Báo cáo hai trường hợp phối hợp lọc huyết tương trong điều trị thải ghép thận cấp

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  372 BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP PHỐI HỢP LỌC HUYẾT TƯƠNG   TRONG ĐIỀU TRỊ THẢI GHÉP THẬN CẤP  Nguyễn Minh Tuấn*, Dương Toàn Trung*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Lọc huyết tương phối hợp điều trị ức chế miễn dịch được xem là một phương pháp có hiệu  quả trong những trường hợp ghép thận xảy ra biến chứng thải ghép cấp thể dịch.   Phương pháp: Báo cáo trường hợp.  Kết quả: Báo cáo hai trường hợp suy chức năng thận ghép cấp thể dịch trong giai đoạn hậu phẫu sớm được  điều trị  kết hợp lọc huyết tương kết hợp với điều trị ức chế miễn dịch hồi phục được chức năng thận ghép.  Kết  luận: Thành công của phương pháp phối hợp lọc huyết tương và điều trị ức chế miễn dịch có thể  cho kết quả khả quan trong những trường hợp xảy ra biến chứng thải ghép cấp thể dịch ở những bệnh nhân  ghép thận.  Từ khóa: lọc huyết tương, thải ghép cấp thể dịch, ghép thận  ABSTRACT   PLASMAPHERESIS COMBINED IN THE TREATMENT OF EARLY ACUTE KIDNEY ALLOGRAFT  REJECTION: REPORT OF TWO CASES  Nguyen Minh Tuan, Duong Toan Trung    * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 372 ‐ 377  Background: Combining plasmapheresis therapy with immunosuppressive agents was considered as an  effective protocol in kidney transplantation with acute antibody‐mediated humoral rejection complication.   Method: Case report.  Result:  Two  cases  with  dysfunction  of  renal  grafts  in  the  early  post‐transplantation  period  were  administered a combined protocol plasmapheresis and immunosuppressive agents. Patients responded to the  treatment, and their creatinine value normalized.  Conclusions: Addition of plasmapheresis to immunosuppressive therapy may have a role in the salvage  of grafts with early acute dysfunction.  Keywords:  plasmapheresis,  acute  antibody‐mediated  rejection,  humoral  rejection,  allograft  rejection,  kidney transplantation  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tình  trạng  thải  ghép  cấp  thể  dịch  (Acute  Humoral Rejection – AHR) đối với  thận ghép  được định nghĩa  là  sự  sụt giảm nhanh chóng  chức năng thận ghép có liên quan đến sự hình  thành  các  kháng  thể  chống  lại  các  kháng  nguyên của người cho. Tần suất xuất hiện biến  chứng này dao động trong khoảng từ 3% đến  10%  số bệnh nhân ghép  thận, và  trong  tất  cả  những  bệnh  nhân  gặp  biến  chứng  thải  ghép  cấp thì tỷ lệ thải ghép cấp thể dịch chiếm 20%  đến  30%(15). Trong  số những bệnh nhân ghép  * Khoa Thận Nhân Tạo, Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh.  