Mục tiêu: Tạo hình thực quản trong teo hẹp thực quản do hóa chất hay Teo thực quản đoạn dài vẫn còn là
một thách thức trong phẫu thuật nhi khoa. Nghiên cứu này chúng tôi nhằm trình bày kinh nghiệm bước đầu
trong phẫu thuật tạo hình thực quản bằng chuyển vị dạ dày.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả 8 ca lâm sàng được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi
Đồng 2 từ 3/2005 đến 12/2010.Chúng tôi mô tả đặc điểm lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, biến chứng hậu
phẫu và theo dõi tái khám.
Kết quả: Có 8 ca được phẫu thuật. 5 ca hẹp thực quản do hóa chất, 3 ca hẹp thực quản típ A, 2 ca đã mở
thực quản cổ ra da, 1 ca mổ chuyển vị đại tràng thất bại từ bệnh viện khác chuyển đến. 5 ca được phẫu thuật tạo
hình thực quản bằng cuộn ống bờ cong lớn dạ dày (nhóm A), 3 ca được phẫu thuật bằng chuyển vị dạ dày (nhóm
B). Biến chứng trong và sau phẫu thuật : Xì dò miệng nối 60%, khàn tiếng 20%, tổn thương phải cắt lách 20%
và hẹp miệng nối 60% trong nhóm A. Không có ca nào xì dò miệng nối, khàn tiếng hay tổn thương lách trong
nhóm B, 30% hẹp miệng nối trong nhóm này.
Kết luận: Hẹp thực quản đoạn xa là một trong những phẫu thuật phức tạp. Cho đến nay vẫn chưa có sự
đồng thuận nào về việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật thay thế thực quản. Sự chọn lựa phương pháp phẫu
thuật tùy thuộc nhiều vào phẫu thuật viên. Bước đầu trong bài báo cáo của chúng tôi cho thấy tạo hình thực
quản bằng chuyển vị dạ dày để thỏa nhu cầu ăn uống lại sớm bằng đường miệng ở bệnh nhi hẹp thực quản đoạn
dài là khả thi, ít tai biến và biến chứng hậu phẫu.
5 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 11/06/2022 | Lượt xem: 401 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Phẫu thuật tạo hình thực quản bằng chuyển vị dạ dày, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Nhi 21
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THỰC QUẢN BẰNG CHUYỂN VỊ DẠ DÀY
Nguyễn Thanh Trúc*, Vũ Trường Nhân*, Trần Kim Chi*, Martin Corbally**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Tạo hình thực quản trong teo hẹp thực quản do hóa chất hay Teo thực quản đoạn dài vẫn còn là
một thách thức trong phẫu thuật nhi khoa. Nghiên cứu này chúng tôi nhằm trình bày kinh nghiệm bước đầu
trong phẫu thuật tạo hình thực quản bằng chuyển vị dạ dày.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả 8 ca lâm sàng được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi
Đồng 2 từ 3/2005 đến 12/2010.Chúng tôi mô tả đặc điểm lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, biến chứng hậu
phẫu và theo dõi tái khám.
Kết quả: Có 8 ca được phẫu thuật. 5 ca hẹp thực quản do hóa chất, 3 ca hẹp thực quản típ A, 2 ca đã mở
thực quản cổ ra da, 1 ca mổ chuyển vị đại tràng thất bại từ bệnh viện khác chuyển đến. 5 ca được phẫu thuật tạo
hình thực quản bằng cuộn ống bờ cong lớn dạ dày (nhóm A), 3 ca được phẫu thuật bằng chuyển vị dạ dày (nhóm
B). Biến chứng trong và sau phẫu thuật : Xì dò miệng nối 60%, khàn tiếng 20%, tổn thương phải cắt lách 20%
và hẹp miệng nối 60% trong nhóm A. Không có ca nào xì dò miệng nối, khàn tiếng hay tổn thương lách trong
nhóm B, 30% hẹp miệng nối trong nhóm này.
Kết luận: Hẹp thực quản đoạn xa là một trong những phẫu thuật phức tạp. Cho đến nay vẫn chưa có sự
đồng thuận nào về việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật thay thế thực quản. Sự chọn lựa phương pháp phẫu
thuật tùy thuộc nhiều vào phẫu thuật viên. Bước đầu trong bài báo cáo của chúng tôi cho thấy tạo hình thực
quản bằng chuyển vị dạ dày để thỏa nhu cầu ăn uống lại sớm bằng đường miệng ở bệnh nhi hẹp thực quản đoạn
dài là khả thi, ít tai biến và biến chứng hậu phẫu.
