từ TT lên NT thời kỳ tâm thu  NT giãn ra  máu xuống TT nhiều h ơ n vào thời kỳ tâm tr ươ ng   V và áp lực cuối tâm tr ươ ng TT  TT  co bóp. Dần dần NT, TT giãn ra  suy tim trái. Do áp lực cuối tâm tr ươ ng TT   ứ huyết phổi  t ă ng áp lực ĐMP   gánh thất phải  suy tim toàn bộ. Chẩn đ oán Chẩn đ oán xác đ ịnh: Lâm sàng: C ơ n ă ng: HoHL mạn tính dung nạp khá tốt. - Khó thở khi gắng sức, khó thở về đ êm, phù phổi cấp. - Hồi hộp đ ánh trống ngực. - Đau ngực. - Ho ra máu. HoHL cấp khó thở ngày càng t ă ng, hay gặp phù phổi và shock tim. Thực thể: Nghe tim: - Thổi tâm thu dạng phụt ng ư ợc: + Chiếm toàn thời kỳ tâm thu. + Nh ư tiếng phụt h ơ i n ư ớc. + Nghe rõ nhất ở mỏm tim, có thể lan ra nách hoặc sau l ư ng. + C ư ờng đ ộ tiếng thổi không t ươ ng xứng với đ ộ nặng của HoHL. Ngoài ra: - T1 mờ. - T2 mạnh, tách đ ôi - T3 đ ầu tâm tr ươ ng hoặc RTC khi HoHL nặng. CẬN LÂM SÀNG Xquang tim phổi: - Có thể bình th ư ờng khi HoHL nhẹ. - Giãn NT và TT. - Hình tim to toàn bộ, Gredel> 50%. - Nhánh phế huyết quản đ ậm. Xquang tim phổi ở BN HoHL nặng Điện tâm đ ồ: - HoHL nhẹ, vừa: th ư ờng bình th ư ờng. - HoHL nặng hoặc đ ã tiến triển: + Rung nhĩ. + Dầy nhĩ trái. + Dầy thất trái t ă ng gánh tâm tr ươ ng. CẬN LÂM SÀNG Dầy thất trái t ă ng gánh tâm tr ươ ng ở bn HoHL Dầy thất trái t ă ng gánh tâm tr ươ ng ỏ bệnh nhân HoHL CẬN LÂM SÀNG Siêu âm tim và siêu âm Doppler tim: Rất có giá trị: - Chẩn đ oán xác đ ịnh. - Tìm nguyên nhân. - Đánh giá mức đ ộ nặng của HoHL. - Phát hiện th ươ ng tổn phối hợp. - Theo dõi diễn biến bệnh. CẬN LÂM SÀNG Siêu âm TM và 2D: Siêu âm TM: - NT, TT giãn, thành tim dầy lên, phần tr ă m co c ơ (%D), phân số tống máu (EF) t ă ng. - Không cho hình ảnh đ ặc hiệu, gợi ý HoHL do sa van: hình “cái muôi” giữa hoặc cuối tâm thu. Sa lá sau van hai lá trên siêu âm TM CẬN LÂM SÀNG  Siêu âm 2D: - Van hai lá đ óng không kín. - Van hai lá bị sa ra phía sau mặt phẳng vòng van. - Nốt vôi hóa, biến đ ổi van tim do thấp. - Sùi van. - Đứt dây chằng, cột c ơ . Sa lá sau van hai lá trên siêu âm 2D CẬN LÂM SÀNG Siêu âm Doppler tim: Siêu âm Doppler liên tục: HoHL đư ợc biểu hiện bằng phổ tâm thu với vận tốc cao. Siêu âm Doppler xung: chẩn đ oán xác đ ịnh và s ơ bộ đ ánh giá mức đ ộ HoHL dựa vào đ ộ lan xa của dòng rối trong buồng NT. Có 4 mức đ ộ. HoHL trên siêu âm Doppler liên tục Đánh giá mức đ ộ HoHL trên siêu âm Doppler xung CẬN LÂM SÀNG Siêu âm Doppler mầu: HoHL: dòng mầu phụt ng ư ợc vào NT. Đo kích th ư ớc dòng mầu mức đ ộ HoHL. Nhiều ph ươ ng pháp đ ánh giá: Đánh giá mức đ ộ HoHL Đo chiều dài dòng phụt ng ư ợc vào NT: Độ I: <1,5 cm Độ III: 1,5 – 2,9cm Độ II: 1,5 - 2,9 cm Độ IV: ≥ 4,5 cm Đo đ ộ rộng dòng HoHL (chỗ hẹp nhất) khi qua lỗ hở (Vena contracta): < 0,3 cm: HoHL nhẹ. ≥ 0,6 cm: HoHL n ặng. Đánh giá mức đ ộ HoHL Tính tỷ lệ diện tích dòng HoHL/ diện tích NT: Độ I: < 20% Độ II: 20 - 40% Độ III: > 40% Đo diện tích nhĩ trái: Độ I: < 4cm2 Độ II: 4 - 8 cm2 Độ III: > 8cm2 Hình ảnh siêu âm Doppler mầu của HoHL Đánh giá mức đ ộ HoHL Đo diện tích lỗ hở hiệu dụng: (EROA : Effective Rgurgitant Orifice Area) bằng ph ươ ng pháp PISA (Proximal isovelocity Surface Area): Đánh giá khá chính xác mức đ ộ HoHL: EROA= 2  r 2 .Va/Vreg ( c m 2 ) Độ I: < 0,20 cm 2 . Độ II: 0,20 – 0,39 cm 2 . Độ III: ≥ 0,4 cm 2 Đánh giá mức đ ộ HoHL Siêu âm Doppler qua đư ờng thực quản: - Đánh giá mức đ ộ HoHL chính xác và rõ ràng h ơ n. - Đặc biệt giá trị: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, đ ứt dây chằng hoặc sa lá van. Đánh giá mức đ ộ HoHL Thông tim và chụp buồng tim: Th ă m dò gây chảy máu  ít sử dụng. Thông tim: sóng v trên đư ờng cong áp lục NT ư ớc l ư ợng mức đ ộ HoHL: biên đ ộ v gấp 2-3 lần áp lực TBNT: gợi ý HoHL nặng. Nh ư ng không có v: không loại trừ HoHL nặng. Đánh giá mức đ ộ HoHL Chụp buồng thất trái: tiêu chuẩn vàng: - Độ I (1/4): vệt cản quang mờ vào NT, không đ ủ viền rõ hình NT. - Độ II (2/4): cản quang khắp NT, đ ậm đ ộ không bằng thất trái. - Độ III (3/4): đ ậm đ ộ cản quang NT bằng TT. - Độ IV (4/4): cản quang NT đ ậm h ơ n TT, xuất hiện ở cả TM phổi. Chẩn đ oán phân biệt Hở ba lá: Thổi trong mỏm. Dấu hiệu Rivero Carvalho (+) Hẹp van ĐMC: TTT ở LS II phải lan lên cổ. Thông liên thất: Thổi vùng giữa tim, c ư ờng đ ộ th ư ờng mạnh. Tiến triển - Tiên l ư ợng Phụ thuộc nguyên nhân, mức đ ộ tổn th ươ ng hệ thống d ư ới van, tình trạng c ơ tim. Tổn th ươ ng do thấp: - Đợt cấp: có thể khỏi hoàn toàn nếu đ iều trị viêm và tiêm phòng thấp tốt. - Mạn tính: tiên l ư ợng phụ thuộc: mức đ ộ HoHL, nhiều đ ợt thấp tim, tổn th ươ ng phối hợp Do VNTMNK: phụ thuộc mức đ ộ tổn th ươ ng van và hệ thống d ư ới van. Do bệnh chất tạo keo: Tiến triển nhanh h ơ n thấp tim. Tiên l ư ợng th ư ờng xấu. Do giãn buồng tim trái: tiến triển phụ thuộc nguyên nhân gây HoHL. Tiến triển - Tiên l ư ợng ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Chỉ đ ịnh: HoHL vừa hoặc nặng không có TC, bn chờ mổ hoặc không có chỉ đ ịnh phẫu thuật (chức n ă ng tim giảm nhiều, HoHL c ơ n ă ng). Cụ thể: - Chế đ ộ sinh hoạt: ă n ít muối, giảm hoạt đ ộng thể lực. - Dùng thuốc giãn mạch: l ư u ý huyết áp. - Rung nhĩ: chống đ ông, xét shock đ iện, Digoxin. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Suy tim: + Lợi tiểu. + Nhóm Nitrate. + ức chế men chuyển. + Glucozid trợ tim. + Chẹn β giao cảm. HoHL do thấp tim: kết hợp tiêm phòng thấp. VNTMNT: KS liều cao, kéo dài 4-6 tuần, phối hợp KS. Xét PT khi ổn đ ịnh và HoHL nhiều. + Phòng ngừa chống nhiễm trùng. + Theo dõi đ ịnh kỳ về LS và XN. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Các ph ươ ng pháp phẫu thuật: - Sửa chữa van và bộ máy d ư ới van. - Thay van hai lá: có 2 ph ươ ng pháp: + Giữ lại hệ thống dây chằng: th ư ờng áp dụng cho HoHL do thoái hoá. + Cắt bỏ toàn bộ bộ máy van hai lá: th ư ờng áp dụng cho tổn th ươ ng van nặng do thấp. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Có 2 loại van nhân tạo: - Van c ơ học: Th ư ờng đư ợc sử dụng. Độ bền cao nh ư ng phải dùng chống đ ông suốt đ ời. - Van sinh học: chỉ chống đ ông 3 tháng đ ầu nh ư ng tỷ lệ thoái hóa van cao sau 10 n ă m. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Chỉ đ ịnh thay van sinh học: -BN có nhiều nguy c ơ chảy máu và CCĐ dùng thuốc kháng vitamin K. - Không đ iều trị th ư ờng xuyên đư ợc thuốc kháng vitamin K. - Bệnh nhân trong đ ộ tuổi sinh đ ẻ. - Bệnh nhân cao tuổi. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Chỉ đ ịnh: - HoHL cấp nặng có triệu chứng. - HoHL nặng mạn tính có: NYHA ≥ II, EF > 30% ho ặc Ds < 55 mm. + HoHL nặng mạn tính không TC nh ư ng RLCNTTrái (EF từ 30 -60%, Ds > 40 mm, LVESVI ≥ 25 cm 3 /m 2 ). ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Chỉ đ ịnh: Xem x ộ t PT HoHL nặng mạn t ớ nh kh ụ ng TC mà CNTTr ỏ i BT trong TH: + C ú thể s ử a van v ớ i KQ tốt. + Sa van hai l ỏ . + Mới xuất hiện rung nhĩ. + Tăng ALĐMP (> 50 mmHg l ỳ c nghỉ). ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Kh ụng cú chỉ định mổ với HoHL đơn thuần mức độ nhẹ/ vừa mà bn khụng cú TC, CNTTrỏi cũn tốt. Xin cảm ơ n!