Tác giả liên hệ:  BS Dương Toàn Trung   ĐT: 0918 353 352,    Email:trungduongtoan@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  373 thận  gặp  biến  chứng  này,  tỉ  lệ  duy  trì  thận  ghép  1  năm  chỉ  đạt  từ  15%  đến  không  quá  50%,  nhóm  bệnh  nhân  này  chiếm  tỷ  lệ  cao  trong số những bệnh nhân bị thải loại hẳn thận  ghép(10,14).  Biến  chứng  thải  ghép  cấp  thể  dịch  (AHR) thường là biểu hiện của tình trạng thải  ghép  trầm  trọng và sớm,  thường sẽ kháng  trị  với các thuốc điều trị ức chế miễn dịch(7). Đã có  nhiều  nghiên  cứu  đánh  giá  vai  trò  của  biện  pháp Thay huyết tương (Plasmapheresis – PP)  trong việc  điều  trị biến  chứng AHR  cho  thấy  rằng việc kết hợp biện pháp thay huyết tương  cùng  Globulin  miễn  dịch  truyền  tĩnh  mạch  (IVIG) và AntiCD20  cho kết quả  tốt hơn việc  sử  dụng  IVIG  liều  cao  đơn  thuần(6,7,16).  Việc  thay huyết tương thường được kết hợp trị liệu  cùng  các  thuốc  ức  chế  miễn  dịch  như  Mycophenolate mofetil  (MMF)  và Tacrolimus  (FK506) hoặc phối hợp cùng IVIG(10,11).  Đã  có một  số  nghiên  cứu  cho  thấy  rằng  việc kết hợp PP trong điều trị biến chứng AHR  có thể nâng cao tỷ lệ duy trì được thận ghép(8).  Thay  huyết  tương  chỉ  giữ  vai  trò  làm  giảm  lượng kháng thể đang lưu hành, nên luôn luôn  cần phải  sử dụng phối hợp  cùng  các phương  pháp  trị  liệu  khác  với  cơ  chế ngăn  chặn  việc  tạo ra các kháng thể(2). Hầu hết các nghiên cứu  sử dụng  phương  pháp  thay  huyết  tương  với  dịch  thay  thế  là albumin,  thực hiện  theo phác  đồ cách ngày với tổng thể tích  là 1‐1,5  lần thể  tích huyết tương ước tính. Hầu hết các nghiên  cứu  cũng  sử dụng  IVIG  liều  thấp  (100mg/kg)  sau mỗi  lần thay huyết tương(9). Hiệu quả của  việc điều  trị sẽ được ghi nhận bằng cách  theo  dõi nồng độ kháng thể kháng HLA đặc hiệu từ  người  cho  (Donor’s  Specific  Anti‐HLA  Antibodies  – DSA)  cùng với  chức năng  thận.  Nếu  thành  công, quá  trình  điều  trị  được  tiếp  tục  cho  đến  khi  nồng  độ  kháng  thể  giảm  về  mức an  toàn cùng với sự cải  thiện chức năng  thận. Ngoài  việc  thành  công  khi  điều  trị  các  trường  hợp  AHR, Mongomery  và  cs  còn  sử  dụng phác  đồ  trị  liệu kết hợp này  trong việc  giảm nồng độ DSA  trước ghép ở những bệnh  nhân  thuộc nhóm mẫn  cảm  để  cho phép  tiến  hành  ghép  thận(11). Một  nghiên  cứu  hồi  cứu  phân  tích  tỉ  lệ duy  trì  thận ghép  1 năm  ở  16  bệnh nhân ghép thận bị biến chứng AHR được  điều trị bằng phác đồ kết hợp PP và IVIG cùng  43  bệnh  nhân  ghép  thận  bị  biến  chứng  thải  ghép cấp thể tế bào (Acute Cellular Rejection –  ACR), ghi nhận tỷ lệ duy trì thận ghép 1 năm ở  hai nhóm  lần  lượt  là 81% và 84% đã cho  thấy  mức  độ  hiệu  quả  của  phác  đồ  kết  hợp  này  trong việc cải thiện kết quả điều trị các trường  hợp AHR(1).   