Từ khoá: Hẹp thực quản đoạn dài, thay thế bằng cuộn ống bờ cong lớn dạ dày, chuyển vị dạ dày.
ABSTRACT
ESOPHAGEAL REPLACEMENT PROCEDURE WITH GASTRIC PULL-UP: INITIAL EXPERIENCE
Nguyen Thanh Truc, Vu Truong Nhan, Tran Kim Chi, Martin Corbally
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 21 - 25
Objectives: Esophageal replacement remains one of the most challenge procedures in long gap esophageal
atresia or caustic strictures operation. The purpose of our study was to review our initial experience about
esophageal replacement with gastric conduits, especially gastric pull-up.
Methods: This series describes 8 cases treated in General Surgery Department in Children’s Hospital 2
from March 2005 until December 2010. We reviewed the clinical features, surgical procedures, complications in
operation, and follow up.
Results: 8 patients were incuded. 5 cases with caustic strictures, 2 cases with Esophageal atresia after
esophagostomy, 1 case after failed colon bypass operation. 5 cases with reversed gastric tube (Group A), and 3
with gastric pull-up (Group B). Complication in operation: Splenic rupture (20%), hoarse (20%), anastomotic
leak (60%), long term stenosis (60%) in group A. Just 30% long term anastomotic in group B.
Conclusions: Long gap esophageal stenosis is a one of the most complex part in surgery. Until now, there is
* Khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Nhi Đồng 2 ** Our Lady’s Hospital for sick children, Ai Len
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thanh Trúc ĐT: 098286777 Email: trucy99c@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Chuyên Đề Ngoại Nhi 22
not consensus of preferable technical procedures. It depends mostly upon the skill of every surgeon. In our series,
we suggest that gastric pull-up initially is a feasible, applicable procedure with less complications in and
postoperation.
Key words: Long gap esophageal stenosis, reversed gastric tube, gastric pull-up.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Giới thiệu: Trong hầu hết các bệnh lý dù là
teo thực quản đoạn dài hay hẹp thực quản do
hóa chất thì việc chọn cách sử dụng lại thực
quản ban đầu luôn luôn là một nỗ lực và ưu tiên
hàng đầu đối với các nhà lâm sàng. Tuy nhiên
không phải tất cả các trường hợp chúng ta đều
có thể giữ và sử dụng lại được, và trong những
tình huống này thay thế thực quản là bắt buộc
để cho bệnh nhân có thể ăn uống lại bằng đường
miệng bình thường. Có nhiều phương pháp
thay thế thực quản được thực hiện trên thế giới
như: Tạo hình bằng một phần dạ dày, toàn bộ
dạ dày, ruột non, hay đại tràng.Trong bài báo
cáo này chúng tôi trình bày những kinh nghiệm
bước đầu trong phẫu thuật tạo hình thực quản
hay thay thế thực quản bằng dạ dày.
Mục tiêu nghiên cứu
Trình bày kinh nghiệm bước đầu trong phẫu
thuật tạo hình thực quản bằng chuyển vị dạ dày.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành hồi cứu các trường hợp
được chẩn đoán Teo hoặc hẹp thực quản đoạn
dài cần phẫu thuật thay thế thực quản tại khoa
Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong
thời gian từ 3/2005 đến tháng 12/2010. Nhóm A
gồm những bệnh nhân được phẫu thuật thay
thế thực quản bằng cuộn ống bờ cong lớn (BCL)
dạ dày, nhóm B gồm những bệnh nhân được
phẫu thuật chuyển vị dạ dày
Đối với phẫu thuật thay thế thực quản bằng
cuộn ống một phần bờ cong lớn dạ dày cũng
như chuyển vị dạ dày chúng tôi đều thực hiện
khâu nối bằng tay. Thực quản mới này đều nằm
ở trung thất sau.
Tất cả các bệnh nhi đều được mở ngực bóc
tách để loại bỏ thực quản không sử dụng hoặc
xơ chai.
