Bài thuyết trình Can thiệp động mạch thận khi nào, cho ai, như thế nào - Đặng Quang Hưng

Can thiệp ĐM thận khi nào, cho ai, như thế nào BS. Đặng Quang Hưng Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Giải phẫu học động mạch thận  ĐM thận xuất phát từ ĐMC ngang mức đốt sống thắt lưng 1- 2, ngay phía dưới ĐM mạc treo tràng trên.  ĐM thận phải xuất phát hơi ra trước và ở phía trên so với ĐM thận trái => góc LAO 10 – 15 độ là tối ưu để quan sát vị trí xuất phát ĐM thận.  ĐM thận phân chia thành: ĐM thuỳ, ĐM gian thuỳ, ĐM cung và ĐM gian phân thuỳ  55% trường hợp chỉ có 1 nhánh ĐM thận, 8-14% có 2 nhánh ĐM thận, 7% có nhánh phụ ĐM thận. Giải phẫu học động mạch thận Tỷ lệ hẹp ĐM thận ở những bệnh nhân chụp ĐMV Study Authors Patients,n Any RAS,% RAS >50%,% Bilateral, % Aqel et al 90 NR 28 10 Weber-Mzell et al 177 25 11 8 Rihal et al 297 34 19 4 Vetrovec et al 116 29 23 29 Harding et al 1302 30 15 36 Jean et al 196 33 18 NR Mean±SD 2178 30.2±3.6 19±6 17.4±14.2 RAS indicates renal artery stenosis; NR, not reported. White, C. J. Circulation. 2006;113:1464-1473 ĐM hẹp thận > 50% được coi là hẹp có ý nghĩa Tiến triển hẹp ĐM thận làm suy giảm chức năng thận Crowley JJ et al Am Heart Journal 1998;136:913 97 ± 44 μmol/L 97 ± 44 μmol/L 141 ± 114 μmol/L Patients with normal renal arteries at baseline Tỷ lệ tử vong sau 4 năm theo dõi 1235 bệnh nhân chụp ĐMV sàng lọc hẹp ĐM thận Conlon PJ et al, J Am Soc Nephrol 9:252;1998 Multivariable Predictors Age Gender GFR (per 5 ml/min) SBP (per 5 mmHg) Abdominal or LE Disease Carotid Disease OR 1.72 1.91 0.86 1.08 2.06 3.13 P Value 0.004 0.029 0.004 0.005 0.037 0.0007 Các dạng hẹp ĐM thận  Xơ vữa ĐM: 90%  Vị trí: lỗ vào > đoạn gần > đoạn giữa  Loạn sản xơ-cơ: 10% (nữ >> nam)  Loạn sản lớp áo giữa: 90%  ĐM thận phải hay bị hơn bên trái  Điển hình là dạng “chuỗi tràng hạt”  Thường ở vị trí giữa-cuối ĐM thận  Loạn sản quanh lớp áo giữa  Gây hẹp cục bộ  Loạn sản lớp áo trong/giữa  Gây hẹp đồng tâm, cục bộ  Lóc tách ĐM chủ-thận  Viêm mạch máu liên quan đến ĐM thận (Takayasu’s, Kawasaki)  Tổn thương ĐM thận do xạ trị  Xơ cứng bì  Thuyên tắc ĐM thận Renal hemodynamics in renal artery stenosis and Angiotensin II-dependent hypertension, 2011 Hẹp ĐM thận do xơ vữa  Trên 65T: 68%. Nam > nữ. Có thể một bên hoặc cả 2 bên  Theo nhiều khảo sát [1] thấy b/n hẹp ĐM thận thường kèm bệnh thận mạn 25% (so với 2% ko hẹp ĐM thận), bệnh mạch vành 67% (so với 25%), đột quỵ 37% (so với 12%), bệnh mạch máu ngoại vi 56% (so với 13%).  Tỷ lệ hẹp ĐM thận tăng lên ở các nhóm sau [2] THA (1-4%), bệnh thận mạn (5,5%), ĐTĐ (8%), bệnh mạch máu ngoại biên (20-50%), phình ĐMC bụng (33%), bệnh mạch vành [3] (một mạch 10,7%, ba mạch 39%) [1] Lance D. Dworkin, Renal-Artery Stenosis, N Engl J Med 2009;361:1972-8. [2] ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease [3] Harding, et al. J Am Soc Nephrol 1992;2:1608 Hẹp ĐM thận do xơ vữa (là yếu tố tiên lượng độc lập) [1] Ries LAG et al. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1998. National Cancer Institute. September 2000. [2] J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:175-182 S u rv iv a l 0 20 40 60 80 100 RAS Breast Cancer Colorectal Cancer Non-Hodgkins Lymphoma sống sau 5 năm n = 1.085.250 Theo dõi 2 năm (1999 – 2001) [2][1] Hẹp ĐM thận do loạn sản xơ-cơ  Mô tả lần đầu tiên bởi Leadbetter và Burkland vào năm 1938  Hay gặp ở nữ giới, 15 – 50T. Chiếm khoảng 10% trường hợp THA do hẹp mạch thận. Hay gặp hẹp ĐM thận phải  Tỷ lệ can thiệp (nong bóng/stent) thành công về mặt kỹ thuật là 89 – 97%, điều trị khỏi THA 33 – 63%, cải thiện trong điều trị THA 24 – 57%, thất bại trong điều trị THA 3 – 33%.  Tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp < 10% khi theo dõi 5 năm David P. Slovut , Fibromuscular Dysplasia, N Engl J Med 2004;350:1862-71. Tổn thương dạng tràng hạt Đặc điểm phân biệt hẹp ĐM thận do xơ vữa và do loạn sản xơ cơ Sinh lý bệnh hẹp ĐM thận Hẹp ĐM thận chỉ thấy <1% ở BN THA mức độ nhe-vừa, nhưng có thể lên tới 10 – 45% ở BN THA nặng hoặc kháng trị Sinh lý bệnh khi hẹp ĐM thận một bên Sinh lý bệnh khi hẹp ĐM thận hai bên Hẹp ĐM thận là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây THA thứ phát 0 10 20 30 40 50 60 70 All HTN Pts >50 yrs With ESRD Pts with CAD Acc HTN Aortography For PAD 5-10% 15% 20% 30% 50-59% Rihal et al Mayo Clin Proc 2002; 77: 309–316 Olin et al J Vasc Surg 2002; 36: 443–451 www.Cardiosource .com. ACC/AHA Guidelines Dấu hiệu LS gợi ý chẩn đoán hẹp ĐM thận www.Cardiosource .com. ACC/AHA Guidelines Các XN để chẩn đoán hẹp ĐM thận •I IIa IIb III • ACE inhibitors are effective medications for treatment of hypertension associated with RAS. • Calcium-channel blockers are effective medications for treatment of hypertension associated with unilateral RAS. • Beta-blockers are effective medications for treatment of hypertension associated with RAS. Điều trị nội khoa hẹp ĐM thận II IIaII IIbII IIIIII • Angiotensin receptor blockers are effective medications for treatment of hypertension associated with unilateral RAS. ACC/AHA Guidelines 2005 Điều trị can thiệp hẹp ĐM thận • Renal stent placement is indicated for ostial atheroesclerosic RAS lesions that meet the clinical crietria for intervention. • Balloon angioplasty with “bail-out” stent placement if necessary is recommended for fibromuscular dysplasia lesions. II IIaII IIbII IIIIII ACC/AHA Guidelines Điều trị can thiệp hẹp ĐM thận Zeller T. Journal of Interv Card 18 (6), 497-506. Ostial atheroma Stent with protrusion into aortic lumen 2 mm into aorta Kỹ thuật đặt stent ĐM thận Kỹ thuật không chạm Kỹ thuật không chạm Các thử nghiệm so sánh kết quả giữa điều trị nội khoa và stent ĐM thận  806 BN phân loại ngầu nhiên, điều trị nội khoa (403BN) hay đặt stent (403BN).  Kết quả: không có sự khác biệt về tử vong, cải thiện chức năng thận, cải thiện HA, tỷ lệ tử vong do tim mạch. ASTRAL: Angioplasty and STent for Renal Artery Lesion n = 806 N Engl J Med 2009; 361:1953-1962  947 BN, phân loại ngẫu nhiên, nhóm đặt stent có 467 BN, nhóm điều trị nội khoa có 480 BN.  Kết quả: không có sự khác biệt về tử vong, cải thiện chức năng thận, cải thiện HA, tỷ lệ tử vong do tim mạch. CORAL: The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions n = 947 Christopher J. Cooper. N Engl J Med 2014; 370:13-22 Có còn đặt stent ĐM thận sau các nghiên cứu trên?  Các nghiên cứu trên có BN không đồng nhất  Có những BN mức độ hẹp < 70%  Có nhưng nghiên cứu lấy BN vào nghiên cứu thông qua các thăm dò không xâm lấn  Không đo chênh áp qua chỗ hẹp khi chụp ĐM thận  Tỷ lệ thành công về kỹ thuật còn thấp => lựa chọn tổn thương tốt cho can thiệp 1. Chỉ những tổn thương hẹp > 70% mới coi là tổn thương có ý nghĩa về huyết động. 2. Chênh áp tối đa qua chỗ hẹp > 20mmHg hoặc chênh áp trung bình qua chỗ hẹp > 10mmHg BN nam, 22 tuổi, HA 240/140mmHg Hình ảnh chụp ĐM thận qua da Sau nong bóng ĐM thận phải Sau đặt stent ĐM thận phải theo dõi 5 năm: HA ổn định ở mức 130-140/80-90, chỉ dùng thuốc hạ HA sau 6 tháng Huyết khối động mạch thận phải BN nữ 62 tuổi, có TS HHL-RN, vào viện vì đau nhiều vùng hố thận phải Sau hút huyết khối động mạch thận phải Kết quả cuối cùng Điều trị sau can thiệp Medical Tx w/o Stent Bare Metal Stent Drug Eluting Stent ASA 162 to 325 mg/d for at least 1 mo, then 75 to 162 mg/d indefinitely (Class I LOE: A) & Clopidogrel 75 mg/d for at least 1 mo and up to 1 yr (Class I LOE:B) Add: Warfarin (INR 2.0 to 2.5) (Class IIb LOE: B) Continue with dual antiplatelet tx as above. Indication for Anticoagulation? ASA 75 to 162 mg/d indefinitely (Class I LOE: A) & Clopidogrel 75 mg/d at least 1 mo (Class I LOE: A) and up to 1 yr (Class I LOE: B) ASA 162 to 325 mg/d for at least 3 to 6 months, then 75 to 162 mg/d indefinitely (Class I LOE: A) & Clopidogrel 75 mg/d for at least 1 yr (Class I LOE: B) Anderson JL. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157. Figure 11. ACS Patient Groups at Discharge Yes No Xin cảm ơn