Nhìn  chung  biện  pháp  thay  huyết  tương  trong  thực  tế  lâm  sàng  được  sử  dụng  khá  thuận lợi, các tác dụng phụ tương đối ít gặp và  thường  liên quan đến đường mạch máu  (như  nhiễm  trùng,  chảy  máu),  thể  tích  dịch,  loại  dịch thay thế (rối loạn đông máu, giảm thể tích  tuần  hoàn,  phản  ứng  dị  ứng  cùng  tỷ  lệ  nhỏ  nhiễm  các  bệnh  lây  truyền  qua  đường máu),  giảm calci huyết và các tác dụng phụ khác liên  quan  đến  thuốc  kháng  đông dùng  trong  quá  trình thay huyết tương(13).  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP  Phương pháp  Báo cáo trường hợp.  Đối tượng nghiên cứu   Từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 6 năm 2012  tại  Đơn  vị  Ghép  Thận,  BV.  Chợ  Rẫy,  hai  trường  hợp  bệnh  nhân  ghép  thận  đồng  loại  gặp  biến  chứng  AHR  trong  giai  đoạn  hậu  phẫu  sớm  đã  được  điều  trị bằng phác  đồ kết  hợp  PP/IVIG/MMF/FK506.  Đánh  giá  kết  quả  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  374 qua nồng  độ  Immunoglobulin và mức  độ  cải  thiện chức năng thận.  Tiêu chuẩn chẩn đoán  Chủ  yếu  dựa  vào  hai  tiêu  chí:  Suy  giảm  chức  năng  thận  cấp  (giảm  thể  tích  nước  tiểu  hằng ngày, BUN, Creatinin máu  tăng  cao) và  kết quả sinh thiết thận ghép.   Phương thức điều trị  Hai bệnh nhân  được  điều  trị  ức  chế miễn  dịch  với  phác  đồ  sử  dụng  ba  nhóm  thuốc:  Cyclosporine  (Neoral)  6mg/kg/ngày,  Methylprednisolone  khởi  đầu  1000mg/ngày  giảm  liều  dần,  Azathioprine  2mg/kg/ngày  hoặc MMF(Cellcept) 1g đến 2g/ngày.  Khi xác định chẩn đoán thải ghép cấp trên  lâm  sàng,  bệnh  nhân  được  xử  trí  sớm  bằng  nghiệm  pháp  Methylprednisolone  pulse  (500mg X 3), nếu không đáp ứng thì tiến hành  phác  đồ  điều  trị  làm  giảm  lượng  kháng  thể  (thay  huyết  tương  kết  hợp  IVIg  liều  thấp).  Phác đồ thay huyết tương được sử dụng: thay  1 thể tích huyết tương ước lượng, dịch thay thế  là albumin 5%,  thay mỗi ngày cho đến khi có  đáp ứng điều  trị và có  thể  lọc máu  để hỗ  trợ  quá  trình  điều  trị  nếu  cần.  Đáp  ứng  điều  trị  được xác định qua các tiêu chí: có cải thiện tình  trạng  lâm  sàng  (thể  tích  nước  tiểu  tăng),  Creatinin máu, C3, C4, Ig giảm đáng kể.  Bảng 1. Thông số thay huyết tương ở hai trường  hợp  Máy Diapact CRRT Màng lọc: Haemoselect Plasmafilter 0,5 của B. Braun Đường máu ra về: tĩnh mạch đùi Vận tốc bơm máu: 180-200 ml/phút Vận tốc dịch thay thế: 15 ml/phút Kháng đông: heparin (bolus 2000-2500 đơn vị, duy trì 800-1000 đơn vị/giờ) Thể tích huyết tương bệnh nhân ước tính theo công thức Kaplan: Vp = [0,065 x trọng lượng cơ thể (kg)] x (1 – Hct) Thể tích dịch thay thế tổng cộng: 200 ml/kg Dịch thay thế: albumin 5% Bảng 2. Đặc điểm màng lọc huyết tương  Diện tích bề 0,5 m2 Thể tích ngăn 48 ml mặt màng lọc máu Vật liệu chế tạo màng Polyether sulfone Thể tích ngăn huyết tương 154 ml Đường kính