Bài giảng Theo dõi huyết động trong hồi sức tim mạch - Hồ Huỳnh Quang Trí

Theo dõi huyết động trong hồi sức tim mạch TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM NỘI DUNG  Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học  Các chỉ số huyết động quan trọng – Phương pháp theo dõi các chỉ số này trong hồi sức  Sơ lược về ca-tê-te Swan-Ganz Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học  Cung lượng tim: Lượng máu tim bơm đi trong 1 phút (l/phút) Chỉ số tim: Cung lượng tim / Diện tích cơ thể (l/phút/m2)  Tần số tim và thể tích nhát bóp: Cung lượng tim = Tần số tim X Thể tích nhát bóp  Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích nhát bóp:  Tiền tải  Lực co bóp cơ tim  Hậu tải Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học  Tiền tải = Lực căng thành tâm thất cuối thì tâm trương = Thể tích (áp lực) cuối tâm trương của tâm thất  Liên quan giữa thể tích và áp lực: Compliance (độ đàn hồi tâm thất)  Trong thực hành lâm sàng: ước lượng tiền tải dựa vào áp lực cuối tâm trương trong tâm thất. Tiền tải Tâm thu của nhĩ Hồi lưu máu TM về tim  Thể tích tuần hoàn  Phân bố thể tích tuần hoàn (do tư thế, chênh lệch áp lực trong-ngoài lồng ngực và trương lực tĩnh mạch) Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học  Lực co bóp cơ tim: đánh giá bằng siêu âm tim (EF còn phụ thuộc vào điều kiện tải).  Hậu tải = Lực căng thành tâm thất trong thì tâm thu  Định luật Laplace: Hậu tải = (R X P) / 2H với R = kích thước buồng thất thì tâm thu P = áp lực tâm thu xuyên thành = áp lực tâm thu trong tâm thất – áp lực trong lồng ngực H = bề dày thành tâm thất trong thì tâm thu Nhắc lại một số khái niệm về huyết động học  Định luật Frank-Starling: định luật về mối liên hệ giữa tiền tải và thể tích nhát bóp V P1 P2 Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi  Tần số tim  Huyết áp động mạch: 3 phương pháp đo  Tiếng Korotkoff  Phương pháp dao động kế (oscillometry)  Phương pháp đo trực tiếp trong động mạch Máy đo dùng phương pháp dao động kế Theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch Theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch HA tâm thu HA tâm trương Huyết áp trung bình: giá trị trung bình của huyết áp động mạch trong suốt một chu kỳ tim, phản ánh áp lực tưới máu các cơ quan trong một chu kỳ tim. HA trung bình = (HA tâm thu + 2 HA tâm trương) / 3 Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi Áp lực tĩnh mạch trung tâm (central venous pressure – CVP) Sóng a: Tâm thu nhĩ phải Sóng c: Tâm thu thất phải Sóng v: Máu từ các tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới đổ về nhĩ phải trong lúc van 3 lá vẫn còn đang đóng Hõm x: Thời điểm cuối tâm trương của thất phải Áp lực tĩnh mạch trung tâm chính là áp lực cuối tâm trương (áp lực đổ đầy) thất phải  phản ánh tiền tải thất phải. • Bệnh nhân thở máy: lấy số đo cuối thì thở ra • Nếu đo bằng cột nước: 1 mm Hg = 1,36 cm H2O Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi Công thức 1: HA trung bình – Áp lực tĩnh mạch trung tâm = Cung lượng tim (chỉ số tim) X Sức cản tiểu động mạch hệ thống HA trung bình – CVP  Sức cản tiểu động mạch hệ thống = ----------------------------------- Cung lượng tim (chỉ số tim) Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi Áp lực nhĩ trái  Trong thực hành áp lực nhĩ trái thường được suy ra từ áp lực động mạch phổi bít.  Đường biểu diễn: tương tự đường biểu diễn CVP.  Áp lực nhĩ trái: áp lực cuối tâm trương (áp lực đổ đầy) thất trái (nếu không có hẹp van 2 lá)  phản ánh tiền tải thất trái.  Ở bệnh nhân thở máy: lấy số đo cuối thì thở ra.  