Đối với phẫu thuật cuộn ống dạ dày, bệnh
nhi được mở dạ dày ra da mới ở phần dạ dày
còn lại, còn đối với phẫu thuật chuyển vị dạ dày
chúng tôi cắt dây thần kinh 10, mở hỗng tràng
nuôi ăn sớm sau mổ.
Chẩn đoán Phẫu thuật
Hậu
phẫu
sớm
Theo dõi
1 Trần L. H 5 tuổi
Hẹp TQ do
uống nước
tro tàu
Chuyển vị
dạ dày Tốt Tốt
2 Huỳnh N. T 12 tuổi
Hẹp TQ do
uống nước
tro tàu
Chuyển vị
dạ dày Tốt
Hẹp thực
quản cần
nong
3 Nguyễn N. V 2 tuổi
Teo TQ típ
A đã mở
đầu trên ra
da
Chuyển vị
dạ dày Tốt Tốt
4 Trần P. H 9 tuổi
Hẹp TQ do
uống nước
tro tàu
Cuộn ống
bờ cong
lớn dạ dày
Tốt Tốt
5 Nguyễn G. B 5 tuổi
Hẹp TQ do
uống nước
tro tàu
Cuộn ống
bờ cong
lớn dạ dày
Dò
miệng
nối, tự
lành sau
1th
Tốt
6 Lê A. D 6 tuổi
Teo TQ típ
A đã mở
đầu trên ra
da
Cuộn ống
bờ cong
lớn dạ dày
Dò
miệng
nối sớm
không tự
lành.
Chưa thể
ăn uống lại
được
7
Trần T.K.
H 13 tuổi
Hẹp TQ do
uống nước
tro tàu
Cuộn ống
bờ cong
lớn dạ dày
Xì miệng
nối sau
mổ gây
dày dính
màng
phổi
Dò tự lành
1năm
sau.Còn
hẹp ở cổ,
phẫu thuật
lần 2, tự
nong thực
quản đến
nay, ăn
uống tốt,
không còn
hẹp
Khàn tiếng
8 Nguyễn T. Tr 2 tuổi
Teo thực
quản típ A
đã mổ colon
bypass thất
bại
Cuộn ống
bờ cong
lớn dạ dày
Tốt
Còn hẹp
thực quản
cổ, phải
nong bằng
Tucker.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Nhi 23
KẾT QUẢ
Chúng tôi có tất cả 8 trường hợp được phẫu
thuật tạo hình thực quản bằng dạ dày. Tỉ lệ xì dò
trong cả 2 nhóm 3/8. Trong đó nhóm A là 3/5,
nhóm B không có ca nào. Không có ca nào tử
vong, Hẹp thực quản muộn 3/8, 1 trường hợp
chưa thể ăn uống lại bằng miệng, các trường
hợp khác chỉ nong thực quản dự phòng vài lần
sau mổ, chưa ca nào phải mổ lại để làm lại
miệng nối. Cụ thể như sau:
A B
Tai biến trong mổ: Vỡ lách 1/5 0/3
Khàn tiếng 1/5 0/3
Xì dò miệng nối sau mổ 3/5 0/3
Hẹp miệng nối sau mổ 3/5 1/3
Hình 1: Thực quản sau chuyển vị
Hình 2: Hẹp thực quản sau chuyển vị dạ dày
Hình 3: Thực quản mới do cuộn ống bờ cong lớn dạ
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Chuyên Đề Ngoại Nhi 24
Hình 4: Thực quản sau tạo hình bằng cuộn ống BCL
dày bệnh nhi còn có 1 chỗ hẹp khác ở TQ cổ
Có 1 trường hợp trong lúc bóc tách làm tổn
thương lách và phải cắt lách. Đây là 1 trường
hợp Teo thực quản típ A đã mở thực quản cổ ra
da ở cổ trái và đã được phẫu thuật cuộn ống bờ
cong lớn dạ dày Đây là một tai biến hiếm gặp.
Trường hợp thứ 6 là trường hợp hiếm gặp,
trong quá trình phẫu thuật bóc tách làm tổn
thương lách, và vẫn chưa ăn uống lại được là do
bệnh nhi được phẫu thuật bóc tách thực quản đã
mở ra da cổ trái nối với thực quản đi từ trung
thất sau và không thể lành nên hiện nay vẫn
chưa ăn uống lại được. Có thể do đây là 1
trường hợp phức tạp đã phẫu thuật tạo hình
thực quản bằng BCL 1 lần và chít hẹp miệng nối,
nên phẫu thuật lần sau phức tạp hơn và tai biến
nặng nề hơn. Đây là trường hợp có thể phải
phẫu thuật lại trong tương lai.