trong sợi lọc 300 µm Lưu lượng dòng máu 60 – 180 ml/phút Bề dày thành 100 µm Lưu lượng huyết tương 30% lưu lượng máu Kích thước lỗ lọc lớn nhất 0,5 µm Áp lực xuyên màng tối đa 100 mmHg Hệ số sàng albumin 0,95 Hệ số sàng IgM 0,85 KẾT QUẢ  Trường hợp 1  Bệnh nhân nam, họ tên Đỗ Viết T., số nhập  viện  51256,  30  tuổi,  thận  ghép  từ  cha  ruột,  Crossmatch  âm  tính,  hòa  hợp HLA  4/6,  tiền  căn Viêm gan siêu vi C đã được điều trị HCV‐ RNA (‐) trước ghép, β thalassesmia thể minor.  Ghép thận ngày 14/06/2011. Sau ghép thận, sử  dụng phác đồ ức chế miễn dịch Cyclosporine,  Azathioprine và Methyprednisolone.  Được  chẩn  đoán  thải  thận  ghép  cấp  kèm  viêm phổi bệnh viện vào ngày hậu phẫu thứ 5,  xử  trí Methylprednisolone pulse  (500mg X  3)  nhưng  vẫn diễn  tiến  nặng  đến  vô  niệu  hoàn  toàn vào ngày hậu phẫu thứ 8. Tiến hành sinh  thiết thận ghép để xác định chẩn đoán.  Kết quả giải phẫu bệnh  từ  sinh  thiết  thận  ghép  ghi  nhận  tình  trạng  thải  ghép  cấp  thể  dịch nặng với tổn thương viêm cầu thận, hoại  tử ống thận cấp rải rác. Kết quả siêu âm bụng  ghi nhận Thận ghép không ứ nước,  tưới máu  tốt. Xét nghiệm định  lượng CMV‐DNA, EBV‐ DNA đều cho kết quả âm tính.   Thực hiện phối hợp thay huyết tương điều  trị  3  lần, mỗi  lần  cách  nhau  24  giờ  cùng  lọc  máu 3  lần để siêu  lọc  lượng dịch quá  tải. Sau  mỗi  lần  thay huyết  tương,  sử dụng  IVIg  liều  0.5g/kg/ngày đồng thời sử dụng thêm MMF và  chuyển  thuốc  ức  chế miễn  dịch  cơ  bản  sang  FK506.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  375 Sau thay huyết tương và lọc máu, nồng độ  Creatinin  máu,  nồng  độ  C3  giảm  đáng  kể,  nồng  độ  Ig  giảm  50%  so  với  trước  khi  tiến  hành  trị  liệu.  Tình  trạng  lâm  sàng  cải  thiện  dần,  lượng nước  tiểu hàng ngày  tăng dần. 15  ngày sau bệnh nhân xuất viện.  Trường hợp 2  Bệnh nhân nam, họ tên Nguyễn Hữu L., 27  tuổi, số nhập viện 11751, thận ghép từ cô ruột,  Crossmatch  âm  tính,  hòa  hợp HLA  3/6,  tiền  căn truyền máu 10  lần trong vòng 3 tháng  lọc  máu tại Đà Nẵng trước ghép thận 1 năm. Ghép  thận ngày 15/02/2012. Sau ghép thận, sử dụng  phác  đồ  ức  chế  miễn  dịch  gồm  ba  thuốc:  Cyclosporine, MMF , Methylprednisolone.  Vào ngày hậu phẫu  thứ  4  sau ghép  thận,  lượng  nước  tiểu  giảm,  thận  ghép  căng  nhẹ,  creatinin máu tăng cao. Bệnh nhân được xử trí  giảm  liều  Cyclosporine,  tăng  liều  MMF  (2g/ngày).  Đến ngày hậu phẫu thứ  9, lâm sàng không  cải thiện, bệnh nhân được sinh thiết thận ghép  đồng thời thực hiện pulse Methylprednisolone  (500mg/ngày    X  3ngày).  Kết  quả  giải  phẫu  bệnh  giúp    chẩn  đoán  AHR  kèm  nghi  ngờ  ACR, hoại tử ống thận cấp, có hai động mạch  xơ  hóa  áo  trong,  không  thấy  rõ  dấu  hiệu  Calcineurin inhibitor toxicity (CIT).  