Bệnh nhân hở van 2 lá cấp: Sóng v trên đường biểu diễn áp lực nhĩ trái rất cao  trị số trung bình của áp lực nhĩ trái trên monitor không phản ánh đúng áp lực cuối tâm trương thất trái. Các chỉ số huyết động – Phương pháp thep dõi Áp lực động mạch phổi 2 phương pháp đo:  Đo trực tiếp bằng ca-tê-te Swan-Ganz  Đo bằng siêu âm Doppler (nguyên lý Bernouilli: P = 4 V2)  áp lực động mạch phổi tâm thu  áp lực động mạch phổi tâm trương Đo áp lực động mạch phổi tâm thu bằng siêu âm tim Doppler Qui ước: - Bình thường: PRA = 5 mm Hg - Suy tim phải: PRA = 10-15 mm Hg Đo áp lực động mạch phổi tâm trương bằng siêu âm tim Doppler PR PF Áp lực ĐMP tâm trương – Áp lực tâm trương trong thất phải = 4 VPR 2 Áp lực ĐMP tâm trương – Áp lực nhĩ phải = 4 VPR 2 Áp lực ĐMP tâm trương = 4 VPR 2 + áp lực nhĩ phải + Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi Công thức 2: Áp lực ĐMP trung bình – Áp lực nhĩ trái (áp lực ĐMP bít) = Cung lượng tim (chỉ số tim) X Sức cản tiểu động mạch phổi Áp lực ĐMP trung bình – ALNT  Sức cản tiểu động mạch phổi = ----------------------------------------- Cung lượng tim (chỉ số tim) Các chỉ số huyết động – Phương pháp theo dõi Cung lượng tim 3 phương pháp đo:  Phương pháp Fick: Q = Tiêu thụ oxy / (CaO2 – CvO2) với: - Tiêu thụ oxy: tính từ thể tích bệnh nhân thở trong 1 phút, FiO2 khí hít vào và FiO2 khí thở ra - CaO2 = SaO2 x Hb x 1,36 + (0,03 x PaO2) - CvO2 = SvO2 x Hb x 1,36 + (0,03 x PaO2)  Phương pháp hòa loãng nhiệt (ca-tê-te Swan-Ganz)  Phương pháp dùng siêu âm tim Doppler - - - Đo cung lượng tim bằng siêu âm tim Doppler d Q = VTI x S x F - VTI: Velocity Time Integral dòng máu qua buồng tống thất trái - S: diện tích buồng tống thất trái - F: tần số tim Ca-tê-te Swan-Ganz (ca-tê-te động mạch phổi) Đo cung lượng tim bằng phương pháp hòa loãng nhiệt Đường cong hòa loãng nhiệt Tb - Ti Q = ---------- x C S Tb: nhiệt độ máu Ti: nhiệt độ bolus lạnh S: diện tích đường cong hòa loãng nhiệt C: hằng số (tùy thuộc cỡ ca-te-te, thể tích và nhiệt độ bolus lạnh) Các thông số đo trực tiếp: áp lực ĐMP tâm thu, tâm trương và trung bình, áp lực ĐMP bít, áp lực tĩnh mạch trung tâm, cung lượng tim Các thông số được tính toán: chỉ số tim, sức cản tiểu động mạch hệ thống, sức cản tiểu động mạch phổi Khảo sát huyết động bằng ca-tê-te Swan-Ganz: Trị số bình thường AÙp löïc nhó phaûi, aùp löïc tónh maïch trung taâm Trung bình 0-6 mm Hg AÙp löïc ñoäng maïch phoåi Taâm thu Cuoái taâm tröông Trung bình 15-30 mm Hg 4-12 mm Hg 9-19 mm Hg AÙp löïc ñoäng maïch phoåi bít Trung bình 4-12 mm Hg Cung löôïng tim 4-8 L/min Chæ soá tim 2,6-4,2 L/min/m2 Ñoä baõo hoøa oxy maùu tónh maïch troän > 70% Söùc caûn maïch heä thoáng 800-1200 dyn.s/cm5 Chẩn đoán phân biệt các loại choáng AÙp löïc ñoå ñaày (CVP, aùp löïc ÑMP bít) Cung löôïng tim (chæ soá tim) Söùc caûn maïch heä thoáng Ñoä baõo hoøa oxy maùu tónh maïch troän Choaùng giaûm theå tích tuaàn hoaøn ↓ ↓ ↑ ↓ Choaùng tim ↑ ↓ ↑ ↓ Choaùng phaân phoái * ↓ hoaëc ↔ ↑ ↓ ↑ *Choáng phân phối (distributive shock): giai đoạn sớm của choáng nhiễm trùng, choáng phản vệ Đo cung lượng tim bằng phương pháp hòa loãng nhiệt Phương pháp hòa loãng nhiệt đo cung lượng tim không đúng trong các trường hợp sau:  Cung lượng tim quá thấp: Nếu cung lượng tim < 2,5 l/phút (đo bằng phương pháp Fick), phương pháp hòa loãng nhiệt thường cho kết quả cao hơn thực tế 30-40%.  Hở van 3 lá nặng.  Shunt trái phải trong tim (thông liên nhĩ, thông liên thất). Đo cung lượng tim bằng phương pháp phân tích hình dạng sóng huyết áp động mạch Phương pháp “arterial pulse waveform analysis” cho phép theo dõi liên tục cung lượng tim từ đường biểu diễn HA đo trực tiếp trong động mạch Nguyên tắc: Thể tích nhát bóp tỉ lệ thuận với áp lực mạch.