Ngoài trường hợp này ra các trường hợp dò
miệng nối tất cả đều tự lành sau đó. Những
trường hợp phẫu thuật cuộn ống dạ dày chúng
tôi luồn chỉ và nong thực quản sớm dự phòng
bằng bộ nong Tucker và kết quả 3 trường hợp
ăn uống bình thường, còn 1 trường hợp hẹp vẫn
phải nong định kỳ.
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này 5/8 trường hợp là hẹp
thực quản do uống nước tro tàu. Đây là một chất
có chứa chất ăn mòn có nồng độ kiềm cao và
gây hoại tử ướt, có thể thấm vào biểu mô, lớp
dưới niêm và sâu vào lớp thanh cơ cho đến khi
kiềm này được trung hòa. Kiềm gây tổn thương
thực quản nhiều nơi chủ yếu ở những nơi ứ đọng
lại hay rõ ràng hơn là những chỗ hẹp sinh lý của
thực quản như: Thực quản nhẫn hầu, thực quản
đoạn giữa nơi bắt chéo cung động mạch chủ và
khí quản chính trái, và nơi tiếp giáp thực quản và
dạ dày. Và vì thế hẹp thực quản do hóa chất có
tính kiềm thường là hẹp đoạn dài hay hẹp nhiều
nơi và khả năng nong thất bại cao. Cụ thể trường
hợp thứ 7 sau khi phẫu thuật thay thế thực quản
vẫn còn 1 chỗ hẹp ở cổ nên phải phẫu thuật thêm
1 lần để giải phóng chỗ hẹp này.
Thay thế thực quản có nhiều sự chọn lựa
như dạ dày, hỗng tràng, đại tràng. Tuy nhiên
việc chọn lựa tùy thuộc nhiều vào kinh nghiệm
chủ quan của từng người. Phương pháp phẫu
thuật nào cũng cho thấy có kết quả khả quan
cũng như tồn tại nhiều hạn chế(1,2,3). Trong
nghiên cứu của chúng tôi chọn dạ dày để thay
thế vì theo chúng tôi dạ dày là tạng nhiều máu
nuôi gần nhất nên có thể có lợi nhất trong việc
khâu nối với thực quản. Trong khi đó một số tác
giả khác lại cho rằng tạo hình bằng đại tràng là
lý tưởng nhất(6).
7/8 tường hợp trên miệng nối thực quản và
dạ dày đều được tiến hành ở cổ là vì thứ nhất:
nếu miệng nối trong lòng ngực với áp lực âm
của màng phổi có thể làm ảnh hưởng đến tình
trạng máu nuôi của miệng nối; thứ 2 nếu có xì
dò thì miệng nối ở cổ sẽ ít gây nguy hiểm cho
bệnh nhân hơn là ở trong ngực cũng tương tự
các tác giả khác khi thực hiện(4,7). Tuy nhiên có
tác giả lại cho rằng miệng nối trong lòng ngực
là tốt hơn vì nếu miệng nối ở cổ làm cho thực
quản mới căng, vô tình tạo trào ngược dạ dày
nhiều hơn và dẫn đến biến chứng hẹp miệng
nối sau này nhiều hơn(8).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Nhi 25
Trong 2 nhóm phẫu thuật của chúng tôi
nhận thấy nhóm A 60% (3/5) có tỉ lệ xì dò cao
hơn nhiều so với nhóm B 0%. Điều này cũng
tương tự Tannuri và cộng sự.