Kết quả siêu âm bụng ghi nhận Thận ghép  không ứ nước, tưới máu tốt. Xét nghiệm định  lượng CMV‐DNA, EBV‐DNA đều cho kết quả  âm tính.Thực hiện phối hợp thay huyết tương  điều  trị  5  lần,  mỗi  lần  cách  nhau  24  giờ,  chuyển  ức  chế miễn dịch  cơ  bản  sang  FK506  (0,2mg/kg/ngày)  vì  nồng  độ  Cyclosporine  trong máu vẫn  chưa  đạt ngưỡng bảo vệ  thận  ghép dù đã tăng liều (175mg X 2). Sau lần thay  huyết  tương  thứ  5,  sử  dụng  IVIg  liều  0,5g/kg/ngày.  Sau  thay  huyết  tương  và  sử  dụng  IVIg,  nồng  độ Creatinin máu,  nồng  độ  C3 giảm đáng kể, nồng độ Ig giảm 50% so với  trước  khi  tiến  hành  trị  liệu.  Tình  trạng  lâm  sàng cải thiện dần, lượng nước tiểu hàng ngày  tăng dần. 20 ngày sau bệnh nhân xuất viện.  BÀN LUẬN  Việc xác  định  sự hiện diện  của  các kháng  thể  qua  các  xét  nghiệm  tiền  phẫu  có  vai  trò  quan  trọng  trong việc quyết  định mức  độ  an  toàn khi sử dụng thận ghép từ người cho. Tuy  nhiên, biến chứng AHR có thể xảy ra ở những  bệnh  nhân  có  kết  quả  xét  nghiệm  kháng  thể  tiền phẫu  là âm  tính, vì các kháng  thể mới sẽ  được khởi động bởi  thận ghép(4). Đã có nhiều  nghiên cứu ghi nhận tình trạng chuyển đổi kết  quả  xét  nghiệm  crossmatch  cũng  như  panel  kháng thể sau ghép. Trong hai trường hợp báo  cáo,  chúng  tôi  không  nhân  thấy  tình  trạng  chuyển  đổi  kết  quả  xét  nghiệm  crossmatch  trước và sau ghép. Các yếu tố nguy cơ của biến  chứng AHR  là những nguyên nhân  làm  xuất  hiện kháng  thể bất  thường như:  truyền máu,  ghép  tạng  trước  đây,  mang  thai  và  HLA  mismatch  có  ý  nghĩa  (>2/6)(18).  Trường  hợp  2  trong hai trường hợp được báo cáo, bệnh nhân  được  ghi  nhận  có  tiền  căn  truyền  hồng  cầu  lắng cùng nhóm 10 lần trong quá trình điều trị  thay  thế  thận bằng phương pháp  lọc máu  tại  Đà Nẵng, cách thời điểm tiến hành ghép thận  1 năm.  Siêu âm thận ghép là phương tiện dễ dàng  và đầu tay để đánh giá tình trạng rối loạn chức  năng  thận  ghép  sớm.  Hai  trường  hợp  được  báo  cáo  đã  được  tiến  hành  siêu  âm  kiểm  tra  sớm ngay khi  chức năng  thận ghép  sụt giảm  và đã giúp loại trừ được các nguyên nhân liên  quan đến tình trạng tưới máu thận ghép. Việc  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  376 chẩn  đoán  sớm  biến  chứng AHR  có  thể  dựa  vào hai tiêu chí chủ yếu  là diễn tiến  lâm sàng  và  kết  quả  sinh  thiết  thận  ghép.  Tuy  nhiên  ngày nay, tiêu chí chẩn đoán biến chứng AHR  chính  là  bằng  chứng  xác  nhận C4d, một  sản  phẩm phân ly của bổ thể tại mao mạch quanh  ống  thận  cùng  tình  trạng  viêm  và/hoặc  tổn  thương mô(5).  