Bài giảng Siêu âm tầm soát tim thai - Nguyễn Quang Trọng

SIÊU ÂM TẦM SOÁT TIM THAI FETAL CARDIAC SCREENING US Base on: ISUOG Practice Guidelines: sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359. “Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy." Ralph Waldo Emerson Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG Tổng thư ký Chi hội Siêu âm Việt Nam website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com email: vietnamultrasound@gmail.com • Những chỉ định cho siêu âm tim thai chi tiết. • Guideline cho siêu âm tim thai chi tiết. • Guideline cho siêu âm tim thai tầm soát. – Thời điểm. – Kỹ thuật. – Doppler màu. – Phân ra từng vùng khảo sát. – Năm lát cắt ngang ngực thai nhi. • Sáu bệnh tim bẩm sinh thường gặp ở thai nhi. • Thông điệp mang về. NỘI DUNG 1) Tiền sử gia đình có bệnh tim bẩm sinh: • Anh chị em: - Một trẻ bị – tần suất bị lại 2-3%. - Hai trẻ bị– tần suất bị lại 10%. - Ba trẻ bị– tần suất bị lại 50%. • Cha mẹ: - Hoặc cha hoặc mẹ bị – nguy cơ thai nhi bị 2-6%. 2) Mẹ bị rối loạn chuyển hóa, đặc biệt nếu không kiểm soát tốt ở giai đoạn sớm của thai kỳ. • Tiểu đường – nguy cơ 2-3% • Tiểu Phenylketon – nguy cơ 8-10%. 3) Mẹ bị nhiễm virus: Rubella, CMV, coxsackie, parvovirus, toxoplasma. 4) Mẹ dùng kháng viêm không steroid. 5) Mẹ tiếp xúc với các hóa chất gây dị tật thai trong giai đoạn sớm của thai kỳ như lithium, phenytoin hoặc steroids. Chỉ định cho siêu âm tim thai chi tiết Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK. 1. Tim thai bị rối loạn nhịp tim: • Nhịp tim chậm – tần số ≤ 110 lần/phút. • Nhịp tim nhanh – tần số ≥ 180 bpm. 2. Tăng bề dày lớp trong mờ vùng gáy (NT) khi siêu âm thai quý I: • 6-7% nguy cơ khi NT > (percentile) bách phân vị thứ 99 tương ứng với chiều dài đầu mông - CRL (hoặc ≥ 3.5 mm) ngay cả khi nhiễm sắc thể đồ của thai nhi là bình thường. • Nguy cơ gia tăng tỷ lệ thuận với sự gia tăng của NT. • Khi NT > bách phân vị thứ 95 cũng gia tăng tần suất tim bẩm sinh nhưng với nguy cơ thấp hơn. 3. Siêu âm thai nhi thấy những bất thường ngoài tim: • Thoát vị rốn, thoát vị hoành, teo tá tràng, dò khí-thực quản, phù bạch mạch (cystic hygroma). • Khi thấy có hơn một bất thường cần phải nghi ngờ có khuyết tật ở bộ nhiễm sắc thể. 4. Tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, phù thai (hydrop fetalis). 5. Sinh đôi đồng hợp tử (Monochorionic twins) (nguy cơ 7-8%). 6. Nguy cơ suy tim thai: Thai nhi có bướu giàu tưới máu, Song thai bị biến chứng thai không tim - Acardiac twin, Song thai bị biến chứng truyền máu thai-thai - Feto-fetal transfusion syndrome. 7. Thai nhi có bộ nhiễm sắc thể bất thường hoặc bị các hội chứng về gene. Chỉ định cho siêu âm tim thai chi tiết Gurleen Sharland. Fetal Cardiology Simplified- A Practical Manual. 1st edition, 2013. tfm Publishing Limited, UK. Alfred Abuhamad et al. A Practical Guide to Fetal Echocardiography. Normal and Abnormal Hearts. 2nd edition. 2010. Lippincott William & Wilkins. H. J. Jou et al. Relationship between fetal nuchal translucency and crown-rump length in an Asian population. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:111-114 Simcha Yagel et al. Fetal Cardiology. 2009 by Informa Healthcare USA, Inc. AIUM Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography. 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine. Guideline developed in conjunction with the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), and the American Society of Echocardiography (ASE), and endorsed by the American College of Radiology (ACR). Các mặt cắt ngang chuẩn: 1. Bốn buồng - Four Chamber View. 2. Đường ra thất trái (LVOT). 3. Đường ra thất phải (RVOT). 4. Ba mạch máu-khí quản - Three Vessels Trachea View. Guideline cho siêu âm chi tiết tim thai AIUM Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography. 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine. Guideline developed in conjunction with the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), and the American Society of Echocardiography (ASE), and endorsed by the American College of Radiology (ACR). Các mặt cắt dọc chuẩn: 1. Tĩnh mạch chủ trên và TM chủ dưới. 2. Quai động mạch chủ - Aortic Arch View. 3. Ống động mạch - Ductal Arch View. Guideline cho siêu âm chi tiết tim thai AIUM Practice Guideline for the Performance of Fetal Echocardiography. 2013 by the American Institute of Ultrasound in Medicine. Guideline developed in conjunction with the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), and the American Society of Echocardiography (ASE), and endorsed by the American College of Radiology (ACR). Các mặt cắt ngang trục tim - Short Axis Views: 1. Ngang trục tim cao – Các đại động mạch. 2. Ngang trục tim thấp – Các buồng thất. Guideline cho siêu âm chi tiết tim thai SIÊU ÂM TẦM SOÁT TIM THAI – TẠI SAO? • Theo báo cáo của WHO, từ năm 1950 đến 1994, 42% trẻ em tử vong do bệnh tim bẩm sinh. • Bất thường về cấu trúc tim thai nằm trong số những bất thường thường bị bỏ sót khi siêu âm thai. Việc phát hiện thai bị tim bẩm sinh khi còn nằm trong bụng mẹ có thể cải thiện dự hậu cho thai nhi với một số dị tật tim thai. • Achiron et al. nghiên cứu trên 5400 phụ nữ mang thai quý II, báo cáo rằng tần suất phát hiện tim bẩm sinh chỉ có 48% nếu chỉ thực hiện lắt cắt 4 buồng tim, so với 78% với siêu âm thai có tăng cường khảo sát tim thai. • Siêu âm tầm soát tim thai được thiết kế để tăng tối đa tần suất phát hiện tim bẩm sinh khi siêu âm thai quý II ở nhóm thai nhi có nguy cơ thấp. • Nếu siêu âm tầm soát tim thai thấy nghi ngờ có dị tật ở tim thai thì thai nhi cần được đánh giá kỹ càng hơn với siêu âm tim thai chi tiết. Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 THỜI ĐIỂM • Thời điểm tốt nhất để siêu âm tầm soát tim thai là khi thai nhi giữa 18 đến 22 tuần tuổi. Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 20w • Tần số cao nhất của đầu dò cong (convex probe, ≥ 5MHz) nên được dùng cho tất cả các khảo sát. • Mode hài hòa mô có thể cho hình ảnh tốt hơn, đặc biêt khi thành bụng người mẹ dày. • Tần số khung hình càng cao (càng tốt) nếu chỉ lấy 1 focus - a single focal zone và độ sâu khảo sát càng nông - narrow image field. • Hình cần được phóng to cho đên khi tim thai chiếm ít nhất 1/3 đến 1/2 màn hình. • Chức năng cuộn hình (lăn ngược track-ball) - cine-loop cần được dùng để trợ giúp cho khảo sát theo thời gian thực (real-time). • Gần như tất cả các dị tật ở tim thai nhi có thể được chẩn đoán bằng siêu âm tim thai với mode 2D (80-90%), một số trường hợp phải dùng thêm Doppler màu. TỐI ƯU HÓA CÁC YẾU TỐ KỸ THUẬT Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 - Thai 18-22 tuần tuổi. - Đầu dò convex ≥ 5 MHz. - Một focus. - Phóng to (zoom): tim thai chiếm 1/3 tới 1/2 màn hình. - Sử dụng chức năng cuộn hình. Tâm thu Tâm trương Kênh nhĩ-thất, thai 22 tuần tuổi • Mặc dù sử dụng Doppler màu là không bắt buộc trong Guidelines này, việc sử dụng