So sánh nhóm A với các nghiên cứu khác
Tác giả Số lượng BN Xì dò (%)
Hẹp miệng
nối(%)
Goon -1985 46 35(76) 27(59)
Ein - 1987 36 24(67) 15(42)
M.O. McCollum-2003 7 0(0) 3(42)
Chúng tôi 5 3(60) 3(60)
Qua bảng trên đây chúng tôi nhận thấy tỉ lệ
xì dò cũng như hẹp miệng nối sau mổ không
khác nhiều so với các tác giả khác, tuy nhiên kết
luận này cũng có phần dè dặt vì số lượng bệnh
nhân của chúng tôi còn khá ít. Mặt khác tỉ lệ xì
dò ở nhóm A cao có thể một phần là do tất cả
các miệng nối cũng như tạo ống bằng bờ cong
lớn dạ dày đều được thực hiện bằng tay. Trong
khi đó M.O. Mc Collum và cộng sự thực hiện
trên 7 trường hợp và không có trường hợp nào
dò miệng nối, vì trong nhóm này ông tạo hình
ống dạ dày bằng stapler vừa cắt vừa khâu và
mặt khác bệnh nhi của ông ở độ tuổi sơ sinh và
không có tổn thương trên niêm mạc nên mô
thực quản rất mềm mại, máu nuôi tốt, còn bệnh
nhân của chúng tôi thực quản tổn thương nặng
từ niêm mạc ra nên có thể máu nuôi sẽ kém hơn
và vì thế nguy cơ xì dò cũng cao hơn. Tuy nhiên
cũng có thể do số lượng của chúng tôi còn quá ít
nên chưa phản ánh trung thực tỉ lệ này.
So sánh nhóm B với các tác giả khác
Tác giả Số lượng BN
Xì dò miệng
nối(%)
Hẹp miệng
nối(%)
Valente-1987 21 4(19) 3(14)
Marujo-1991 21 4(19) 3(14)
Spitz-1995 83 10(12) 10(12)
Chúng tôi 03 0 1(33)
Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ xì dò miệng nối
trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với
các tác giả khác nhưng tỉ lệ hẹp miệng nối lại cao
hơn, điều này có thể giải thích do số lượng bệnh
nhi của chúng tôi còn ít nên kết luận này vẫn
còn chưa chính xác.
Nhìn chung trong 2 nhóm A và B, chúng tôi
nhận thấy tỉ lệ xì dò cũng như hẹp miệng nối
trong phẫu thuật tạo hình thực quản bằng
Chuyển vị dạ dày thấp hơn nhiều so với phẫu
thuật tạo hình thực quản bằng cuộn ống bờ cong
lớn dạ dày. Không có tai biến hay biến chứng
nặng sau mổ.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy
phẫu thuật thay thế thực quản là một trong
những phẫu thuật phức tạp đòi hỏi phẫu thuật
viên có những quan sát đánh giá trước mổ
cũng như kỹ thuật phẫu thuật nhuần nhuyễn
vì phẫu thuật kết hợp cả ngực và bụng để
không gây ra những tai biến nặng nề cho bệnh
nhân. Đồng thời theo chúng tôi phẫu thuật
thay thế thực quản bằng chuyển vị dạ dày là
một phẫu thuật ít tai biến và biến chứng, có
thể thực hiện được để đem lại sinh hoạt ăn
uống bình thường cho bệnh nhi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Al-Shanafey Saud, Harvey John (2008) “Long gap esophageal
atresia: an Australian experience” J of Pediatr Surg; 43: 597–
601.
2. Anderson KD, Noblett H, et al (1992)”Long-term follow-up of
child ren with colon and gastric tube interposition for
esophageal atresia” Surgery;111, :131-137.
3. Burgos Laura, Barrena Saturnino, et al (2010)“Colonic
interposition for esophageal replacement in children remains
a good choice: 33-year median follow-up of 65 patients” J
Pediatr Surg ;45: 341-345.
4. Gupta D.K, Shilpa Sharma et al (2007)), “Esophageal
replacement in the neonatal period in infants with esophageal
atresia and tracheoesophageal fistula”, J of Pediatr Surg ;42:
1471–1477.
5. McCollum M.O, Rangel SJ, et al (2003), “Primary Reversed
Gastric Tube Reconstruction in Long Gap Esophageal
Atresia” J Pediatr Surg; 38:957-962.
6. O’Neill J.A, Spitz Lewis et al (1998) “Esophageal
replacement” Pediatric Surgery 5th Edition, Mosby-Year
Book:. 981-989.
7. Strauss DC, Forshaw J,et al (2008), “ Surgical management of
colonic redundancy following esophageal replacement” Dis
Esophagus ;21:. 1-5.
8. Tannuri U, Tannuri AC, et al (2008)”Total gastrictransposition
is better than partial gastric tube esophagoplasty for
esophageal replacement in children” Dis Esophagus ;21:73-80.