Phác đồ sử dụng Azathioprine để thay thế  cho  MMF  ở  những  đối  tượng  nguy  cơ  thải  ghép  thấp  được xem  là phác  đồ  tiết kiệm  chi  phí  điều  trị,  được  khuyến  cáo  sử  dụng  ở  những  nước  đang  phát  triển  vì  giảm  đến  10  lần so với chi phí sử dụng MMF (600USD/năm  so với 6000USD/năm) nhưng hiệu quả điều trị  được cho là tương đương(3). Ngoài ra ở trường  hợp  bệnh  nhân  Đỗ Viết  T.,  vì  bệnh  nhân  có  tiền  căn  nhiễm  viêm  gan  siêu  vi C  sẽ  không  thuận lợi nếu điều trị bằng MMF, mức độ hòa  hợp  HLA  tốt  nên  chúng  tôi  sử  dụng  Azathioprine để vừa phù hợp  trên bệnh nhân  này mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.  Hai bệnh nhân đã được dùng dịch thay thế  là  albumin.  Tuy  huyết  tương  tươi  đông  lạnh  được  ghi  nhận  là  tương  tự  với  albumin  qua  thử nghiệm  lâm  sàng,  albumin  có một  số  lợi  điểm so với huyết tương tươi là tránh được lây  nhiễm bệnh, nhiễu kết quả theo dõi điều trị do  hiện  diện một  số  chất  trong  huyết  tương,  dị  ứng.  Tuy  nhiên,  albumin  khá  đắt,  đồng  thời  các yếu tố đông máu và các globulin miễn dịch  có  thể  sẽ  bị  sụt  giảm  trong  quá  trình  thay  huyết tương bằng dung dịch albumin(17).   Montgomery và cộng sự đã kết hợp thành  công PP và  IVIg  để  điều  trị  cho những bệnh  nhân  bị  biến  chứng  AHR  sau  ghép  và  dự  phòng thải loại mảnh ghép cho 9 trên 10 bệnh  nhân nghiên cứu(8). Mặc dù  liệu pháp kết hợp  này phần nào  cho  thấy  cơ hội  điều  trị  thành  công các trường hợp thải loại thận ghép nhưng  vai  trò  riêng  lẻ  của  từng  phương  pháp  vẫn  chưa  được nghiên  cứu. Vẫn  chưa  có phác  đồ  cụ  thể  nào  được  thống  nhất. Tuy  nhiên, một  điều  đáng  lưu  ý  là  khi  thực  hiện  thay  huyết  tương  sớm  kể  từ  khi  thời  gian  nồng  độ  creatinin máu bắt  đầu  tằng  thì  tỷ  lệ  đáp  ứng  điều trị càng cao(1,12,20).  Quá  trình  theo  dõi  điều  trị  chúng  tôi  chỉ  dựa vào nồng  độ Creatinin máu, nồng  độ  Ig,  C3 và C4  để  đánh giá  đáp  ứng  điều  trị. Tuy  nhiên quan niệm điều trị hiện nay nhấn mạnh  vai trò của việc định lượng nồng độ DSA như  là một thước đo để theo dõi, tối ưu hóa y lệnh  điều trị cũng như tiên lượng khả năng duy trì  thận  ghép  ở  thời  điểm  hậu  phẫu  cũng  như  trong quá trình theo dõi lâu dài về sau(6).  KẾT LUẬN  Qua điều trị hai trường hợp thải ghép thận  cấp thể dịch bằng phác đồ kết hợp thay huyết  tương với các thuốc ức chế miễn dịch tại bệnh  viện  Chợ  Rẫy,  chúng  tôi  ghi  nhận  phương  thức điều trị này rất khả quan, đem lại kết quả  tốt  trong việc  điều  trị và  theo dõi bệnh nhân  sau ghép thận.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abraham KA, Brown C, Conlon PJ, Donohoe J, Hickey DP,  et al. Plasmapheresis as rescue therapy in accelerated acute  humoral rejection. J Clin Apher 2003; 18: 103‐110  2. Chethan  Puttarajappa,  Ron  Shapiro,  and Henkie  P.  Tan.  