nó để hỗ trợ cho chẩn đoán được khuyến khích. Điều chỉnh tối ưu cho Doppler màu bao gồm việc sử dụng một hộp màu nhỏ vừa đủ - narrow color box vì hộp màu càng lớn, tần số khung hình sẽ càng giảm, và sử dụng thang vận tốc màu (scale) thích hợp. DOPPLER MÀU Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 DOPPLER MÀU - Giảm bề ngang hộp màu. - Giảm độ sâu hộp màu. - Thang vận tốc màu (Color velocity Scale): + Tĩnh mạch phổi : < 30 cm/s. + Van 2 lá và Van 3 lá: 60-80 cm/s (60). + Các đại động mạch: 80-100 cm/s (90). Phân ra từng vùng khảo sát Shi-Joon Yoo and Edgar Jaeggi. Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 The five axial views for optimal fetal heart screening. 1. Bụng cao (situs). 2. Bốn buồng tim. 3-4. LVOT- RVOT. 5. 3V– 3VT. 5 AXIAL VIEWS BỤNG CAO XÁC ĐỊNH PHẢI-TRÁI CỦA THAI NHI Quy luật ngón cái của bàn tay phải: - Lòng bàn tay = bụng thai nhi. - Lưng bàn tay = lưng thai nhi. - Bốn ngón tay gập lại = đầu thai nhi. Hướng của ngón tay cái luôn luôn tương ứng với bên trái của thai nhi. Bronshtein M et al. Sonographic definition of the fetal situs. Obstet Gynecol 2002;99:1129-30. Right-hand rule of thumb – Quy luật ngón cái của bàn tay phải. • Để đánh giá situs tim thai, trước tiên phải xác định bên phải- trái của thai nhi, phải chắc chắn rằng dạ dày, và động mạch chủ bụng nằm bên trái đường giữa của thai nhi (2 trong 3 tiêu chuẩn cho situs solitus). BỤNG CAO Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 Lưu ý: tương quan bình thường giữa ĐMCB và TMCD Ao IVC L R LÁT CẮT BỐN BUỒNG TIM Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 • Lát cắt này được xem là đạt khi thấy được toàn bộ lồng ngực, thấy trọn vẹn một cung sườn và không bao gồm cơ quan thuộc vùng bụng. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 Lát cắt 4 buồng tim thai ở thai bình thường 21 tuần tuổi (a) tương ứng là hình vẽ mô tả (b). Lát cắt này được xem là đạt khi thấy được toàn bộ lồng ngực, thấy trọn vẹn một cung sườn (yellow open arrowheads), và không bao gồm cơ quan thuộc vùng bụng. • Dạ dày. • Động mạch chủ. • Mỏm tim. Nằm bên TRÁI đường giữa của thai  situs solitus (tần suất tim bẩm binh khoảng 1%). Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 KẾT HỢP LÁT CẮT BỤNG CAO VÀ BỐN BUỒNG • Dạ dày. • Động mạch chủ. • Mỏm tim. Nằm bên PHẢI đường giữa của thai nhi  situs inversus (tần suất tim bẩm sinh khoảng 2%). Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 • Dạ dày. • Động mạch chủ. • Mỏm tim. Chỉ có DẠ DÀY nằm bên PHẢI của thai nhi  visceral situs (tần suất tim bẩm sinh khoảng 75-85%)  cần được làm siêu âm tim thai chi tiết. Philippe Jeanty. Fetal Echocardiography. 2001 L R L R • Dạ dày. • Động mạch chủ. • Mỏm tim. Chỉ có ĐỘNG MẠCH CHỦ nằm bên PHẢI của thai nhi  Right aortic arch (tần suất tim bẩm sinh rất cao)  cần được làm siêu âm tim thai chi tiết. Philippe Jeanty. Fetal Echocardiography. 2001 Philippe Jeanty et al. A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings. Part 1: The 4-Chamber View. J Ultrasound Med 2007 Trục tim bất thường và động mạch chủ xuống nằm bên phải ở thai nhi bị Tứ chứng Fallot. L R • Dạ dày. • Động mạch chủ. • Mỏm tim. Chỉ có MỎM TIM nằm bên PHẢI của thai nhi Dextrocardia (Tần suất tim bẩm sinh > 95%)  cần được làm siêu âm tim thai chi tiết. Philippe Jeanty. Fetal Echocardiography. 2001 Philippe Jeanty et al. A Review of Findings in Fetal Cardiac Section Drawings. Part 1: The 4-Chamber View. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 Dextrocardia, bất tương hợp nhĩ-thất, thông liên thất-VSD, hẹp van động mạch phổi. Dextrocardia Tim bị đẩy qua phải. L R L R L R Dextrocardia? Thoát vị hoành trái. BỤNG CAO Tương quan giữa các đại động mạch L R L R Lưu ý: tương quan bình thường giữa ĐMCB và TMCD Ao IVC Cả ĐMC và TMCD nằm bên phải hoặc bên trái của cột sống thai nhi  Situs mơ hồ không lách (Situs Ambigus with Asplenia – Right Isomerism) (Kiểu hình bên phải)  Tần suất tim bẩm sinh khoảng 99-100%. Ao IVC Ao IVC Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 Kiểu hình bên phải - Right Isomerism LÁT CẮT BỐN BUỒNG TIM Phía sau tim L R 2 vessel sign Ao Ao Ao Azygos Azygos Đứt đoạn TMCD và liên tục TM đơn hoặc bán đơn ở thai nhi Situs mơ hồ đa lách (Situs Ambigus with Polyslenia – Left Isomerism) (Kiểu hình bên trái)  CHD 90%. IVC SVC SVC IVC Azygos vein Peter Callen et al. Ultrasonography of Obstetrics and Gynecology. 5th edition. 2008. Saunders Elsevier. Normal Azygos vein • Tim thai bình thường không chiếm hơn 1/3 diện tích lồng ngực. Ở một vài lát cắt ta có thể thấy một viền hồi âm kém bao quanh tim thai khiến ta có thể lầm là tràn dịch màng tim (tràn dịch màng tim phải có bề dày > 2 mm). LÁT CẮT BỐN BUỒNG TIM Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol2013;41: 348–359 Tỷ lệ Chu Vi Tim-Ngực bình thường (CT circumference ratio) ≤ 0.5 và Tỷ lệ Diện Tích Tim-Ngực (CT area ratio) ≤ 0.3 đo ở lát cắt 4 buồng tim. • Chỉ nói tràn dịch màng tim khi bề dày lớp dịch > 2 mm. Lớp dịch mỏng bình thường bao quanh tim. • Quả tim nằm phần lớn bên trái của lồng ngực và trục của nó hướng về bên trái một góc 45±20◦. Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 Truc tim bất thường: lệch qua trái Truc tim bất thường: lệch qua phải • Trục tim bất thường gia tăng tần suất tim bẩm sinh, đặc biệt là những dị tật liên quan đến buống tống của tim (outflow tracts). Bất thường này cũng có thể liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể. Truc tim bất thường ở thai nhi Dextrocardia bị Chuyển vị đại động mạch (corrected TGA). Peter Callen et al. Ultrasonography of Obstetrics and Gynecology. 5th edition. 2008. Saunders Elsevier. Truc tim bất thường ở thai nhi bị tứ chứng Fallot • Tim bị đẩy lệch bất thường hoàn toàn qua bên trái bởi một tổn thương choáng chỗ (bao gồm thoát vị hoành). Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 L R L R Tĩnh mạch rốn bị đẩy lệch qua phải  Dấu hiệu gián tiếp của Thoát vị hoành phải! Normal or Abnormal? • Tim thai bình thường phải có nhịp tim đều đặn. Tần số tim thai bình thường từ 140 +/- 20 lần/phút. • Nhịp tim chậm cố định (fixed bradycardia), đặc biệt khi tần số ≤ 110 lần/phút, cần được đánh giá bởi chuyên gia tim thai về nguy cơ chẹn tim (heart block). • Nhịp tim thai cố định (persistent tachycardia), ≥ 180 lần/phút, cần được đánh giá nguy cơ thai nhi thiếu oxy hoặc loạn nhịp tim nghiêm trọng hơn. Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 • Hai buồng nhĩ bình thường có kích thước tương đương nhau và nắp (flap) lỗ bầu dục phải mở vào nhĩ trái. • Phần dưới của vách liên nhĩ, gọi là vách nguyên phát (septum primum), phải nhìn thấy. Nó tạo nên điểm then chốt của tim (cardiac ‘crux’), nó là nơi gặp nhau của phần dưới vách liên nhĩ và phần trên của vách liên thất và cũng là nơi van nhĩ –thất bám vào. Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 LV LA RV RA Crux FO • Hai bộ van nhĩ-thất riêng biệt (bên phải, ba lá; bên trái, hai lá) cần được thấy mở tự do. Lá vách của van ba lá được cắm vào vách gần về mỏm tim hơn so với van hai lá (normal offset). Sự bất thường về vị trí cắm của van nhĩ-thất có thể là chìa khóa để tìm kiếm những dị tật như Kênh nhĩ-thất (atrioventricular septal defect). ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol2013;41: 348–359 • Có thể thấy các tĩnh mạch phổi đi vào nhĩ trái và, nếu kỹ thuật cho phép, cố gắng tìm thấy tối thiểu hai tĩnh mạch phổi là điều được khuyến cáo. Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 Coronary sinus Doppler màu: Thang vận tốc màu (scale) < 30 cm/s. Các tĩnh mạch phổi thấy ở lát cắt 4 buồng là các tĩnh mạch thấp (lower veins). • Dải điều hòa (moderator band), một dải cơ dễ thấy băng qua thất phải, được thấy gần mỏm tim giúp xác định buồng tim đang khảo sát có kiểu hình thất phải. Hai thất cần phải có kích thước tương đương nhau, không bị dày thành thất. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol2013;41: 348–359 • Vách liên thất cần được khảo sát cẩn thận xem có chỗ khuyết hay không, từ mỏm tim đến điểm then chốt (crux). Vách liên thất được khảo sát tốt nhất khi chùm tia siêu âm vuông góc với nó. • Khi chùm tia siêu âm song song với vách liên thất, một chỗ giả khuyết có thể thấy vì xảo ảnh ‘drop-out’. Lát cắt 4 buồng tim nhìn từ mỏm tim (a) và nhìn từ bên (b). Vùng tô vàng là những cấu trúc thấy tốt nhất ở mỗi lát cắt. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 LÁT CẮT BỐN BUỒNG TIM Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 • Kỹ thuật xoay: Từ lát cắt 4 buồng tim, đầu dò được xoay về phía vai phải của thai nhi (xoay 20 tới 30 độ). Kỹ thuật này dễ thực hiện hơn khi vách liên thất vuông góc với chùm tia siêu âm. Ở hướng cắt này ta có thể thấy rõ sự liên tục của thành trước vách liên thất-động mạch chủ (septoaortic continuity - ventricular septum and the anterior wall of the aorta). • Một khi đạt được lát cắt buồng tống thất trái (LVOT view), đầu dò được gập góc về phía đầu thai nhi (angled cephalad) cho đến khi thấy được động mạch phổi với hướng đi vuông góc với động mạch chủ. LÁT CẮT BUỒNG TỐNG CỦA TIM Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 Sơ đồ minh họa kỹ thuật thực hiện lát cắt buồng tống thất (ventricular outflow tract views) ở thai nhi nằm ngửa ngôi đầu. Bắt đầu từ lát cắt 4 buồng ở vị trí I, đầu dò di chuyển quanh bụng thai phụ (mũi tên cong) qua vị trí II, sao cho vách liên thất vuông góc với chùm tia siêu âm. Xoay đầu dò hướng về phía vai phải của thai nhi, ta lấy được LVOT. Yoo et al. Tetralogy of Fallot in the fetus: findings at targeted sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:29–37 - Xoay đầu dò về phía vai phải thai nhi cho LVOT. - Một khi đạt được LVOT, đầu dò gập góc về phía đầu thai nhi cho đến khi thấy động mạch phổi với hướng đi vuông góc với động mạch chủ. Tim thai bình thường, trục chính của tim tạo với trục của động mạch chủ một góc. Ở Chuyển vị đại động mạch (TGA), trục của động mạch chủ gần như song song với trục của tim. Enrico M. Chiappa et al. Echocardiographic Anatomy in the Fetus. 2008 • Mạch máu xuất phát từ buồng tống thất phải (RVOT) có thể được xác định là động mạch phổi, nó phân nhánh sau một đoạn ngắn. Nó hơi lớn hơn động mạch chủ trong suốt thai kỳ. Carvalho JS et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348–359 • Bình thường, động mạch phổi hướng về bên trái và đi vào ống động mạch (ductus arteriosus), ống đ