Antibody‐Mediated  Rejection  in Kidney  Transplantation:  A Review. Journal of Transplantation.Volume 2012, Article  ID 193724, 9 pages  3. Danovitch  GM,  Immunosuppressive  Medications  and  protocols for kidney transplantation. Handbook of Kidney  Transplantation 5th, 77‐127  4. Halloran  PF.  The  clinical  importance  of  alloantibody‐ mediated rejection. Am J Transplant. 2003;3(6):639‐640.  5. Jianghua C, Wenqing X, Huiping W,  Juan  J,  Jianyong W,  Qiang  H.  C4d  as  a  significant  predictor  for  humoral  rejection  in  renal  allografts.  Clin  Transplant.  2005;19(6):785‐791.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  377 6. Lefaucheur  C.,  Nochy  D.,  Andradea  J.,  J.  Verine,  C.  Gautreau,  D.  Charron,  G.  S.  Hill,  D.  Glotz  and  C.  Suberbielle‐Boissel.  Comparison  of  Combination  Plasmapheresis/  IVIg/Anti‐CD20  Versus  High‐Dose  IVIg  in  the  Treatment  of  Antibody‐Mediated  Rejection.  American Journal of Transplantation 2009; 9: 1099–1107  7. Lobo PI, Spencer CE, Stevenson WC, Pruett TL. Evidence  demonstrating  poor  kidney  graft  survival  when  acute  rejections  are  associated  with  IgG  donor‐specific  lymphocytotoxin. Transplantation 1995; 59: 357‐360   8. Lehrich  RW,  Rocha  PN,  Reinsmoen  N,  Greenberg  A,  Butterly  DW,  Howell  DN,  Smith  SR.  Intravenous  immunoglobulin  and  plasmapheresis  in  acute  humoral  rejection:  experience  in  renal  allograft  transplantation.  Hum Immunol 2005; 66: 350‐358.  9. Levine  M.H.  and  P.  L.  Abt.  Treatmentoptions  and  strategies  for  antibody  mediated  rejection  after  renal  transplantation. Seminars in Immunology. In press.  10. Mauiyyedi  S,  Crespo  M,  Collins  AB,  Schneeberger  EE,  Pascual MA, Saidman SL, et al. Acute humoral rejection in  kidney  transplantation:  II.  Morphology,  immunopathology, and pathologic classification. J Am Soc  Nephrol 2002 ;13: 779‐787   11. Montgomery  RA,  Zachary AA,  Racusen  LC,  Leffell MS,  King KE, Burdick J, et al. Plasmapheresis and intravenous  immune  globulin  provides  effective  rescue  therapy  for  refractory  humoral  rejection  and  allows  kidneys  to  be  successfully  transplanted  into  crossmatch‐  positive  recipients. Transplantation 2000; 70: 887‐895  12. Mohsen Nafar, Farhat Farrokhi, Keyvan Hemati, Fatemeh  Pour‐Reza‐Gholi,  Ahmad  Firoozan,  Behzad.  Plasmapheresis  in  the  Treatment  of  Early Acute Kidney  Allograft  Dysfunction.  Experimental  and  Clinical  Transplan, Volume : 4, Issue : 2. Pages : 506‐509  13. Okafor C., D. M. Ward, M. H. Mokrzycki, R. Weinstein, P.  Clark,  and R. A.  Balogun.  Introduction  and  overview  of  therapeutic  apheresis.  Journal  of Clinical Apheresis,  vol.  25, no.5, pp. 240–249, 2010.  14. Pascual M,  Saidman  S,  Tolkoff‐Rubin N, Williams WW,  Mauiyyedi  S,  Duan  JM,  et  al.  Plasma  exchange  and  tacrolimus‐mycophenolate  rescue  for  acu